Катамнез лиц, уволенных из Вооруженных Сил в связи с пограничными психическими расстройствами

При дезадаптивном типе приспособительного поведения у лиц, уволенных с расстройствами личности, в 71.4 % диагноз в катамнезе был подтвержден. Однако и в этой группе больных отмечались случаи практического выздоровления.

У больных с органическими психическими расстройствами при всех типах приспособительного поведения встречались как случаи выздоровления, так и персистирующие расстройства, что не позволило установить статистически значимые закономерности.

Следует отметить, что при невротических расстройствах патология психотического регистра в катамнезе выявлялась исключительно у больных с регрессивным ТПП, при расстройствах личности - при регрессивном и, реже, дезадаптивном типах приспособительного поведения. При конструктивном ТПП психотические расстройства не встречались. При органических психических расстройствах нарушения как пограничного, так и психотического регистров отмечались у лиц с различными ТПП.

Распределение больных по выраженности психических расстройств в зависимости от типа приспособительного поведения представлено в табл. 43. Из анализа представленных данных следует, что при невротических расстройствах у подавляющего числа (89.5 %) больных с конструктивным типом приспособительного поведения отмечалась минимальная выраженность психопатологических проявлений (оценка психического состояния по шкале «GAF» более 70 баллов). При регрессивном ТПП данные показатели были значительно хуже: в группу с наиболее выраженной симптоматикой (менее 50 баллов по шкале «GAF») было отнесено 36.0 % пациентов.

В группе больных с патологией личности подобная взаимосвязь типа приспособительного поведения и выраженности расстройств была менее отчетливой, однако, и здесь, практически, у 2/3 лиц с КТПП выявлена минимальная тяжесть состояния (более 70 баллов по шкале «GAF») и лишь у 5.6% - значительная выраженность болезненных проявлений. Наибольшее количество лиц с максимальной тяжестью состояния отмечено в группе пациентов с дезадаптивным ТПП (57.1 %). При регрессивном типе приспособительного поведения данный показатель занимал промежуточное положение: у 40 % обследованных лиц выраженность патологических проявлений колебалась в диапазоне от 60 до 70 баллов по шкале «GAF», у 33.3 % - от 50 до 60 баллов и у 26.7 % этот показатель составил менее 50 баллов.

При органических психических расстройствах выявленные закономерности были менее отчетливы. Так, в группе больных с КТПП в равном числе наблюдений (по 33.3 %) встречались как минимальная (по шкале «GAF» более 70 баллов), так и максимальная (менее 50 баллов по той же шкале) тяжесть психопатологических проявлений. При дезадаптивном типе приспособительного поведения также наблюдалось примерно равномерное распределение больных по тяжести состояния.

Несколько худшие показатели отмечались у пациентов с регрессивным ТПП (у 71.4 % обследованных лиц выявлена максимальная выраженность расстройств).

Распределение обследованного контингента по качеству социальной адаптации представлено в табл. 44. Из приведенных данных следует, что в группе больных с невротическими расстройствами при конструктивном типе приспособительного поведения в большинстве случаев (78.9 %) выявлялся высокий уровень СА и, напротив, при регрессивном ТПП наблюдалось обратное соотношение: у 60.0 % пациентов отмечены низкие показатели социальной адаптации. В группе больных с расстройствами личности также наблюдалось преобладание высокого уровня СА при КТПП, однако, в несколько меньшей степени (66.7 % лиц из данной группы). При регрессивном и дезадаптивном ТПП чаще отмечалось низкое качество социальной адаптации (66.7 % и 92.9 %, соответственно). У больных с органической патологией высокий уровень СА наблюдался лишь в группе лиц с конструктивным типом приспособительного поведения, а в остальных группах преобладало низкое качество социального функционирования.

Для установления степени взаимосвязи между параметрами приспособительного поведения и уровнем социальной адаптации был проведен корреляционный анализ, при котором типы приспособительного поведения были объединены в три условные группы: конструктивную, неопределенную и дезадаптивную (в которую вошли дезадаптивный и регрессивный ТПП). Данный анализ показал наличие прямой корреляционной связи между уровнем СА и типом приспособительного поведения, коэффициенты которой составили: при невротических расстройствах - rr=0.7 (p<0.05), при расстройствах личности - rr=0.8 (p<0.05), при органических психических расстройствах - rr=0.2 (p>0.05).

Тип приспособительного поведения, таким образом, в значительной степени оказывал влияние на социальную адаптацию больных с невротическими и личностными расстройствами, и в меньшей степени - при патологии резидуально-органического генеза.

В качестве иллюстрации сформулированных положений приведем следующие клинические примеры.

Клиническое наблюдение № 7.

Больной М., 1980 г.р., военно-учетная специальность - стрелок.

Направлен на освидетельствование в связи с неспособностью адаптироваться к военной службе, самовольными оставлениями части.

Анамнез: отец больного страдает психическим заболеванием. Единственный ребенок в семье; родился от беременности, протекавшей с токсикозом, в состоянии асфиксии. Воспитывался матерью в условиях гипоопеки (родители с 1986 г. в разводе). По характеру сформировался малообщительным, обидчивым, своенравным, капризным. Нередко после ссоры с матерью убегал из дома, бродяжничал, по поводу чего состоял на учете в детской комнате милиции; эпизодически наркотизировался каннабиоидами. После школы пытался учиться в музыкальном училище, затем таможенном техникуме. Вследствие отсутствия установок на продуктивную деятельность специальности не приобрел, подрабатывал разнорабочим, однако долго на одном месте не удерживался, увольнялся по собственному желанию, предпочитая вести праздный образ жизни. В 1998 призван в ряды Вооруженных Сил. На ВВК жалоб не предъявлял, был признан годным к военной службе без ограничений. Адаптироваться в части не смог: не сложились отношения с сослуживцами, тяжело переносил физические и психологические нагрузки, тяготился особенностям военного быта, необходимостью подчиняться. Командованием характеризовался как «слабо исполнительный, безответственный, безынициативный, пассивный, замкнутый, грубый». С сослуживцами часто вступал в драки, после которых, уединившись, плакал. Несмотря на переводы в другие подразделения и части, уговоры матери, неоднократно самовольно оставлял часть. На этом фоне спустя полгода после начала службы отметил снижение настроение, нарушение ночного сна, частые головные боли, повышенную утомляемость, резкие колебания настроения, о чем сообщил психиатру при очередном обследовании в части. Был направлен на лечение психиатрическое отделение военного госпиталя. Дважды лечился по поводу невротических реакций, однако после выписки в часть возвращаться отказывался, сбегал от сопровождающих, обращался в комитет солдатских матерей, обращался для обследования в ПНИ им. Бехтерева. По направлению 9 ОВВК госпитализирован для решения экспертных вопросов в клинику психиатрии ВМедА. Поступил с жалобами на неустойчивое, чаще сниженное настроение, раздражительность, тоску по дому, нарушение ночного сна, частые головные боли. На отделении держался угрюмо, напряженно, демонстративно подчеркивал тяжесть своего состояния, стремился вызвать сочувствие, сострадание; при отсутствии их проявлений со стороны персонала менял линию поведения на противоположную - озлоблялся, становился негативистичным. Отличался эгоцентричностью, незрелостью суждений. Высказывал отрицательную установку на продолжение военной службы, в случае выписки в часть угрожал побегом, суицидом. Реальных планов на будущее не имел. На основании данных обследования был установлен диагноз транзиторного расстройства личности неустойчивого типа, по поводу чего больной был уволен по ст.18 б Приказа МО РФ № 315 - 95 г.

Катамнез: после увольнения по требованию матери поступил в техникум, получил специальность бухгалтера. В компании с другом нередко злоупотребляет алкоголем, зависимости не сформировалось. Мать устроила больного на работу менеджером, однако работает неровно, часто бывают прогулы из-за алкогольных эксцессов накануне, после которых, испытывая чувство вины, начинает усиленно трудиться, компенсируя пропуски. Вследствие этого ценится руководством как исполнитель, однако ответственную работу ему не поручают, к чему больной и не стремится, так как отмечает, что часто пасует перед трудностями, длительно переживает неудачи. Вместе с тем, работой доволен. Женат, детей нет. Отмечает неровный характер взаимоотношений с женой из-за своей эмоциональной неуравновешенности, ревнивости, эпизодических собственных случайных половых связей. После конфликтов с супругой или сослуживцами нередко плачет, обостренно переживает чувство неполноценности, отмечает частые головные боли, нарушения сна, повышенную раздражительность. Свободное время проводит за чтением книг, либо у телевизора. Мечтает приобрести отдельную квартиру, однако каких-либо реальных шагов для этого не предпринимает, надеясь на счастливый случай, выигрыш в лотерею или на игровых автоматах. В целом отмечает, что жизнью не доволен, заявляет, что «разочаровался во всем и всех». За медицинской помощью не обращается.

В данном случае был диагностирован регрессивный тип приспособительного поведения, результировавший в рецидивирующую невротическую симптоматику с умеренно выраженными (62 балла по шкале «GAF») расстройствами при довольно устойчивой социальной адаптация: так, образование, семейные, межличностные отношения были оценены в 3 балла, производственные отношения - в 4 и общее отношение к жизни также в 3 балла. Интегральный показатель социально адаптации - 3.16 балла.

Клиническое наблюдение № 8.

Больной К., 1978 г.р., военно-учетная специальность - моторист.

Направлен на обследование в связи с частыми нарушениями дисциплины, неупорядоченным поведением, грубостью, неподчинением.

Из анамнеза: родители больного злоупотребляют алкоголем, лишены родительских прав. Мать неоднократно была судима за кражи. Воспитывался бабушкой в условиях безнадзорности. По характеру сформировался вспыльчивым, упрямым, обидчивым, склонным к поступкам по первому эмоциональному побуждению, не выполнял указаний родителей, убегал из дома, участвовал в драках, попадал в милицию. С детства эгоистичный, жестокий, упрямый, равнодушный, бессердечный, безответственный. Жестоко избивал брата и сестру. Всегда считал себя правым, во всех своих неприятностях обвинял окружающих. Друзей не было, но больной в них и не нуждался. С младших классов школы приставал к одноклассницам, стараясь намеренно причинить боль. В школе учился крайне плохо, систематически нарушал дисциплину, не подчинялся учителям, в ответ на замечания нецензурно их оскорблял, дублировал 3-й, 4-й и 5-й классы. В 6-м классе за попытку изнасилования одноклассницы исключен из школы, после чего пошел работать учеником слесаря, но через месяц был выгнан, так как не пожелал выполнить задание, а на замечание начальника нецензурно обозвал его и бросил в него разводной ключ. Затем периодически устраивался работать, но более 3--4 месяцев на работе не удерживался. Спиртное употребляет с 14 лет. В состоянии опьянения становился еще более жестоким, часто затевал драки. В 1996 г. был призван на военную службу. К армейским условиям адаптировался с трудом, тяготился уставными требованиями, грубил и пререкался с командирами, считал, что они предвзято к нему относятся. На их замечания реагировал болезненно, угрожал расправой. Во время стационарного обследования не уживался с больными, не подчинялся персоналу, легко аффектировался, на попытки вербальной коррекции поведения отвечал бурными протестными реакциями. Заявлял, что если его выпишут в часть, он «что-нибудь с собой сделает». Уволен с диагнозом «психопатия возбудимого типа» по статье 18б Приказа МО РФ № 315 - 95 г.

Катамнез: после возвращения домой стал выпивать практически ежедневно в компании случайных знакомых, друзей не приобрел. Нигде не работал, отбирал у матери деньги и пропивал, затем воровал, занимался грабежами, неделями не ночевал дома, проживая у сожительниц, появлялся, лишь, когда не было денег. В 1998 году был осужден на 1 год за хулиганство, в ИТУ во время драки получил сильный удар по голове куском металлической трубы и потерял сознание на 2 часа, после чего постоянно мучили головные боли, особенно при перемене погоды, слабость. После отбытия срока продолжал прежний образ жизни, вместе с тем отмечал, что не мог ездить на транспорте из-за сильной головокружения и головной боли. Снизилась толерантность к спиртному, от небольших доз возникала рвота, усиливалась головная боль, однако продолжал ежедневно выпивать. В похмелье возникали судорожные припадки. Стал подозрительным, считал, что все его злоключения связаны с происками недоброжелателей, эпизодически испытывал чувство слежки за собой. К моменту обследования вновь находится под следствием по факту грабежа.

В данном клиническом примере мы видим дезадаптивный тип приспособительного поведения, на фоне которого, наряду с крайне низкими показателями социальной адаптации (образование - 1 балл, семейные, межличностные и производственные отношения и общее отношение к жизни - 2 балла; интегральный показатель - 1.5 балла) можно наблюдать и усугубление психопатических проявлений - отрицательную динамику в рамках патологического развития личности с присоединением новых, ранее не свойственных факультативных симптомов (по шкале «GAF» - 46 баллов).

Клиническое наблюдение № 9.

Больной З., 1979 г.р., военно-учетная специальность - курсант учебного подразделения. Направлен на освидетельствование в связи с неподчиняемостью, конфликтностью, неуставными взаимоотношениями, суцидальными проявлениями. Наследственность отягощена алкоголизмом отца. Мать по характеру тихая, безвольная, робкая. Воспитание проходило по типу «ежовых рукавиц» в условиях ежедневных конфликтов с отчимом, злоупотреблявшим алкоголем и избивавшим больного. Сформировался упрямым, неуправляемым, обидчивым. В школе успеваемость была крайне низкой, часто прогуливал занятия, конфликтовал с учителями. Три раза дублировал шестой класс. После окончания шестого класса поступил в ПТУ, откуда был отчислен по неуспеваемости после первого курса. С 5 лет курит, с 7 - употребляет спиртсодержащие жидкости. Свободное время проводил в кругу асоциальных сверстников, с которыми злоупотреблял препаратами каннабиса, опиатами, клеем «Момент». В неформальных коллективах стремился к лидерству, нередко «добиваясь его кулаками». В 1997 г. призван на военную службу. В части с первых дней тяготился службой. Отличался упрямством, конфликтностью. Был отчислен из учебного подразделения. В новой части рисунок поведения оставался без изменений: вступал в драки с сослуживцами, пререкался с офицерами, злоупотреблял алкоголем. Воспитательные меры эффекта не имели. Самовольно оставлял часть, бродяжничал, проживал в подвалах, алкоголизировался, при поимке милицией отказывался возвращаться в часть. При прибытии представителя части демонстративно нанес самопорез на левом предплечье, в связи с чем направлен на обследование в психиатрический стационар, где были выявлены грубые эмоционально-волевые нарушения. В отделении первоначально держался с напряжением, был дисфоричен, груб с персоналом, речь изобиловала нецензурными выражениями. Попытки коррекции имели лишь непродолжительную результативность. При малейшем упоминании о службе озлоблялся, неоднократно повторял: "Не могу, когда мною командуют...я весь на нервах...", открыто угрожал самоубийством в случае выписки в часть. Однако, спустя несколько дней на фоне медикаментозного лечения и психотерапии стал значительно мягче, высказывал установки на продолжение службы, просил вылечить от «алкоголизма». Стал послушен, активно выполнял поручения персонала. Строил конструктивные планы на будущее, стремился научиться «контролировать свои эмоции». Уволен с диагнозом «расстройство личности эмоционально-неустойчивого типа, синдром зависимости от алкоголя» по статье 18б Приказа МО РФ № 315 - 95г.

Катамнез: спустя месяц после увольнения вернулся в Санкт-Петербург, поселившись у друга, закончил курсы автослесарей. Прошел психотерапевтическое лечение от алкоголизма методом «кодирования». Работает в автомастерской, из запчастей самостоятельно собрал себе машину (конфиденциально сообщил, что права на вождение купил), работа очень нравится. Снимает квартиру. Не женат, живет гражданским браком с девушкой, на которой собирается жениться, когда «накопит на свадьбу». В свободное время занимается в секции восточных единоборств, общается преимущественно с друзьями из спортивной группы. Активно обратился в ПНД для снятия статьи.

В приведенном случае у больного в момент выписки преобладали осознание особенностей своего состояния, стремление преодолеть сложившиеся стереотипы реагирования, активная жизненная позиция, что в совокупности нами было оценено как конструктивный ТПП, на фоне которого к моменту катамнестического обследования можно отчетливо видеть признаки депсихопатизации и устойчивую социальную адаптацию.

При сопоставлении динамики психического состояния и социальной адаптации этих больных можно отметить, что, несмотря на близость диагнозов, катамнестические показатели у них существенно различались. Так, в первом случае у больного с регрессивным ТПП довольно высокое качество СА сопровождалось рецидивирующим течением психопатологических проявлений. У второго пациента (клиническое наблюдение № 8) на фоне значительной выраженности перманентных психических расстройств наблюдалась социальная дезадаптация, связанная с дезадаптивным ТПП. У третьего же больного конструктивная направленность личности обусловила сглаживание психопатических особенностей и высокий уровень социального функционирования. Таким образом, тип приспособительного поведения определял не только клиническую динамику расстройств, но особенности социальной адаптации больных.

Обобщая содержание этой главы, следует подчеркнуть, что динамика психического состояния, также, как и качество социальной адаптации военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил с пограничными психическими расстройствами, определяется сложным сочетанием различных факторов, среди которых, наряду с характером и выраженностью психических расстройств, существенное значение имеют особенности адаптивного реагирования больных (тип приспособительного поведения). Вероятно, целесообразно еще раз отметить, что феноменологическая, уровневая и функциональная диагностические оценки психического состояния находятся между собой в вероятностной взаимосвязи, отражая разные аспекты функционирования человека. Так, при идентичных нозологических и синдромальных формулировках выраженность расстройств и особенности поведенческого реагирования часто оказываются различными. С другой стороны, они, напротив, могут быть сходными у больных с разными диагнозами. В целом, приведенные данные свидетельствуют, по нашему мнению, о необходимости использования многомерного подхода для характеристики состояния больных, так как учет каждой из применявшихся диагностических осей способствует не только уточнению текущего психического состояния и выбору лечебной тактики, но также индивидуализации социального и клинического прогноза.

Заключение

Известно, что в последние годы наблюдается устойчивая тенденция к увеличению частоты пограничных психических расстройств (Александровский Ю.А., 2000). Многими исследователями подчеркивается социогенный патоморфоз пограничной патологии (Гиндикин В.Я., 1997; Краев В.А. и соавт., 2000) с увеличением количества затяжных, рецидивирующих форм, соматизацией и полисиндромностью клинической картины (Макеев В.И., 1998; Van Reekum R. et al., 1996). Во многих публикациях (Куликов В.В. и соавт., 1998; Петухов Ю.Л., 2002) показана также высокая распространенность этих состояний у военнослужащих (как в мирное время, так и у участников локальных вооруженных конфликтов). Вместе с тем, при контрольных обследованиях военнослужащих, уволенных из армии, диагноз расстройства личности не подтверждается в 70%, а психогений - в 60% случаев (Куликов В.В. и соавт., 1998). В связи с поэтапным переходом Вооруженных Сил на контрактную систему комплектования особое значение имеет поиск информативных критериев прогноза при этой патологии. В то же время, формирование прогноза заболевания на начальных этапах его развития относится к числу наиболее сложных проблем современной психиатрии (Литвинцев С.В., Шамрей В.К., 2001). Адекватное же прогнозирование состояния, по мнению М.И.Буянова (1971), невозможно без использования катамнестического метода.

Вместе с тем, в различных катамнестических исследованиях отмечается значительный разброс показателей исходов ППР. Так, при неврозах, по данным разных авторов, частота выздоровления варьирует от 63-68% (Яковлева Е.К., Зачепицкий Р.А., 1961; Круглова Л.И., 1972) до 100% (Палатов С.Ю., 1999, Неганова Е.А., 2000). Анализ катамнеза больных с расстройствами личности демонстрирует ошибочность этого диагноза в 27,5 % - 44 % случаев (Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В., 1995), а по данным А.А.Портнова и соавт. (1987) - лишь в 15,9 % случаев. В обзоре, посвященном катамнестическим исследованиям пациентов с патологией резидуально-органического генеза, А.А. Корнилов (2001) отмечает, что регредиентное ее течение обнаруживается при коротком сроке катамнеза, а ремиттирующе-прогредиентное и прогредиентное - при длительном катамнестическом исследовании.

По мнению ряда авторов, различия в оценке динамики пограничных состояний связаны с тем, что в большинстве работ для прогноза состояния больных используются феноменологические (клинико-психопатологические и клинико-динамические) характеристики состояния, несмотря на то, что в настоящее время считается установленным, что «личностные особенности и структура социального окружения оказываются гораздо более важными для успеха психосоциальной адаптации, чем классические психиатрические критерии» (Вид В.Д., 1994). Для изучения указанных характеристик в последние годы все шире используется методология многоосевой оценки психического состояния (Попов Ю.В., 1994) с применением которой связываются, в частности, и перспективы совершенствования ранней диагностики и прогнозирования в психиатрии (Рустанович А.В., 2000).

Подобные исследования уже проведены в рамках изучения шизофрении (Костюк Г.П., Рустанович А.В., 2000), алкоголизма (Кутушев О.Т., 2001), аффективных расстройств (Арбузов А.Л., 2002). Изучение катамнеза военнослужащих, уволенных из ВС РФ по поводу пограничных психических расстройств, с использованием многоосевых диагностических подходов, однако, ранее не проводилось.

В связи с представленными литературными данными о значительных различиях в оценке исходов пограничных состояний, с одной стороны, и недостаточностью сведений о течении ППР у военнослужащих после их увольнения из ВС, с другой, целью работы явилось изучение структуры и выраженности психических расстройств, а также качества социальной адаптации лиц, уволенных из Вооруженных Сил в связи с пограничными психическими расстройствами.

Для достижения цели нами был изучен 2-14 летний катамнез (средний срок катамнеза 5.7 лет) 116 больных, уволенных из Вооруженных Сил, у которых на разных этапах службы были диагностированы ППР. При обследовании больных использовавшийся многоосевой подход включал: 1) многомерную феноменологическую оценку состояния, которая обеспечивалась дополнением нозологических формулировок уточняющими синдромальными (а иногда - и симптоматологическими) описаниями; 2) изучение выраженности психических нарушений (уровневая диагностика); 3) анализ особенностей адаптивного реагирования личности (функциональная диагностика).

Такая структура многоосевой диагностики, в основном, соответствует общепризнанным многомерным систематикам. Исключение, возможно, составляет характеристика качества социальной адаптации, методика проведения которой соответствует рекомендуемым в литературе (Рустанович А.В., 1997) подходам, но в нашем исследовании она применялась не в качестве самостоятельной, так называемой, «психосоциальной диагностической оси», а в качестве критерия оценки показателей катамнеза.

Результаты изучения характеристик катамнеза, таких, как показатели диспансерного учета и частота повторных госпитализаций, подтверждают представления о пограничных расстройствах, как о заболеваниях с мягким течением и благоприятными исходами (Семке В.Я., 1999). Действительно, в поле зрения психиатров попадает весьма незначительное количество пациентов после их увольнения из Вооруженных Сил, что соответствует данным других авторов (Палатов С.Ю., 1999; Неганова Е.К., 2000). Так, на период проведения катамнестического обследования на учете в районных психоневрологических диспансерах состояла лишь четвертая часть обследованных лиц, среди которых преобладали больные с расстройствами личности. Повторные госпитализации отмечались только в единичных случаях и во всех группах больных составляли около 10 %.

Наиболее нестабильными диагностические заключения оказались у больных, уволенных с невротическими расстройствами. На период катамнестического исследования в структуре диагнозов этой группы преобладали расстройства личности - 42.3 %, в то время, как патология невротического круга была диагностирована лишь у трети обследованных. Расстройства, не относящиеся к спектру пограничных, отмечены в 23 % случаев.

В группе больных с органическими психическими расстройствами изменения в структуре диагнозов оказались минимальными: у всех 16 человек с сохраняющейся психопатологией имеются указания на органический генез болезненных проявлений, в том числе и при расстройствах психотического регистра (25 % наблюдений).

Больные, уволенные с диагнозом расстройства личности, по показателю вариабельности окончательного диагноза занимали промежуточное положение.

Выраженность расстройств в катамнезе не имела существенных различий между группами лиц с невротическими и личностными расстройствами. Так, тяжесть психического состояния по шкале «GAF» при этих расстройствах составила 62.9 и 57.8 баллов, соответственно. Больные с органическими расстройствами достоверно отличались по данному показателю от пациентов с неврозами. Показатели социальной адаптации у лиц с невротическими и личностными расстройствами также были значительно лучше, чем у пациентов с органической патологией.

Установлено, что синдромологическая структура заболевания также имеет определенное влияние на течение заболевания и характеристики катамнеза пограничных расстройств. Наиболее благоприятный прогноз отмечался у больных с ведущим депрессивным синдромом, при котором выздоровление было выявлено в 80% случаев. При преобладании в клинической картине инициального периода болезни истерической симптоматики и синдрома эмоционально-волевой неустойчивости подобная динамика встречалась значительно реже (в 25.0 % и 32.4 %, соответственно). Близкие к этим показатели были получены и при изучении других характеристик катамнеза. Так, наиболее высокий уровень психического здоровья отмечался у лиц, у которых при увольнении из Вооруженных Сил был диагностирован депрессивный синдром (71.1 балла по шкале «GAF»), а самый низкий - у больных с тревожно-фобическими проявлениями. В последней группе, а именно при тревожно-депрессивном синдроме, выявлено максимальное количество лиц с неудовлетворительным (то есть менее 2.5 баллов) уровнем социальной адаптации - 77.8 %. Эти показатели, в основном, близки к результатам катамнестического изучения невротических расстройств, проведенного M. Bouchal и C.Skoda (1991) и патологии личности, выполенного T.Gude и P.Vaglum (2001).

В целом, приведенные данные, согласуются с результатами, полученными другими исследователями, указывающими на относительно неблагоприятный прогноз при органических психических расстройствах (Корнилов А.А., 1981), а также сведения о нередких случаях декомпенсации (Работкин О.С. и соавт., 2001) при психопатиях и невротических расстройствах (33 % и 42 % случаев, соответственно). Некоторые расхождения в выявленной частоте психопатологических проявлений, вероятно, объясняются различиями в применявшихся диагностических подходах.

Вместе с тем, диагноз заболевания лишь с некоторой долей вероятности позволяет судить о прогнозе его течения. В частности, клинический диагноз обладает большей прогностической валидностью только в случае органических психических расстройств. Определенное значение имеет и синдромальная картина болезни, однако, и она может свидетельствовать лишь о вероятностном прогнозе.

На следующем этапе работы, поэтому, мы анализировали взаимосвязь течения ППР и выраженности патологических проявлений в инициальном периоде заболевания. При изучении этих характеристик установлено, что у пациентов с расстройствами личности при различной тяжести состояния на момент выписки частота стойкой компенсации варьировала от 93.4 % в группе больных с максимальными показателями психического здоровья (то есть, выше 70 баллов по шкале «GAF») до 23.8 % у лиц со значительной тяжестью состояния (то есть менее 50 баллов по этой шкале). Выраженность расстройств в катамнезе зависела также от тяжести состояния при выписке, и, в первую очередь, при расстройствах личности и патологии резидуально-органического генеза. Например, у лиц с относительно высоким уровнем психического здоровья на момент выписки (то есть, более 60 баллов по шкале «GAF») в группу с наименьшей выраженностью расстройств было отнесено 75 % больных с органическими расстройствами и 90% пациентов с расстройствами личности. При неврозах, подобная взаимосвязь была не столь отчетливой: из лиц с минимальной выраженностью расстройств при выписке в такую же группу в катамнезе было отнесено всего около половины больных. Показатели социальной адаптации больных также обнаруживали тесную связь с выраженностью расстройств при патологии личности и заболеваниях органического генеза: более, чем 90 % больных с минимальной выраженностью расстройств при выписке (>70 баллов по шкале «GAF») отмечался высокий уровень СА (более 3.5 баллов) при катамнестическом исследовании. При невротических расстройствах этот показатель составил лишь 50 %.

Приведенные данные свидетельствуют о нарастании выраженности психических расстройств по мере увеличения срока, прошедшего с момента увольнения военнослужащих из ВС. Парадоксально, но, при этом, качество социальной адаптации больных также повышалось.

Становится очевидной, таким образом, целесообразность использования уровневой оси при органических и личностных расстройствах. Вместе с тем, следует отметить, что при оценке больных и по этой шкале катамнестические показатели весьма значительно варьировали у отдельных больных: так, показатели СА у лиц с РЛ и максимальной выраженностью расстройств при выписке колебались в пределах от 1.8 до 3.0 баллов, при неврозах - от 1.8 до 3.7 баллов, а при органических расстройствах - от 1.7 до 2.6 баллов.

Полученные данные согласуются с мнением H. Seivewright, P. Tyrer и T. Johnson (2002) о высокой информативности уровневой шкалы при определении прогноза у больных с расстройствами личности и с данными А.С. Тиганова (1999), А.А. Бесчасного (2000) - у больных с органической патологией. При этом, результаты нашего исследования не в полной мере соответствуют данным P.Vetter и O.Koller (1996) о прогностической значимости показателей шкалы «GAF» при невротических состояниях. Данный факт, вероятно, объясняется особенностями обследованного нами контингента, в структуре расстройств которого преобладали начальные формы расстройств пограничного регистра с преобладанием полиморфной, недостаточно структурированной клинической картины. В то же время, в исследовании P. Vetter и O. Koller проводилось изучение лиц с патологическими проявлениями, четко соответствующими критериям определенных диагностических разделов DSM-IV и достаточной длительностью анамнеза для верификации диагноза.

Поэтому далее нами исследовалось влияние особенностей поведенческого реагирования (типа приспособительного поведения) на катамнестические показатели. При вынесении заключения о ТПП мы сопоставляли данные клинического обследования больных с характеристиками их психологической адаптации.

По данным экспериментально-психологического обследования больных с различными типами приспособительного поведения было установлено, что больные с регрессивным типом приспособительного поведения характеризовались высоким уровнем тревожности, что, вероятно, обусловлено низкой интернальностью, неадекватностью оценки происходящего вследствие значительной напряженности механизмов психологической защиты с преобладанием примитивных невротических типов защиты), дискордантного сочетания тревожно-боязливых и паранойяльных черт личности и предпочтения пассивных копинг-стратегий.

Личностные особенности больных с ДТПП определялись сочетанием психологических черт, свойственных кластерам А и В и низким осознанием больными наличия проблем. Последнее, вероятно, обусловлено преобладанием в структуре МПЗ реактивного образования, связанного, по мнению Л.Вассермана (1999) с гипертимно-легкомысленным отношением к жизни. Вместе с тем, у этих лиц преобладали ориентация на избегание неудач, низкая тревожность, высокий уровень использования копинг-стратегии, направленной на разрешение проблем, а также агрессивность и эмоциональная неустойчивость.

Лица с КТПП отличались относительной «сглаженностью» профиля личности, низкой тревожностью, высокой общей интернальностью и мотивационной ориентацией на «достижение», низкой напряженностью МПЗ, в структуре которой преобладали «зрелые» защитные механизмы. Гармоничное сочетание используемых копинг-стратегий позволяет этим лицам избирать гибкую тактику поведения в стрессовых ситуациях.

В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что тип приспособительного поведения является достаточно устойчивой, но все-таки подверженной трансформации характеристикой психики человека.

При изучении катамнестических показателей у больных с различными типами приспособительного поведения было установлено, что структура окончательных диагнозов, в значительной степени, определялась типом приспособительного поведения и, в первую очередь, при невротических расстройствах и расстройствах личности. Так, частота выздоровления у больных с невротическими состояниями варьировала от 12 % при регрессивном ТПП до 94.7 % при конструктивном типе приспособительного поведения.

Минимальные среднегрупповые показатели выраженности расстройств по шкале «GAF» были отмечены при конструктивном типе приспособительного поведения у больных с невротическими и личностными расстройствами (76.1 и 72.0 балла, соответственно), в этих группах незначительная тяжесть состояния (более 70 баллов по той же шкале) была выявлена у 89.5 % больных неврозами, 61.1 % пациентов с РЛ. При органической патологии этот показатель составил лишь 33.3 %. Наибольшая выраженность расстройств выявлялась при невротических состояниях у больных с регрессивным и неопределенным ТПП (54.7 и 46.0 балла, соответственно), при расстройствах личности - в группах лиц с дезадаптивным и неопределенным ТПП (52.3 и 32.0 балла, соответственно), а при расстройствах личности - при регрессивном и дезадаптивном типах приспособительного поведения (49.3 и 50.4 балла, соответственно).

Максимальное количество больных со значительной выраженностью расстройств («GAF» < 50 баллов) было отмечено: у больных с неврозами и органическими расстройствами - при регрессивном типе приспособительного поведения (36 % и 71.4 % соответственно), а при расстройствах личности - у лиц с дезадаптивным ТПП - (57.1 %).

По данным изучения показателей психосоциального функционирования, установлено, что наиболее высокие среднегрупповые показатели социальной адаптации (3,5 балла) отмечено у больных с невротическими и личностными расстройствами при конструктивном ТПП. При индивидуальном анализе состояния в этих группах высокое качество социального функционирования (более 3.5 баллов) отмечено у 78.9 % и 66.7% больных соответственно. В группе лиц с органической патологией эта зависимость была менее отчетливой, возможно, потому, что различия показателей социальной адаптации при разных типах приспособительного поведения были незначительными. Высокое качество социальной адаптации в этой группе обследованных лиц даже при конструктивном ТПП выявлялось лишь в 50 % случаев, а средние значение интегрального показателя СА составили: при КТПП - 2.5 балла, при РТПП - 1.9 балла, при ДТПП - 2.1 и при НТПП - 2.2 балла. Наименее благоприятный социальный прогноз отмечался: в группе больных с невротическими и органическими расстройствами - при регрессивном ТПП (2.5 и 1.9 балла соответственно), а в группе пациентов с личностной патологией - при дезадаптивном типе приспособительного поведения (2.1 балла).

Обобщение полученных результатов свидетельствует, что динамика психического состояния и показатели социальной адаптации пациентов с пограничными психическими расстройствами обнаруживают зависимость не только от клинических особенностей заболевания, но и от иных («нефеноменологических») параметров. Данная зависимость отчетливо проявляется на уровне среднегрупповых показателей изучаемых параметров, но имеет только вероятностный характер. При этом, сочетанное рассмотрение характеристик начального этапа заболевания существенно повышает их прогностическую информативность. В конечном итоге, многоосевой подход позволяет, по нашему мнению, индивидуализировать диагностическую и прогностическую оценки, а следовательно, способствует выбору адекватной тактики лечебно-реабилитационных мероприятий и ее оптимизации в отношении конкретного больного.

Библиография

1. Герцен И.В., Важенина Т.Т. Использование многоосевой диагностики при проведении военной экспертизы призывников // Вопросы клиники, диагностики и терапии психических и наркологических заболеваний. - Челябинск, 2007. - С. 11.

2. Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. - М.: КРОНПРЕСС, 2006. - 576 с.

3. Гурвич И.Н. Тест нервно-психической адаптации // Вестник гипнологии и психотерапии. - 2006. - № 3. - С.46 -53.

4. Гуревич М.О. О так называемой "малой психиатрии", ее достижениях и ошибках // 50 лет Психиатрической клинике им. С.С. Корсакова. - М., 1940. - с. 63 - 68.

5. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. М.: Медицина, 1980. - 272 с.

6. Давыдовский И.В., Снежневский А.В. О социальном и биологическом в этиологии психических заболеваний // Социальная реадаптация психически больных. - М., 1965. - с.7-9.

7. Демьянов А. В., Глазунова Т. И. О роли соматической отягощенности в генезе психических расстройств у военнослужащих // Тез. Докл. ХIII съезда психиатров России. - М., 2000. - Т.1. - С.104.

8. Дмитриева Т.Н. Динамика основных вариантов девиантного поведения у детей и подростков по данным клинико-динамического и клинико-катамнестического исследования // Соц. и клиническ. психиатр. - 1995. - Т.95, № 1. - С. 54-61.

9. Доклад Центра экономических и политических исследований "Социальная политика в России": Молодежь в России. - 1997. - Том. 29, № 5. - С. 5-17.

10. Ефремов В.С., Точилов В.А. Депрессия и суицид // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. - СПб, 2006. - С. 158 - 162.

11. Захаров Н.Б., Рябов В.М. Уровень социальной адаптации и тип приспособительного поведения у молодых женщин, страдающих шизофренией // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. - СПб, 2008. - С. 82.

12. Иванов С.В., Андреев А.М. Типологическая дифференциация хронической агорафобии // Журн. неврол. и психиатр. - 2003. - Т. 100, № 2. - С. 11-18.

13. Исаева Е.Р., Зуйкова Н.В. Копинг, психологическая защита и психопатологические симптомы: поиск маркеров дезадаптации // Современные проблемы психоневрологии (Диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами / Сборник тезисов научной конференции. - СПб.: СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева., 2000. - С. 64-65.

14. Калачев Б.П., Бурлаков И.А., Доброхотова Е.В. Результаты отдаленного катамнеза невротических и психопатических состояний и оценка их прогноза // Журн. невропатол. и психиатр. - 1978. - Т.78, № 11. - С. 1667 - 1671.

15. Кальманович Т. Н., Волошин В. М., Корень Е. В. Сравнительное изучение особенностей социализации подростков с психическими расстройствами пограничного уровня и практически здоровых // Тез. Докл. ХIII съезда психиатров России. - М., 2000а. - Т.1. - С.125.

16. Каннабих Ю.В. История психиатрии. - М., 1929. - 520 с.

17. Кербиков О.В. Избранные труды. - М.: Медицина, 1971. - 312 с.

18. Киселев А.С., Сочнева З.Г. Закономерности начала, течения и исходов основных психических заболеваний. - Рига: Зинатне, 1988. 236 с.

19. Ковалев В.В. Психический дизонтогенез как клинико-патогенетическая проблема психиатрии детского возраста // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1981. - т. 81, вып. 10. - с. 1505-1509.

20. Козловская Л.И. Патологический способ адаптации в социуме больных неврозом // Современные проблемы психоневрологии (Диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами) / Сбор. тез. науч. конф. - СПб., 2002. - С. 73-74.

21. Койстрик К.Н., Рудой И.С., Мышляев С.А., Бидюк Ю.В. Психическое здоровье курсантов ВМедА (результаты исследований 1964-1988 гг.) // Война и психическое здоровье. - СПб., 2002. - С. 81-90.

22. Колчев А.И. Диагностика отклоняющегося поведения у военнослужащих // Современные проблемы психоневрологии (Диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами / Сбор. тез. науч. конф. - СПб., 2002. - С. 77-78.

23. Кон И.С. Постоянство и изменчивость личности. - Психологическ. журн. - 1987. - Том 8, №4. - С. 126-137.

24. Корнилов А.А. Динамика психопатоподобных расстройств у больных, перенесших травму головы // Журн. невропатол. и психиатр. - 1981. - Т. 81, № 11. - с. 1681 - 1684.

25. Костюк Г.П. Отдаленный катамнез больных шизофренией, уволенных из Вооруженных Сил: Автореф. дис. …канд. мед. наук. - СПб., 1999. - 18 с.

26. Костюк Г.П., Рустанович А.В. О типологии приспособительного поведения лиц с психическими расстройствами // Актуальные проблемы психического здоровья. - Киров, 2000. - с. 123 - 125

27. Краев В.А., Мусохранов А.Ю., Дубровская М.К. Опыт терапии пограничных нервно-психических расстройств в условиях отделения пограничных состояний // Актуальные проблемы психического здоровья. Киров. - 2000. - С. 128 - 129

28. Краснов В.Н. Современные направления развития пограничной психиатрии. // Актуальные вопросы пограничной психиатрии // Материалы Всероссийской научной конференции. - СПб., 1998. - с. 7 - 9 .

29. Краснушкин Е.К. Избранные труды. - М.: Медгиз, 1960. - 608 с.

30. Кречмер Э. Строение тела и характер. - М., 2000. - 208 с.

31. Круглова Л.И. Отдаленный прогноз при неврозах с затяжным течением по данным эпидемиологического исследования // Неврозы и пограничные состояния. - Л., 1972. С. 35-47.

32. Кузнецов О.Н., Лебедев В.И. Психология и психопатология одиночества. - М., 1972. - 335 с.

33. Кулев И.Л. К клинической динамике, так называемых органических психопатий // Журн. невропатол. и психиатр. - 1964. - Т. 64, № 5. - С. 730 - 734.

34. Куликов В.В., Ковальский О.Н., Фадеев А.С. Военно-врачебная экспертиза военнослужащих при психических расстройствах // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. - СПб., 1998. - С. 155-157.

35. Курпатов В.И. Концепция предболезни психогенно-обусловленных расстройств у военнослужащих // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. - СПб., 1998. - С. 9-14.

36. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника и лечение. - М.: Медицина, 1994. - 192 с.

37. Лебедев М.А. Прогностическое значение отдельных форм пограничных предболезненных состояний у лиц молодого возраста // XII съезд психиатров России. - М., 1995. - С. 210-211.

38. Лисицын Ю.П. Санология - основа первичной профилактики // Вестн. АМН СССР. - 1995. - № 8. - С.48-51.

39. Литвинцев С.В., Нечипоренко В.В., Захаров В.И. и др. Клинико-организационные проблемы оказания психиатрический помощи военнослужащим в Афганистане // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. - СПб, 1995. - С. 45 - 51.

40. Литвинцев С.В., Рудой И.С. Некоторые клинические варианты радиационной психосоматической болезни (РПБ) // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. - СПб., 1998. - с. 60 - 62.

41. Литвинцев С.В., Шамрей В.К. Вопросы саногенеза в военной психиатрии // Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии. - СПб., 2001. - с. 14 - 20.

42. Литвинцев С.В., Шамрей В.К. Некоторые проблемы оказания психиатрической помощи в Вооруженных Силах // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. - СПб, 2000. - С. 14-18.

43. Лихтерман Л.Б., Корниенко В. Н., Потапов А. А. и соавт. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов. - М., 1993. - 446 с.

44. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. - Л.: Медицина, 1979. - 335 с.

45. Лопес Ибор Х. К определению понятия «неврозы» // Журн. невропатол. и психиатр. - 1981 - Т. 81, № 3. - С. 450 - 454.

46. Лыткин В.М. Концепция «комбатантная акцентуация личности» // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. - СПб, 2000. - С. 65-70.

47. Макеев В.И. Клиника и динамика реактивных состояний у больных с резидуально-органической патологией // Социальн. и клиническ. психиатр. - 1998. - Т. 8, № 2. - С. 100-102.

48. Маковенко С.В. Затяжные депрессивные реакции у больных с расстройствами адаптации // Психосфера, 1998, № 5. - с. 11 - 13.

49. Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и психиатрическая клиника // Журн. невропатол. и психиатр. - 1972. - Т. 72, вып. 3. - с. 389 - 395.

50. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. - М., 2002. - 608 с.

51. Мехилане Л., Саарма Ю. Психиатрическая нозология. - Тарту: Изд-во Тартуск. ун-та, 1985. - 90 с.

52. Михайлов Б.В., Астанов Ю.Н. Невротические расстройства у военнослужащих срочной службы Вооруженных Сил Украины // Российский психиатр. журн. - 2001. - № 1. - С. 26-28.

53. Мухортова О.П., Чудиновских А.Г. О перспективах использования многоосевой диагностики в работе психиатра гарнизонной поликлиники // Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии. - СПб., 2001. - С. 76-77.

54. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. - Л., 1960. -- 426 с.

55. Неганова Е.А. Катамнез лиц уволенных из ВС в связи с психическими расстройствами // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. - СПб., 2000. - с. 101.

56. Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Варшавский С.Ю., Перепеч Н.Б. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность, 2000. - Т. 1, № 4. - с. 12 - 14.

57. Нечипоренко В.В. Психопатии молодого возраста: Дисс. …докт. мед. наук. - СПб., 1989. - 485 с.

58. Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Давыдов А.Т. и др. О психосоциальной реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами // Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии. - СПб., 2001. - с. 89 - 90.

59. Нечипоренко В.В., Шелепова Е.В. Значимость психотравмирующих факторов в развитии пограничных психических расстройств у военнослужащих срочной службы // Воен. мед. журн. - 1995. - № 1. - С.57.

60. Овсянников С.А., Цыганков Б.Д. Пограничная психиатрия и соматическая патология: Клинико-практическое руководство. - М., 2001. - 100 с.

61. Одинак М.М., Литвинцев С.В., Вознюк И.А. Опыт применения антидепрессантов в неврологии и психиатрии. - СПб., 1996. - 14 с.

62. Орловская А.А., Жариков Н.М., Тиганов А.С. Психиатрия в XXI веке // Психиатрия и психофармакология, 2000. - Том 2, № 4. - С.10-16.

63. Палатов С.Ю. Психические расстройства у призывников и солдат (клинико-эпидемиологическое исследование) // Журн. неврол. и психиатр. - 1999 - Т. 99, вып. 8. - с. 16 - 20.

64. Пережогин Л.О. Клинико-психопатологические особенности испытуемых с расстройствами личности, к которым были применены нормы ст. 22 УК РФ // Тез. Докл. ХIII съезда психиатров России. - М., 2000. - Т.2. - С.11-21.

65. Петухов Ю.Л. Многоосевая диагностика психического состояния призывников в условиях специализированного стационара: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - СПб., 2002. - 18 с.

66. Пивень Б.Н. Дефиниция и систематика психических расстройств непсихотического уровня // Тез. Докл. ХIII съезда психиатров России. - М., 2000а. - Т.1. - С.102.

67. Покидько И.В. О формировании пограничных психических расстройств у военнослужащих по призыву // Тез. докл. итог. научн. конф. слуш. 1-го факультета. - СПб., 2000. - С. 78.

68. Полушин В.Д., Пасынков Ю.Н. Патоморфоз психических расстройств уволенных из армии военнослужащих // Актуальные проблемы психического здоровья. - Киров, 1998. - С. 62 - 64.

69. Попов Ю.В. Концепция саморазрушающего поведения как проявления дисфункционального состояния личности // Обозр. психиат. и мед. психол. - 1994, № 1. - С. 6--13.

70. Попов Ю.В. Агрессивность и саморазрушающее поведение молодежи // Война и психическое здоровье. - СПб., 2002. - С. 202-208.

71. Портнов А.А., Ракитин М.М., Овсянников С.А. и др. Объем понятия и критерии диагностики психопатии по данным катамнеза // Журн. невропатол. и психиатр. - 1987 - Т. 87, вып. 7. - с. 1076 - 1079.

72. Посвянская А.Д. Клиническая и социокультуральная характеристики стационарного контингента больных пограничными психическими расстройствами // Тез. Докл. ХIII съезда психиатров России. - М., 2000а. - Т.1. - С.78.

73. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля (Пособие для врачей и психологов) / под ред. проф. Л.И. Вассермана. - СПб, 1999. - 49 с.

74. Пушков В.В. Неврозоподобные расстройства подросткового возраста // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. - СПб., 1998. - с. 73-74.

75. Работкин О.С., Палатов С.Ю., Фадеев А.А. Актуальные вопросы медицинского освидетельствования граждан, призываемых на военную службу, страдающих психическими расстройствами // Тезисы докладов научно-практической конференции: Актуальные проблемы современной клинической медицины. - Подольск, 2001. - С. 195-198.

76. Распономарева О.В. Клинико-динамический анализ катамнеза лиц с истерическим расстройством личности: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - М., 2002. - 22 с.

77. Романова Е.С. Графические методы в практической психологии: Психологический практикум. - СПб.: Речь, 2001. - 416 с.