Психотерапия: миссия понимания и понимание миссии

Психотерапия: миссия понимания и понимание миссии

Миссия психотерапии звучала для меня довольно загадочно, поэтому я набрал это словосочетание на Yandex, показавшем 15 ссылок, 7 из которых относились к организованной ППЛ дискуссии и 8 - к работе Бьюдженталя Дж. Бьюдженталь Предательство человечности: миссия психотерапии по восстановлению утраченной идентичности. В кн.: Эволюция психотерапии. В 3-х т., М.: Класс, 1998, Т.3, с.180-200. Миссия, я согласен с Р.Д. Тукаевым Тукаев Р.Д. К вопросу о миссии психотерапии. Проф. Психотер. Газета, 2005, 4(31) и В.Д. Менделевичем Менделевич В.Д. Психотерапия на грани иррационализма. Проф. Психотер. Газета, 2005, 4(31), звучит слишком пафосно и претенциозно, вольно или невольно ассоциируясь с миссионерством и мессианством и вызывая вопрос: «Кто такие психотерапевты, чтобы учить нас жить?» Ромек Е. Кто такие психотерапевты, чтобы учить нас жить? Экзистенциальная традиция: философия, психология, психотерапия, 2005, 1(6),с. 148-158.

Вместе с тем, сама постановка вопроса о миссии обоснованна и закономерна на нынешнем этапе развития российской психотерапии. Вопросы такого рода возникают в переломные моменты, на поворотных пунктах, в кризисные периоды развития. В западной психотерапии (термин условен, ибо, например, американская и французская психотерапия разительно отличаются друг от друга) со свободной и естественной (прорастание снизу, т.е., воспользуюсь словами М. Мамардашвили: « ... без какого-либо внешнего насилия или внеделовых критериев иметь право самому понимать свое дело, выбирать вид и форму своего труда и вести его сообразно со смыслом, а не по каким-либо привходящим соображениям и навязанным показателям» Мамардашвили М. Философия действительности. В кн.: Мераб Мамардашвили Сознание и цивилизация. М.:Логос, 2004, с. 145) эволюцией вопрос о ее миссии «снимался» в конкретике деятельности здесь-и-сейчас. В России эта естественная, очень интенсивная и творческая эволюция к началу 1930-х г.г. была прервана, сменившись идеологизированным насаждением сверху Каган В.Е. Набросок пути. Психология и психотерапия в России - 2000. СПб:ИМАТОН-М, с.5-6. Три с лишним десятилетия психотерапия была во внутреннем изгнании, и лишь некоторые ее элементы (суггестия, гипноз, рациональная психотерапия, лечебный сон и шоковые методы) существовали как монополия медицины (не ностальгией ли по этой монополии диктуется и по сегодня сохранившееся непринятие права психологии на психотерапию?) в прокрустовом пространстве идеологии. Отдельные ложки меда (например, деятельность С.И. Консторума) в этой бочке дегтя не в состоянии были изменить общую картину. Отсутствие agora с ее возможностями свободной публичной рефлексии лишали психотерапию существеннейшей части потенциала развития и не могли не сказываться в модификации профессионального сознания даже самых одаренных специалистов. Затем последовали 1960-1970-е г.г., когда через ржавеющий железный занавес начали прорываться струйки и дуновения мировой психологии и психотерапии, намываться отдельные островки свободы. Результатом прорыва идеологической блокады (знаковыми ее вехами мне представляются последний выпуск «Психологической и психоаналитической библиотеки» в 1929 г. и публикация «Введения в психоанализ» З. Фрейда в 1989 г) стало революционное включение российской психотерапии в мировую, приведшее к необходимости переосмысления ею своего места и предназначения в меняющейся жизни.

Оставляя в стороне оценку проявлений этого включения, отмечу лишь несколько моментов.

Во-первых, оно породило до сих пор не улегшуюся волну «дикой психотерапии».

Во-вторых, знакомство с мировой психотерапией было «обвальным» и, что не менее важно, совершалось в перевернутой временной перспективе: мы сначала знакомились с «последним словом», а потом уже с его истоками и историей (для меня, например, было большим испытанием знакомство с основополагающими работами К. Роджерса и А. Маслоу после пропитки современной гуманистической психологией).

В-третьих, результатом этого включения была встреча в поле психотерапии достаточно различающихся культурно-религиозных дискурсов: западного (католического, протестантского), православного, иудаистского, мусульманского, буддистского и др. - если говорить о религии, демократического и тоталитарного, индивидуального и коллективистского - если говорить о секулярной культуре, субъективного и объективного, материалистического и идеалистического - если говорить о культуре философской. В-четвертых, включение происходит в условиях социокультурных перемен, кардинально меняющих место психологии и психотерапии в жизни. На этом кризисном (в продуктивном смысле слова) этапе совершается переход от психотерапии идеологизированной, квазирелигиозной, манипулятивно-патерналистской, коллективистской и в значительной мере дегуманизированной к психотерапии, развивающейся по своим законам, обращенной к индивидуальности и служащей ей, партнерской. Перечисленные и связанные с ними другие моменты образуют мощное креативное поле, чрезвычайно насыщенную среду, в которой кристаллизуются новые подходы. Другое дело, что при этом часто изобретаются непригодные для езды велосипеды и психотерапевтические аналоги вечного двигателя, но такие издержки неминуемы и даже необходимы как генерирующий новые фигуры фон. Вопрос о миссии психотерапии - это, в первую очередь, вопрос о постижении ею самое себя и своего предназначения.

Но о миссии чего мы говорим? Что это за штука такая психотерапия? После выхода книги Д. Зейга и М. Мьюниена Зейг Д., Мьюниен М. (Ред.) Психотерапия - что это? М.: Класс, 2000 - 432 с. пытаться дать ее определение, не впадая в вольное или невольное эпигонство, практически невозможно. По мало-мальски непредвзятом и строгом размышлении приходишь к согласию с великим скептиком Т. Зазом в том, что «Подобно понятию душевная болезнь, психотерапия -- это метафора, и, будучи расширенной метафорой, она представляет собой миф. <…> Термин психотерапия может использоваться как феноменологическая метафора. <…> Коротко говоря, термин психотерапия обозначает различные принципы (секулярной, то есть светской) этики и их применение на практике. Таким образом, каждый метод и каждая школа психотерапии представляет собой систему прикладной этики, выраженную в идиоме лечения. Каждый из этих методов и каждая из школ несет на себе отпечаток особенностей личностей их основателей и приверженцев, их устремлений и ценностей» Заз Т. В книге. Психотерапия - что это? М.: Класс, 2000,с. 178-179. «Любая психотерапевтическая система представляет из себя миф, реализующий себя специфическим психотерапевтическим ритуалом», - пишет Р.Д. Тукаев Тукаев Р.Д. К вопросу о миссии психотерапии. Проф. Психотер. Газета, 2005, 4(31).

Понятие психотерапия относится к классу размытых (fuzzy) понятий «Содержание и границы размытого понятия могут уточняться в ходе рассуждений, они могут быть для разных людей и в разное время несколько различными ...Подобная вариабельность не противоречит существованию объективной основы такого понятия и связана с нецелесообразностью или даже с невозможностью полных уточнений на данном уровне знаний» [Блехман И.И., Мышкис А.Д., Пановко Я.Г. Механика и прикладная математика. Логика и особенности приложений математики М.: Наука, 1982. с. 59]., смысл которых понятен каждому отдельно, но договориться о котором всем вместе трудно. Или, скажем иначе, в определенном смысле - к классу понятий рамочных (frame) П. Щедровицкий Педагогика свободы. Кентавр, 1993, 1, с.18 , скорее очерчивающих пространство существования явления, чем опредмечивающих само явление: любое определение психотерапии так или иначе ограничивает ее самое, становится пределом для развития. И тем не менее, мы должны каким-то образом сфокусироваться на предмете, чтобы не «растекаться мысью по древу».

Один из «парадоксов» психотерапии состоит в том, что в ней нет ничего, чего нельзя было бы увидеть в остальной жизни. «Я понимаю, что вы любите больных. Больных надо любить. И поговорить с ними надо - они тоже люди. Но вы все говорите и говорите, а когда же вы лечить их будете?» - сказал моему молодому коллеге в начале 1980-х г.г. заведующий отделением клиники неврозов по поводу групповой психотерапии. Моя пациентка, которая два года после ампутации ноги не может начать пользоваться протезом, говорит на первой сессии: «Вы же не можете прирастить мне ногу - так что ж разговоры говорить?»; после 13-ой сессии она отказывается от встреч: «Что толку с разговоров? Я же и без них хожу с протезом!». На самом деле во всем этом нет ничего парадоксального. Тут я хочу обратиться к М. Мамардашвили. «Все, что изобразительно, все, что предметно, выступает уже в другом виде ... Возьмем театр. Когда мы идем на спектакль - я беру идеальный случай, - мы знаем заранее текст. Все известно - почему же нужен театр? Что происходит? А происходит то, что мы в театре соотносимся с тем, чего нельзя иметь, нельзя понять иначе. (Мой пациент: «Ничего не понимаю - вы говорите то, что я и без вас знаю, что тысячу раз слышал и тысячу раз говорил другим. Я иногда злюсь на себя - хожу, деньги плачу, а за что, спрашивается?! Но почему-то помогает!» - В.К.) Театр (а я скажу: психотерапия - В.К.) есть «машина» введения нас в то состояние, которое существует только тогда, когда исполняется. Казалось бы, записано в тексте, стоит только прочитать, но понимание, если оно случается, происходит в театре (мы же скажем: в процессе психотерапии, и подчеркнем сказанное М. Мамардашвили «если ... случается» - В.К.) Ты понял, в тебе произошло изменение, произошел катарсис, но слова ушли, поскольку сработала организованная сильная форма» Мамардашвили М. Мысль в культуре. В кн.: Мераб Мамардашвили Сознание и цивилизация. М.:Логос, 2004, с. 42. И в другом месте: «...символический, или смысловой, характер этой реальности, она состоит из символов, которые есть вещи, вещи особого рода <…> оно имеет какую-то действительность в нашей собственной действительности, но как бы поперек ее или в другом измерении <…> ... вот эта некоторая невидимая действительность (смысловая и символическая, а не буквальная и реальная, предметная) есть условие и фон, и запасник, из которого мы черпаем...» Мамардашвили М. О гражданском обществе.. В кн.: Мераб Мамардашвили Сознание и цивилизация. М.:Логос, 2004, с. 71-72.

То есть, дело не в том, как мы сядем, что скажем, какой метод используем, будем ли гипнотизировать, а если да, то при помощи какой техники гипнотизации или, может быть, как прежде, «шарахнем» дозой амитал-кофеина или чего покрепче. Дело в том, что за, под, между всем этим или, иначе, дело не в структурных элементах, а в системообразующих связях между ними, создающих контекст психотерапии - ибо психотерапия суть система, не исчерпывающаяся ее структурными элементами, не сводимая к ним. И неудивительно, что показывает это не психотерапевт, а философ: психотерапия прежде всего - ипостась культуры. Специально хочу подчеркнуть нетиражируемость психотерапии: так же, как в театре каждое исполнение одной и той же пьесы уникально - то же да не то же самое, в психотерапии уникальна каждая сессия даже при использовании одного и того же метода или техники. Диалог - а психотерапия это диалог, а не воздействие - нетиражируем.

Схематически уплощая и упрощая, пространство психотерапии можно представить как пространство ромба, вписанного в квадрат с вершинами Традиция, Религия, Философия, Наука Каган В.Е. Физика и метафизика психотерапии. Независим. Психиатрич. Журн., 1999, 2, с.52-57. Психотерапия - не прикладная Традиция или Религия или Философия или Наука. Наследуя им, «снимая» их в себе, она им не тождественна. Она с полным правом может сказать: «Традиция - это я. Религия - это я, Философия - это я. Наука - это я. Но я не Традиция, не Религия, не Философия и не Наука». Редукция психотерапии к любому из ее источников выводит за границы психотерапии. Тут можно было бы повторить и расширить тезис А. Сосланда А. Сосланд Фундаментальная структура психотерапевтического метода или как создать свою школу в психотерапии М.:Логос, 1999. о маргинальности психотерапии по отношению ко всему перечисленному, если бы не одна закономерность, связанная с ее развитием.

Вплоть до второй половины XIX в., когда проектность и научность начали драматически теснить традиции/каноны и мораль, человечество было подобно мольеровскому Журдену, которому еще только предстояло открытие того, что он говорит прозой. Начиная с повторяющихся культур (каждое следующее поколение по существу воспроизводило бытие предыдущего), жизнь была своего рода вышивкой по канве психорегуляции. То, что мы сегодня называем психотерапией и психологическими практиками, было до поры до времени органичной частью жизни, пронизывая все ее сферы и аспекты. Но это не было психотерапией в том смысле, в каком мы ее понимаем сегодня. Разумеется, мы вольны перетолковывать всю историю человечества в терминах психотерапии, что постоянно и делается, но я согласен с Т. Зазом: «Конечно, лучше или хуже, но люди всегда влияли друг на друга. С развитием современной психотерапии возникла сильная тенденция рассматривать все прошлые попытки этого типа через псевдомедицинские очки психиатрии и называть их психотерапией. Соответственно, и психиатры и обыватели сегодня верят в то, что магия, религия, лечение внушением, знахарство, молитва, животный магнетизм, электротерапия, гипноз, внушение и бесчисленное множество других человеческих действий на самом деле являются разными формами психотерапии. На мой взгляд, это не так. Я думаю, что вместо того, чтобы заявлять, что мы раскрыли истинную природу межличностного влияния и нашли для этого правильное название «психотерапия», нашей задачей должно быть раскрытие и понимание того, как это понятие возникло и как оно сейчас функционирует (выделено мной - В.К.)» Szasz Th. The Myth of Psychotherapy. Syracuse Univ. Press, 1988, р. xvii-xviii. Без этого разговоры о миссии психотерапии будут обречены на дурную бесконечность.

Понадобился тектонический культурный сдвиг Ренессанса и постренессансное развитие, приведшее к научной и промышленной революциям XIX в., чтобы психотерапия выделилась в отдельный цех. Была ли она просто чертиком, выскочившим из табакерки сциентизма? Никем специально не замысленная, она была необходимым и далеко не сразу осознанным ответом на ускорение темпа жизни, ее нарастающую секуляризацию и технологизацию, новизну, неопределенность. Бытийность отодвигалась на второй план событийностью, собственное смирение - усмирением природы, устремленность - стремительностью, свобода-ответственность - свободой-правом, Божий страх - страхами мирскими, да и вообще - Бога потеснило подсознание... Иллюстрацией могут служить литература и искусство конца XIX-начала ХХ в.в., в которых Я начало выражать себя не через видение канонических фигур, а через самое себя. И здесь мне кажутся принципиально важными три момента, связанные с цивилизационным развитием.

Первый из них затронут П. Щедровицким применительно к педагогике: «... сама человеческая совокупная деятельность принципиально изменилась, изменились принципы ее функциональной организации, совершенно исчезла та фабрика и тот конвейер, которые были характерны для начала ХХ в века. Людям все больше приходится управлять технологиями и строить коммуникацию друг с другом для достижения общей цели, а значит, прежде всего, им необходимо ориентироваться в знаково-семиотическом и знаниевом пространстве. <…> Усилия людей, работающих ... на «антроподромах» разного уровня сложности, сегодня направлены уже не на приобретение «знаний, умений и навыков», а на поиски быстрого и эффективного избавления от того, что он умеет и знает. <…> Свобода отдельного человека проявляется в том, что он «входит» в интеллектуально и культурно организованные машины мыследеятельности, занимает в них определенное функциональное место и, вместе с тем, опираясь на способность рефлексии и мышления, строит программу освоения и преодоления деятельности. Свобода отдельного человека заключается в освобождении от одних машин мыследеятельности для конструирования других машин мыследеятельности с их последующим освоением» Щедровицкий П. Педагогика свободы. Кентавр, 1993, 2, с. 18-24. Применительно к психотерапии можно сказать, что человек сегодня живет в культуре изменений, а не канонов, Сама эта культура лишена прежних психорегулирующих традиций, помогавших совладать с изменениями. И если научная и промышленная революции XIX в., меняя жизненные уклады, уповали, естественно, на «научную психотерапию» с ее лабораторностью и медикализацией, то сегодня акценты все более смещаются от sciences к humanities.

Второй момент связан с нарастающей скоростью жизненных изменений, создающей поле чрезвычайных нагрузок на человека и меняющей характер межпоколенных, семейных, дружеских и других связей. Человек более свободен, чем в прежних довольно неспешных культурах, но и более изолирован и одинок. Меняются и его отношения с миром - похоже, мы тем меньше понимаем мир, чем больше он благоустраивается и чем больше мы узнаем о нем. И. Эренбург в предисловии к «Люди, годы, жизнь» писал, что раньше люди ездили на перекладных и у них было время подумать, а теперь мы летаем на самолетах и думать нам некогда (самолеты, на которых летал он, выглядят перекладными в сравнении с сегодняшними и, тем более, завтрашними).

Третий момент определяется местом и характером информации в современном мире. Радио, телефон, телевидение, интернет сделали ее распространение почти мгновенной. Человек в этом смысле стал неизмеримо богаче, чем был. Но, вместе с тем, мы живем в бушующем океане информации - информационные потоки обладают не только созидательной, но и разрушительной силой в смысле стрессовой нагрузки, изменения мировосприятия и ценностных ориентаций.

Эти и другие моменты являются гранями того, что Тоффлер назвал футурошоком: «... существует некий лимит изменений, который может вынести человеческий организм. При бесконечном увеличении изменений без соблюдения границ мы можем начать требовать от масс того, чего они не смогут вынести. Мы находимся под угрозой поставить их в такое положение, которое я называю шоком будущего. Мы можем определять шок будущего как стрессовую ситуацию, одновременно физическую и психологическую, которая возникает из-за перегрузки человеческого организма, его физической адаптивной системы и тех механизмов, которые ответственны за принятие решений... Футурошок является реакцией человеческого организма на перестимуляцию." Тоффлер А. Футурошок. СПб.: Лань, 1997, с.263. К сожалению, книга Тоффлера и ее обсуждение вниманием психотерапевтов не избалованы, хотя в них рассматриваются как раз те вызовы современности, которые помогают понять и определить миссию психотерапии.

Вернемся несколько назад. Встреча индивидуации, персонализации (вспомним, что понятие личности возникло лишь в XVII в.) с неизменно сопровождающим цивилизационные перемены взрывом тревоги См. например, Лотман Ю.М. Технический прогресс как культурологическая проблема Труды по знаковым системам. XXII. Тарту, 1988, с. 97-116; Делюмо Ж. Ужасы на Западе (пер. с франц.) М.:Голос, 1994 - 416 с. породила спрос на медикализацию психологической помощи. Медицина уже могла ответить на него предложением - если говорить о психотерапии, а не ее предтечах (культурных, религиозных, философских), то она кристаллизовалась в медицинской среде, вплоть до 1980-ых г.г. оставалась в России прерогативой медицины и, так или иначе, сохраняет выраженную ориентацию на симптомы и техники, аналогичную модели «симптомов-мишеней» в психиатрии.

Психотерапию нередко упрекают в том, что она представлена множеством закрытых сект со своими верованиями, своим «птичьим языком». Действительно, каждое из ее направлений формирует собственные теории, из которых, якобы, следуют методы, хотя при беспристрастном рассмотрении оказывается, что сами эти теории суть мифологии, строящиеся на индивидуальном восприятии и эмпирических находках. Адепты этих мифологий едва ли придут в восторг от моего утверждения. Для разрешения возникающих проблем можно использовать простой прием, которым я пользуюсь при обучении. Группа делится на подгруппы по теоретическим склонностям. Каждая подгруппа получает свою краткую «историю случая» с тем, чтобы потом представить группе интерпретацию и наметки плана работы. Фокус в том, что на самом деле все подгруппы получают одно и то же описание. Обсуждение выливается во множество открытий, как минимум, показывающих, что ни одна теория не хуже и не лучше других. После этого, если находится желающий «сыграть» пациента и желающий поработать с ним, разворачивается психотерапия на «горячей сцене», приносящая еще более удивительные открытия. Сторонник психоанализа вдруг действует как заправский поведенческий терапевт, яростный противник НЛП блестяще работает с субмодальностями, а гуманистический психолог говорит о необходимости назначения психотропных средств. Оказывается, не так важно, через двери какой теории ты входишь в пространство работы, как важно, что и, главное, как ты делаешь. «Мы говорим с тобой на разных языках, как всегда, - отозвался Воланд, - но вещи, о которых мы говорим, от этого не меняются» (М. Булгаков).

Реакция на экспансию медицинской модели психологии и психотерапии не заставила себя долго ждать. Своеобразным ответом одному из отцов научной психологии У. Джеймсу, предпочитавшему не говорить о душе, пока не ясно «прагматическое значение этого термина», были замечания Ф.М. Достоевского о психологии как «унижающем человека овеществлении его души» Цит. по: Бахтин М.М. Проблемы творчества Достоевского. М.:Алконост, 1994 - 172 с. и Л.Н. Толстого о том, что психология не отвечает на главный вопрос: «Что такое я с моими желаниями?» Толстой Л.Н. Собр.соч., т.20, М.:ХЛ, 1984. Попытки разрешения этого противоречия делались и с позиций научных моделей. О. Мандельштам в 1922 г. писал, что «Чрезвычайно быстрое очеловечивание науки ... наталкивает нас на другой путь. Представления можно рассматривать не только как объективную данность сознания, но и как органы человека, совершенно так же точно, как печень, сердце» Цитируемая выписка хранится в моем архиве, к сожалению, без точной ссылки - В.К.. Поэтическая метафора? Но вот слова А.А. Ухтомского: «... органом может быть всякое временное сочетание сил, способное осуществить определенное достижение» Ухтомский А., Васильев Л., Виноградов М. Учение о парабиозе М., 1927 и их продолжение: «Психическая реальность ... выступила как система функциональных органов индивида, своего рода духовный организм» Велихов Е., Зинченко В., Лекторский В. Сознание как предмет изучения Обществ.науки, 1988, 1, с. 85-103. .

Гуманизация психотерапии, заявленная Г. Олпортом в 1930 г. термином гуманистическая психология, привела к появлению, по А. Маслоу, «третьей силы», сегодня представленной множеством школ и направлений, начиная от гуманистической, экзистенциальной, гештальт-терапии и заканчивая формирующейся транскультуральной, которую иногда называют «четвертой силой». В первом приближении «третью силу» в психотерапии в отличие от медицинской модели можно назвать моделью психологической. Связанной с ней «четвертой силе» рамки только психологического уже тесны - она смыкается с более глобальными аспектами человеческого бытия.

В самом общем виде можно говорить о двух парадигмах психотерапии - медицинской и психологической Каган В.Е. Трансметодическая психотерапия. Независим. Психиатр. Журнал, 1996, 3, с. 39-43; Transmethodological Psychotherapy. In: Humanistic Psychology Towards the XXI Century. Vilnius, 1997, p.p. 44-48; Psychology and Psychotherapy: Humanization and Integration. J. of Russian and East European Psychology, 1998, 1, p.p. 5-17; Бадхен А.А., Каган В.Е. Новая психология и духовное измерение. СПб:Гармония, 1995 - 120 с. (табл.). Первая складывалась, начиная с взаимодействия психологической лаборатории и психиатрической клиники, и, соответственно, действовала по их законам и правилам. Согласно ей психотерапия - прерогатива исключительно врача. Меня это всегда удивляло, потому что за исключением последнего времени, когда психология и психотерапия так или иначе появились в программах медицинских институтов, все обучение психотерапии ограничивалось сентенциями о необходимости лечить больного, а не болезнь, да небольшой возможностью пройти короткий цикл усовершенствования по психотерапии в пределах прокрустова ложа идеологии. С другой стороны, до 1966 г. в стране не было обучения психологии, так что на место врача и претендовать было некому. Корневая система психологической парадигмы гораздо более разветвлена - традиционные целительства, философия, литература, педагогика и др., не исключая и медицину. Психотерапевт в ней - врач или психолог, прошедший обучение в рамках той или иной психотерапевтической парадигмы. Она создавалась и создается прежде всего врачами (З. Фрейд, В. Франкл, Ф. Перлз, Я. Морено, М. Эриксон, И. Ялом, В. Глассер, в России - С. Либих, М. Решетников, А. Алексейчик и мн.др.), осознавшими ограниченность медицинской модели и правила «Не психологизируй».

Медицинская и психологическая парадигмы психотерапии

По мнению В.Д. Менделевича, «Одним из основных критериев дифференциации психотерапевтической и психологической деятельности ... следует считать использование первой измененных состояний сознания. Можно предполагать, что именно данный параметр следует положить в основу разграничения двух ветвей психотерапии, поскольку он носит сугубо медицинский характер, и для оказания подобного психологического воздействия медицинское (врачебное) образование и умения являются обязательными» Менделевич В.Д. Психотерапия на грани иррационализма. Проф. Психотер. Газета, 2005, 4(31). Не возвращаясь к вопросу о том, что именно в медицинском образовании и что из вырабатываемых у будущего врача умений готовит его к работе с измененными состояниями сознания, замечу, что никакая психотерапия ни в чьем исполнении невозможна без изменений состояния сознания. Т. Крон Крон Т. Исцеление через общение. Вестник РАТЭПП, 1992, 2, с.29 говорит о «моменте диалога» в психотерапии, которым мы не можем управлять, в котором целительное изменение происходит само собой - мы может только помогать пациенту приблизиться к этому моменту. Это момент транса. Внимательный психотерапевт - будь он психологом или врачом - четко различает дорогу к трансу и сам транс. Существующая обширная литература по измененным состояниям сознания убедительно показывает невозможность их сведения только к медицинским характеристикам, снимая тем самым предлагаемый критерий разграничения компетенции врача и психолога.

Ни одна парадигма не лучше и не хуже другой. Они представляют собой полюса континуума, в котором психотерапия и психотерапевт ищут свое место, а возможность варьировать это место в соответствии со здесь-и-сейчас происходящей работой (индивидуальность пациента/клиента, задачи, формат/дизайн работы и проч.) решающим образом определяет терапевтический диапазон специалиста. Но, в конце концов, мы должны признать, что любая психотерапия, кем бы они ни проводилась (врачом или психологом или ...), есть психологическая практика. Проведению ее в медицинских институтах обучают не больше, чем на факультете дефектологии - ораторскому мастерству или на химическом факультете - ароматерапии. Монополизация медициной права на психотерапию приводит лишь к тому, что решающим фактором успешности психотерапевта становится достаточно редкий «божий дар», тогда как в остальных случаях золотые кладовые психологического инструментария остаются неиспользованными или микроскопом забивают гвозди.

Очень емко претензии медицинского подхода выразил В.Д. Менделевич: «...психотерапия, к сожалению, находится на грани иррационализма и не делает никаких попыток для того, чтобы избавиться от этого «наследия прошлого». Подавляющее большинство психотерапевтических методик не хочет быть подвергнуто серьезному научному анализу и не желает действовать на основании законов научного мировоззрения. <…> Представители современной психотерапии мало делают для того, чтобы искоренить мифологию из своей деятельности и встать наравне с другими родственными дисциплинами на научное основание. <…> Миссия современной российской психотерапии может состоять, во-первых, в том, чтобы стать подлинно научной дисциплиной» Менделевич В.Д. Психотерапия на грани иррационализма. Проф. Психотер. Газета, 2005, 4(31).

Я бы не стал смешивать признание невозможности редукции психического к доступному для анализа объективной наукой с иррационализмом. Это так даже в физике: «Когда мы объясним все, останется некий метафизический остаток, который на самом деле все и объясняет» (Г.И. Будкер). По точному замечанию Ж. Дюамеля, «Допустить в принципе, что разум не в состоянии всего объяснить, значит заранее сложить оружие, отступить перед химерой. Но утверждать, будто разум может все объяснить, значит насаждать от избытка самомнения новое заблуждение, новую разновидность невежества и варварства». Это тем более так в психотерапии: «Тайна объемлет знание, содержит знание. Тайна - бесконечна; знание - конечно. С ростом знания тайна делается еще больше. Тайна является скрытым смыслом, вечно ждущим, пока его обнаружат. Она всегда больше, чем наше знание. <…> От психотерапевтов, конечно, требуется знание, но они должны быть скромны в его оценке. Давайте прямо признаем: наше знание никогда не является достаточным. С той скоростью, с которой мы познаем, с той самой скоростью, с которой мы получаем знание, увеличивается то, что на предстоит познавать. Притворяться перед клиентом, будто мы знаем, что ему нужно, значит отрицать тайну и предавать клиента. В действительности, проводимая терапия должна помочь встретить и принять тайну, которую клиент несет в себе и которой он окружен. <…> Этот психотерапевт скрыто или явно передает клиенту такой взгляд на мир, при котором все может и должно быть понято и поставлено под контроль. Подобная терапия рождает в клиенте ожидания, впоследствии неизбежно приводящие его к разочарованию. И это разочарование будет воспринято клиентом, как жизненная неудача, как провал, что, в свою очередь, повлечет за собой усиление критического отношения к себе, депрессию и отчуждение от своих природных способностей и талантов» Бьюдженталь Дж. В поисках свободного бога. В кн.: А. Бадхен, В. Каган Новая психология и духовное измерение. СПб: Гармония, 1995, с. 106-110.

У меня вызывает большие сомнения тезис о необходимости подвергать психотерапевтические методики «серьезному научному анализу» - по крайней мере, до тех пор, пока этот анализ связывается с «научным мировоззрением», на основании которого, якобы, не желают действовать психотерапевтические методики, и пока точно не определено, что должен представлять собой «серьезный научный анализ», которому они, якобы, не хотят подвергаться. Тут уместно вспомнить анекдот: к человеку, стоящему в длинной очереди на такси, подъезжает частник: «Подвезти?» - «Но вы же не такси» - «Вам что нужно - шашечки или ехать?». Ставшая уже крылатой фраза: «Я не знаю, почему это работает, но это работает» отражает ситуацию в психотерапии гораздо точнее, чем якобы научные «шашечки» (вспомним, что несколько столетий назад докторские диссертации посвящались перемножению многозначных чисел или «самозарождению мышей из старого тряпья» и представим себе отношение к нынешним научным критериям спустя несколько столетий). Если же речь идет об объективации следующих из теории результатов, то пальма первенства, безусловно, принадлежит бихевиоральной терапии. Но можем ли мы на этой основе «научно анализировать» когнитивную, психодинамическую, экзистенциальную и другие терапии? На основе какого такого «научного мировоззрения» можно построить единую, всеобщую научную теорию и некий единый подход к научному анализу психотерапии? Если понимать под наукой science, то миссия психотерапии состоит, в числе прочего, в том, чтобы избежать вырождения в «подлинно научную дисциплину». «Искоренить мифологию» из психотерапии, во-первых, если быть последовательными, предполагает искоренение из нее и медицинской мифологии, а во-вторых, означало бы искоренение самой психотерапии (см. выше: Т. Заз и Р.Д. Тукаев).

Возможно, выход из ситуации в том, чтобы для снятия цеховых разногласий сохранить название психотерапии только за ее сугубо медицинскими аспектами, обозначив остальное как психологические практики, разграничив таким образом их миссии. Что-то подобное, собственно, и происходит сегодня, когда мы пытаемся говорить о психотерапии медицинской и немедицинской. Но на деле это не снимает существующих противоречий, не отменяет необходимости поиска оптимального сочетания медицинской и немедицинской моделей и вводит в заблуждение. Поясню сказанное одним из множества примеров из собственной практики:

Девочку 11-ти лет приводит на прием мать из-за недержания мочи и кала, которое саму девочку не только не тревожит, но, кажется, и нравится ей - она размазывает кал по стенке около подушки и т.д. Картина впечатляющая! Только что вышедший из лона «большой психиатрии» - я набрасываюсь на симптомы и делаю все, что могу. Пока однажды не замечаю, что девчонка соревнуется со мной и побеждает. Каждый раз она приходит на прием, разве что не торжествуя открыто: «Ну что?! Взяли вы меня?!». Уловив это, на очередном приеме в ответ на жалобы матери, что, мол, все так же, если не хуже, и победный взгляд девочки, говорю матери: «Знаете, я был неправ. Ваша дочь достаточно выросла и достаточно разумна, чтобы самой определять, что ей нравится, а что нет. Какое я имею право отнимать у нее то, что ей нравится, и мучить ее? Нравится - пусть делает» и прощаюсь. Мать онемела от возмущения, подхватила дочь и выскочила из кабинета, а через несколько недель позвонила и рассказала: «Я была страшно зла на вас, на дочь, на себя - что не добилась продолжения лечения; мы молча прошли коридор второго этажа, спустились на первый, дошли до гардероба, оделись и вышли на крыльцо - все в гробовом молчании; на улице она вдруг сказала: «Он что - совсем дурак, что ли?!» - и все, с тех пор она суха и чиста».

Это было на заре моей психотерапевтической работы и случилось не как воплощение терапевтического замысла, но как давший урок акт отчаяния (иногда растерянность мобилизует). При желании, хотя и с некоторыми натяжками, можно ассоциировать случившееся с техниками предписания симптома, парадоксальной интенции и т.д. Однако техники вне терапевтического контекста и диалога не работают. Мы можем подбираться к переживаниям/смыслам пациента в ходе клинической работы, с помощью интерпретаций или тестов, но в конечном итоге должны принять, что «Смысл должен быть соизмерим с моей судьбой. Объективированный смысл лишен для меня всякого смысла. Смысл может быть лишь в субъективности, в объектности есть лишь издевательство над смыслом» Бердяев Н.А. Самопознание. М,: ДЭМ, 1990, с. 177-184 . Моя задача как терапевта состоит не в том, чтобы проникнуть в смыслы пациента и причины их возникновения, а в том, чтобы создать условия, в которых пациент имеет возможность прожить и пережить эти смыслы сам полнее и иначе, изменить их так, чтобы, в одних случаях, они перестали порождать или поддерживать симптомы, а в других приводили к оптимизации копинг-стратегий и поддержанию качества жизни при сохраняющихся симптомах. Что девочка и сделала, оказавшись перед лицом собственных смыслов, при прекращении «терапевтического покушения» на них и подчеркнутых ее праве и свободе делать собственные выборы.

Даже фокусируясь на симптоме-мишени, психотерапия возможна и имеет шанс быть успешной лишь тогда, когда носитель симптома Носитель мозга, носитель черт характера - частые термины для обозначения человека в объективистски ориентированных науках. - В.К. переживает симптом как нечто нежелательное, когда в симптоме концентрируется и через него заявляет о себе нечто собственно к болезни не относящееся. Человека приводит за помощью не сам симптом (в противном случае никаких психотерапевтов не хватило бы на обслуживание людей с симптоматикой невротического регистра, которых, по данным серьезных эпидемиологических исследований, 70-80% популяции), а его переживание и связанные с ним переживания Переживание и пере-живание в том смысле, в каком их определяет и анализирует Ф.Е. Василюк в «Психологии переживания» (М.: МГУ, 1984) - первой и, на мой взгляд, остающейся недостаточно оцененной отечественной книге, посвященной психологии как психологической практике и тем пластам российской психологии, которые тесно смыкаются с экзистенциально-гуманистической психологией - В.К. , тот смысл, который человек симптому придает, причем в значительной своей части - смысл несказуемый, невербализуемый, неосознанный и, как правило, расщепленный, внутренне конфликтный. А психотерапевт, стало быть, фокусом своей работы имеет не сам по себе симптом, а его переживание. Другое дело, какое место он отводит этому в рефлексии собственной деятельности, что воспринимает как фигуру и что как фон в гештальте своей работы. Можно, конечно, изучать «внеличностные механизмы психотерапии», но внеличностная психотерапия не есть психотерапия.

Не станем подробно анализировать и упреки психотерапии в присвоении неприсущего ей: «Непонятно, почему нужно использовать научный термин (арттерапия, танцетерапия, ландшафтотерапия, библиотерапия и пр.) взамен обычного слова (чтение книг, созерцание природы или картин)» Менделевич В.Д. Психотерапия на грани иррационализма. Проф. Психотер. Газета, 2005, 4(31) - не станем потому, что сравнивать рисование и рассматривание картин с арттерапией, чтение книг - с библиотерапией, танцплощадку - с танцетерапией, любование пейзажем - с ландшафтотерапией, слушание музыки или наигрывание мелодии - с музыкотерапией и т.д. это то же самое, что сравнивать разговор за чашкой чая или рюмкой водки - с психотерапией. Дело не в том, что там и там совершаются внешне похожие действия, а в том, что та или иная деятельность направленно используется в качестве контекстообразующего поля психотерапии и обладает своими, отличными от других деятельностей творческими ресурсами.

Часто предлагают разграничить сферы действия психотерапии, психологического консультирования и психологической коррекции, сопоставляя консультирование с первичной, коррекцию - вторичной и терапию - третичной профилактикой психических расстройств. Против этого так же трудно возражать, как трудно принять это в качестве руководства к действию. Доводя идею такого разграничения до логического конца, получаем трех разных специалистов - терапевта, консультанта и корректора - пользующих ( и в смысле оказания помощи, и в финансовом смысле) одного и того же человека (это уже есть в медицине, чрезвычайно озабоченной тем, что она «потеряла человека»). При определенном наборе технико-методических различий между ними, речь идет об использовании достаточно общей для них методологии применительно к разным ситуациям и тактическим задачам, но не о трех отдельно-самостоятельных деятельностях.

Обвинение психотерапии в миссионерстве не кажется мне обоснованным. Странно рассуждать о развитии психотерапии, исключая при этом экспансию как свойство жизни. Психотерапия в ее нынешнем понимании возникла как предложение в ответ на социо-культурный запрос. Но, возникнув, она - как и всякая другая область деятельности - не может не формировать спрос. Логика, в пределах которой формирование спроса на медицину называется просвещением, а на психотерапию - миссионерством, есть логика пристрастной субъективности, двойного стандарта, точно схваченного Дж. Гудселл: «... Я обожаю живой обмен мнениями. Ты любишь спорить. Она всем навязывает свои взгляды. Я деловой человек. Ты ловкач. Он просто жулик ...». Обвиняя психотерапию и психологические практики в миссионерстве, мы почему-то не говорим о миссионерстве психиатрии, «подсадившей» на хронический прием психотропных средств сотни миллионов людей и всерьез работающей над идеей вживления микрочипов для контроля психического состояния человека. В любой области деятельности есть склонные расшибать лбы при молитве люди и неизбежные издержки развития и прогресса, с которыми приходится совладать - в психотерапии их не больше, чем в химии, языкознании или психиатрии.

Думая о том, что такое психотерапия и какова ее миссия, я всегда вспоминаю два высказывания: «Хотите верьте, хотите нет, но средний человек нашего времени использует в жизни максимум 5-15% своего потенциала. Человека, которому доступны даже 25% его потенциала, можно уже назвать гением» Perls F. Gestalt Therapy Verbatim. Real People Press, 1969, p. 29 и «Психотерапия - это процесс борьбы двух людей с проблемой бытия в этом мире и в это время» В кн.: Зейг Д., Мьюниен М. (Ред.) Психотерапия - что это? М.: Класс, 2000.. В обобщенном виде психотерапию хорошо описывает определение: «... это, с одной стороны, мировоззрение и практическая философия жизни, с другой стороны - система практических психологических приемов и технологий достижения поставленных целей» Макаров В.В. Миссия психотерапии: сегодня и завтра. Проф. Психотер. Газета, 2005, 3(30). Миссия психотерапии (психологической практики), на мой взгляд, состоит в ответе на вызовы жизни/времени и помощи клиенту (индивиду, семье, группе, организации) в принятии вызовов жизни/времени и реализации своего потенциала в ответе на них таким образом, чтобы поддерживать качество жизни и, в широком смысле, здоровья, способность развиваться и быть готовым принимать новые вызовы и совладать с ними. Следовать этой миссии психотерапия может настолько и так, насколько и как понимает себя. Это то общее, что определяет весь спектр психологических практик, реализуясь в конкретике целей, задач и средств, определяемой каждой из них - от медицинской психотерапии через психотерапию немедицинскую до организационного консультирования и PR-психологии. Задача состоит не в размежевании с отнесением объединения в область горизонтов светлого будущего, а в поиске и поддержке того, что нас объединяет здесь и сейчас.

Закончить хочу одной притчей: «Однажды равви Пинхас процитировал такие слова: «Душа человека научит его». Объясняя их, он сказал: «Нет такого человека, которого бы непрерывно не учила его душа». Один из учеников спросил равви: «Если это так, то почему люди не слушаются своих душ?». «Душа учит постоянно, - продолжал равви Пинхас, - но никогда не повторяется» Бубер М. Хасидские предания. М.: Республика, 1977, с.123