Сфера міжособистісних внутрішньосімейних стосунків дітей, хворих на бронхіальну астму

Запорізький державний медичний університет

СФЕРА МІЖОСОБИСТІСНИХ ВНУТРІШНЬОСІМЕЙНИХ СТОСУНКІВ ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ

С.М. Недельська

Наприкінці ХХ століття алергічні захворювання у дітей посіли на друге місце за поширеністю, поступаючись лише вірусним інфекціям. Близько 30-40% дітей мають ті чи інші прояви алергії [1,2]. Також невпинно зростає поширеність бронхіальної астми у цієї групи населення. За даними ВООЗ, поширеність бронхіальної астми серед дитячого населення складає від 2 до 15% за даними реєстрів різних країн. Так, на Україні за останнє десятиріччя розповсюдженість бронхіальної астми серед дітей збільшилася в 1,6 разу [3]. Бронхіальна астма є проблемою світового значення, яка стоїть у центрі уваги клініцистів різних спеціальностей. Її актуальність зумовлена не лише зростанням захворюваності, але й зміщенням її початку на більш ранній вік, часто тяжким перебігом і розвитком інвалідизації вже в дитячому віці [4].

Бронхіальна астма, формуючись у 80% випадків у дитинстві, є для хворого проблемою всього життя. Незважаючи на значні успіхи в розумінні патогенезу та морфології запального процесу при бронхіальній астмі, що досягненні протягом останніх років, вона недаремно зветься парадоксом ХХ століття [3]. В 1995 році прийнято міжнародну угоду з діагностики та лікування астми (GINA). Але лікування та профілактика захворювання залишається кропіткою і не завжди вдячною працею для лікарів усіх спеціальностей, які приймають у цьому участь [3]. Адже астма як класичний представник психосоматозів впливає не лише на фізичний розвиток дитини, але й на психологію її поведінки, емоційні реакції та часто змінює її місце та роль у соціальному житті. Тому важливе значення в процесі реабілітації хворого має перебудова міжособистісних стосунків у найближчому значущому його оточенні, а саме: у сім'ї [5]. Психологічне дослідження сім'ї в клініці спрямоване на вирішення двох основних завдань: визначення того, як захворювання кого-небудь із членів родини впливає на характер сімейних відносин, та яким чином порушення сімейних стосунків сприяють виникненню та підтримці проявів захворювання.

На цей час зберігається необхідність вивчення як загальних закономірностей сімейних стосунків, так і особливостей функціонування сім'ї, які пов'язані з характером захворювання її членів. Головна особливість більшості сучасних досліджень у даній сфері - це їх практична спрямованість, яка визначає застосування їх результатів у подальшому лікуванні. У сімейних дослідженнях як у нормі, так і в клініці захворювань використовується велика кількість різноманітних психологічних методів діагностичної спрямованості. Для визначення місця тих чи інших методів дослідження сім'ї та можливості адекватної інтерпретації їх результатів необхідно виходити з уявлень про сім'ю як про систему (групу), замкнену в більш широку систему соціальних відносин, що має свою структуру та функцію. Завдання вивчення структури сім'ї на рівні особових характеристик окремих її членів вирішуються за допомогою різноманітних методів: опитувальників, напівпроективних та проективних тестів [5,6,7].

Для психологічного обстеження дітей широко застосовуються проективні методики. В основі структури проективної психології лежать досить міцні концепції широкого узагальнення, теоретичної важливості та широкого застосування, які визріли останнім часом у глибині поведінкових дисциплін. Деякі психологи дивляться на проективну психологію як на психологію протесту дитини на психологічній сцені. Проективні методики не прагнуть до закінченого формулювання особи в цілому, оскільки це насправді далеко за межами можливостей клініцистів, а скоріше прагнуть дати ряд значущих тверджень про особу, які можуть виявитися корисними для специфічних і часто вузьких намірів [6].

Теоретичне обґрунтування проективних методик базується на понятті «проекція» (від лат. projectio - викидання вперед). Існує різниця між психоаналітичним та психодіагностичним розумінням цього феномена. В психоаналізі проекція - це, в першу чергу, механізм захисту, який міститься в непізнаному приписуванні іншому неприпустимих для самого себе властивостей, мотивів, думок, почуттів. У психодіагностиці ж проекція (в 1939 р. Л. Франк вперше використав це поняття для позначення цілого ряду тестів, яке збереглося до сьогоднішнього дня) сприймається як процес та результат взаємодії досліджуваного з об'єктивно нейтральним неструктурованим матеріалом («пляма», «невизначені ситуації», «тема малювання» і т. ін.), в ході якого здійснюється ідентифікація і власне проекція, тобто надання власних думок, почуттів, переживань. Таким чином, продукти діяльності дитини, яка обстежується (малюнки, історії та ін.), мають відбиток її особи. Проективні техніки є частиною терапевтичного процесу та містять у собі величезний терапевтичний потенціал [6] і повинні ширше застосовуватися при постійній праці з хворим, що мають хронічні недуги.

Для дослідження міжособистісних стосунків дитини з батьками можна використовувати проективний тест «Малюнок сім'ї» [6].

Мета роботи. Вивчення соціальної пристосованості дитини, хворої на бронхіальну астму, її взаємовідносин із оточуючими, у дослідженні сфери міжособистісних стосунків дитини та її сприйняття внутрішньо сімейних відносин.

Матеріали та методи дослідження. Спостерігали 114 дітей, хворих на бронхіальну астму різних ступенів тяжкості. Вік дітей складав від 5 до 15 років. У досліджуваній групі переважали хлопчики - 69%, дівчаток було 31%. Діти з тяжким перебігом бронхіальної астми (І група) склали 18% (24 хворих), із середньо тяжким (ІІ група) - 60% (63 хворих), із легким (ІІІ група) - 22% (27 хворих). Супровідна патологія: у 85% хворих мав місце алергічний риніт, у 12% - атопічний дерматит, у 48,5% - харчова та медикаментозна алергія. Контрольні показники були отримані при психологічному обстеженні 20 умовно здорових дітей. Діагностика бронхіальної астми відбувалася згідно із загальноприйнятими критеріями міжнародного та українського консенсусів із астми з обов'язковими загально клінічними, біохімічними, імунологічними дослідженнями. У всіх дітей вивчалася функція зовнішнього дихання та проводилося алерготестування. Психологічна діагностика проводилася за допомогою дитячого проективного тесту Рене Жиля. Методику Рене Жиля використовують як інструмент глибинного вивчення особи в дослідженнях, які потребують вимірів та статистичної обробки.

Дітям було запропоновано намалювати 2 малюнки, відтворюючи себе в колі сім'ї («Малюнок сім'ї»). Для роботи необхідно використовувати аркуш білого паперу 15х20 см або 21х29 см, ручку, олівець, ластик. При індивідуальному дослідженні час виконання завдання зазвичай тривав 30 хвилин. При груповому виконанні тесту час коливався в межах 15-30 хвилин. При обробці малюнків ми визначали ступінь розвитку образотворчої культури, стадію образотворчої діяльності, на якій перебуває дитина. Примітивність зображення або чіткість та виразність образів, витонченість ліній, емоційна виразність - ті характерні риси, на основі яких можна розрізнити малюнки.

На основі характерних рис зображення можна визначити особливості стану дитини під час малювання. Наявність сильної штриховки, маленькі розміри свідчать про несприятливий фізичний розвиток дитини, наявність напруженості, скутість. Тоді як великі розміри, застосування яскравих кольорових відтінків часто говорять про гарний настрій, розкутість, відсутність напруженості та втоми.

Особливості внутрішньо сімейних стосунків та емоційне самопочуття дитини в сім'ї можна визначити за ступенем вираженості позитивних емоцій у членів сім'ї, за ступенем їх близькості (стоять поряд, тримаючись за руки, роблять щось разом або відтворені хаотично на площині аркуша, стоять на великій відстані один від одного, дуже виражені негативні емоції та ін.).

Стосунки із сімейним оточенням ми визначали як близькі, якщо сім'я повністю підтримувала дитину в її захворюванні та прагненні до одужання.

Під час інтерпретації результатів зверталася увага на випадки, коли дитина малює більшу або меншу сім'ю, ніж вона є насправді (вважається, що це свідчить про функціонування певних захисних механізмів - чим більше не збігання, тим більша незадоволеність існуючою ситуацією). Також при інтерпретації малюнків звертають увагу на розташування членів сім'ї відносно самої дитини (тобто хто емоційно більш близький дитині).

Протягом дослідження батьки дітей писали твори за темами: «Я як мати (батько)», «Портрет моєї дитини». Всього були написано 84 роботи. Твори охоче писали матері, а батьки - лише декілька. Більшість батьків відмовлялася виконувати це завдання.

Таким чином, тест дає можливість дослідити сферу міжособистісних стосунків дитини і її сприйняття внутрішньо сімейних відносин. Ця методика доступна та зручна у застосуванні. В малюнках діти можуть виразити те, що їм важко висловити словами, тобто мова малюнків більш відкрито та щиро передає сутність зображеного, ніж вербальна мова.

Внаслідок привабливості та природності завдання ця методика сприяє встановленню гарного емоційного контакту дослідника та дитини, знімає напругу, яка виникає в ситуації дослідження. Особливо продуктивне застосування малюнка сім'ї у дітей ще й тому, що отримані за допомогою цього методу результати мало залежать від здібностей дитини вербалізувати свої переживання, від її здібностей до інтроспекції, від здібності «вжитися» в уявлену ситуацію, тобто від тих здібностей психічної діяльності, які існують при виконанні завдань, що ґрунтуються на вербальній техніці.

Результати та їх обговорення. Психологічний матеріал, що характеризує систему міжособистісних стосунків дитини, можна умовно поділити на дві великі групи змінних:

1. змінні, що характеризують конкретно - особові відносини дитини - відношення до сімейного оточення дитини (мати, батько, бабуся, сестра та ін.); всього виділяють 5 ознак - відношення до матері; відношення до батька; відношення до батька та матері як до подружжя; відношення до братів та сестер; відношення до бабусі та дідуся;

2. змінні, що характеризують саму дитину та проявляються в різноманітних відношеннях: товариськість, відмежованість, прагнення домінувати.

Використання цього психологічного тесту дозволило вивчити внутрішньосімейні стосунки дітей, хворих на бронхіальну астму. Результати цих досліджень наведено у таблиці 1.

Таблиця 1 - Внутрішньо сімейні стосунки дітей, хворих на бронхіальну астму

Як видно із наведених даних, у групах дітей з бронхіальною астмою виділяються декілька варіантів стосунків «мати - дитя», які залежать від тяжкості перебігу захворювання: емоційне сприймання виявлене у 66,7% дітей ІІ групи, у 87% - ІІІ групи, та у 42,9% випадків - ізольованість, замкненість (І група).

Процес малювання діти всіх груп хворих на бронхіальну астму починали не відразу. Малюнок «Сім'я» діти майже у всіх випадках розпочинали із зображення матері, її фігури, обличчя. Обличчя матері як найбільш визначне малювалося ретельно, перемальовувалося (амбівалентне відношення). В останню чергу дитина малювала себе (ІІ та ІІІ групи).

У І групі, де діти мали тяжкий перебіг бронхіальної астми, 38% малюнків починалися з абстрактного зображення або із зображення інших членів сім'ї, при цьому відтворення декілька разів знищувалося. Фігуру матері діти малювали останньою, незакінченою, часто на відстані від себе.

Здорові діти приймали завдання відразу, малювали радісно, з поясненням малюнків. Практично не було виправлень, що свідчить про емоційний добробут.

Структура сім'ї на малюнках дітей І групи неповна: відсутні або фігура матері, або батька, або всі члени сім'ї. Це говорить про негативне ставлення до сім'ї в цілому (42,9%), до матері (38%) або до інших членів сім'ї. У дітей ІІ групи лише у 8% малюнків було відсутнім зображення самої дитини, а інші діти малювали повну сім'ю. Діти, які мали тривалу ремісію або легкий перебіг захворювання, відтворювали повну сім'ю, як і діти контрольної групи.

Розташування членів сім'ї та особливості зображених фігур у дітей І групи значно відрізняються від малюнків здорових дітей. Фігури зображені на малюнках на відстані одна від однієї, для роботи обирався чорний колір. Зображення були схематичними, часом незакінченими. Фігура матері малюється нечітко, без деталей, із довгими руками, що говорить про низький рівень емоційних зв'язків у родині, негативне ставлення до матері, віддаленість, низький рівень власного сприймання.

У дітей ІІ та ІІІ груп мати представлена самостійною фігурою, що підкреслює її значущість для дитини (92% та 100% відповідно). Фігура матері зображена ретельно, з великою кількістю деталей. Інші члени родини намальовані поруч, яскравими кольорами. Це підкреслює позитивне ставлення до матері, високий рівень емоційних зв'язків.

Таким чином, у результаті проведених досліджень серед хворих на бронхіальну астму дітей виявлені різноманітні варіанти стосунків «мати - дитя». При тяжкій формі бронхіальної астми у 38% дітей має місце емоційна відразливість дитини від матері через відсутність емоційної теплоти з її боку. Матері дітей цієї групи переживали почуття провини за розвиток захворювання, несхвалення поведінки дитини, відчай у зв'язку з реальним прогнозом захворювання.

Відношення батьків до лікування було байдужим, формальним, рекомендації лікаря ігнорувалися, «заперечувалися» та «пере провірялися». Саме батьки цієї групи найчастіше лікували дітей нетрадиційними методами у знахарів.

Відношення дітей ІІ групи до матері було подвійним: при великій її цінності у 92% випадків, у 8% дітей виявлена відразливість, почуття покинутості; переймання, пов'язані з почуттям страху покарання. Відношення матері до дитини характеризувалося промисловістю, гіперпротекцією, потуранням. Усі лікарські рекомендації виконувалися сліпо, але здійснювалися пошуки нових методів лікування, часом і з «перенесенням» відповідальності на лікаря.

Відношення дитини до матері і матері до дитини у ІІІ групі були рівними, емоційними. У цій групі не формувалося негативного ставлення до лікування, медичного персоналу; діти не фіксувалися на захворюванні. Відношення батьків до лікування було адекватним, усі рекомендації виконувалися чітко та в зазначений термін.

Таким чином, сенс захворювання та відношення до нього батьків і дитини можна вважати одним із найважливіших факторів, що визначають перебіг бронхіальної астми. Психотерапевтична корекція при бронхіальній астмі повинна бути спрямована на відновлення міжособистісних родинних зв'язків та зміну відношення до захворювання.

ВИСНОВКИ

1. У дітей, хворих на бронхіальну астму, виявлені різноманітні стосунки «мати - дитя»: симбіоз або емоційне нехтування.

2. Стосунки в сім'ї залежать не лише від батьківської позиції, але й від реакції дитини на стосунки з матір'ю.

3. Неусвідомлене «поняття» захворювання впливає на перебіг бронхіальної астми та знижує комплаєнс лікаря та хворого.

4. Хворим із тяжким перебігом бронхіальної астми бажано проводити психотерапевтичну корекцію з метою зміни відношення дітей та їх батьків до захворювання.

Asthma usually begins a childhood and become a problem of the whole life. It influences on the psychology of a child's behaviour and emotions and often determine his place and role in a social life. In our work we present the results of social adaptation study in 114 children with a help of projective tests. We explored children's and parents' attitude to the ilness and the relationships in their families. There we different types of these relationships, from mutual understanding to emotional outcasting. The climate in family depends both of parents' position and a child's reaction. It has an influence on the ilness and on the therapy effectiveness. Therefore, patients with hard asthma need psychotherapeutic correction that may help to change parents' and child's attitude to the disease.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Бронхиальная астма у детей / Д.С. Коростовцев, И.В. Макарова - Санкт-Петербург, 2001. - 110 с.

2. Москаленко В.Ф., Яшина Л.О. Стан і перспективи алергологічної служби в Україні // Астма та алергія. - 2002. - №1. - С.5-7.

3. Бронхиальная астма в практике семейного врача / О.И. Ласица, Т.С. Ласица - Киев: ЗАО «Атлант UMS», 2001. - 262 с.

4. Ласиця О.І., Охотнікова О.М., Курашова О.М. Сучасні аспекти бронхіальної астми дитячого віку // Астма та алергія. - 2002. - №1. - С.44-49.

5. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике / М.М. Кабанов, А.Е. Личко, В.М. Смирнов. - Ленинград: Медицина. - 1983. - 308 с.

6. Проективная психология / L. Bellak, L. Abt / Пер. с англ. - М: Апрель Пресс ЭКСМО-ПРЕСС, 2000. - 519 с.

7. Профессиональная деятельность детского городского психологического центра / Под ред. Е.И. Рогова. - Шахты, 1993. - 248 с.