проживание вместе с другим человеком его жизни, включенность в субъективное время жизни человека;

обращенность на самого себя, осознание собственных действий.

Другой человек -- это:

объект профессиональной деятельности врача;

предмет практической этики врача (мера воздействия на другого);

не Я;

динамическая (изменяющаяся и развивающаяся) структура.

Я-концепция -- это личная судьба, индивидуальность врача.

Парадигма мышления -- это:

система жизненных ценностей;

основание, база выбора меры воздействия на другого человека.

Предмет профессиональной деятельности -- это осознаваемая врачом граница воздействия на другого человека! Профессия анестезиолог-реаниматолог - одна из гуманных. Она сравнительно молода, хотя имеет многовековую предысторию. Две благородные идеи с древнейших времен владели умами людей: победить боль и воскресить внезапно умершего.

1.7 Влияние профессии на психическую жизнь человека, профессиональная деформация

Влияет ли профессия врача на внутреннюю, психическую его жизнь? Возможны ли вообще изменения под влиянием профессии? Может, правдой является утверждение, что личностные особенности человека влияют на характер осуществления им той или иной профессиональной деятельности? Может быть, только "железные" и "толстокожие" занимаются психиатрией или хирургией, а, например, любящие поучать и занимать главенствующую позицию -- педагогикой? Хотелось бы попытаться ответить на эти вопросы именно потому, что, если влияние профессии неизбежно, необходимо знать особенности этого влияния и возможности построения определенных механизмов защиты, если это влияние негативно.

Для описания влияния профессии на психическую жизнь профессионала введем новое понятие -- профессиональная деформация.

Впервые профессиональная деформация стала описываться в 60-х годах. Сначала это была проблема функциональных возможностей человека (в США ею занимались Мичиганский и Калифорнийский университеты). Общая цель была такова: изучение профессии на предмет ее эффективности, зависимости от социального окружения. Более направленно вопрос о существовании профессиональной деформации стал изучаться благодаря А.К. Марковой и В.Ф. Моргуну. Правда, в первую очередь он касался учителей, а проблеме деформации в профессиональной деятельности врачей внимания практически не уделялось. Но выводы, сделанные тогда, позволяют нам теперь описать и проанализировать эту проблему. Каковы же эти выводы?

1. Существует профессиональная деформация в профессиях "человек -- человек".

2. Существуют разные уровни квалификации и подготовки профессионала.

3. В профессиях системы "человек -- человек" должен осуществляться профессиональный отбор, так как существует идея профессиональной пригодности.

Большое внимание проблеме профессиональной деформации уделяли профессор Р. Конечный и доктор М. Боухал. Они считали, что склонность к профессиональной деформации наблюдается у определенных профессий, "представители которых обладают трудно контролируемой и трудно ограничиваемой властью. Естественно, врач обладает известной властью над больными, от него зависит здоровье (физическое и душевное) и жизнь других людей, их свобода (например, в ситуации судебно-психиатрической экспертизы) и их достоинство". По Р.Конечному и М.Боухалу, профессиональная деформация постепенно развивается из профессиональной адаптации. Определенная степень адаптации естественна для медицинского работника. Сильное эмоциональное восприятие страданий другого человека в начале профессиональной деятельности, как правило, несколько (а порой и достаточно сильно) притупляется. Р.Конечный и М.Боухал приводят пример: студенты-медики после нескольких часов, проведенных в "анатомичке", выходят достаточно быстро из психического потрясения и приступают к деловому изучению анатомии.

Конечно, для врача просто необходима определенная степень эмоциональной сопротивляемости, но он должен сохранять те качества, которые делают его не просто хорошим профессионалом, но и оставляют человеком: способность к эмпатии, уважение к другому человеку, соблюдение норм профессиональной этики.

Ярким примером профессиональной деформации является подход к пациенту как к объекту -- носителю определенного симптома, составной части синдрома. Этот подход иллюстрируется следующими выражениями врачей-психиатров: "явное нарушение мотивационной сферы", "меня интересуют только особенности мышления", "для диагноза мне нужно знать, есть ли изменение личности по эпилептоидному типу". Такое отношение не подразумевает ценностного и целостного подхода к личности пациента, к системе его жизненных отношений. Как правило, действие в узких границах нормы с целью постановки диагноза является достаточно устойчивым признаком профессиональной деформации.

Кроме того, выделяются следующие признаки профессиональной деформации врачей (из опыта работы автора в психоневрологической клинике):

-- определенный профессиональный жаргон, вытекающий из отношения к пациенту как к носителю болезни, тождественному ей ("посмотрите, какая интересная шизофрения", "очень своеобразный случай, такого суицида у нас еще не было");

-- ведение диалога с больными и их родственниками с трудно скрываемым раздражением, демонстрация собственной значимости и занятости ("у меня большой прием, поэтому выражайтесь яснее", "я вам выписываю рецепт, и можете идти" и т.п.);

-- "награждение" пациентов обидными прозвищами ("эти тупые призывники", "этот слабоумный старик" и т.д.).

К тому же, хочется отметить достаточно тягостное наблюдение: ни в какой, пожалуй, отрасли медицины деятельность деформированного медработника не контролируется так мало, как в психиатрии, ведь трудно проверить истинность жалобы душевнобольного человека на некомпетентную деятельность врача.

Профессиональную деформацию можно представить в виде обобщенной модели. Модель эта включает в себя как социально обусловленные причины профессиональной деформации, так и вызванные феноменами индивидуального сознания.

Модель профессиональной деформации. Врач в ситуации своей профессиональной деятельности является государственным служащим, он защищен администрацией и снабжен инструкцией, то есть находится в определенной бюрократической нише. Пусть слово "инструкция" не удивляет читателя. Этим понятием можно обобщить все формы готового знания, которые задаются нам извне, они не "пропущены" через собственное понимание, но регламентируют нашу деятельность. Для учителя это могут быть учебники и методики преподавания предметов, для психолога -- методики диагностики и коррекции, а для врача -- методы диагностики, классификации и лечения заболеваний. Благодаря инструкции, Бюрократ (носитель методов, администратор, учитель, организатор) задает критерий, на который профессионал может сослаться в случае необходимости (например, "по классификации психических заболеваний МКБ-10 выставлен диагноз..."). Кроме того, инструкция регламентирует все отношения между врачом и пациентом или, например, психологом и клиентом. Каждый знает (благодаря инструкции), что врач должен лечить, это его дело, а больной -- лечиться и ни о чем не спрашивать ("послушайте, кто врач -- я или вы, я ведь лучше знаю, что делать").

Как только профессионал (в нашем случае медицинский работник) принимает эту инструкцию за абсолютную истину, все профессиональные взаимоотношения деформируются определенным образом.

Особенности этой деформации будут рассмотрены позднее. Здесь же нас главным образом интересуют изменения, происходящие в индивидуальном сознании врача и оказывающие влияние на его психическую жизнь. Врач может принять инструкцию за абсолютную истину или не принять -- это дело его выбора. Но что происходит, если инструкция принимается как единственно верный способ осуществления профессиональной деятельности? Прежде всего, врач приобретает функциональный подход к человеку, то есть он не воспринимает пациента как целостную личность (теряет ценностный подход), а видит перед собой совокупность отдельных симптомов -- признаков синдрома или объект манипуляций. Но, не воспринимая другого как "целостного и ценного", нельзя не измениться самому.

В профессиональной деятельности врача существует большое количество фантомов. Фантомы профессиональной деятельности -- это не только безличные формы готового знания (алгоритмы осуществления профессиональной деятельности), но и мифы, знания, принятые на веру, до сих пор существующие в обществе. В старину врач-исцелитель был священником, чародеем и магом, а также владыкой (по Р.Конечному и М.Боухалу). В настоящее время волшебная сторона несколько изменилась и стала "фантастическими достижениями современной медицины". Р.Конечный и М.Боухал отмечают, что внешняя сторона лечения, кажущаяся неискушенному человеку магической, доступной только врачу, рождает "кастовый" характер медицинского знания. Так формируется еще один фантом профессиональной деятельности врача -- ощущение власти над человеком, для которого медицинская помощь -- последний шанс защититься от болезни.

Таким образом, врач имеет дело с двумя реальностями: неодушевленной (фантомы и инструкции) и живой реальностью -- жизнью своей и других людей. Возникает соблазн отождествления этих двух реальностей и создания иллюзии простоты. Профессионал начинает переживать исключительно простые чувства, выражающиеся в притягательной формуле "я могу". Простые чувства обеспечивают высокий показатель результативности -- "высокие показатели положительного лечебного эффекта", обеспечивают социальный статус и укрепляют уверенность: "я профессионал и лучше знаю как... что...".

В результате принятия фантомов за абсолютную истину сознание профессионала фантомизируется. Живое индивидуальное сознание всегда динамично, оно развивается, изменяется, воспринимает все новое и не боится совершить ошибку. А что есть развитие, если не жизнь? Фантомное сознание статично, неподвижно, оно всегда знает, "как надо", "что должно быть" и "что с этим делать". Рискую показаться чересчур категоричной, но не является ли эта неподвижность психологической смертью? Стереотипы общения и деятельности, статистические критерии истины, "готовые" знания о мире -- все это факторы, разрушающие индивидуальное сознание.

А теперь, поскольку мы говорили о фантомах индивидуального сознания, необходимо добавить, что зачастую происходит столкновение фантомного сознания врача и пациента. В результате главенствования в сознании пациента мифов и фантомного сознания врача рождаются устойчивые образы.

У пациентов в основном формируется образ "идеального врача", и по степени выраженности черт сопереживания прослеживаются три образа врача -- "сопереживающий", "эмоционально-нейтральный" и "безучастный". У очень многих пациентов наиболее близок к "идеальному врачу" образ учителя. С учетом характеристик реальных лиц ближайшего окружения пациентов многие из них сближают образ "идеального врача" с характеристиками лечащего врача, матери и любимого учителя. Можно говорить о том, что существуют определенные роли больного и врача, которые можно выразить метафорически. Для врача пациент может быть: "человек, избегающий врача", "органический больной", "сверхбольной", "боязливо-зависимый", "демонстративный" и т.д. Для пациента врач может быть: "партнер", "реалист", "помогающий", "осуждающий", "карающий", "амбивалентный" и т.д.

Наличие в сознании как врача, так и пациента фантомных образований -- это еще один пример влияния профессии как на внутреннюю, психическую жизнь профессионала, так и на других людей -- участников профессионального взаимодействия.

Можно задать себе вопрос: а что же сам врач? Осознает ли он происходящие с ним изменения? Способен ли он понять необходимость пересмотра сложившихся жизненных стереотипов, способен ли он к рефлексивному взгляду на содержание своей психической реальности? Но с другой стороны, невозможно рефлексировать на то, чего нет, когда внутреннее психологическое пространство не насыщено эмоциональными переживаниями. На эти вопросы можно попытаться ответить таким образом. Фантомы могут осознаваться врачом на уровне переживаний "Я не знаю, что со мной", "Я не знаю, что с ним (с конкретным человеком) делать", "Я боюсь своей беспомощности", "Я чувствую себя несчастным" и т.п. Переживание -- это неотъемлемая часть жизни, то, что происходит во мне и со мной и предполагает выход за пределы своего Я. Переживание позволяет нам выделить существование собственного Я и нетождественность между Я и Другим. Поэтому пока есть переживание, можно говорить и о возможности осознания факта профессиональной деформации и перспектив работы с ним.

Профессиональная деформация не осознается в том случае, когда врач отказывается от переживаний, потому что они требуют усилий, предполагают проявление отношения к кому-либо или к чему-либо. Там, где нет Я, там нет переживания, нет и рефлексии на содержание собственной профессиональной позиции. Подобное мы можем увидеть, анализируя высказывания типа:

"Эти больные меня утомили", "Они все такие назойливые" и т.п. вместо "Я чувствую усталость и беспомощность" или "Я растерян и не могу сосредоточиться".

Профессия может вызывать профессиональную деформацию, может способствовать фантомизации индивидуального сознания; и причина может быть не только в отказе профессионала от собственного психического развития, но и в общекультурных, социально обусловленных факторах.

Уже обсуждалась сложная социальная ситуация профессиональной деятельности врача. Учитывая ее, становится понятно, что общекультурные факторы (по крайней мере, в нашей стране) не способствуют гуманизации медицинской деятельности.

Возникают закономерные вопросы. Появляется ли профессиональная деформация внезапно, "в один день", или это результат длительного процесса? Изменяется ли мышление в процессе освоения профессиональной деятельности? Прежде чем отвечать на эти вопросы, хотелось бы проиллюстрировать вышесказанное следующим монологом: "Взялись бы вы ухаживать за умалишенным, будь у вас возможность получить другую работу? Нет, не взялись бы -- ни вы, и никто, у кого есть нервы и сердце. Святой, может быть и взялся бы, но где же набрать столько святых? Нет, чтобы ухаживать за нами, вы должны быть железной и толстокожей, должны забыть о жалости и нервах" из романа Д. Голсуорси «Конец главы»).

Влияние утомления нa профессиональную деятельность врача

Утомление врача обязательно оказывает влияние на его профессиональную деятельность и тем самым на его пациентов. Последствия утомления могут быть самыми разнообразными. Рассмотрим их подробнее:

-- Нетерпеливость и раздражительность. Проявляется в сокращении времени приема каждого пациента, стремлении как можно быстрее закончить вызывающую утомление работу (создание своеобразного "конвейера"). Примерами могут служить выражения типа: "не мешайте работать", "выражайтесь яснее", "не отнимайте мое и свое время", "обратитесь к специалисту, я этим не занимаюсь" и т.п. У пациента создается впечатление, что врач хочет от него отделаться, не воспринимает серьезность его жалоб и в целом относится к нему неуважительно.

-- Снижение и замедление производительности труда. Характеризуется неспособностью концентрировать внимание, трудностью при постановке диагноза и выборе метода лечения, преобладанием так называемых диагностических коротких связей типа: "повышенная кислотность + кровь в желудке = язвенная болезнь". На пациента такой врач производит впечатление рассеянного, занятого своими проблемами, а зачастую и просто некомпетентного.

-- Врачебные ошибки. Могут быть вызваны невнимательностью, поспешностью и приводить к необоснованному диагнозу или неудачно выбранному лечению. Кроме того, они могут быть причиной психической ятрогении. Неудачно сказанное слово, профессиональный жаргон, привнесение в ситуацию собственных болезненных переживаний может быть причиной психической травматизации пациентов. Недаром это отметил Карл Краус: "Наиболее распространенным заболеванием является диагноз".

-- Недовольство результатами деятельности. Переживание собственной профессиональной несостоятельности при нарастании врачебных ошибок, трудности концентрации, затруднения в восприятии нового материала являются причиной травматизации самого профессионала.

-- Конфликты и нарушение профессионального взаимодействия. Конфликты могут быть как с администрацией (из-за претензий к неудовлетворительной работе), так и с коллегами (вследствие вызванного утомлением раздражения), и с пациентами (из-за врачебных ошибок, отсутствия психологического подхода, неквалифицированных высказываний).

1.8 Факторы, инициирующие возникновение симптомов эмоционального выгорания

В XVII веке голландским врачом Ван Туль-Пси была предложена символическая эмблема медицинской деятельности -- горящая свеча. "Светя другим, сгораю сам" -- этот девиз предполагает высокое служение, самоотверженную отдачу всего себя профессии и другим людям, приложение всех своих физических и нравственных сил. Причем "сгорание" не значит опустошение, исчезновение этих сил, они постоянно возобновляются при получении удовлетворения от своего дела, осознания своего места в профессии, при повышении мастерства и постоянном собственном личностном развитии. Но эмоциональное выгорание означает опустошение еще не до конца наполнившегося сосуда, бессилие при желании приложения усилий, исчезновение или деформацию эмоциональных переживаний, которые являются неотъемлемой частью жизни.

Современные авторы отмечают, что структура профессиональной деятельности не остается постоянной, ее содержание изменяется с личностным ростом специалиста. Развитие личности стимулирует преобразование профессиональной деятельности, наполнение ее новым смыслом через процесс персонализации (по А.Р. Фонареву).

Как уже было упомянуто в предыдущих главах, профессиональная позиция строится, прежде всего, на отношении профессионала к жизни вообще -- позитивном (жизнеутверждающем) или негативном (жизнеотрицающем), к себе и другим людям. Думается, что именно отношение к себе, умение ставить перед собой цели достижения определенного уровня профессионального и личностного совершенствования, нравственная зрелость личности позволяют не только успешно осуществлять профессиональную деятельность, но и избегать состояния "утраты себя", которое может быть вызвано психотравмирующим влиянием профессии.

На основании выделенных С.Л. Рубинштейном способов жизненного пути А.Р. Фонарев характеризует три модуса человеческого бытия, которые определяют, каким образом используются, проявляются различные индивидуальные особенности в процессе жизнедеятельности и к чему они приводят -- развитию, стагнации или регрессу:

1. Модус служения. Основное жизненное отношение -- любовь к другим людям, что позволяет человеку выходить за пределы своих актуальных, наличных возможностей.

2. Модус социальных достижений. Основное отношение к жизни -- это соперничество, что обуславливает повышенную тревожность, неуверенность в себе. Часто это является препятствием для успешного становления профессионала.

3. Модус обладания. Другой человек является только объектом, средством для достижения собственных целей, нравственные преграды отсутствуют, что делает истинный профессионализм просто невозможным.

Интересно, что модус обладания не является причиной эмоционального выгорания, потому что прежде, чем что-либо потерять или растратить, надо это иметь.

Модус социальных достижений может являться причиной формирования СЭВ (синдрома эмоционального выгорания), когда личность не в состоянии осуществлять по-прежнему профессиональную деятельность (обнаруживает невозможность работать, руководствуясь принципами конкуренции, добиваясь повышения служебного положения или признания собственных заслуг в глазах окружающих).

Парадокс в том, что именно модус служения часто инициирует возникновение и развитие симптомов эмоционального выгорания. Почему это происходит? Сложный вопрос. При модусе служения профессионал изначально обладает позицией жизнеутверждения, сам структурирует свою профессиональную позицию, руководствуясь принципами практической этики, "ибо только через идеальную представленность в других людях и других людей в себе и возможно развитие собственной личности, что позволяет не раствориться в них. Возможно, влияние социальных факторов, перечисленных ниже, оказывается одной из причин деформации профессионалов :

-- непризнание истинных заслуг врача;

-- ограничение его права на свободу выбора (стиля жизни, направления научного исследования и т.п.);

-- несоответствие нравственно-этических требований к профессии реальной ситуации на рабочем месте. Примером может служить обсуждаемая не так давно в средствах массовой информации вопиющая ситуация: в одной психиатрической клинике вспыхнула эпидемия тифа, потому что больным месяцами не меняли белье и не проводили лечебных и гигиенических процедур;

-- ограничение активности профессионала по овладению новыми знаниями, препятствие к внедрению новых технологий и прогрессивных методов (когда "инициатива наказуема");

-- принижение социального статуса профессии (в том числе и в материальном плане), ее значимости;

-- семейно-бытовые проблемы.

В этом случае врач испытывает разочарование вследствие несовпадения реальной профессиональной ситуации с идеальными представлениями о ней (уже упомянутые нами иллюзии медработников).

Э.Ф. Зеер и Э.Э. Сыманюк были подробно описаны кризисы профессионального становления личности, разделенные ими на нормативные (то есть часто встречающиеся при переходе от одной стадии профессионализации к другой) и ненормативные (вызванные психотравмирующими факторами, случайными или неблагоприятными обстоятельствами). В характеристике каждого нормативного кризиса мы можем обнаружить симптомы эмоционального выгорания. Речь в данном случае идет не о наличии или отсутствии этих симптомов при каждом кризисе профессионализации медицинских работников (ведь, безусловно, отдельные симптомы присутствуют постоянно). Значение имеет способность профессионала выходить из кризиса, искать продуктивные пути противостояния эмоциональному выгоранию, преодолевать дезадаптацию с помощью поиска нового смысла в деятельности.

Влияние специфики медицинской деятельности на появление симптомов СЭВ

Сама профессиональная деятельность медицинских работников предполагает эмоциональную насыщенность и высокий процент факторов, вызывающих стресс. Эмоции, как правило, амбивалентны: удовлетворение по поводу успешно проведенной операции или лечения, чувство собственной значимости, сопричастности другим людям, одобрение и уважение коллег; но и сожаление, угнетение из-за неправильного диагноза или ошибки в лечении, зависть к преуспевающим коллегам, разочарование в профессии и т.п.

Существует классификация профессий по "критерию трудности и вредности" деятельности (по А.С. Шафрановой):

1. Профессии высшего типа -- по признаку необходимости постоянной внеурочной работы над предметом и собой (просвещение, искусство, медицина).

2. Профессии среднего (ремесленного) типа -- подразумевают работу только над предметом.

3. Профессии низшего типа -- после обучения не требуют работы ни над собой, ни над предметом.

Естественным будет отнести профессию врача к профессиям высшего типа именно по необходимости постоянной рефлексии на содержание предмета своей деятельности. Но, кроме этого, нам хотелось бы выделить совершенно особую специфику врачебного труда.

Врач на уровне эмоционального переживания постоянно имеет дело со смертью. Она может выступать для него в трех формах:

1) реальная (бесполезность реанимационных мероприятий, смерть на столе хирурга );

2) потенциальная (когда от результатов деятельности врача, от его профессионализма зависит здоровье, а, возможно, и жизнь человека). Смерть как угроза, как потенциальная возможность постоянно присутствует в деятельности врача, вызывая сильнейшее эмоциональное напряжение;

3) фантомная (в виде ее могут выступать жалобы на состояние здоровья мнительного человека, страх и тревога хронического больного, взаимоотношения с родственниками тяжелобольных и даже представление о смерти в общественном сознании).

В каждом из этих случаев для врача существует проблема невключения своих чувств в ситуацию. Это далеко не всегда удается, потому что со всеми этими образованиями (реальной, потенциальной и фантомной смертью) ему просто необходимо строить отношения. Естественно, что только эмоционально зрелая, целостная личность в состоянии решать эти задачи и справляться с подобными трудностями.

Выделяют различные факторы, играющие существенную роль в эмоциональном выгорании. Нам представляется возможным выделить три типа факторов в возникновении Синдрома Эмоционального Выгорания у врачей.

1. Социальный фактор (его особенности мы рассматривали выше).

2. Личностный фактор. Как мы уже говорили, "сгорают", как правило, не изначально равнодушные и безучастные к своей работе, и не те, кто в профессиональной деятельности реализуют модус социальных достижений или обладания, а, наоборот, профессионалы, для которых деятельность изначально значима, сознательно выбрана, предполагает известное эмоциональное отношение, ориентацию на других людей, то есть реализующие модус служения. Сочувствующий, увлекающийся врач-идеалист, ориентированный на других, при недостаточной связи с реальностью, неумении оценивать критически неблагоприятные факторы, низкой устойчивости к стрессорам медицинских профессий (таким, как боль, страдания, болезнь и смерть) может стать носителем быстро прогрессирующего СЭВ. Но существует и противоположное мнение. По Е. Махер, "авторитаризм" и "низкая степень эмпатии" в сочетании с фанатичной преданностью делу ("я всю жизнь мечтал стать врачом") и реакцией на стресс, агрессивностью и апатией (унынием) при невозможности достичь в короткий срок желаемых результатов может инициировать возникновение симптомов СЭВ.

3. Фактор среды (места работы). Огромное значение имеет взаимоотношение с коллегами в коллективе и то, создается или нет ситуация "движения рука об руку", активного совместного решения профессиональных задач в рамках гуманистического ценностного подхода. Коллектив (нередко -- включая администрацию) может снижать мотивацию деятельности своим общим негативным или равнодушным отношением к ней ("им все равно уже ничем не поможешь", "зачем что-то объяснять этим олигофренам, если они ничего не понимают" и т.п.). Кроме того, условия работы могут не способствовать успешному осуществлению профессиональных задач: переполненные палаты, отсутствие медикаментов, общая низкая материально-техническая база, отсутствие у врача своего кабинета, где он мог бы сосредоточиться или расслабиться, частые ночные дежурства и отсутствие полноценного отдыха после них.

Симптомы ЭВ

Обращение к проблеме эмоциональной дезадаптации профессионалов (вследствие непереносимых эмоциональных перегрузок) произошло в сфере психологии труда -- после появления в англоязычной литературе результатов исследования так называемого "Синдрома Эмоционального Сгорания" как специального вида профессионального заболевания лиц, работающих в системе человек -- человек (психологов, психиатров, учителей, священников и др.).

Термин "эмоциональное сгорание" введен американским психологом Х.Дж. Фрейденбергером в 1974 г. для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально перегруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи. Т.В. Форманюк в своей работе выделяет такой вариант симптомокомплекса эмоционального выгорания: чувство эмоционального истощения, изнеможения, дегуманизация, деперсонализация, тенденция развивать негативное отношение к клиентам, негативное самовосприятие в профессиональном плане. Еще в 1982 г. Т.В. Форманюк выделила в качестве ключевых признаков эмоционального сгорания следующие:

1. Индивидуальный предел, потолок возможностей нашего эмоционального Я противостоять истощению, противодействовать "сгоранию" самосохраняясь.

2. Внутренний психологический опыт, включающий чувства, установки, мотивы, ожидания.

3. Негативный индивидуальный опыт, в котором сконцентрированы проблемы, дистресс, дискомфорт, дисфункции и их негативные последствия.

Приведем основные симптомы эмоционального выгорания:

-- усталость, утомление, истощение (после активной профессиональной деятельности);

-- психосоматические проблемы (колебания артериального давления, головные боли, заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, неврологические расстройства);

-- бессонница;

-- негативное отношение к пациентам (после имевших место позитивных взаимоотношений);

-- отрицательная настроенность к выполняемой деятельности (вместо присутствующего раньше "это дело на всю жизнь");

-- стереотипизация личностной установки, стандартизация общения, деятельности, принятие готовых форм знания, сужение репертуара рабочих действий, ригидность мыслительных операций;

-- агрессивные тенденции (гнев и раздражительность по отношению к коллегам и пациентам);

-- функциональное, негативное отношение к себе;

-- тревожные состояния;

--пессимистическая настроенность, депрессия, ощущение бессмысленности происходящих событий;

-- чувство вины.

Как мы можем видеть по описанию перечисленных симптомов, содержание Синдрома Эмоционального Выгорания тесно связано с содержанием Синдрома Хронической Усталости. Эти два синдрома являются содержательными характеристиками профессиональной деформации, и, несмотря на видимую схожесть симптомов, существуют значительные отличия. СХУ связан с изначальным принятием готовых форм знаний о мире, себе и других людях; фантомизацией врачебного сознания и приобретением функционального подхода к другому человеку (отношение как к объекту).

Влияние ЭВ на профессиональную позицию и личность врача

Содержательные характеристики СЭВ можно списать через изменение профессиональных и личностных качеств (их деформацию), присутствие которых просто необходимо для успешного осуществления профессиональной деятельности и личностного роста.

Авторитет врача. Профессионал с СЭВ неизбежно утрачивает свой авторитет, как у пациентов, так и коллег. Авторитет связан, прежде всего, с профессионализмом и личным обаянием. Когда врач из-за равнодушия и негативного отношения к своей работе не в состоянии вдумчиво, внимательно выслушать жалобы пациента, допускает врачебные ошибки или проявляет агрессивность и раздражительность -- он утрачивает доверие к себе как профессионалу и уважение своих пациентов и коллег.

Оптимизм врача. Пациент должен чувствовать здоровый оптимизм врача, а не основанный на желании поскорее закончить обследование: "что вы волнуетесь зря, все у вас нормально, можете идти". И, наоборот, под влиянием выгорания врач демонстрирует циничное, часто жестокое отношение, преувеличивая последствия, например, несвоевременной явки в больницу. (Часто это происходит из-за желания "наказать" пациента за собственную эмоциональную несостоятельность.)

Честность и правдивость. При тревоге, беспокойстве и неуверенности, вызванных СЭВ, врач утрачивает способность к правдивому и честному изложению информации о состоянии здоровья человека. Либо он излишне щадит психику больного человека, заставляя его пребывать в неизвестности, либо, наоборот, утрачивает необходимую меру в подаче диагностической или лечебной информации.

Слово врача. Слово оказывает огромное суггестивное влияние на любого человека, а тем более слово врача для его пациента. Профессионал с СЭВ, переживающий чувства бессмысленности, безнадежности и вины, неминуемо передаст эти чувства своим пациентам в слове, интонации, эмоциональной реакции.

Гуманизм врача. Обусловлен ценностным и целостным подходом к другому человеку. Врач, утративший содержание своей психической реальности, перестает обращаться к этому содержанию в других людях, обесценивая, таким образом, как себя, так и их.

1.9 Эмоциональное выгорание

Эмоциональное выгорание -- это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на избранные психотравмирующие воздействия.

Эмоциональное выгорание представляет собой приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального, поведения. «Выгорание» отчасти функциональный стереотип, поскольку позволяет человеку дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. В то же время, могут возникать его дисфункциональные следствия, когда «выгорание» отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности и отношениях с партнерами.

Эмоциональное выгорание является формой профессиональной деформации личности.

Данный стереотип эмоционально восприятия действительности складывается под воздействием ряда факторов предпосылок -- внешних и внутренних.

Внешние факторы, провоцирующие «выгорание», таковы:

-- хроническая напряженная психоэмоциональная деятельность.

Такая деятельность связана с интенсивным общением, точнее, с целенаправленным восприятием партнеров и воздействием на них. Профессионалу, работающему с людьми, приходится постоянно подкреплять эмоциями разные аспекты общения: активно ставить и решать проблемы, внимательно воспринимать, усиленно запоминать и быстро интерпретировать визуальную, звуковую и письменную информацию, быстро взвешивать альтернативы и принимать решения.

Ограничимся иллюстрацией, касающейся педагогической деятельности. По данным обследования 7300 учителей общеобразовательных школ, 56,8% опрошенных подчеркивают, что они испытывают постоянные и значительные интеллектуальные перегрузки, еще 24% считают интеллектуальные нагрузки умеренными, но постоянными. Практически все педагоги указывают на то, что их работа связана с психоэмоциональными перегрузками, причем 32% отмечают постоянный характер оных. Кроме того, 18,4% педагогов усматривают в ней значительные физические нагрузки. (Беребин М. А. Факторы риска психической дезадаптации и ее распространенность у педагогов общеобразовательных школ. Автореф. канд. дисс., СПб. 1996);

-- дестабилизирующая организация деятельности.

Основные ее признаки общеизвестны: нечеткая организация и планирование труда, недостаток оборудования, плохо структурированная и расплывчатая информация, наличие в ней «бюрократического шума» -- мелких подробностей, противоречий, завышенные нормы контингента, с которым связана профессиональная деятельность, например, учащихся в классе, пациентов, принимаемых за рабочую смену, клиентов, обслуживаемых за день. При этом следует учитывать, что дестабилизирующая обстановка вызывает многократный негативный эффект: она сказывается на самом профессионале, на субъекте общения -- клиенте, потребителе, пациенте и т.п., а затем на взаимоотношения обеих сторон;

-- повышенная ответственность за исполняемые функции и операции.

Представители массовых профессий обычно работают в режиме внешнего и внутреннего контроля. Прежде всего, это касается медиков, педагогов, воспитателей, блюстителей общественного порядка, обслуживающего персонала. Процессуальное содержание их деятельности заключается в том, что постоянно надо входить и находиться в состоянии субъекта, с которым осуществляется совместная деятельность. Надо всматриваться, вслушиваться, вчувствоваться в него; сопереживать, сострадать, сочувствовать; предвосхищать его слова, настроения, поступки. А главное, постоянно приходится принимать на себя энергетические разряды партнеров.

На всех, кто работает с людьми и честно относится к своим обязанностям, лежит нравственная и юридическая ответственность за благополучие вверенных деловых партнеров -- заказчиков, пациентов, учащихся, клиентов, пассажиров, покупателей. Особенно высока ответственность за здоровье и жизнь человека. Плата высока -- нервное перенапряжение. Например, хирурги работают «на износ», ответственность и самоконтроль столь велики, что, по данным исследований, врачи этой медицинской специализации уходят из жизни раньше других своих коллег.

Или взять школьного учителя. За день проведения уроков само- ' отдача и самоконтроль столь значительны, что к следующему рабочему дню психические ресурсы практически не восстанавливаются. По данным упомянутого выше обследования 7300 педагогов общеобразовательных школ, риск и повышенный риск патологии сердечно-сосудистой системы отмечен в 29,4% случаев, заболевания сосудов головного мозга у 37,2% педагогов, 57,8% обследованных имеют нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта. Вся выявляемая соматическая патология сопровождается клиникой неврозоподобных нарушений. Собственно невротические расстройства выявились в 60--70% случаев.

Указанная картина здоровья учительства обусловлена, вероятно, многими социальными, экономическими, жилищно-бытовыми факторами. Немалая роль здесь, конечно, и психического напряжения, сопровождающего профессиональные будни педагога. Тревожность, депрессия, эмоциональная ригидность и эмоциональное опустошение -- вот цена ответственности, которую платит учитель. Но есть еще и оборотная сторона приведенной удручающей статистики. Возникают вопросы: кто же учит и воспитывает наших детей?; может ли человек, обремененный такими страданиями, успешно влиять на подрастающее поколение? Не мудрено, что, в целях экономии своих энергоресурсов, многие педагоги прибегают к различным механизмам психологической защиты и, по крайней мере, обречены на эмоциональное выгорание.

Любой профессионал в сфере межличностных отношений находится под постоянным прессингом особых социальных институтов, призванных побуждать к ответственности за исполняемые функции и операции. Среди таких институтов жесткие и конкретные ролевые предписания, права личности и потреби теля, законы рынка и конкуренции, лицензирование и безработица. По мере развития в нашем обществе этих признанных институтов будет еще больше повышаться внешний и внутренний контроль за исполняемой деятельностью и, следовательно, будет обостряться проблема эмоционального выгорания.

Здесь уместно отметить щадящий характер «книги жалоб», уходящий в прошлое. Институт «жалоб» -- некая пародия на современные формы социального и правового контроля за деятельностью профессионала в сфере Лечения, обслуживания или обучения. «Жалоба» скорее выполняла функцию громоотвода для обиженного или недовольного субъекта, чем служила инструментом повышения ответственности профессионала. «Жалобой» можно манипулировать, ее можно игнорировать. «Жалоба» повышает статус чиновника, ибо в его власти придать ей ход или «спустить на тормозах». «Жалоба» обеспечивала относительный психологический комфорт профессионалу. Будем надеяться, что дни этого архаичного изобретения тоталитарного режима сочтены, но вместе с этим приятным фактом возрастает вероятность повышения энергетической отдачи в профессиональном общении;

-- неблагополучная психологическая атмосфера профессиональной деятельности.

Таковая определяется двумя основными обстоятельствами: конфликтностью по вертикали, в системе «руководитель--подчиненный», и по горизонтали, в системе «коллега--коллега». Нервозная обстановка побуждает одних растрачивать эмоции, а других -- искать способы экономии своих психических ресурсов.

Рано или поздно осмотрительный человек с крепкими нервами будет склоняться к тактике эмоционального выгорания: держаться от всего и всех подальше, не принимать все близко к сердцу, беречь нервы;

-- психологически трудный, контингент, с которым имеет дело профессионал в сфере общения.

У врачей это тяжелые и умирающие больные. У педагогов и воспитателей -- дети с аномалиями характера, нервной системы и с задержками психического развития. У руководителя или командира -- подчиненные с акцентированными характерами, неврозами, признаками психопатизации, нарушители дисциплины, безответственные работники, неумеренно пьющие. У обслуживающего персонала -- капризные и грубые клиенты. У сотрудника милиции -- злостные нарушители общественного порядка. Если вы работаете с людьми, то почти ежедневно попадается клиент или пациент, который «попортит вам нервы» или «доведет до белого каления». Невольно вы начинаете упреждать подобные случаи и прибегаете к экономии эмоциональных ресурсов, убеждая себя при помощи формулы: «не следует обращать внимание...». В зависимости от статистики своих наблюдений, вы добавляете, кого именно надо эмоционально игнорировать: невоспитанных, распущенных, неумных, капризных или безнравственных. Механизм психологической защиты найден, но эмоциональная отстраненность может быть использована неуместно, и тогда вы не включаетесь в нужды и требования вполне нормального партнера по деловому общению. На этой почве возникают недоразумение и конфликт -- эмоциональное выгорание проявилось своей дисфункциональной стороной.

Внутренние факторы, обусловливающие эмоциональное выгорание:

-- склонность к эмоциональной ригидности. Естественно, эмоциональное выгорание как средство психологической защиты возникает быстрее у тех, кто менее реактивен и восприимчив, более эмоционально сдержан. Напротив, формирование симптомов «выгорания» будет проходить медленнее у людей импульсивных, обладающих подвижными нервными процессами. Повышенная впечатлительность и чувствительность могут полностью блокировать рассматриваемый механизм психологической защиты и не позволяет ему развиваться. Жизнь многократно подтверждает сказанное. Нередко случается так, что проработав «в людях» до пенсии, человек, тем не менее, не утратил отзывчивость, эмоциональную вовлеченность, способность к соучастию и сопереживанию;

-- интенсивная интериоризация (восприятие и переживание) обстоятельств профессиональной деятельности.

Данное психологическое явление возникает у людей с повышенной ответственностью за порученное дело, исполняемую роль. Довольно часто встречаются случаи, когда по молодости, неопытности и, может быть, наивности, специалист, работающий с людьми, воспринимает все слишком эмоционально, отдается делу без остатка. Каждый стрессогенный случай из практики оставляет глубокий след в душе. Судьба, здоровье, благополучие субъекта деятельности вызывает интенсивное соучастие и сопереживание, мучительные раздумья и бессонницу. Постепенно эмоционально-энергетические ресурсы истощаются, и возникает необходимость восстанавливать их или беречь, прибегая к тем или иным приемам психологической защиты. Так, некоторые специалисты через какое-то время меняют профиль работы и даже профессию. Часть молодых учителей покидает школу за первые 5 лет трудового стажа. Но типичный вариант экономии ресурсов -- эмоциональное выгорание. Учителя спустя 11--16 лет приобретают энергосберегающие стратегии исполнения профессиональной деятельности.

Нередко бывает, что в работе профессионала чередуются периоды интенсивной интериоризации и психологической защиты. Временами восприятие неблагоприятных сторон деятельности обостряется, и тогда человек очень переживает стрессовые ситуации, конфликты, допущенные ошибки. К примеру, врач, который, казалось бы, привык проявлять выдержку, наблюдая смерть больных, периодически переживает сильные отрицательные эмоции. Вместе с тем нередки моменты, когда он ловит себя на мысли, что ему все безразлично и ничто уже не волнует. Педагог, научившийся спокойно реагировать на аномалии характеров подросткового возраста, вдруг «срывается» в общении с определенным ребенком, возмущён его бестактными выходками и грубостью. Но случается -- тот же учитель понимает, что надо проявить особое внимание к ученику и его семье, однако не в силах предпринять соответствующие шаги. Эмоциональное выгорание обернулось безразличием и апатией.

-- слабая мотивация эмоциональной отдача в профессиональной деятельности.

Здесь имеется два аспекта. Во-первых, профессионал в сфере общения не считает для себя необходимым или почему-то не заинтересован проявлять соучастие и сопереживание субъекту своей деятельности. Соответствующее умонастроение стимулирует не только эмоциональное выгорание, но и его крайние формы -- безразличие, равнодушие,, душевную черствость.

Во-вторых, человек не привык, не умеет поощрять себя за сопереживание и соучастие, проявляемые по отношению к субъектам профессиональной деятельности. Систему самооценок он поддерживает иными средствами -- материальными или позиционными достижениями. Альтруистическая эмоциональная отдача для такого человека ничего не значит, и он не нуждается в ней, не испытывает от нее удовлетворения. Естественно, «выгорать» ему просто и легко. Иное дело личность с альтруистическими ценностями. Для нее важно помогать и сочувствовать другим. Утрату эмоциональности в общении она переживает как показатель нравственных потерь, как утрату человечности;

-- нравственные дефекты и дезориентация личности. Возможно, профессионал имел нравственный изъян еще до того, как стал работать с людьми, или приобрел в процессе деятельности. Нравственный дефект обусловлен неспособностью включать во взаимодействие с деловыми партнерами такие моральные категории, как совесть, добродетель, добропорядочность, честность, уважение прав и достоинства другой личности.

Нравственная дезориентация вызывается иными причинами -- неумением отличать доброе от плохого, благо от вреда, наносимого личности.

Однако как в случае нравственного дефекта, так и при наличии нравственной дезориентации, формирование эмоционального выгорания облегчается. Увеличивается вероятность безразличия к субъекту деятельности и апатии к исполняемым обязанностям.

Теперь перейдем к поведенческим проявлениям, то есть симптомам эмоционального выгорания. Каковы они и как их определить? Чтобы ответить на эти вопросы важно подчеркнуть очевидную связь эмоционального выгорания со стрессом.

Эмоциональное выгорание -- динамический процесс и возникает поэтапно, в полном соответствии с механизмом развития стресса.

Ганс Селье, основоположник учения о стрессе, рассматривал его как неспецифическую (то есть всеобщего действия) защитную реакция организма в ответ на психотравмирующие факторы разного свойства. При эмоциональном выгорании налицо все три фазы стресса: 1) нервное (тревожное) напряжение -- его создают хроническая психоэмоциональная атмосфера, дестабилизирующая обстановка, повышенная ответственность, трудность контингента; 2) резистенция, то есть сопротивление, -- человек пытается более или менее успешно оградить себя от неприятных впечатлений; 3) истощение -- оскудение психических ресурсов, снижение эмоционального тонуса, которое наступает вследствие того, что проявленное сопротивление оказалось неэффективным. Соответственно каждому этапу, возникают отдельные признаки, или симптомы, нарастающего эмоционального выгорания.

ГЛАВА II ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИЧНОСТЫХ КАЧЕСТВ И СТЕПЕНИ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ У КОЛЛЕКТИВА МЕДРАБОТНИКОВ ОНКОДИСПАНСЕРА

Профессия анестезиолог-реаниматолог - одна из гуманных. Она сравнительно молода, хотя имеет многовековую предысторию.

Две благородные идеи с древнейших времен владели умами людей: победить боль и воскресить внезапно умершего. В настоящее время интенсивная терапия, анестезиология, реаниматология- это самостоятельная теоретическая и практическая наука, решающая проблемы борьбы за жизнь людей, находящихся в крайне тяжелом, критическом состоянии, на грани жизни и смерти. В отделении анестезиологии и реанимации КОЦ МЗ РТ приходится оказывать помощь очень тяжелым, а иногда и безнадежно больным людям, применять очень сильные, зачастую очень опасные средства и методы. Это налагает на врачей анестезиологов - реаниматологов особую ответственность - и юридическую и моральную. Нужны не только глубокие знания, но и безграничная преданность делу и, наверное, самое важное - милосердное отношение и к больному и к его родным. Все это требует большого психофизического напряжения. В связи с этим, для диагностики личностных особенностей, состояний, близких к стрессовым, и степени эмоционального выгорания я провела тестирование медицинского персонала в количестве 30 человек (со стажем работы 5-10 и более лет). Тестирование проводилось вначале рабочего операционного дня. Всем врачам - анестезиологам и медсестрам предстояло принимать участие в сложных хирургических операциях.

2.1 Организация и методика исследования

Метод тестирования - наиболее частый применяемый метод в психодиагностики, позволяющий определить наличие у человека тех или иных психических качеств, свойств, уровень их развития и сравнить полученные результаты с имеющимися нормами.

Для диагностики психических состояний и свойств личности сотрудников отделения анестезиологии и реанимации я выбрала:

1. СМОЛ (сокращенный многопофильный опросник личности). Он применяется для построения профиля личности (является сокращенным вариантом теста MMPI). СМОЛ содержит 71 вопрос, 11 шкал, из них 3 - оценочные. Первые три оценочные шкалы измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции, вносимую чрезмерной осторожностью. Остальные 8 шкал являются базисными и оценивают свойства личности.

1-ая шкала - невротического сверхконтроля (ипохондричности)

2-ая шкала - депрессии

3-ия шкала - эмоциональной лабильности (истерии)

4-ая шкала - социальная дезадаптации (психопатии)

5-ая шкала - в этом варианте опросника не используется

6-ая шкала - аффективной ригидности (паранойи)

7-ая шкала - тревоги (психостении)

8-ая шкала - индивидуалистичности (шизоидности)

9-ая шкала - оптимизма (гипомании).

Возможно оценка данных качеств как в рамках психологических особенностях, так и при психической патологии. Высокими оценками по всем шкалам являются оценки превышающие оценки 70 Т, а низкими меньше 40 Т.

2. Шкала самооценки и оценки тревоги. Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека). Тест разработан Ч.Д.Спилбергом (США) и адаптирован Ю.Л.Ханиным. Шкала самооценки состоит из 2-х частей, раздельно оценивающих реактивную (РТ, высказывание № 1- 20) и личностную (ЛТ, высказывание № 21 - 40) тревожность.