Методи психологічної та психосоціальної реабілітації наркозалежних хворих

4-й принцип. Развитие. Риск срыва уменьшается при постоянном развитии ресурсов личности и стресс-преодолевающего поведения.

5-й принцип. Социальная поддержка. Риск срыва уменьшается при постоянной активности, направленной на построение социально-поддерживающей сети и развитие навыков восприятия и использования социальной поддержки.

6-й принцип. Социальная компетентность. Риск срыва уменьшается при постоянном повышении знаний об окружающей социальной среде, развитии навыков эмпатии и аффилиации.

7-й принцип. Самоэффективность. Риск срыва уменьшается при постоянном развитии стратегий эффективного поведения и понимания себя как эффективной личности.

Рассмотрим некоторые модели рецидива, на основе которых разрабатываются базисные подходы к их предотвращению.

В когнитивно-поведенческой модели рецидив рассматривается с точки зрения понимания его терапевтом и пациентом. С традиционной дихотомической («черно-белой») точки зрения возобновление употребления наркотиков или алкоголя является «провалом» лечения. Однако такой взгляд неверен. Следствием его является прекращение пациентом попыток к возобновлению процесса восстановления и выхода из зависимости после происшедшего срыва. Более конструктивна другая точка зрения на суть рецидива -- как на ошибку, которую пациенту необходимо правильно воспринимать, осознавать и использовать как опыт в дальнейшем восстановлении от зависимости. Важнейшей основой данной модели является профилактика срыва и рецидива, пока он не произошел. Особое место уделено самоэффективности, которая развивается на протяжении всего времени абстиненции, и ситуациям высокого риска срыва, а также формированию и эффективному использованию копинг-навыков для преодоления ситуаций риска. Если пациент не способен использовать эффективное ко-пинг-поведение при столкновении с ситуациями риска, то результатом будет снижение ощущения самоэффективности в процессе преодоления болезни и использование наркотика или алкоголя в качестве деструктивного копинг-механизма избегания проблемы. Если результаты работы по преодолению зависимости оцениваются пациентом как эффективные, наркотик и алкоголь менее вероятно будут использованы. Данная модель получила дальнейшее развитие в работах Д. Тукера [Tucker D. et. at., 1990; 1991]. В этой модели исход ситуации зависит от эффективности копинг-поведения человека. Само же копинг-поведение зависит от того, как воспринимается и оценивается пациентом ситуация риска, каков уровень развития копинг-ресурсов (уверенности в себе, компетентности, понимания проблемы, умения осознавать и контролировать свои эмоции, нести ответственность за выбор своего поведения).

Когнитивно-поведенческая модель имеет много общего с личностно-ситуативной моделью, определяющей важность индивидуального репертуара копинг-навыков у человека, находящегося в ситуации риска и его индивидуального восприятия своих навыков как эффективных или неэффективных. Модель когнитивной оценки фокусируется на индивидуальном восприятии и оценке ситуации риска. В контексте данной модели важнейшим является умение когнитивно оценивать стрессовые, проблемные и рисковые ситуации. Все эти модели базируются на теории социального научения и самоэффективности А. Бандуры [Bundura А., 2000].

Итак, в соответствии с когнитивно-поведенческой моделью процесс рецидива происходит следующим образом. На ситуацию высокого риска срыва индивид может давать эффективный копинг-ответ, направленный на преодоление своего влечения. В результате у него повышается ощущение самоэффективности и уменьшается риск срыва. Если индивид не дает эффективного копинг-ответа, у него уменьшается ощущение самоэффективности в преодолении болезни и усиливаются позитивные ожидания от приема наркотика. Он употребляет наркотик, затем следует эффект абстиненции и интрапсихический конфликт, вызванный когнитивным диссонансом между желаемым самоотношением и восприятием себя как потерявшего контроль. Вследствие этого проблемы рецидива нарастают.

Для профилактики рецидивов проводится необходимая работа, как-то:

- повышение уровня знаний о ситуациях высокого риска;

- тренинг навыков преодоления ситуаций высокого риска;

- повышение самокомпетентности и умения понимать и контролировать процессы, связанные с изменениями в сфере своего Я в ситуациях высокого риска;

- работа с самоидентификацией себя как человека, эффективно преодолевающего зависимость;

- тренинг когнитивной оценки проблемных стрессовых ситуаций и ситуаций высокого риска;

- работа над повышением внутреннего контроля над своим поведением;

- тренинг избегания ситуаций высокого риска;

- в случае отсутствия эффективного копинг-ответа на ситуацию высокого риска используется релаксационный тренинг;

- обучение управлять стрессом и обучение навыкам копинг-поведения в стрессовых ситуациях параллельно с развитием ресурсов копинг-поведения;

- в случае снижения ощущения самоэффективности используется работа по формированию позитивных ожиданий в отношении собственного поведения в ситуациях риска и стрессовых ситуациях;

- работа с мотивацией; обучение ежедневной работе с собой по преодолению зависимости.

В случае состоявшегося срыва и развивающегося рецидива используется медицинская программа снятия абстиненции и когнитивной реконструкции понимания процесса рецидива и поиска когнитивных, аффективных и поведенческих ресурсов по его преодолению.

Конкретные психотехнологии профилактики рецидива базируются на понимании того, что у пациента необходимо развивать:

- представление о себе как об эффективном человеке, преодолевающем зависимость;

- навыки совладания со стрессовыми и проблемными ситуациями;

- навыки и возможности самоконтроля, когнитивной оценки стрессовых и проблемных ситуаций, своего поведения, эмоций, влечения к наркотику и совладания с ним;

- самоэффективность в процессе преодоления жизненных стрессовых ситуаций и ситуаций риска срыва и рецидива;

- умение обсуждать позитивный опыт успешного преодоления ситуаций риска срыва и рецидива и проводить анализ и оценку ситуаций высокого риска срыва и рецидива;

- способность к самонаблюдению как инструмент самоконтроля для усиления уровня осознания различных ситуаций; важно составлять перечень и график ситуаций риска, вести дневник, в котором фиксируются все ситуации риска, возникающие в реальной жизни, проводить их анализ, а также анализ собственного поведения по их преодолению;

- умение анализировать конкретные ситуации риска в качестве домашней работы -- таким образом происходит обучение конкретным формам копинг-поведения (важно составить индивидуальный список конкретных ситуаций риска в иерархической последовательности от менее рисковых к более и оценить выраженность риска для себя в балльной системе);

- навыки проработки вариантов преодоления ситуаций риска в последовательности от менее до более рискованных, вплоть до максимально трудных ситуаций; необходимо, чтобы пациент осознавал свою реальную готовность к их преодолению и ее степень, чувствовал себя эффективным -- таким образом будет формироваться самоэффективность в преодолении риска рецидива;

- навыки по разработке вариантов использования альтернативных наркотизации копинг-стратегий (форм поведения, которые будут способствовать сопротивлению искушению наркотизации или его избеганию);

- умение адекватно оценивать и анализировать себя, свои мысли, эмоции и действия и понимать, что повышение самоэффективности -- это результат успешно усвоенных и развитых навыков преодоления стрессовых и рисковых ситуаций;

- умение проводить микроанализ срыва или рецидива (если он произошел); пациент должен понять, что у него была возможность выбора варианта поведения. Необходимо проанализировать вместе с пациентом причины выбора именно этого варианта. Почему это произошло? Каких ресурсов не хватило у личности? Возник ли кризис мотивации? Какие факторы препятствовали эффективному преодолению ситуации риска? Что необходимо изменить, что развить, что доработать для того, чтобы последующие попытки преодоления ситуаций риска были эффективными?

Произошедший срыв необходимо использовать как опыт. Были ли какие-то сигналы в мыслях, поведении к тому, что срыв может произойти? Что заставило не обратить внимание на эти сигналы?

Для профилактики рецидива проводится следующая работа:

обучение навыкам копинг-поведения (когнитивно-поведенческое развитие);

когнитивное переконструирование. Рассмотрение срыва как опыта; как процесса обучения тому, чтобы не совершать подобных ошибок в будущем; как примера для понимания того, как изменить свое мышление, систему оценок, управление эмоциями и поведением;

работа со стратегиями самоконтроля и достижение сбалансированного образа жизни. При этом пациент должен быть ответствен за формирование сбалансированного образа жизни и самоконтроля. Кроме того, ему необходима «обратная связь» -- возможность объективно взглянуть на себя «со стороны». Конечная цель этого процесса -- осознать возможность выбора, повысить чувства уверенности в себе и самоэффективности.

С точки зрения проблемы самоконтроля ситуация высокого риска рецидива может развиваться следующим образом.

Неустойчивость мотивационного статуса, несоответствие стиля жизни требованиям сбалансированности постепенно переходит в желание потворствовать своим слабостям. На этом фоне возрастают потребности и актуализируется влечение к наркотику. Однако оно не осознается, так как включаются защитные механизмы рационализации «ничего страшного не произойдет», «зачем нужна такая мерзкая жизнь без удовольствий», «я и так слишком много сделал, я заслужил это» и т.д., вытеснения, отрицания. Решение и поступок, связанный с возобновлением наркотизации, кажутся легкими и незначительными. В этот момент возникает ситуация высокого риска.

Какие действия необходимо совершить, чтобы подобная патологическая цепь не развивалась? Какие стратегии самоконтроля нужно применить?

На этапе неустойчивого равновесия требуется сформировать комбинацию установок на стабильный жизненный стиль, жизненное равновесие с элементами позитивной зависимости (бег, занятия спортом, работа, медитация, уход за телом, интеллектуальный и эстетический рост и т.д.).

На этапе формирования желания потворствовать своим слабостям необходимо сформировать позитивные желания (например, творческой деятельности, занятий искусством, эстетического и физического самосовершенствования).

На этапе актуализации влечения нужно интенсивно тренировать копинг-навыки преодоления влечения, техники контроля за своим эмоциональным и психическим состоянием.

На этапе формирования решения может быть использована техника матрицы принятия решения, представляющая собой запрограммированный в воображении рецидив и рассмотрение его последствий. Ситуация возникновения срыва и рецидива может быть проговорена или проиграна в ролевой игре с целью осознания того, что же действительно происходит и что может случиться дальше. Какие действия необходимо совершить, какие решения принять, что изменить? Использование данной техники -- работа, требующая высокого мастерства, сопряженная с риском резкой актуализации влечения и неуправляемости поведения пациента. Поэтому она должна проводиться преимущественно в группе с развитым высоким эмпатическим потенциалом, в ситуации взаимного доверия и поддержки, когда пациент имеет возможность отрефлексировать свои эмоции и получить «обратную связь» и поддержку. Это работа в технике разгадывания шифpa («key exposure») -- проявления вовне неосознанных потребностей и проблем с целью их отреагирования и осознания.

В ситуации высокого риска необходима интенсивная проработка стратегий избегания социальных ситуаций, связанных с риском использования наркотиков, и вся вышеописанная работа.

В работах Д. Тукеpa [Tucker D. et. al., 1990; 1991] основное внимание уделяется роли копинга в профилактике рецидивов (опыта совладания со стрессовыми и кризисными ситуациями). Выделяются три вида копинга -- когнитивный, поведенческий и копинг принятия веры, -- и прослеживается их динамика.

Каждый из перечисленных видов копинга может носить как позитивный, так и негативный смысл с точки зрения вероятности формирования рецидива в зависимости от того, в какой фазе развития процесса рецидива используется та или иная копинг-стратегия. Несомненно, негативную роль будут носить такие когнитивные копинг-стратегии, как преуменьшение значимости срыва и игнорирование признаков неблагополучия в случае возобновления приема психоактивных веществ.

Позитивными будут такие копинг-стратегии, как реструктурирование событий срыва, рецидива или состояния, характеризующего явные признаки неблагополучия с точки зрения потери контроля над собственным поведением; рост устойчивости и сопротивления приему наркотика; увеличение осведомленности о негативных эффектах наркотиков и о позитивных аспектах воздержания; оказание внутреннего сопротивления искушению употребить наркотик.

С точки зрения поведенческого копинга негативными эффектами будут обладать такие стратегии, как зависимость от социальных отношений в окружающей среде, подверженность социальному давлению, поиск ощущений и развлечений, невыполнение режима, бездеятельность, неумение разрешать стрессовые и проблемные ситуации, неумение общаться, стремление к самоизоляции, одиночеству.

Позитивными эффектами будут обладать такие стратегии, как уменьшение и полное исключение контактов с наркотизирующимися сверстниками, оживление общения с ненаркотизирующи-мися людьми и/или устойчиво выздоравливающими зависимыми, общительность, готовность запросить помощь и совет у профессионалов или лиц, имеющих опыт преодоления зависимости, разрешение проблем, снижение негативного влияния стресса посредством собственных действий или обсуждения проблемы с поддерживающими лицами.

С точки зрения копинга принятия веры негативными эффектами будут обладать принятие норм, ценностей, перспектив и ожиданий лиц, употребляющих наркотики; принятие философии группы наркотизирующихся; ощущение безысходности и неверие в положительные перспективы, в возможность выздоровления от зависимости и позитивной, интересной и счастливой жизни; неверие в свои силы и возможности преодолевать проблемы и стрессовые ситуации, совладать с собой, своими эмоциями и влечением к наркотику.

Позитивными эффектами будут вера в свои возможности преодолеть зависимость; вера в себя, в социально-поддерживающее окружение (если оно не является поддерживающим наркотизацию); в возможность эффективной и счастливой жизни и совладания с негативными эмоциями, влечением к наркотику; в возможность контролировать собственную жизнь, вера в то, что ощущение бессилия преодолимо; вера в Бога.

Существует и расширенный перечень ситуаций риска. Интраперсональные детерминанты:

- негативные эмоциональные состояния (депрессия, фрустрация, тревога, гнев);

- негативные физические состояния (усталость, разбитость, болезнь, физическое состояние, сходное с абстиненцией);

- позитивные эмоциональные состояния (внезапная радость, восторг, подъем, предвкушение успеха, приятного события);

- проверка собственного контроля («Смогу ли контролировать дозу психоактивного вещества, если снова, всего лишь раз, его употреблю?» или «Ничего страшного. Я -- сильный человек. Это я себе и другим уже доказал, прекратив употребление наркотиков.

Теперь я смогу спокойно контролировать их употребление как захочу»);

- сильная тяга и искушение употребить психоактивные вещества.

Интерперсональные детерминанты:

- интерперсональный конфликт;

социальное давление;

- позитивные эмоциональные ситуации, связанные с межличностным общением.

Анализ рецидива производится посредством построения поведенческой цепи, приводящей к срыву. Таким образом достигается понимание последовательности событий. Интервьюирующий поощряет пациента к исследованию и прояснению своих реакций, подводя его к пониманию причин возникшего или возможного срыва. Процесс интервьюирования требует активного взаимодействия, сотрудничества. Лечебный смысл его заключается в том, что пациент должен получить новую информацию о собственной динамике рецидива и обучиться адекватным стратегиям предотвращения рецидива -- копинг-навыкам для достижения и сохранения трезвости.

Наши исследования больных героиновой наркоманией, ранее не принимавших участия в процессе реабилитации и профилактике рецидивов, показывают практическое отсутствие у них сформированных копинг-навыков и соответственно возможностей их использования. Скорее всего, это связано с тем, что психотерапевтическое воздействие редко является направленным на их формирование, так как возможности их использования и эффективность в работе с зависимыми больными в большинстве случаев неизвестны. Как психотерапевтическая задача, в работе это не формулируется, а если и происходит, то стихийно. Утех больных, которые все-таки используют копинг-навыки, отмечаются более выраженные и стойкие улучшения состояния.

Определим копинг-навыки, необходимые для предотвращения рецидива.

Альтернативная деятельность:

- физические упражнения;

- отвлечение;

- расслабление;

- хобби;

- молитва.

Подкрепление неупотребления наркотиков:

- чтение списка причин, по которым не следует возвращаться к употреблению;

- составление списка причин, по которым не следует возвращаться к употреблению;

- вознаграждение себя за воздержание;

- получение дополнительной информации о том, как поддержать себя.

Избегание деятельности, связанной с повышенным риском:

- избегание провоцирующих ситуаций;

- избегание знакомства с лицами, употребляющими наркотики;

- избегание районов «повышенного риска».

Социальная поддержка:

- помощь самому себе;

- звонок другу или члену семьи;

- поддержка кого-то, кто в свое время прекратил употреблять наркотики;

- поддержка окружающих;

- посещение специальных групп самопомощи (АА, NA).

Отношения в социуме -- позитивные последствия:

- мысли о поддержке друзей;

- мысли о том, что ваш партнер будет счастлив после вашего отказа от наркотиков;

- мысли о детях: желание подать им хороший пример.

Отношения в социуме -- негативные последствия:

- мысли о том, насколько вы будете отвратительны для окружающих;

- мысли о близких, которые будут очень расстроены;

- мысли о том, что друзья будут думать, что вы не способны бросить употреблять наркотики.

Здоровье -- негативные последствия:

- мысли о том, насколько сильно связаны наркотики с вашими болезнями;

- мысли о том, что употребление наркотиков может привести к смертельному исходу;

- мысли о других рисках для здоровья, связанных с наркотиками.

Мотивирование себя:

- отрицание, что наркотики вам необходимы;

- рассмотрение причин бросить употреблять наркотики.

Сила желания:

- твердо принято решение бросить. Вы сжимаете зубы и заставляете себя не думать о наркотиках.

Каждодневное напоминание:

- активное вытеснение мыслей о наркотиках из сознания.

Закон:

- мысли о том, что употребление наркотиков влечет за собой нелегальную деятельность;

- мысли о несении уголовной ответственности в случае поимки;

- мысли о том, что вы не сможете заботиться о своих детях.

Обесценивание наркотика: обращение к себе:

- «нет ничего хуже этого»;

- «это страшный наркотик»;

- «я просто болен».

Напоминание себе:

- наркотики не могут решить проблем;

- наркотики не могут ничего исправить;

- наркотики не помогут мне чувствовать себя лучше.

Позитивные обращения к себе:

- вера в себя: «Я могу это сделать»;

- достижение: «Посмотри, как прекрасно я с этим справился»;

- надежда: «Мне станет лучше (легче)»;

- базовое позитивное отношение к себе.

Переопределение себя:

- мысли о себе как о человеке, свободном от зависимости.

На основании суммарной модели профилактики срыва Т. Горски [Gorski Т., 2000] разработана модель терапии профилактики рецидивов -- СМРТ. Эта модель является многосторонним методом профилактики возврата к употреблению наркотиков и алкоголя у зависимых от них лиц, прошедших первичное лечение и начавших выполнять программу выздоровления.

В модели выделяют пять целей.

Восстановление и/или формирование общего (глобального) жизненного стиля, препятствующего рецидиву. Развитие комплексного самовосприятия собственной жизни, зависимости и истории срыва (или срывов).

Разработка личного списка признаков угрожающего рецидива, в котором должна прослеживаться логика формирования срыва и причины перехода от стабильного выздоровления к срыву.

Формирование и развитие стратегий управления (преодоления) симптомами рецидива.

Развитие и структурирование программы выздоровления, направленной на формирование самоидентификации пациента и критическое управление признаками рецидива.

Развитие плана ранней профилактики рецидива, который будет воплощаться в жизнь пациентом и его значимыми другими лицами шаг за шагом для предотвращения возврата к употреблению алкоголя или других наркотиков.

Этот метод основан на принципах когнитивной, аффективной, поведенческой и социальной терапии и состоит из пяти первичных компонентов.

Оценка.

Определение признаков нарушения процесса идентификации.

Определение стратегий управления рецидивом.

Планирование выздоровления.

Тренинг профилактики рецидивов.

Основные психологические сферы, в которых проводится работа: мышление (когнитивная); чувствование (аффективная); действия (поведенческая).

Основные социальные сферы:

- работа;

- друзья;

- интимные взаимоотношения.

Самое важное -- помочь пациенту наладить функционирование с каждой из этих сфер.

По мнению автора данной модели, изменения -- нормальная и необходимая часть жизни, но и главная причина стресса. Изменение легко может вызвать реакцию, которая «выбросит» человека из процесса выздоровления в динамику срыва, если человек не отдает себе отчет в происходящем или не готов справиться с этим.

Обычно изменения, которые часто «запускают» динамику срыва, начинаются с изменения установок, в частности, отношения необходимости следовать программе выздоровления.

Однако, по мнению автора, динамика срыва обратима, если пациент получает подходящее лечение. Главный компонент профилактики -- обучение пациентов распознаванию предвестников срыва, которые появились в их жизни.

Динамика срыва происходит в такой последовательности жизненных изменений:

Внешнее событие, которое заставляет пациента менять распорядок дня и таким образом усиливает стресс и запускает внутренние изменения установки.

Стресс возрастает. Зависимый человек имеет к стрессу низкую толерантность.

Происходит реактивация защитной стратегии отрицания. Когда уровень стресса нарастает и становится критическим, появляется тенденция отрицать его присутствие, т.е. вновь включать механизмы отрицания, сопровождающего болезнь. Когда отрицается стресс, включаются другие, связанные с отрицанием, мыслительные процессы.

Нарастающий стресс усиливает постабстинентный синдром.

По мере того как усиливаются его симптомы, проявляющиеся в мышлении, эмоциях, памяти, уровень стресса еще более повышается.

Пациент начинает вести себя иначе, чем раньше. Его поведение отражает нарастающий стресс.

Изменение поведения влечет изменение отношений с людьми. Следует разрыв социальных связей.

Структура жизни начинает рушиться. Планы выздоровления заброшены. Ежедневные привычки и режим дня изменены.

Недостаток структурированности и поддержки со стороны других людей, а также усиливающийся постабстинентный синдром приводят к замешательству, беспорядку и неспособности решать проблемы и принимать решения. Происходит потеря здравомыслия.

9. Потеря контроля над своими мыслями и поведением. Человек перестает совершать разумные выборы и не способен прервать или изменить свои действия.

10. Зависимый человек приходит к убеждению, что он больше не может контролировать свою жизнь и начинает верить в то, что единственным доступным выходом для него является безумие, физический или эмоциональный коллапс, самоубийство или употребление психоактивных веществ.

11. Возвращение к употреблению наркотика или алкоголя. У человека может развиться психосоматическая болезнь или серьезное нарушение психики, он может совершить самоубийство или стать подверженным несчастным случаям.

Профилактика срыва включает следующие шаги:

- стабилизация;

- оценка;

- обучение пациента;

- определение предвестников срыва;

- пересмотр программы выздоровления;

- обучение инвентаризации;

- прерывание динамики срыва;

- вовлечение значимых людей;

- последовательное выполнение и подкрепление.

Т. Горски определяет понятия терапевтический и нетерапевтический срыв.

Терапевтический срыв увеличивает шансы на выздоровление. Он обычно бывает коротким и имеет слабые последствия. В результате пациент понимает тот неопровержимый факт, что он -- зависимый человек и не может употреблять психоактивные вещества. Он определяет истоки своего срыва, которые, вероятно, не смог бы определить, не имея опыта обучения.

Стабилизируя пациента после терапевтического срыва, важно оценить понесенный ущерб вместе с ним. Пациент склонен преувеличивать ущерб и часто убежден, что срыв обесценил его работу по выздоровлению. Лечебный персонал должен помочь ему преодолеть ошибочные убеждения. Пациент уже достиг многих позитивных результатов. В действительности срыв был шагом на пути роста, и дальше пациент пойдет с ускорением. Важно разработать план для содействия пациенту в работе с его чувствами (смущение, беспомощность, замешательство, вина, желание самоизоляции).

Как только пациент стабилизируется, он должен продумать структурированный план поддержки выздоровления на период от 3 до 5 месяцев.

Нетерапевтический срыв затрудняет выздоровление. Обычно он длится так долго, что прежние болезненные симптомы, привычки и стиль мышления не только возвращаются, но и усугубляются. Но и короткий нетерапевтический срыв может нанести серьезный ущерб физическому здоровью, мыслительным и эмоциональным процессам, социальным связям и способности пациента регулировать свое поведение. Если такой срыв диагностирован, часто бывает необходимым планировать начальную стабилизацию так, если бы это было первое обращение пациента к лечению. Пациент должен быть достаточно стабилен, чтобы понимать лечебные планы и извлекать из них пользу.

С наступлением стабилизации необходимо тщательно оценить следующее:

Имеющиеся проблемы. Оценивая их, терапевт фактически завершает первую фазу лечения, на которой выполняются задачи, связанные с мотивационным кризисом, который возник в результате срыва. Пациент должен прийти к пониманию подлинной сущности этого кризиса и тех осложнений, которые активизировали динамику срыва.

Текущая динамика срыва. Решающее значение имеет под робное исследование пациентом точной последовательности событий, которые разворачивались до срыва. Это очень трудный процесс, потому что именно в этот период возникают симптомы-предвестники срыва. Активация симптомов-предвестников -- неосознаваемый процесс. В результате у пациента есть «белые пятна» или «провалы в памяти», относящиеся к периоду между началом абстиненции и возвращением к пьянству. С помощью интервьюирования и прямых вопросов можно заставить пациента «извлечь на поверхность» и реконструировать те события, которые он осознает.

Историю срыва. Определяется, есть ли у пациента прогресс в лечении в целом, или эффективность лечения постоянно уменьшается. Срыв -- не всегда знак неудачного лечения. Если история пациента включает удлинение периодов трезвости, за которыми следуют срывы все меньшей продолжительности и с меньшими негативными последствиями, то он фактически находится в процессе выздоровления. Важно определить, что показывает история срывов -- улучшение или ухудшение.

Уровень завершенности лечения. Фазы развития выздоровления используются как путеводитель, помогающий пациенту исследовать свой предшествующий прогресс в лечении.

Факторы, осложняющие выздоровление. Осложняющие факторы рассматриваются вместе с пациентом.

Личностный стиль пациента -- способ реагирования на трезвость (крайне зависимый, крайне независимый, скрытый зависимый и функциональный зависимый).

Модель обучения пациента включает подробнейшую информацию, которую ему необходимо знать о срыве, а также обзор программы дальнейшего выздоровления.

При прерывании динамики срыва пациент должен осознать присутствие предвестников срыва и предпринять действия по устранению их из своей жизни:

- идентифицировать (определить) проблему;

- прояснить (исследовать) проблему;

- определить альтернативные варианты ее разрешения и вероятные последствия каждой из альтернатив;

- принять решение мысленно;

- выполнить решение (предпринять действия);

- довести действие до конца и оценить его результат.

Данные действия, впервые разработанные Т. Дзуриллой и М. Голдфридом [Dzurilla Т., Goldfrid M., 1971], являются универсальными принципами тренинга решения проблем, применяющегося в профилактике рецидивов.

Важнейшим шагом в прерывании динамики срыва является вовлечение значимых других и создание вместе с ними «команды выздоровления» -- действенной социально-поддерживающей пациента сети.

Успешная работа по профилактике рецидива должна быть завершена и подкреплена. Для этого необходимо:

- разработать дальнейший план предотвращения срыва и план выздоровления, используя работу в лечебной среде;

- объединить планирование профилактики срыва с продолжающимся лечением пациента и его семьи;

- объединить планирование профилактики срыва с планом поддержания трезвости.

Література

Барц Э. Игра в глубокое: Введение в юнгианскую психодраму / Пер. с нем. - М.: Независ. фирма "Класс", 1997. - 144 с.

Бернс Р. Развитие Я-концепции и воспитание: Пер. с англ.- М.: Прогресс, 1986. - 422 с.

Бурно М. Е. Терапия творческим самовыражением.- М.: Медицина, 1989. - 304 с.

Гройсман А.Л. Проблемы ролевой психотерапии // Психологические механизмы регуляции социального поведения.- М.: Наука, 1979. - С. 175-203.

Киппер Д. Клинические ролевые игры и психодрама: Пер. с анг.- М.: Независ. фирма "Класс", 1993. - 222 с.

Лейтц Г. Психодрама: теория и практика. Классическая психодрама Я.Л.Морено: Пер с нем.- М.: Изд. гр. "Прогресс", "Универс", 1994. - 352 с.

Лэндретт Г.Л. Игровая терапия: Искусство отношений.- М.: Междунар. пед. академия, 1994. - 368 с.

Психодрама: вдохновение и техника / Под ред. П. Холмса, М. Карп. Пер. с англ. - М.: Независ. Фирма "Класс", 1997. - 288 с.

Титаренко Т. М. Жизненный мир личности: этапы становления // Философ. и социол. мысль. - 1991.- N 1. - С. 49-58.

Горностай П. П. Психологічні основи рольової реабілітації. // Теоретичні і прикладні проблеми психології і педагогіки. - Зб. наук. праць. - 2002, № 2(4).- С. 84-88.