Психотерапия на практике

Данные изменения характера, проявившиеся у одного из пациентов, произвели на врачей сильное впечатление. В головном мозгу этого человека была обнаружена опухоль, локализованная как раз в том месте мозга, воздействие на которое и могло вызвать ослабление интереса к жизни; однако во время операции по удалению опухоли нейрохирургам поневоле пришлось вторгнуться в те точки мозга, которые вызвали у данного пациента синдром праздного остроумия. И врачи с удивлением констатировали тот факт, что перед операцией, то есть когда у пациента была опухоль в определенном месте головного мозга, он был крайне неразговорчивым и подолгу лежал на кровати, тупо глядя в потолок; и что этот же пациент стал совершенно другим человеком, когда он появился у нас после операции на головном мозге, которую ему сделали в хирургической клинике. Он острил по любому поводу и вообще без всякого повода. Чем я могу это доказать? Вот только лишь один пример. Когда медицинская сестра спросила его: «Скажите, а сколь длинным было Ваше пребывание там, в хирургической клинике?», он ответил: «Да столь же длинным, как и у вас, в неврологическом отделении: 1 метр и 72 сантиметра».

Таковы неумышленные результаты нейрохирургических операций. Что же касается психохирургии, то подобные так называемые изменения черт характера человека являются целью лечения. Однако великий Мониц представлял себе психохирургию несколько по-другому. Мониц -- знаменитый португальский невропатолог, удостоенный Нобелевской премии, -- считал, что в результате так называемой лоботомии (разрезу долей головного мозга) или лейкотомии может наступить повреждение нервных волокон, которое, как он полагал, связано с возникновением различных душевных заболеваний (например, с появлением у человека различных бредовых идей). Но обо всем этом не может быть и речи, и, как во всей истории медицины, так и в данном случае, неправильные (чтобы не сказать наивные) теоретические умозаключения дали мощный толчок плодотворным практическим исследованиям, что в конечном счете привело к многочисленным изобретениям и открытиям, обеспечившим невиданный прогресс медицины.

Если говорить об изменениях характера человека после операций, которые описал Мониц, то их по сути дела лишь два: изменение возбудимости и изменение импульсивности, то есть данный пациент, по крайней мере после двусторонней операции, не будет способен на те сильные реактивные возбуждения, которые были свойственны ему до операции, и в дальнейшем он будет испытывать меньшее нервное напряжение в любой сложной психологической ситуации. Следовательно, этот человек станет гораздо более заторможенным, но не следует забывать одного очень важного обстоятельства: когда мы убеждены в том, что данная операция нужна и были учтены все возможные последствия этой операции, тогда мы сознательно идем на то, чтобы оказать помощь человеку, даже сделав его (в определенных пределах) более заторможенным и менее возбудимым, чем прежде. Так в каких же случаях нужно делать эту операцию? Ее нужно делать только тогда, когда пациент начинает испытывать чрезвычайно сильное нервное напряжение независимо от того, чем оно вызвано: каким-либо болезненным стремлением, болезненным принуждением или болезненным страхом, -- когда все ранее предпринятые медиками другие меры не принесли больному ни малейшего облегчения. Известный профессор Штранский неоднократно подчеркивал, что лейкотомию нужно рассматривать как ultima ratio, то есть использовать как последнее решительное средство только в том случае, если были испробованы и оказались безуспешными все другие попытки. В результате данной операции человек должен освободиться от болезненных стремлений, принуждения и страха -- а также и от связанных с ними страданий, которые продолжали бы мучить больного, если бы эта операция не была сделана. То, что именно эта операция может избавить человека от испытываемых им нечеловеческих мук, -- очевидно. То, что в результате этой операции сознание человека будет более заторможенным, следует считать необходимой платой за избавление от страданий. Речь в данном случае совершенно не идет о выборе меньшего из двух зол, я говорю об избавлении от большого зла с помощью проведенной хирургами операции. Перед тем как приступить к лейкотомии, нужно очень тщательно обдумать и взвесить все, что может помешать этому больному жить полнокровной человеческой жизнью: серьезность заболевания, во имя избавления от которого он соглашается на операцию, -- и изменения душевного состояния, которые могут наступить в результате операции. Когда все готово к проведению операции, врачи должны еще раз всесторонне обсудить любые возможные побочные эффекты операции и убедиться в том, что операция приведет к исцелению больного с минимальными потерями.

В заключение хочу сказать о том, что является крайне важным -- как для врачей, так и для пациентов -- при любом хириргическом вмешательстве, и даже при медикаментозном лечении: мы должны совершенно сознательно пойти на то, что в результате любого лечения могут возникнуть какие-либо, конечно же, не слишком желательные побочные эффекты. Мы должны с этим примириться -- и, как правило, мы можем с этим примириться. И мы, врачи, никогда не имеем права отступать перед болезнью, не приняв никакого определенного решения. Я имею в виду прежде всего решение о том, какой вид лечения назначить -- операцию или использование медицинских препаратов, -- и оценку того, насколько серьезно скажутся на здоровье пациента возможные побочные эффекты. Само собой разумеется, что чем большему риску подвергается больной, тем тяжелее врачу принять правильное решение. К моему глубокому сожалению, в области медицинской техники человечество пока не изобрело ничего такого, что превышало бы уровень какой-либо другой технической области: в той же самой степени, в которой нам дана власть, -- именно в этой степени на наши плечи взваливается тяжелейшая ответственность.

Врач и человеческие страдания

Начну с банальной истины: в силу своей профессии именно врач призван облегчать страдания человека и, если это возможно, избавлять его от них. Гораздо менее известным является тот факт, что врач должен уметь четко различать грань между двумя, если можно так выразиться, типами страданий. Я имею в виду страдания, от которых, на данном этапе развития медицины, человека пока еще невозможно избавить, и страдания, которые врач может в значительной степени облегчить или совсем избавить от них своего пациента. Замечу, что многие человеческие страдания можно предотвратить, используя различные профилактические и гигиенические средства. Устраняя причину, вызвавшую страдания, например, с помощью хирургической операции, -- врач освобождает заболевшего человека от страданий. (В данном случае я говорю о хирургическом вмешательстве как об одном из радикальнейших способов справиться с болезнью.) Однако ни для кого из нас не является секретом, что далеко не каждую причину болезни врач может устранить; другими словами, далеко не каждая болезнь излечима.

Поэтому на врача возлагается еще одна, крайне важная задача: во всех тех случаях, когда врач оказывается бессильным устранить причину того или иного заболевания, он обязан сделать все возможное, чтобы в максимальной степени облегчить страдания больного. (Хотя это относится скорее не к хирургическим операциям, а к использованию различных медикаментов.) И вот здесь мы сразу сталкиваемся с двумя проблемами: каким образом избавить больного от испытываемых им страданий и допустимо ли это делать, применяя крайние меры. Представьте себе ситуацию, когда врач может облегчить невероятную боль своего пациента, лишь сделав ему смертоносную инъекцию. В данном случае речь идет об эвтаназии. Другими словами, врач, руководствуясь соображениями сострадания и милосердия, добровольно помогает страждущему уйти из жизни. Хорошо известно, что эвтаназия запрещена законом (даже если врач делает это с письменного согласия самого больного и его родственников), и я уже говорил о том, что это правильно и что эвтаназия и должна оставаться запрещенной. Обычно эвтаназию осуществляют медикаментозными средствами (о жестоком способе умерщвления больного с помощью смертоносного газа мне не хочется даже говорить). Можно использовать для облегчения страданий больного не эвтаназию (как крайнюю меру), а хорошо известные хирургические операции на головном мозге, такие как лейкотомия и лоботомия. С помощью вышеназванных хирургических операций можно добиться того, что больной не будет испытывать тяжелых страданий, несмотря на то, что причина болезни не будет устранена. Из общей неизменившейся картины болезни будет, если можно так выразиться, изъят один фрагмент, то есть страдания больного.

Однако при этом нужно иметь в виду, что пациент, которому сделана подобная операция (лоботомия или лейкотомия), после ее завершения будет довольно пассивно относиться к жизни, потеряв значительную часть своих интересов. Кроме того, следует принимать во внимание и то, что у некоторых больных после таких операций возникают известные психические расстройства. Однако с этими нарушениями психики и довольно незначительными изменениями характера приходится мириться во всех тех случаях, когда речь идет о нейрохирургических операциях, в результате которых удается избавить пациента от нестерпимой, незатихающей боли. Но всегда ли врач обязан закрывать глаза на изменение характера больного, на возникновение у него заторможенного состояния? Должен ли врач рекомендовать пациенту эту операцию, несмотря на ту цену, которую больному придется за нее заплатить? Нет! Врач должен быть абсолютно уверен в том, что страдания, испытываемые его пациентом, намного перевешивают изменения, которые могут произойти в его характере. Другими словами, в каждом конкретном случае врач, прежде чем рекомендовать больному согласиться на нейрохирургическую операцию, должен тщательно взвесить все «за» и «против» и из двух зол выбрать меньшее. Однако то, что врачу в любом случае нужно принять все меры, чтобы избавить больного от страданий, -- очевидно. В тех случаях, когда речь идет о неоперабельном онкологическом заболевании и, следовательно, причина страданий не может быть устранена, а боль пациента снимается медикаментозным путем с помощью морфия, я считаю использование морфия меньшим злом. Однако в некоторых случаях применение морфия можно расценивать как большее зло, по сравнению с тем, что может ожидать больного после лейкотомии: чрезмерные дозы морфия, даваемые больному, могут вызвать у него состояние постоянной подавленности и полную потерю интереса к жизни, в то время как после лейкотомии об этом состоянии не может быть и речи.

Резюмируя все вышесказанное, еще раз подчеркну, что врач должен постараться в первую очередь избавить больного от страданий, устранив причину возникновения боли, а в тех случаях, когда сделать это совершенно невозможно, врачу нужно использовать все средства, чтобы в максимальной степени облегчить страдания пациента. Но что делать в тех случаях, когда врач абсолютно ничего не может предпринять для облегчения страданий больного; когда он твердо знает, что ни операция, ни медикаментозные средства не помогут ему избавить своего пациента от боли, -- что тогда? Что должен предпринять врач, если страдания больного стали его судьбой, которую он, фигурально выражаясь, не может взять в свои руки? В этих случаях врачу нужно сделать что-то такое, что позволит ему взять судьбу пациента в свои собственные руки; например, если врач точно знает, что с помощью операции не удастся справиться с болезнью, он не должен требовать от пациента, чтобы тот проявил мужество и преодолел страх перед операцией; он должен прибегнуть к другому средству: внушить больному чувство смирения; постараться убедить его в том, что легче всего пережить постоянные страдания, покорившись своей судьбе. Следовательно, в тех случаях, когда врач абсолютно убежден в том, что любые его действия не приведут к улучшению состояния тяжелобольного, то есть в том, что человеку с такой тяжелой судьбой не поможет лечение, он должен помочь больному выбрать линию правильного поведения. И это еще раз подтверждает высказанную мною выше мысль о существовании двух видов страданий: тех, от которых человека можно избавить, используя различные средства, и тех, которые написаны у человека на роду, и следовательно, никакими силами не удастся обойти то, что неизбежно должно случиться. Как это ни горько звучит, но страдание всегда имеет смысл. И этот смысл заключается в том, как мы боремся со свалившимся на нас страданием; этот смысл состоит в том, насколько мы можем примириться с собственной судьбой, как мы настраиваем себя по отношению к испытываемым нами страданиям. Последнее замечание имеет особое значение, поскольку именно правильный настрой больного человека дает ему возможность наполнить смыслом собственную жизнь; именно такой настрой дает неизлечимо больному и, безусловно, тяжело страдающему человеку последний шанс.

Шанс наполнить смыслом свою собственную жизнь по сути дела, является наивысшим шансом из тех, которые вообще предоставляются в жизни человеку. Великий Гете сказал: «В жизни не существует таких ситуаций, с которыми человек не мог бы справиться; и он справляется с тяжелыми ситуациями с помощью либо труда, либо терпения». К этим словам я позволю себе добавить следующее: истинное страдание, то есть страдание, ставшее судьбой человека, есть не только труд сам по себе, оно -- наивысшая форма труда, которую выпало совершить человеку. И будет очень грустно, если весь этот труд сведется у пациента к тому, чтобы отказаться бороться с тем, что выпало на его долю в нелегкой жизни.

Что касается конкретных примеров, то я нахожусь в серьезном затруднении, поскольку мне на память приходит лишь один поучительный случай: юная медсестра, работавшая некоторое время в моем неврологическом отделении, должна была лечь на операцию по удалению опухоли желудка; однако вскоре выяснилось, что данная опухоль неоперабельна. Мне передали настойчивую просьбу медсестры, впавшей в отчаяние, навестить ее. Конечно же, я пришел, и из разговора с медсестрой выяснилось, что ее удручает не столько свалившаяся на нее болезнь, сколько грозящая ей перспектива потерять работу. Должен сказать, что она очень сильно любила свою профессию. И вот в результате болезни она была вынуждена прекратить осмотр и лечение больных, что больше всего и приводило ее в отчаяние. В создавшейся ситуации действительно не было никакого выхода (к моему глубокому прискорбию, спустя всего лишь одну неделю она умерла). Что же касается меня, то я изо всех сил пытался ее утешить, говоря ей примерно следующее: «Милая моя девочка, то, что ты способна работать восемь или, один Бог знает, сколько там еще, часов в день, это не предмет для подражания, хотя это могут сделать очень немногие. Но тебе обязательно нужно понять, что при твоем стремлении к любимой работе, при всей твоей работоспособности ты должна в настоящее время отказаться от любимой работы, ни в коем случае не впадая от этого в отчаяние. Вот это было бы настоящим достижением, которое вряд ли кто-нибудь сумел бы повторить. И скажи мне честно, разве ты не совершишь несправедливость по отношению к тем тысячам пациентов, которым ты посвятила всю свою жизнь; разве ты не будешь несправедливой к этим людям, если сама поступишь так, что дашь повод всем этим больным, немощным пациентам, считать свою дальнейшую жизнь абсолютно бессмысленной? Если создавшаяся ситуация повергает тебя в отчаяние, сделай над собой усилие и пойми, что смысл человеческой жизни заключается вовсе не в том, чтобы отдавать любимой работе огромное количество времени. Ведь подобным утверждением ты отрицаешь право на жизнь всех людей, которые не могут работать и которых болезни испытывают на прочность. Ты отказываешь таким людям в праве на разумное существование. Уверяю тебя, что в твоем распоряжении есть один-единственный шанс: ты должна послужить человеческим образцом для всех своих пациентов, которые доверяли тебе; и поверь мне -- это гораздо более важно, чем помощь, которую ты оказывала им как медсестра».

Конечно же, можно спорить о том, нужно ли врачу вести с пациентом подобные разговоры, но в данной ситуации я просто стремился помочь ей не просто как врач своему пациенту, а как человек человеку, стараясь найти для нее нужные слова, способные подбодрить и утешить ее. И я совершенно искренне считаю, что врач должен утешать своих пациентов, просто по-человечески беседуя с ними. Над главным входом Венской городской больницы висит доска, на которой выбито латинское изречение: saluti et solatio aegrorum -- et solatio, что означает: врач должен не только лечить, но и утешать больного. Итак, мы видим, что не только психотерапевт (а он, безусловно, должен следовать этой заповеди в первую очередь), но и любой другой специалист-медик не имеет права считать себя настоящим врачом, если он не выполняет обе эти задачи: сделать своего пациента работоспособным человеком, вновь ощутившим смысл и радость жизни; и, кроме того, утешить больного и научить его стойко переносить страдания. В самых тяжелых случаях, когда судьба посылает человеку серьезнейшее испытание в виде неизлечимого ужаснейшего недуга, врач должен сделать все возможное для того, чтобы помочь больному взвалить этот тяжелейший груз на свои плечи и достойно нести его.

Само собой разумеется, что с точки зрения чисто естественных наук подобное определение предназначения врача не может быть признано правомерным; ведь руководствуясь теми знаниями и теми средствами, которые дают врачу естественные науки, он может быть вынужден, например, ампутировать ногу больному; однако с помощью «чистых» естественных наук мне никогда не удавалось удержать тяжело больного пациента от самоубийства, которое он мог совершить после ампутации (или даже до нее), так как мысль о невозможности полноценной человеческой жизни после того, как ему сделана (или будет сделана) ампутация, приводила такого пациента в отчаяние. Хирург, не придающий никакого значения подобным вещам -- заботе о духовном состоянии своих пациентов и необходимости находить для них простые человеческие слова утешения; хирург, который «умыл руки» и сознательно отказался от этого, не должен удивляться, узнав, что пациент, просто поставленный в известность о том, что в 8 часов утра следующего дня ему будет сделана операция, оказался в это время не на операционном столе, а на столе патологоанатома: ночью в результате тяжелого душевного потрясения этот пациент совершил самоубийство. То, что самоубийство было совершенно бессмысленным и неоправданным , -- очевидно; но у врачей уже не было возможности объяснить добровольно ушедшему из жизни человеку, что смысл человеческого бытия заключается не только в том, чтобы стоять на двух ногах. Врачи могли удержать отчаявшегося пациента от самоубийства, объяснив ему ненужность и бессмысленность подобного поступка всего в нескольких участливых дружеских словах; хотя, конечно, могло оказаться, что отчаяние пациента зашло слишком далеко. И мне остается лишь привести мнение на этот счет известного невропатолога, который сказал: «Само собой разумеется, что врач может обойтись без всего этого; по в этом случае ему придется признать, что как врач он ничем не отличается от ветеринара. Ведь врач, стремящийся к исцелению человека от болезней, должен уметь найти дорогу к душе каждого своего пациента».

Шизофрения

Как известно, существуют два наиболее серьезных душевных заболевания: маниакально-депрессивный психоз и шизофрения. Откуда возник этот термин -- «шизофрения»? На немецком языке это понятие обозначается словом «Spaltungsirresein» (в дословном переводе -- «расщепленное, иррациональное бытие»). Своим появлением термин «шизофрения» обязан ассоциативной психологии, под влиянием которой цюрихский психиатр Блейлер назвал этим словом расщепление ассоциативных комплексов. Однако если считать, что это психическое заболевание связано с фактическим раздвоением личности и, более того, по своей сути именно им и является, то данное суждение ни в коей мере не соответствует истине. Я хочу это подчеркнуть особо, так как подобное ошибочное толкование распространено довольно широко. Мне вспоминается сестра одного моего пациента, страдавшего шизофренией, которая, хоть и не имела медицинского образования, всерьез интересовалась психиатрией. В беседе со мной, предметом которой являлось обсуждение возможной связи шизофрении с черепно-мозговыми травмами, она задала следующий вопрос: «Не объясняется ли раздвоение личности моего брата следствием того, что во время учебы в средней школе одноклассники ударили его по голове тяжелой чертежной доской»? Я ответил, что это ни в коем случае нельзя считать причиной возникновения шизофрении.

К раздвоению личности, которое очень часто встречается в сюжетах различных киносценариев и литературных произведений, шизофрения, так же как и черепно-мозговые травмы, не имеет никакого отношения. По определенным соображениям я считаю данное утверждение крайне важным. Раздвоение личности начинает проявляться у человека в период его полового созревания, когда он, достигнув определенного возраста, начинает все больше и больше интересоваться своими душевными переживаниями, наблюдая и изучая их. «Две души живут, ах, в груди моей», -- цитирование этой строчки становится привычкой: один человек произносит ее словно актер, другой человек внимает первому. Так повзрослевшая личность начинает постоянно разговаривать с самой собой и благодаря этому раздваивается: одновременно играя роль и актера и внимающего ему зрителя. Но все это находится в пределах психологических норм поведения и не имеет с шизофренией ничего, а если сказать точнее, совершенно ничего общего. Описанная выше склонность человека к самосозерцанию, самокопанию часто является одной из черт его характера, и когда такие люди начинают опасаться, что их долгие размышления над своими мыслями и чувствами могут в один «прекрасный» день превратиться в душевное заболевание, они беспокоятся напрасно, поскольку я считаю данные опасения совершенно безосновательными и мой богатый опыт говорит о том, что именно эти люди, предрасположенные к созерцанию собственных переживаний, надежно застрахованы, если можно так выразиться, от действительных нарушений психики.

А теперь поговорим непосредственно о шизофрении. Психиатры различают преимущественно три типа этого психического заболевания: гебефрению (т.е. юношескую стадию шизофрении), кататонию и параноидную шизофрению. Гебефрения характеризуется ранним началом и довольно медленным протеканием патологических процессов. Наиболее важное значение из всех названных выше типов имеет параноидная шизофрения. Она сопровождается различными фантасмагориями, начинаясь, как правило, с обнародования различных идей, касающихся отношений между людьми, и заканчиваясь стойкой манией преследования. При этом у заболевшего человека формируется так называемая система ложных представлений: данный пациент не только считает враждебными по отношению к нему безобиднейшие явления окружающего мира -- нечто подобное наблюдается также и у человека, страдающего невротическими синдромами, -- но и чувствует себя повсюду преследуемым врагами, причем все эти созданные его воспаленным воображением недруги тесно связаны между собой.

У многих шизофреников -- и это касается в особенности людей, страдающих шизофренией в параноидной форме, -- наряду с манией преследования часто наблюдаются такие проявления болезни, как обман чувств, различные галлюцинации и в первую очередь галлюцинации слуховые: заболевшему шизофренией человеку постоянно кажется, что он слышит различные голоса, которые сопровождают все его поступки хамскими издевательскими комментариями или отдают ему разнообразнейшие приказы. Это состояние столь же мучительно для самого больного, сколь и не безобидно для окружающих его людей. Так называемый обмен чувств, наблюдаемый у параноидных шизофреников, играет довольно существенную роль. Данные больные часто говорят о том, что они находятся под воздействием каких-то технических аппаратов, излучающих электромагнитные волны или действующих на них мощным электрическим током, и что эти аппараты находятся в руках врагов, которые преследуют их и включают аппараты в нужный момент времени. Кроме того, нередко можно услышать от них и о другой напасти; так, они утверждают, что все их мысли не являются их собственными, а внушены им извне, и что их воля подавлена враждебными воздействиями других людей. Такие пациенты очень часто говорят о том, что, когда они делают попытку самостоятельно разобраться в своих переживаниях, они чувствуют себя находящимися под гипнотическим воздействием, причем чаще всего речь идет о гипнозе, осуществленном на расстоянии, то есть о так называемом телегипнозе (чего в действительности, конечно же, никто не делает). В более далекие времена подобные переживания шизофреников объяснялись другими, связанными с мистикой причинами: считалось, например, что все больные шизофренией люди одержимы злыми могущественными духами.

И наконец, некоторые шизофреники страдают так называемой манией величия. Но она проявляется чрезвычайно редко, хотя многие дилетанты, слабо разбирающиеся в проблемах психических заболеваний, не согласятся с этим утверждением. В подтверждение своих слов могу сказать, что по крайней мере в течение тех лет, когда я работал в крупной психиатрической лечебнице и через мои руки, так сказать, прошли многие тысячи больных, так вот за все эти десятилетия мне ни разу не встретился больной, который выдавал бы себя, например, за китайского императора. Представление дилетантов о том, что почти все душевнобольные страдают продолжительными приступами буйного помешательства, также не соответствует действительности: такие приступы характерны лишь для определенных фаз психических заболеваний и длятся они весьма непродолжительное время, иногда несколько секунд. Однако внешнее спокойствие больных не должно приводить врача в благодушное состояние, он должен сознавать всю серьезность положения и в любом случае поместить такого больного в лечебное учреждение, назначив ему интенсивную терапию. Хочу сказать еще об одной важной характеристике подобного заболевания: пациент может показаться врачу совершенно здоровым, поскольку он хорошо выучил и твердо запомнил все важнейшие симптомы своего заболевания. Но это лишь в очень редких случаях может помешать психиатру установить правильный диагноз, поскольку неправильное представление об окружающем мире и нарушение способности адекватно оценивать происходящие в нем события прямо указывают на шизофрению, эту чрезвычайно редкую и крайне важную с социально-медицинской точки зрения психическую болезнь. Кроме того, специалистам в области психиатрии хорошо известно следующее: многие эстрадные артисты часто изображают на сцене душевнобольных людей, знакомя моих будущих пациентов с симптомами психических заболеваний, например, с характерными конвульсивными подергиваниями отдельных участков человеческого тела. Однако они совершенно не являются отличительными признаками нарушений психического здоровья, а представляют собой совершенно безобидный симптом, который в силу самых разнообразных причин встречается у абсолютно нормальных людей, у которых просто расшатаны нервы.

Остается вспомнить, что я говорил об еще одном типе шизофрении, а именно о кататонии, так называемом напряженном иррациональном бытии, которая сравнительно недавно считалась наиболее острым психическим заболеванием, причем оно и быстро возникало, и быстро исчезало -- чтобы спустя несколько лет вернуться вновь. Если для такой болезни, как меланхолия, отличительным признаком является заторможенность больного, то при кататонии характерным является состояние так называемой блокировки. Эта блокировка в любой момент может быть разрушена внезапно появляющимся приступом активности, когда больной впадает в состояние крайнего возбуждения. Хочу еще раз напомнить вам, уважаемые читатели, одну важную истину: возникает ли в каждом конкретном случае такой приступ активности, или нет, страдает ли данный человек меланхолией или шизофренией, то есть что проявляется в его поведении: меланхолическая заторможенность или шизофреническая блокировка, -- все это может определить только врач-специалист. Очень многое зависит от того, какой диагноз поставит врач. В зависимости от поставленного диагноза врач может либо оставить больного в его собственном доме на попечении его родственников или близких друзей, либо, наоборот, отправить его на лечение в закрытое лечебное учреждение.

Хотя мы, европейские психиатры, ни в коем случае не разделяем широко распространенного мнения психиатров других континентов, которые считают, что шизофрения по сути дела является психогенной разновидностью невроза, тем не менее, мы согласны с тем, что психотерапия является одним из важнейших, если не самым важным и эффективным, средством лечения. Необходимо учесть также большое количество различных факторов предрасположенности человека к заболеванию, и в первую очередь фактор наследственности, однако и в этом случае нужно помнить о совете Рудольфа Аллерса, который считал, что фактору наследственности ни в коем случае не следует придавать слишком большого значения, ибо это может помешать врачу использовать все свои возможности для лечения пациента.

Никто из практикующих врачей не станет спорить с тем, что при лечении психозов методы психотерапии должны существенно отличаться от методов, используемых при лечении неврозов; однако и в том и в другом случае психиатр обязан использовать все здоровые силы, имеющиеся у больного, чтобы вместе с ним сообща справиться с болезнью. Известный австрийский психиатр Генрих Когерер был первым, кто указал именно на этот путь и доказал, насколько важным является полное доверие пациента к врачу. В очень многих случаях возникновение такого доверия может стать отличным профилактическим средством, что позволит даже при многих факторах предрасположенности человека к болезни уберечь его от шизофрении.

Однако в задачу врача входят не только профилактика психических заболеваний и лечение излечимых больных, но также и организация ухода за неизлечимыми больными. Именно в тех случаях, когда психиатр уже не состоянии помочь своему пациенту выздороветь, он должен хорошо знать сам (и научить этому других), что даже при полном разрушении сознания больного, когда наступает так называемая финальная стадия шизофрении, необходимо оказывать больному всяческие знаки человеческого внимания и уважения. И даже в том случае, когда пациент находится в психиатрической лечебнице весьма продолжительное время, когда он утратил большинство человеческих ценностей, нужно сделать все возможное для того, чтобы этот несчастный человек сохранил свое человеческое достоинство.

От светской исповеди к медицинскому служению

В первой части мы стремились показать, что психотерапия нуждается в дополнении, что терапия должна быть расширена посредством включения духовной сферы. Данный раздел посвящен рассмотрению возможности достижения этой цели.

Парацельс говорил: «И это-то жалкое создание, не знающее и не понимающее философии, называет себя врачом». Теперь мы должны задаться вопросом, правомочен ли врач, который чувствует себя немножко философом, позволять своим философским взглядам влиять на процесс лечения.

В нашей первой главе мы представили ведущие принципы логотерапии, которая центрируется на человеческой ответственности, и показали необходимость экзистенциального анализа, как анализа существования в терминах ответственности. Экзистенциальный анализ делает главный акцент на все включающей качественной задаче существования. Он делает основой человеческого существования глубокое чувство ответственности и тем самым запускает внутренний процесс, терапевтическую ценность которого мы уже обсуждали.

Путь от логотерапии к экзистенциальному анализу лежит у нас позади. В определенном пункте логотерапия перешла в экзистенциальный анализ. Теперь возникает вопрос, должен ли и может ли психотерапевт переходить за этот пункт.

Целью психотерапии, особенно психоанализа, являлась светская исповедь; целью логотерапии, особенно экзистенциального анализа, является медицинское служение.

Это утверждение нельзя понимать превратно. Медицинское служение не ставит целью замещение религии или даже психотерапии -- такой, какой она была до сих пор. Скорее, как мы уже говорили, оно должно выступать в качестве дополнения. Мы ничего не хотим сказать и ничего не могли бы предложить религиозному человеку, который обретает уверенность в таинстве его метафизики. Но особая проблема возникает, когда явно нерелигиозный человек обращается к своему врачу, потому что он жаждет получить ответ на вопросы, которые глубоко волнуют его.

Если в таком случае утверждалось бы, что медицинское служение предлагается как суррогат религии, то мы могли бы лишь возразить, что наши намерения весьма далеки от этого. Когда мы практикуем логотерапию или экзистенциальный анализ, мы являемся врачами и хотим оставаться ими. Мы и не думаем соперничать с духовенством. Но мы стремимся расширить сферу медицинской активности и использовать полные возможности медицинского лечения. Теперь мы должны показать, что возможности этого рода существуют, и продемонстрировать, каким образом они могут быть использованы.

Психотерапевтическое значение исповеди было предметом многочисленных исследований. В общем консультировании, так же как и в психиатрическом лечении, было более чем достаточно доказано, что простой разговор по поводу личной проблемы приносит пациенту подлинное терапевтическое облегчение. То, что мы говорили в предыдущем разделе в связи с терапией тревоги и обсессивного невроза о пользе для пациента объективизации его симптомов и достижения перспективы в отношении к ним, остается верным и для обговаривания вещей в общем, для переработки психологических конфликтов в разговоре с другим человеком. Поделиться своими заботами означает буквально разделить их, разделить их пополам.

Психоаналитики говорят о «компульсии исповедоваться», подразумевая, что желание выговориться само по себе является симптомом. С односторонней психоаналитической точки зрения, компульсия исповеди с необходимостью видиться симптомом скорее, чем, по антитезе О. Шварца, -- «достижением». Но потребность в исповеди вовсе не обязательно приписывать невротическому состоянию; она может также быть моральным достижением, как показывает следующий случай.

Пациентка была направлена к психиатру, так как страдала сильным страхом сифилиса. Выяснилось, что она страдала общей невротической ипохондрией. Она ошибочно интерпретировала невралгические боли как признаки инфекции. В контексте того, что мы знали о невротической ипохондрии, сифилисофобия может рассматриваться как специфическое выражение чувства вины, связанного с сексуальным вопросом. Но в данном случае у пациентки не было подобных чувств. Правда, она действительно стала жертвой насилия, но была достаточно разумной, чтобы не испытывать чувства вины по поводу этого единичного сексуального переживания. Ее чувство вины было связано с другим аспектом этой истории: с тем, что она не рассказала мужу об этом инциденте. Здесь она опять-таки была разумной; она глубоко любила своего мужа и хотела щадить его чувства, так как знала его как человека весьма ревнивого. Ее компульсивное стремление к исповеди отнюдь не было симптомом. Поэтому оно не было доступно обычным психотерапевтическим интерпретациям; здесь требовались логотерапевтические методы обсуждения на фактическом материале, принятия моральных вопросов в контексте ценностей.

Действительно, компульсия к исповеди быстро исчезла с того момента, как пациентка поняла, что в этом конкретном случае ее продолжительное молчание было ее обязательством в отношении ее любви к мужу. Она осознала, что не было никакой необходимости исповедоваться, так как можно исповедоваться только в отношении виды, а она чувствовала себя свободной от какой бы то ни было реальной вины. Более того, здесь мы видим аналогию случаю, упоминавшемуся в другой связи, -- она могла бы создать совершенно неверное впечатление у своего подозрительного мужа и обмануть его посредством истины. Эта пациентка, таким образом, могла быть убеждена лишь тогда, когда была убеждена ее совесть. А ее совесть была нарушена не самим по себе сексуальным инцидентом, но лишь в отношении к сомнительной моральной обязанности исповеди.

В движении от логотерапии через экзистенциальный анализ к медицинскому служению мы все больше занимаемся такими экзистенциальными и духовными проблемами, которых психотерапия никогда полностью избежать не могла. Как только логотерапия приступает к «психотерапии в духовных терминах», она сразу же наталкивается на вопросы ценностей и вступает на пограничную территорию медицины.

Обычная психотерапия удовлетворяется тем, что делает человека «свободным от» психических и физических нарушений или трудностей и расширением сферы «эго» относительно сферы «оно». Как логотерапия, так и экзистенциальный анализ стремятся сделать людей свободными в другом и более основном смысле: «свободными для» того, чтобы принять свою ответственность на самих себя. Следовательно, они продвигаются в том направлении, где проходит водораздел не между психикой и телом, но между психикой и духом. Здесь с необходимостью возникает проблема и опасность перехода этой границы.

Любая медицинская практика предполагает ценность сохранения или восстановление здоровья. Как мы говорили раньше, ценностные проблемы медицинской практики обостряются лишь в связи с эвтаназией, или предотвращением суицида, или с решением о проведении особенно опасных операций, когда человеческое существование ставится на карту. Но не может быть медицинской практики, не затронутой ценностями или этическими принципами.

Та область медицины, которую мы называем психотерапией, всегда практически занималась и логотерапией и, следовательно, осуществляла некий род медицинского служения.

Мы должны быть готовы ответить на вопрос, «из каких оснований и от чьего имени» (Принцхорн) мы вторгаемся в философию, в духовные проблемы, в область духовных ценностей. Это -- проблема философской честности. Для врача, привыкшего мыслить в терминах методологических проблем, понятно, что обоснованность медицинского служения зависит от ответа на этот вопрос.

Гиппократ говорил, что врач, являющийся также и философом, подобен богам. Но в нашем стремлении вводить философские вопросы -- там, где они релевантны, -- в медицинскую практику, мы не имеем намерения соперничать с духовенством. Мы просто хотим использовать возможности медицины в максимальной степени, исследовать область медицины до самых крайних ее границ. Необходимо пойти на риск, и наше предприятие может быть объявлено опасной затеей. На каждому шагу доктор в своем кабинете сталкивается с ценностными суждениями. Мы не можем спокойно обойти их; мы вынуждены вновь и вновь занимать определенную позицию.

Возникает вопрос: полномочен ли лечащий врач занимать такую позицию, а может быть, это даже является его обязанностью? Или, может быть, более разумным и более соответствующим его долгу было бы избегать того, чтобы занимать подобную позицию? Допустимо ли для него влиять на решения пациента? Не означает ли это вторжения в частную, личную зону человеческого духа? Не приведет ли это воздействие к бездомному и произвольному наложению его собственных личных взглядов на сознание пациента? Хотя Гиппократ говорил: «Следует вносить философию в медицину и медицину в философию», не обязаны ли мы тем не менее спросить самих себя, не означает ли это, что врач вносит в свою профессиональную деятельность нечто совершенно чуждое его функциям? Не превышает ли он свои полномочия, обсуждая философские вопросы с пациентом, который ему доверяется и который верит в него?

Эта проблема не возникает в деятельности священников и других представителей духовенства, в чьи обязанности входит обсуждать вопросы веры и философические взгляды и которые обладают полномочиями проповедовать руководящие принципы. Задача становится равно легкой для доктора, которому посчастливилось соединять в себе качества врача и духовного лица и который обсуждает вопросы веры или ценностей с пациентом одной с ним веры. То же самое верно для доктора, чьи ценности определяются выданным ему государством мандатом и чьей задачей является способствовать благосостоянию этого государства. Но любой другой врач сталкивается с дилеммой -- особенно психотерапевт, который, с одной стороны, не может действовать, игнорируя ценностные суждения, а с другой стороны, должен остерегаться наложения собственных взглядов на личность пациента.

Существует решение этой дилеммы, хотя оно и не из простых. Давайте обратимся к первичному факту человеческого существования, с которого мы начинали: быть человеком, говорили мы, значит быть сознающим и ответственным. Экзистенциальный анализ ориентирован именно на то, чтобы помочь человеку в осознании его ответственности. Он стремится помочь людям пережить этот элемент ответственности в их существовании. Но вести личность дальше этого пункта, в котором достигается осознание существования как ответственности, не является ни возможным, ни необходимым.

Ответственность является формальным этическим понятием, не включающим частных директив в отношении поведения. Более того, ответственность является этически нейтральным понятием, существующим на этической пограничной линии, потому что само по себе оно не определяет объективной отнесенности ответственности. В этом смысле экзистенциальный анализ также характеризуется неопределенностью по поводу вопроса, в отношении к кому или чему, личность должна чувствовать ответственность -- к ее Богу, или ее совести, или окружающему ее обществу, или какой-либо высшей силе. И экзистенциальный анализ равным образом воздерживается от того, чтобы утверждать, что личность должна чувствовать ответственность за то-то и то-то -- за реализацию таких-то ценностей, за исполнение таких-то личностных задач, за такой-то конкретный смысл жизни. Напротив, задача экзистенциального анализа состоит как раз в том, чтобы привести личность на те позиции, где она может самостоятельно определять свои задачи, исходя из осознания своей собственной ответственности, и может найти ясный, уникальный и единственный смысл своей жизни. Как только человек оказывается на этих позициях, он становится способным дать конкретный и творческий ответ на вопрос о смысле существования. Потому что здесь он достигает той точки, в которой «ответ определяется осознанием ответственности» (Дюрк).

Экзистенциальный анализ, таким образом, не вмешивается в ранжирование ценностей; он удовлетворяется тем, что индивид начинает оценивать; какие же ценности он выбирает -- остается его собственным делом.

Экзистенциальный анализ занимается не тем, какие решения конкретно пациент принимает и какие он выбирает цели, но только способностью пациента в целом принимать решения. Но, хотя осознание ответственности этически нейтрально, оно никоим образом не лишено императивности: как только сознание индивида разбужено, он будет спонтанно и автоматически искать, находить и двигаться по пути к его избранной цели. Экзистенциальный анализ, наряду со всеми формами медицинского служения, удовлетворяется и должен удовлетворяться приведением пациента к глубинному переживанию его собственной ответственности. Продолжение лечения дальше этого пункта с тем, что оно вторгается в личную сферу частных решений, должно расцениваться как недопустимое. Врачу непозволительно принимать на себя ответственность пациента; он не должен предвосхищать решения пациента или предлагать ему готовые решения. Его задача -- сделать возможным для пациента принятие решений; он должен помочь пациенту развить способность принятия решений. Медицинское служение не занимается «спасением душ». Это не может и не должно быть его задачей. Скорее оно занимается здоровьем души человека. А душа человека здорова до тех пор, пока он остается тем, чем он является по своей внутренней сущности, а именно бытием, сознающим свою ответственность, фактически -- вместилищем сознания и ответственности.

Но так как ценности несоизмеримы, а решения принимаются лишь на основе предпочтений (Шелер), в некоторых обстоятельствах бывает необходимо помочь пациенту определить его предпочтения. Следующий пример проиллюстрирует необходимость такой помощи и способы ее реализации.

Молодой человек пришел к своему доктору за советом по поводу решения, которое он должен был принять. Подруга его невесты фактически пригласила его отправиться с ней в постель. Теперь молодой человек ломал себе голову, какое принять решение, как ему поступить. Должен ли он изменить своей невесте, которую он любил и уважал, или же игнорировать предоставившуюся возможность и сохранить свою верность ей?

Доктор принципиально отказался принимать решение за пациента. Однако он поступил совершенно правильно, постаравшись разъяснить пациенту, каковы его подлинные желания и что он думал достичь в том и другом случае. С одной стороны, молодой человек имел единственную возможность для единичного удовольствия; с другой стороны молодой человек имел единственную возможность для морально одобряемого поведения, а именно, самоотречение во имя любви, что могло означать «достижение» для его собственного сознания (не для его невесты, которая, возможно, никогда не узнала бы ничего обо всем этом деле). Молодой человек проявил такую заинтересованность этой возможностью потому, что, как он выразился, он «не хотел упускать ничего». Но предлагавшееся ему удовольствие вполне вероятно могло бы оказаться весьма сомнительным, так как доктор лечил этого пациента по поводу нарушений потенции. Доктор вполне мог, следовательно, предполагать, что нечистая совесть пациента могла бы оказаться таким фактором, который может вызвать преходящую импотенцию. По очевидным причинам, доктор оставил свои прагматические соображения при себе. Но он постарался сделать понятной пациенту его ситуацию, которая напоминала ситуацию «буриданова осла», осла из схоластической теории, который непременно умер бы от голода, будучи помещенным на равном расстоянии от двух равных по величине порций овса, так как он был бы неспособен выбрать одну из них. Чего доктор старался достичь -- так это привести две возможности, так сказать, к общему знаменателю. Обе возможности были «единственными возможностями», в обоих случаях па-цент «упускал бы что-то» делая тот или иной выбор. В одном случае он имел бы сомнительное удовольствие (вероятно, несомненное неудовольствие), а в другом случае он был бы способен подтвердить для себя глубокую благодарность, которую он чувствовал к своей невесте и которую, по его словам, он никогда не мог выразить полностью. Его отказ от этого маленького сексуального порыва мог бы послужить выражением этой благодарности.

Из этой беседы с доктором молодой человек уяснил, что в обоих случаях он терял бы что-то, но также и то, что в одном случае он терял бы сравнительно немного, а в другом -- несравнимо больше. Без необходимости того, чтобы доктор указывал правильный путь, пациент сам теперь понимал, какой путь ему следует избрать. Он принял свое решение, принял его независимо. Оно было независимым не вопреки, но фактически в результате этой проясняющей беседы.

Это техника извлечения на свет общего знаменателя может быть успешно использована там, где скорее требуется сравнение «благ», нежели предпочтение ценностей. Например, сравнительно молодой человек, парализованный с одной стороны после церебральной эмболии, выражал своему доктору свое ужасное отчаяние по этому поводу, притом надежды на заметное улучшение не было никакой. Доктор, однако, помог пациенту обрести душевное равновесие. Вопреки случившемуся с ним несчастью, оставалось значительное число благ, которые могли придать смысл его жизни, включая счастливое супружество и рождение здорового ребенка. Его инвалидность не вызвала финансового краха, так как ему назначена пенсия. Он пришел к осознанию того, что хотя паралич и разрушил его профессиональную карьеру, но не уничтожил смысл его жизни. Пациент в конце концов достиг философской перспективы, стоического спокойствия и мудрой бодрости следующим образом. Доктор рекомендовал ему практиковаться в чтении вслух, с тем чтобы улучшить поврежденную параличом речь. Причем для этой цели была использована книга Сенеки «О счастливой жизни».

Мы не должны упустить из виду очень большое число случаев и ситуаций, в которых было бы опасным, если не фатальным, для психотерапевта представить решение полностью пациенту. Врачу непозволительно покинуть человека в состоянии отчаяния или принести человеческую жизнь в жертву принципу. Врач не может позволить «упасть» его пациенту. Он должен уподобить свое поведение ведущему альпинисту, который держит веревку в ненатянутом состоянии для человека, находящегося ниже, потому что иначе его товарищ будет избавлен от усилия самостоятельного восхождения. Но, если возникает какая-либо опасность падения, он не будет колебаться натягивать веревку изо всех сил, чтобы вытащить к себе человека, попавшего в опасное положение. Такая помощь определенно временами необходима, как в логотерапии, так и в медицинском служении, например в случае потенциального суицида. Но такие исключительные случаи лишь подтверждают то правило, что, в общем, врач должен трактовать вопросы ценностей с крайней осторожностью. В принципе он должен соблюдать очерченные границы.

Мы стремились с экзистенциальном анализе найти решение духовных и аксиологических проблем логотерапии и тем самым заложить основы для некоторого рода медицинского служения. Теперь мы сознаем особые требование к психотерапии в отношении ценностных вопросов. Но каковы особые требования к врачу, который занимается такого рода терапией? Можно ли научиться медицинскому служению или -- в этом отношении -- психотерапии в общем? Можно ли учить этому?

Любая психотерапия в конечном счете является искусством. В психотерапии всегда присутствует элемент иррациональности. Художественная интуиция и сенситивность врача имеют немалое значение. Пациент также вносит иррациональный элемент -- свою индивидуальность. Беард, создатель концепции неврастении, однажды заметил: если доктор лечит два случая неврастении одинаковым способом, он, несомненно, будет одного из больных лечить неправильно. Это вызывает вопрос, может ли быть «правильная» психотерапия вообще. Не будет ли правильнее считать, что «правильная» психотерапия практикуется данным психотерапевтом в отношении конкретного пациента? В любом случае психотерапия напоминает уравнение с двумя неизвестными -- соответственно двум иррациональным факторам.