ВВЕДЕНИЕ

За последние годы психологическая наука значительно расширила и обогатила свои связи с медицинской практикой, прежде всего с психиатрической.

Это направление, получившее название экспериментальной патопсихологии, тесно связано с практическими задачами психиатрии: дифференциально-диагностическими, установлением структуры и степени снижения, динамики психических нарушений под влиянием лечения и др.

Не меньшее значение имеет эта область знания для теоретических проблем психологии и психиатрии. Изучение патологически измененных психических процессов помогает осветить некоторые вопросы строения и формирования психической деятельности. Данные патопсихологических исследований имеют большое значение и в преодолении биологизаторских тенденций при трактовке психики человека.

Предметом патопсихологии являются нарушения психической деятельности, возникающие вследствие болезни мозга. Если общая психология занимается закономерностями строения и формирования психики, то патопсихология структурой и закономерностями различных форм его распада. Так, например, если общая психология изучает закономерности, по которым формируется и протекает мышление, то патопсихология - закономерности и формы нарушений мыслительной деятельности.

Являясь разделом общей психологии, патопсихология исходит из её теоретических положений и направлена на разрешение задач, поставленных перед ней практикой психиатрической клиники.

Патопсихология находится на стыке двух наук: психиатрии и психологии. Данные патопсихологии имеют значение для теоретических и практических вопросов обеих отраслей знания.

Изучение изменений психики является одним из важных путей анализа строения психической деятельности в норме и развития общепсихологической теории. Не менее важны данные патопсихологических исследований для теоретических и практических вопросов психиатрии.

Следует отметить, что ознакомление с представлениями и данными современной психологии необходимо для врача любой специальности, но и с больным человеком, который всегда реагирует на создавшуюся вследствие болезни ситуацию. Врач должен уметь разобраться в личности больного человека, в его характерологических особенностях, его переживаниях и потребностях и в зависимости от этого выбирать "тактику" своего отношения к больному. Он должен уметь мобилизовать личность больного на борьбу с заболеванием и вызвать у больного адекватное отношение к своей болезни. Чрезмерная мнительность, равно как и беспечное отношение больного к своему заболеванию, должно быть умело корригировано врачом. Эффективность лечения зависит во многом от установок самого заболевшего человека.

1. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Эпилепсия на протяжении многих десятилетий является областью обширных клинических и функциональных междисциплинарных исследований. Между тем эпилепсия как одна из наиболее распространенных форм нервно-психической патологии, связанной с органическим повреждением мозга, уже более 100 лет является областью клинико-психологических наблюдений и экспериментально-психологических исследований. Первые психолого-диагностические исследования приэпилепсии были выполнены еще в конце XIX - начале XX вв. и связаны с именами В.А. Бехтерева, Э. Крепелина, А.Н. Бернштейна и др. В указанных исследованиях изучение сенсомоторных реакций, особенностей внимания и памяти, мыслительных процессов и речи соотносились с клиническими (описательными) характеристиками личности больных, страдающих эпилептическими припадками и их психическими эквивалентами, что позволило проследить причинно-следственные зависимости. Успехи лекарственного и хирургического лечения эпилепсии (включая стереотаксические методы диагностики и коррекции) требуют, в свою очередь, повышения точности и надежности идентификации расстройств познавательной и личностной сферы, как при уточнении первичных (исходных) данных, так и для оценки динамики лечения и социально-трудовой реабилитации больных. Значение медико-психологического аспекта изучения эпилепсии связано с развитием общемедицинской концепции реабилитации, внедрением в клиническую практику различных видов психотерапии и социотерапии, психогигиены и психопрофилактики. Это несомненно повышает интерес к социально-психологическим аспектам функционирования больных и специализации лечебных учреждений, привлекает к медицинской психологии особое внимание. Она становится инструментом и средством, способствующим не только позитивной диагностике особенностей психических функций, состояний и личности больных, но и активной коррекции нарушенных систем отношений личности в связи с заболеванием. Таким образом, интерес к медицинской психологии в клинике эпилепсии обусловлен как особенностями развития эпилептологии, так и общей теории медицины, ее гуманизацией, привнесением личностного фактора в индивидуальное сознание врачей, который в наибольшей мере отражается в реабилитационном подходе. Психологическая диагностика понимается нами как широкая система непрерывной оценки больного на всех этапах лечения и реабилитации. Необходимым условием эффективности этой деятельности является определенная иерархия взаимоотношений врача и психолога (не говоря уже об отношениях в системе “врач-психолог-больной”), так как любое исследование личности следует соотносить с данными обследования организма для единой задачи. Реализация такого подхода представляется наиболее оптимальной в том случае, если работа терапевтического коллектива будет опираться на концепцию функционального диагноза в ее приложении к клинике эпилепсии. Клинический аспект - компетенция врача, который уточняет тип течения и формы эпилепсии, частоту пароксизмальных состояний, характер психических эквивалентов припадков, особенностей органического поражения мозга (на основе анализа данных электрофизиологической и лучевой диагностики) и сопутствующие заболевания; уровень клинической компенсации, признаки лекарственной зависимости и др.

1.1 Аспекты функционирования диагноза

В задачи же психолога входит оценка медико-психологического и социально-психологического аспектов функционирования диагноза. Первый аспект предполагает необходимость охарактеризовать особенности психических функций состояний и личности больных на разных этапах болезни: - структуру нарушенных и сохранных психических функций; - внутреннюю картину болезни; - коммуникативные свойства личности; - способы разрешения конфликтных ситуаций и психологической защиты; - уровень притязаний; - внеморбидные факторы психологической дезадаптации больных, имеющие стрессогенный характер и др. Второй (социальный) аспект функционального диагноза добавляет информацию: - о семье больного; - о сохранности социальных связей; - о трудовых установках; - о мотивации деятельности; - о специфике ценностных ориентаций; - об уровне социальной фрустрированности и др.

Такой подход, значительно расширяющий и обогащающий нозологический и синдромологический диагноз, позволяет более полно охарактеризовать систему взаимосвязей биологического, психологического и социального уровня в процессе лечения и реабилитации больных. Отражение методами психологической диагностики индивидуально-личностных особенностей больных эпилепсией является важнейшей предпосылкой для разработки адекватной системы психотерапевтической помощи больным и их семьям, условий для социально- трудового приспособления больных, особенно в сложных жизненных условиях, способных привести к дополнительным социально-стрессовым расстройствам. Особую ценность представляет психодиагностика на ранних этапах наблюдения больных эпилепсией, когда только формируются основные формы личности. Можно с полным основанием утверждать, что чем меньше тяжесть заболевания (в клинической оценке), ее прогредиентность, тем большее значение следует придавать личностным и ситуационным факторам болезни, представляющим потенциальную угрозу для нарушений психической адаптации больных. Психологическая диагностика при этом должна быть направлена на выявление содержательных характеристик личности - факторов риска психической дезадаптации и, тем самым, на поиск психотерапевтических “мишеней”, опираясь на которые врач совместно с психологом может организовать систему помощи больному в трудной для него ситуации переживания болезни и личностно-средового взаимодействия. Методы психологической диагностики практически незаменимы для оценки динамики психического (функционального) состояния больных в процессе дифференцированного противоэпилептического лечения, включая и нейрохирургическую коррекцию. Наблюдение и объективный экспериментально-психологический анализ изменений в психической сфере и поведении больных, личностного реагирования на болезнь, лечение и реальную жизненную ситуацию, понимание и осознание ими своего заболевания и отношение к нему, изменения ценностного сознания, социальных позиций и трудовых установок под влиянием лечения - все это чрезвычайно важно для своевременной и направленной психологической коррекции на любом этапе работы с больными, прежде всего, в связи с задачами вторичной психопрофилактики. Проблема заключается в том, что клинический, психопатологический анализ состояния больного, субъективные впечатления о динамике личностных изменений больных необходимо дополнять объективно-психологическими, экспериментальными исследованиями с помощью адекватных для этой цели психодиагностических методик, способных воспроизводить полученные феномены и оценивать степень их выраженности. В современных условиях такой подход может быть реализован при создании “банка” клинической и психодиагностической информации о больных на основе использования персональной вычислительной техники. Важное теоретическое и практическое значение в изучении механизмов мозга при эпилепсии как междисциплинарной проблемы имеет нейропсихология. Нейропсихологическая диагностика, применение которой в эпилептологии исторически тесно связано с развитием хирургического лечения эпилепсии, решает вопросы топической диагностики очагов поражения мозга в предоперационном исследовании больных, оценивает динамику восстановления специфических и неспецифических компонентов высших психических функций. Специфика нейропсихологической диагностики при эпилепсии заключается в том, что при этой патологии в дооперационном периоде крайне редко выявляются свойственные клинике локальные поражения мозга (травматического, сосудистого, опухолевого генеза), очаговые нейропсихологические синдромы (афазии, агнозии, апраксии и др.). Нарушения высших психических функций выражены, как правило, негрубо и выявляются лишь при использовании тонких сенсибилизированных проб и заданий. Поэтому методики нейропсихологической диагностики при эпилепсии кроме валидности и надежности должны обладать особой чувствительностью к слабоструктурированным расстройствам, быть относительно независимыми от интеллектуального и социо-культурального статуса больных.

2 ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Пошаговую модель консультации можно изобразить схематически:

1. Установление отношений психолог - клиент

2. Понимание проблемы клиента

3.Анализ проблемы

4. Определение проблемы

5. Проработка проблемы

6. Завершение консультации

Схема 1

Она складывается из последовательности действий, располагаемых в той логической последовательности, которая присуща процессу решения проблемы и образует «лестницу». Конечно, это лишь примерный план. Этапы консультирования не являются резко отделёнными друг от друга фазами.

В ходе консультации можно и нужно постоянно возвращаться к предшествующим ступеням (например, в случае возникновения трудности в отношениях клиент - психолог, можно вернуться на 1 ступень; при получении опыта может возникнуть необходимость переформулирования проблемы). Иногда целесообразен резкий переход от одной ступени к следующей, например, когда уже на первой стадии консультации клиент готов приступить к решению определённых вопросов в своей реальной жизни ещё до того, как завершит анализ проблемы.

Консультация может ограничиться лишь двумя первыми ступенями, если обратившемуся важно получить понимание и поддержку. Принятие и понимание, демонстрируемые консультантом, способствуют изменению эмоционального состояния человека.

От личности и способностей клиента (и психолога), а также от рассматриваемой проблемы зависит, сколько времени понадобится для прохождения той или иной ступени.

2.1 Пятишаговая модель принятия решений. Техники, используемые консультантом на каждой ступени консультирования

Большинство методов психологии и психотерапии может быть концептуализировано с помощью пятишаговой модели принятия решений (см.табл.1). Данная модель работает и в «терапии взаимопонимания», и в психоанализе, и в роджерианском подходе, в методиках рефрейминга, и в поведенческом тренинге.

Пятишаговую модель принятия решений нагляднее представить в виде таблицы.

Таблица 1

Определение ступени	Функции и цели ступени
1. Взаимопонимание, структурирование. « Привет! »	Построить прочный союз с клиентом, добиться, чтобы он чувствовал себя психологически комфортно. Структурирование может быть необходимо для объяснений целей интервью. Определённая структура помогает не отвлекаться от главной задачи, а также дает клиенту информацию о возможностях консультирующего.
2.Сбор информации, вы-деление проблемы, иденти-фикация потенциальных возможностей клиента. « В чём проблема? »	Определить, зачем клиент пришёл (позвонил на «ТД») на консультацию и как он видит свою проблему. Умелое определение проблемы поможет избежать бесцельного разговора, задаёт направление беседы. Необходимо чётко уяснить позитивные возможности клиента. На этом этапе осуществляется работа с символами клиента.
3.Желаемый результат к чему хочет прийти клиент? «Чего Вы хотите добиться?»	Определить идеал клиента. Каким бы он хотел стать? Что произойдёт, когда проблемы будут решены? (это информирует психолога о том, что именно хочет клиент). Желаемое направление действий клиента и психолога должно быть разумно согласовано. С некоторыми клиентами необходимо, пропустив вторую стадию, выделить вначале цели.
4.Выработка альтернативных решений проблемы. «Что ещё мы можем сделать по этому поводу? »	Поработать с разными вариантами решения данной проблемы. Это подразумевает творческий характер подхода к данной задаче, поиск альтернатив во избежание ригидности, и выбор среди этих альтернатив. Данный этап может включать длительное исследование личностной диспозиции. Эта фаза интервью может быть самой продолжительной.
5.Обобщение. Переход от обучения к действию. « Вы будете делать это?!»	Способствовать изменению мыслей, действий и чувств повседневной жизни клиента. Многие клиенты после интервью ничего не делают, чтобы изменить своё поведение, оставаясь на прежних позициях.

Первая ступень консультирования - установление отношений доверия. Его можно отмечать как возникновение раппорта, или взаимного чувства близости. Клиент не может творчески функционировать, если не почувствует атмосферу душевного тепла и поддержки со стороны консультанта. Психолог (психотерапевт), в свою очередь, без раппорта не сможет получить необходимую информацию и быть эффективным в консультировании.

Существуют специфические методы достижения переживания раппорта, лёгкие и быстрые. На этом этапе психолог в ходе вербального и невербального общения должен быть понятным для клиента, идти ему навстречу. Этого можно добиться, выражая своё одобрение и поощрение, давая ясные и содержательные ответы на вопросы клиента.

Для создания конструктивных рабочих отношений необходимо в понятной форме рассказать клиенту о концепции консультирования, её смысле и цели. Как показывает опыт, временные границы скорее ободряют клиента, т.к. у него перед глазами оказывается достижимая цель.

Клиенту следует также понять, что в ходе консультации он будет активным партнёром психолога. Тем самым за ним признаются такие возможности, о которых он, возможно, не думал; он вырастает в собственных глазах и испытывает воодушевление.

На первой ступени консультирования используют техники раппорта, которые можно условно разделить на вербальные и невербальные. Среди невербальных техник выделяют отзеркаливание.

Отзеркаливание - процесс возвращения клиенту аспектов его собственного невербального поведения; это способ имитирования реплик (высоко контекстуальных), которые произносит клиент, без проникновения в их значение (для клиента же они содержат важное бессознательное значение). Аспекты поведения клиентов, которые стоит отзеркаливать во время телефонной консультации, включают ритмы дыхания, тон голоса, паттерны темпа и интонации речи. Благодаря отзеркаливанию возможно не согласиться с содержанием того, что человек говорит, оставаясь в полном раппорте.

Когда мы говорим с позвонившими нам людьми, необходимо внимательно относиться к тому, как звучит наш голос. Мы стремимся использовать мягкий, тёплый голос, в котором звучит симпатия, поскольку то, как мы отвечаем на звонок, является первым шагом к демонстрации заинтересованности и заботы.

Среди вербальных техник выделяют техники активного слушания. К ним относятся: отражение, зондирование, открытые вопросы, молчание.

Отражение - отражать позвонившему то, что было им сказано, пользуясь немного другими выражениями, но включая слова, произнесённые абонентом. Отражение помогает проверить, правильно ли вы понимаете говорящего, помогает говорящему прояснить проблему, способствует продолжению разговора и показывает, что консультант действительно слушает и выражает эмпатию говорящему.

Зондирование - спрашивать не ради того, чтобы просто спросить, а чтобы подтолкнуть разговор вперёд.

Открытые вопросы - любые вопросы, не требующие ответов «да» - «нет», например: «как?», «что?», «где?», «кто?», «почему?». Они способствуют тому, чтобы говорящий побольше рассказал о своих чувствах.

Прояснение - в случае, когда звонящий лишь вскользь касается чего-то важного, такие фразы как: «…не могли бы Вы остановиться подробнее на…», или: «…похоже, что это трудный для Вас вопрос…», помогают звонящему самому разобраться в каких то вещах.

Молчание - очень мощный инструмент при выслушивании. Он позволяет говорящему задуматься о том, что он сказал и что сказать дальше, а, кроме того, помогает ему лучше впитать какие-то новые идеи.

Короткие подбадривающие реплики - стимулируют необходимую ответную реакцию позвонившего. Короткие слова типа «да-да», «продолжайте», «понятно», помогают звонящему при разговоре.

Реагирование - в случаях, когда звонящему необходимо сочувствие и понимание, такие фразы как: «…это должно быть очень тяжело», «…Вам действительно досталось» и т.д., помогают позвонившему продолжить беседу.

Если слушание оказывается эффективным, могут произойти две вещи:

-если ваша реакция адекватна, клиент скажет: «Да!» и продолжит свой рассказ;

-если ваша реакция не адекватна, клиент, скорее всего, поправит вас, сказав: «Нет, я имею в виду…»;

Если эффективного слушания не получилось, разговор обычно заканчивается взрывом эмоций.

Таким образом, активное, внимательное слушание - важная предпосылка устойчивых отношений доверия.

Консультант может оценить успешность своих действий, используя «метафоры активного слушания», в которых выражено мнение клиента:

Вы слушаете меня, когда...

-вы действительно стараетесь понять меня, даже когда в том, что я говорю не слишком много смысла;

-вы понимаете мою точку зрения, когда она противоречит Вашим глубоким убеждениям;

-вы понимаете, что после часа, которые я отнял у Вас, Вы немного устали и чувствуете себя несколько опустошенным;

-вы сдержались и не рассказали мне ту смешную историю, которую Вам так хотелось мне рассказать;

-вы поддержали во мне чувство собственного достоинства, дав мне возможность принять собственное решение, несмотря на то, что чувствовали, что я не прав.

-вы не стали решать за меня мою проблему, но оказали мне доверие, предоставив мне решить её своим способом;

-вы предоставили мне достаточно пространства, чтобы я мог сам понять, почему я был так расстроен, и достаточно времени, чтобы я решил, что лучше всего сделать;

-вы сдержали свое желание дать мне мудрый совет;

-вы приняли от меня дар моей благодарности, сказав, что Вам приятно слышать, что Вы смогли мне помочь.

Существуют правила активного слушания, соблюдая которые, консультант достигает хорошего контакта с позвонившим. Прежде всего, следует обращать внимание на то, о чем говорит позвонивший, не стараясь оценить ситуацию и не вынося заранее суждений о ней. Важно устанавливать с позвонившим отношения доверия так, чтобы он почувствовал, что может говорить о сложных проблемах. Не стоит избегать сложных тем, в особенности вопроса о суицидальных чувствах. Важно помнить: то, что для одного пустячная проблема, для другого - может оказаться концом света.

Задавая в нужные моменты «открытые» вопросы ( такие вопросы, которые требуют больше, чем просто ответы «да» или «нет»), консультант так же способствует достижению доверительных отношений. В разговоре могут возникнуть периоды молчания, которых консультант не должен бояться, т.к. это время позвонившему нужно для обдумывания.

Как показала практика, умение слушать - одно из важных условий успешного консультирования.

Привычное использование определенной категории сенсорно - специфических слов (визуальных, аудиальных, кинестетических, вкусовых), преимущественно перед другими, указывает на первичную репрезентативную систему. Первичная репрезентативная система - это внутренняя сенсорная система, которая более развита и более часто и полно используется, чем другие. Человек постигает мир в той репрезентативной системе, которая у него более всего развита.

Если первичная репрезентативная система визуальная, то мир постигается в картинках; если кинестетическая - в ощущениях; если аудиальная - то в звуках. Нередко люди представляют мир в запахах и вкусах.

Установить с человеком связь эффективным образом - означает говорить с ним об одном и том же аспекте опыта, т.е. в первую очередь используя предикаты тех репрезентативных систем, которые использует клиент.

Предложенные таблицы 2 и 3 помогут более детально осмыслить различия в репрезентативных системах как клиентов, так и самих консультантов.

Репрезентативные системы и предикаты, соответствующие им

Таблица 2

Типы репрезентативных систем	Скорость внутренних процессов	Предикаты
Визуальный	Самая быстрая	Вижу, картина, яркий, чистый, сфокусирован, темный, ясный, наблюдать, красная линия и т.п.
Кинестетический	Самая медленная	Прикасаться, теплое, спокойный, нежный. схватывающий, грубый, чувствовать, трогать, придерживаться мнения и т.п.
Аудиальный	Ритм метронома	Слышу, тон, громкий, мелодичный, пронзительный, ритм, подобные речи, высказывания, звуки и т.п.

Способы проявления репрезентативных систем.

Таблица 3

Типы репрезент. систем проявление	Визуальный	Аудиальный	Кинестетический
В поведении	Организованный, наблюдательный, спокойный, не шумный, хороший рассказчик, запоминает картинки с трудом, запоминает словесные конструкции, менее всех отвлекается на шум, помнит то, что видел, голос высокий, живая образная фантазия.	Разговаривает сам с собой, легко отвлекается, шевелит губами, проговаривая слова при чтении, легко повторяет услышанное, говорит ритмически, обучается слушая, любит музыку, может имитировать тон, высоту голоса, помнит то, что обсуждал, самый разговорчивый, любит дискуссии, рассказывает всю последовательность событий, внимателен к интонации голоса, слышит звуки голоса.	Обучается делая, помнит общее впечатление, лаконичный и тактичный, использует активные слова и движения, голос низкий, любит книги, ориентирован на сюжет, сильная интуиция, слаб в деталях.
В представлении информации	Говорит быстро, использует визуальные указатели, любит охватывать большой объем содержания, придает важность форме.	Говорит ритмично, любит дискуссии, Склонен повторять комментарии психолога, отвлекается от темы консультации, комментирует словами “хорошо”, “гм...”	Говорит медленно, придает большую важность содержанию.

Самораскрытие - информация консультанта о себе, своих чувствах, интересах, предпочтениях. Может помочь выстроить связь с клиентом, Это эффективная техника т.к. искренность с одной стороны часто вызывает аналогичную реакцию с другой.

Вчувствование ( вживание) - проникновение в личность клиента, показ ему того, что консультант способен понять его чувства и мысли, что он может поставить себя на его место. Высокий уровень проникновения достигается путем согласия с высказываниями клиента или отражения чувств.

Приём «Отражение чувств» - заключается в том, что консультант должен концентрировать усилия на том, что говорит и делает клиент, с тем, чтобы правильно понять его чувства и эмоциональное состояние, которое выражает ему в сопереживании.

Теплота - доброжелательность, мягкость, проявляемая консультантом, в ответ на то, что говорит клиент. Теплоту можно проявить по-разному: заинтересованностью, голосом, демонстрацией попытки понять обратившегося, своей озабоченностью поиском решения, верой в существование приемлемого для клиента решения.

Взаимодействие на равных - необходимо избегать недооценки способностей и опыта клиент, даже если он ведет себя по-детски и не контролирует свои эмоции.

Демонстрация стабильности и спокойствия - избегать критики, агрессии, проявления нетерпения.

Положительный эмоциональный климат общения психолога и клиента возможен, если: проявлять доброжелательность, добиваться положительных ответов, снимать психологическую напряженность, относится критично к своему поведению.

Таким образом, на первом этапе консультирования самым важным является построение прочного союза с клиентом, создание доверительной атмосферы. Для этого консультант может использовать невербальные (отзеркаливание) техники и вербальные (техники активного слушания, использование репрезентативной системы клиента, техники субъективной пристройки).

Вторая ступень консультирования - сбор информации и выделение проблемы По словам К.Роджерса, «…лучшей точкой опоры для понимания поведения является компетенция самого индивида. Поэтому важно предоставить говорящему возможность выразить личную, субъективную точку зрения на проблему».

На этом этапе консультации осуществляется целенаправленный анализ факторов, способствующих возникновению проблемы или мешающих ее решению. Анализ проблемы позволяет вскрыть те аспекты проблемы, которые клиент сам может затушевать, т.к. они вызывают у него страх или чувство стыда. Ситуация консультирования должна обеспечивать клиенту защиту, чтобы рассмотреть и обсудить эти ситуации.

Ряд авторов предлагает делать анализ проблемы в следующем порядке:

-условия в настоящее время;

-история жизни клиента;

-функциональное значение.

Основное искусство консультанта на этом этапе консультирования заключается в умении задавать правильные вопросы. По мнению С.Д. Хачатуряна, приведенный ниже каталог вопросов может быть использован при:

1)осуществлении анализа условий.

-В чем заключается проблема?

-Как она проявляется здесь и теперь?

-Какие внешние и внутренние ситуации способствуют возникновению проблемы?

-Какие чувства, эмоции возникают?

-Что значит: “Меня охватывает чувство страха (используется вербальный символ клиента) применительно к данному конкретному человеку?

-Насколько сильны эти чувства?

-Как часто и как долго дает о себе знать эта проблема?

-Имеются ли периоды, когда данной проблемы для Вас не существует?

-Когда и где появляется эта проблема? В какое время дня? На работе или на досуге?

-Какие мысли приходят в голову в критических ситуациях?

-Какие последствия имеет проблема для клиента и его окружения?

-Избегает ли клиент определенные, порождающие проблему ситуации?

-Как реагирует окружение на эту проблему?

-Как изменился образ его жизни и образ жизни близких ему людей?

Основной вопрос здесь: “Как клиент до настоящего момента пытался решить эту проблему?”

2)описание жизни клиента.

-Откуда взялась проблема?

-Предшествовали ли проблеме какие-либо переживания, которые могли способствовать её возникновению?

-Когда, где и как возникла эта проблема?

-Как она менялась с течением времени?

3)осуществление функционального анализа.

-Какой смысл или какое конечное значение имеет проблема?

-Какую цель она преследует или какую задачу она решает?

-Для чего нужна клиенту эта проблема?

-Чего он пытается тем самым добиться?

-Какую функцию выполняет проблема в теперешней жизненной ситуации клиента, в его отношениях?

Проработка символов клиента должна привести к формулировке проблемы в ресурсном виде.

Существуют специально выработанные приемы задавания вопросов, которые в «НЛП» получили название метамодели.

Метамодель - это набор лингвистических средств для сбора информации, направленной на то, чтобы восстановить связь языка человека и того опыта, который он в этом языке представляет. Так как мы не взаимодействуем непосредственно с миром, в котором живем, мы создаем модели или карты мира, которые используем для управления своим поведением. Психологу важно понимать модель или карту мира, существующую у клиента. Существует множество «бедных» моделей, в которых недостает полезных возможностей выбора, что проявляется в изобилии меж - и внутриличностных конфликтов.

Люди создают модели посредством 3-х универсальных процессов: исключения (стирания); обобщения (генерализации); искажения. Эти процессы позволяют нам выжить, расти, учится, переживать субъективную реальность за реальность. Те же процессы ограничивают нас, уничтожают нашу способность к гибкости наших реакций. Так как эти три процесса выражаются в лингвистических паттернах, мы можем использовать набор лингвистических средств, называемых метамоделью, чтобы работать с ними, когда они ограничивают, а не расширяют возможность выбора для человека.

Слушание и реагирование в рамках метамодели дает возможность максимального понимания и научения в любой специфической коммуникации.

Различаются метамодели по следующим критериям:

-сбор информации;

-ограничение модели говорящего;

-семантически ошибочные формулировки.

Сбор информации относится к получению, посредством подходящих вопросов и реакций, точного и полного описания представляемого содержания. Этот процесс служит также для связи языка говорящего с его переживаниями. В данной категории - четыре подразделения:

-исключения;

-отсутствие указаний, к чему или кому относится сказанное:

-неспецифированные глаголы;

-номинализации.

Исключения - помощь в восстановлении исключенной информации помогает создать полное представление опыта. Для обнаружения отсутствующего материала задаются вопросы «о ком?”, «о чем?», «кого?», «чего?», «кто именно?», «как именно?» (последний вызовет информацию, указывающую на репрезентативную систему говорящего).

Например: - Я не понимаю.

Вопрос: «Чего именно Вы не понимаете?»

-Я боюсь.

Вопрос: «Чего или кого Вы боитесь?»

-Он мне не нравится.

Вопрос: «Что именно в нем Вам не нравится?»

-Я не понимаю.

Вопрос: «Как именно Вы не понимаете?»

Отсутствие указаний, к чему относится сказанное- тип обобщения, при котором отсутствуют детали, помогающие сделать выбор. Могут помочь вопросы: «кто именно?», «что именно?».

Пример:

-Меня никто не хочет.

Вопрос: «Кто именно Вас не хочет?»

-Это трудно.

Вопрос: «Что именно трудно для Вас?»

Неспецифированные глаголы - оставляют человека в неопределенности по поводу описываемого переживания. Просьба специфировать глагол помогает более полно пережить опыт. Для этого можно задать вопрос «Как именно?»

Пример:

-Он отвергает меня.

Вопрос: «Как именно он тебя отвергает?»

-Дети заставляют меня наказывать их.

Вопрос: «Как именно дети заставляют тебя наказывать их?»

Номинализации - перехода глаголов в абстрактные существительные, когда процесс превращается в вещь или событие. Человек в этом случае теряет возможность выбора и нужно вернуть его к связи с динамическими процессами жизни. Если событие может восприниматься вне границ контроля, то процесс может быть изменен. Для различия номинальных слов можно представить тележку, куда можно положить конкретные вещи (клубок, котенка, домик и т.п.), но нельзя положить неудачу, любовь, смущение и т.п. Это и будут номинализации. Для преображения их в слова, обозначающие процесс, используют вопросы, содержащие глаголы:

Пример: - Я не получаю признания.

Вопрос: «Как бы Вы хотели, чтобы Вас признавали?»

-Мне нужна помощь.

Вопрос: «Как бы Вы хотели, чтобы Вам помогли?»

Следующее отличие метамодели - ограничение модели говорящего. Этот критерий определяет ограничения. Расширив модель мира, можно помочь человеку обогатить свою модель мира и иметь больше вариантов для решения проблемы. Есть две его разновидности:

-универсальные квантификаторы;

-модельные операнты необходимости.

Универсальные квантификаторы - обобщающие слова: «все», «все», «каждый», «всегда», «никогда», «никто», «всякий» и т.п. Подчеркивание обобщений, задаваемых универсальными квантификаторами, усиливается с помощью интонаций голова консультанта. Это заставляет человека искать исключения для своего обобщения и получать, в итоге, больше возможностей выбора.

Пример: - Я никогда не бываю уверенным.

Вопрос: «Вы никогда не бываете уверенным?»

Также можно задать вопрос, не было ли у клиента опыта, противоречащего этому обобщению:

-Вы абсолютно никогда не были в жизни уверенным?

-Были ли моменты в Вашей жизни, когда Вы были уверенным?

Пример: - Ты всегда мне лжёшь.

Вопрос: « Всегда -всегда?»

Модальные операторы необходимости - слова, указывающие на отсутствие выбора: «мне следует», «я должен», «я не могу», «это необходимо». Работе с этими ограничениями помогают 2 вопроса:

-Что Вам мешает?

-Что случится, если Вы этого не сделаете?

Пример: - Я не могу этого сделать.

Вопрос: «Что Вас останавливает?»

-Я должен заботиться о других.

Вопрос: «Что случится, если Вы перестанете заботиться о других?»

Семантически ошибочные формулировки - составляют 3-ю группу отличий. Эти формулировки мешают человеку действовать так, как он стал бы действовать в иной ситуации. Выделяют 3 вида семантически ошибочных формулировок:

-потеря причинно-следственных связей;

-чтение мыслей;

-потеря субъекта.

Потеря причинно- следственных связей - предположение, что некоторое действие со стороны «А» может заставить «В» действовать определенным образом или испытывать определенные эмоциональные переживания. Предполагая таким образом, человек реагирует, полагая, что у него нет другого выбора. Если противопоставить что-то этому предположению, появится возможность задуматься, действительно ли верно предположение о причинно-следственном отношении. Вопрос, помогающий в этом: «Каким образом “А” вызывает у “В” это?»

Пример: - Ты нарушаешь мои планы.

Вопрос: «Как я могу нарушать твои планы?»

-То, что ты пишешь на стене, меня достает.

Вопрос: «Каким образом то, что я пишу на стене, может тебя доставать?»

Чтение мыслей - это способ обнаружения, что кто-то действует на основании иллюзий, а не информации. Вопросы типа: «Каким образом Вы узнаете, что “А” ...?» помогают говорящему осознать или даже поставить под сомнение вопрос предположения, казавшийся очевидным.

Пример: - Я знаю, что для него лучше.

Вопрос: «Как Вы узнаете это?»

-Он никогда не думает о последствиях.

Вопрос: «Как именно Вы узнаете, что он никогда не думает о последствиях?»

Потеря субъекта - выражается в утверждениях, принимающих форму обобщения по поводу мифа. Обычно это суждения типа: «Так нельзя поступать», «Вот как нужно делать», «Это нехорошо» и т.п.

Пример: - Неправильно полагаться на благотворительность.

Вопрос: «Для кого неправильно это?»

-Так нельзя поступать.

Вопрос: «Кому так нельзя поступать?»

Таким образом, метамодель - это набор средств, дающих возможность оставаться в рамках внешнего сенсорного опыта, получая информацию клиента. Они помогают придерживаться опыта клиента (а не идти внутрь себя), извлекая новые возможности для роста его собственных ресурсов.

Третья ступень консультирования - формулирование желаемого результата. Уточнение цели клиента и проработка ее позволяют точно формулировать проблему клиента.

По мнению специалистов, формулировка проблемы должна включать личное местоимение («Я») и конкретное содержание, давать различные аспекты проблемы, что сделает понятным для клиента последующие стратегии работы с консультантом, содержать конкретные указания по поводу действий, направленных на решение проблемы.

Постановка цели - цель выводится из определения проблемы и должна быть конкретной, оперативной и реалистичной.

Признаки хорошо сформулированной цели:

-Значима для клиента.

-Описана во взаимодействующих и контекстуально описанных терминах.

-Скорее мала, чем велика.

-Имеет признаки разрешения проблемы, а не ее отсутствие.

-Конкретна, специфична и измерима.

-Реалистична и выполнима в обстоятельствах жизни клиента.

-С первых шагов демонстрирует признаки успеха клиента.

-Клиент уверен, что с его стороны требуется тяжелая работа.

Пример: Что я (субъект) могу сделать (сюжет) по отношению к кому-то (объект), чтобы добиться нужного отношения (контекст).

Четвертая ступень консультирования - выработка альтернативных решений. Данный этап может включать длительное исследование личностной динамики. Эта фаза интервью может быть самой продолжительной. Определяя содержание работы консультанта на этой стадии, ряд авторов исходит из положения, что конечной целью консультанта является развитие у клиента:

-способности находить максимальное число вариантов поведения при общении с самим собой и другими в контексте культуры;

-способности применять максимально большее количество занятий, мыслей и поступков с тем, чтобы общаться с возможно большим числом людей и групп внутри и вне собственной культуры;

-способности формулировать планы, действовать в соответствии с возможностями культуры и рефлексировать.

Таким образом, 4-й этап очень важен для дальнейшего развития и роста клиента. Целью этого этапа является переход клиента с пути его любимых стереотипов поведения, которые только накапливали проблемы, к более гибкому и творческому реагированию.

Пятая ступень консультирования - обобщение.

Бывает, что клиент быстро теряет то, что приобрел на консультации. Нужно предпринимать специальные шаги, чтобы конструктивные решения, принятые совместно с консультантом, не пропали даром.

Есть очень простой метод - просто спросить клиента: «Что Вы собираетесь делать сегодня?», «Какие шаги Вы собираетесь предпринимать завтра, чтобы реализовать то, что Вы наметили?» Чем более подробно консультант обсудит с клиентом программу его действий, тем более вероятно, что произойдет какое-то изменение. На этом этапе консультации может потребоваться обучение клиента. Возможно и переформулирование проблемы, связанное с невозможностью выполнения ранее намеченного.

Приведенная выше обобщенная модель принятия решений и общая структура консультации могут быть изменены в зависимости от обстоятельств. Использование различных теорий и подходов меняет акценты на определенных аспектах данной модели. Можно пропустить или объединить этапы беседы в зависимости от особенностей подготовки консультанта, состояния клиента, мотивации клиента, условий, в которых клиент находится.

3. Больной М., 16 лет. Направлен в консультацию терапевтом, к которому обратились роители больного. На приеме больной рассеян, тревожен, переодически испытывают страх. На вопросы отвечает не сразу; удалось выяснить, что болезненное состояние развивалось остро - окружающее стало неотчетливым и призрачным, все виднеется как бы сквозь пленку, туман. Голоса и звуки доносятся как бы сквозь подушку. Изменились краски окружающих предметов: "свет померк, листва померкла, солнце стало светить менее ярко". Переодически окружающий мир воспринимается обезжизненным.

-Какие нарушения имеются у больного?

-Что явилось причиной нарушений данного больного?

Ответ:

Задета зрительная область коры головного мозга, поля №17 первого поля; №18,19 второго поля. Возможна оптико-пространственная агнозия. Поражена затылочная область больших полушарий (она обеспечивает процессы зрительной перцепции). При нарушении затылочно-теменной области мозга возникают нарушения зрительно-перцептивной деятельности.

ВЫВОД

Знания психологии необходимы и для развития медицины как науки. В зависимости от клинических дисциплин могут быть использованы различные разделы психологии. Например, в педиатрии - данные детской возрастной психологии, положения о ведущей деятельности ребёнка на разных ступенях его развития (работы А.В.Запорожца, Д.Б.Эльконина, Л.И.Божович, исследования Ж.Пиаже); окулисту могут оказаться полезными сведения об особенностях деятельности зрительного анализатора (работы А.А.Ярбуса); терапевту - данные о работе интерорецепторов, факты, добытые при исследовании субпороговых ощущений (Б.Г.Ананьев, Г.В.Гершуни, А.Н.Леонтьев) и т. д.

Учитывая необходимость для врача любой специальности психологических знаний, Министерством здравоохранения введено с 1966 г. преподавание медицинской психологии в медицинских вузах.

Особенно велико значение психологии для психиатрии и неврологии. Знания психологической науки важны для анализа возникновения и течения психических заболеваний, для анализа структуры психопатологических симптомов.

Исследуя различные нарушения психики, психиатрия всегда использовала психологические понятия; естественно, что до сих пор проводилось в понятиях современной эмпирической , так называемой функциональной психологии.

Советские психологи (Л.С.Выготский, П.Я.Гальперин, А.В.Запорожец, А.Н.Леонтьев, А.Р.Лурия, С.Л.Рубинштейн) исходят в своих исследованиях из других методологических позиций. Основываясь на общих положениях марксистско-ленинской теории отражения и учения Сеченова-Павлова о рефлекторной природе психики, советские психологи отрицают деление психики на отдельные врожденные функции и утверждают положение, что различные формы психической деятельности формируются прижизненно в зависимости от воспитания и обучения. Человек не рождается с "маленькими функциями" мышления, памяти, которые увеличиваются при развитии и уменьшаются при болезни мозга; мышление, память - это различные формы деятельности, которые формируются в онтогенезе.

Эти принципы, базирующиеся на конкретных исследованиях, должны быть положены в основу объяснения многих психопатологических симптомов и синдромов.

При этом возникает необходимость отграничения предмета патопсихологии от предмета общей психопатологии как раздела психиатрии. Хотя в некоторых своих аспектах этот предмет может совпадать, однако, нам думается, что на данном этапе развития этих наук можно провести известное разграничение.

Общая патопсихология как раздел медицины изучает наиболее типичные симптомы и синдромы болезненных состояний. Предмет общей психопатологии более широк, он включает в себя и вопрос генеза и этиологии психической болезни.

Патопсихология же занимается исследованием структуры той или иной формы нарушения психической деятельности, исследованием закономерностей распада в их сопоставлении с нормой. Она должна дать квалификацию психопатологических явлений в понятиях современной психологии.