Патопсихологический синдром

Содержание

I. Патопсихологический синдром: понятие, виды отличия от клинического синдрома

1. Понятие и виды патопсихологического синдрома

2. Патопсихологическая диагностика. Составляющие патопсихологического синдрома

3. Отличия патопсихологического синдрома от клинического синдрома

II. Нарушения операциональной стороны мышления. Методика для выявления данного нарушения

1. Снижение уровня обобщения

2. Искажение уровня обобщения

III. Составить патопсихологическую характеристику нарушений у больных с умственной отсталостью в виде дебильности

Список использованной литературы

I. Патопсихологический синдром: понятие, виды отличия от клинического синдрома.

1. Понятие и виды патопсихологического синдрома

Патопсихологический синдром - это относительно устойчивая, внутренне связанная совокупность отдельных симптомов.

Симптом - это единичное нарушение, которое проявляется в различных сферах: в поведении, эмоциональном реагировании, познавательной деятельности больного.

Патопсихологический синдром не является непосредственно данным. Для его выделения необходимо структурировать и интерпретировать получаемый в ходе исследования материал. При этом важно помнить, что характер нарушений не является специфичным для того или иного заболевания или формы его течения. Он является лишь типичным для них.

Эти нарушения должны оцениваться в комплексе с данными целостного психологического исследования. Сложность заключается в суждении, почему больной то или иное делает. Любой патопсихологический эксперимент включает в себя наблюдение за больным, его поведением, беседу с ним, анализ истории жизни, течение заболевания.

Говоря о различной степени обобщенности патопсихологических синдромов, следует выделять синдромы многозначные, опирающиеся на более сложные, долифакторные, нарушения психической деятельности. Первую попытку выделения таких обобщенных патопсихологических синдромов предпринял И. А. Кудрявцев (1982). В результате исследований, проводившихся в судебно-психиатрической практике с помощью комплекса патопсихологических методик, направленных на изучение различных сторон познавательной деятельности и вместе с тем позволяющих получить ценные данные об испытуемых, автор выделил следующие патопсихологические симптомокомплексы (синдромы): шизофренический или диссоциативный, органический, олигофренический, психопатический и симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов.

Каждый из этих синдромов включает ряд симптомов. Например, для шизофренического симптомокомплекса наиболее патогномоничными являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциации личностно-мотивационной и операционно-процессуальной сфер мышления, что проявляется в нецеленаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике, искажении обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации латентных признаков предметов и явлений, в феномене патологического волисемантизма и т. д. Однако, как указывает И. А. Кудрявцев, не все эти компоненты, симптомы определяются в том или ином симптомокомплексе в обязательном порядке и с обязательной степенью выраженности, важно найти “ядро” патопсихологического синдрома. Для шизофренического синдрома - это нарушения селективности информации, для органического - снижение интеллектуальных процессов и умственной работоспособности, для психопатического - аффективная обусловленность поведения с парциальной некритичностью и завышенным уровнем притязаний, при психогенном - реактивная дезорганизация умственной деятельности.

Выделенные И. А. Кудрявцевым патопсихологические синдромы различаются в диагностическом и прогностическом отношениях. Так, наиболее диагностически и нозологически информативными оказываются шизофренический и органический симптомокомплексы, наименее - психопатический. И, наоборот, наиболее выраженная тенденция к транзиторности и обратимости присуща симптомокомплексу психогенной дезорганизации умственной деятельности, наименьшая - шизофреническому. Это наблюдение автора становится понятным при соотнесении выделенных им патопсихологических симптомокомплексов с кругами психических заболеваний, схема которых была разработана А. В. Снежневским (1960) в рамках концепции о нозологической специфичности психопатологических расстройств.

Россолимо предложил количественный метод изучения психики. Метод Россолимо позволил ввести эксперимент в клинику. Эксперимент стал активно применяться в психиатрии. Любой патопсихологический эксперимент должен быть направлен на выяснение структуры патопсихологического синдрома.

Представления о патопсихологическом синдроме позволяет прогнозировать появление наиболее типичных для данного заболевания расстройств. Соответственно прогнозу реализовать определенную стратегию и тактику эксперимента. Т.е. подбирается стиль проведения эксперимента, подбор гипотез для проверки материала испытуемого. Не нужно быть предвзятым.

Для синдромального подхода в психиатрии, как и в медицине, важно определение существенных особенностей нарушения психической деятельности, что обеспечивает полноту анализа и обоснованность выводов исследователя.

2. Патопсихологическая диагностика. Составляющие патопсихологического синдрома

Патопсихологический синдром при шизофрении, эпилепсии, диффузных поражениях головного мозга хорошо проработаны. При психопатии патопсихологический синдром не выделен.

Необходимо выделить структуру патопсихологического синдрома.

Патопсихологический синдром может меняться с течением заболевания в зависимости таких характеристик заболевания как: форма, длительность, время возникновения, качество ремиссии, степень дефекта. Если заболевание началось раньше, то заболевание затронет те сферы, при которых возникло заболевание. (При подростковом возрасте эпилепсия затронет всю психическую сферу, накладывает отпечаток на личность).

При шизофрении: приступообразная форма. Есть и непрерывно текущая форма. При таком заболевании наблюдаются психические изменения. Что нужно анализировать?

Составляющие патопсихологического синдрома.

1. особенности аффективного реагирования, мотивации, системы отношений больного - это мотивационный компонент деятельности

2. проводятся анализ отношения к факту обследования

3. как испытуемый реагирует на экспериментатора (заигрывает, пытается произвести впечатление)

4. анализ отношения к отдельным заданиям (проверка памяти), изменения поведения в процессе эксперимента.

5. Анализ выполнения задания, отношение к результату (может быть безразлично). Необходимо все фиксировать.

6. Анализ отношения к оценкам экспериментатора.

· Характеристика действий больного при решении познавательной задачи: оценка целенаправленности, подконтрольности действий, критичности.

· Тип операциональной оснащенности: особенности процесса обобщения, изменение избирательности познавательной активности (операции синтеза, сравнения)

· Характеристика динамического процессуального аспекта деятельности: то есть как деятельность меняется во времени (для больного свойственно неравномерность работоспособности при заболевании сосудов головного мозга).

Отдельный симптом ни о чем не говорит.

Для дифференциальной диагностики: психолог должен уделять наибольшее внимание тем симптомам, которые с наибольшей надежностью позволяют дифференцировать патопсихологические синдромы различных заболеваний. То есть если возникла ситуация: нужно отдифференцировать шизофрению или психопатию. Нужно знать, в чем отличия? Психопатия менее серьезно по сравнению с шизофренией.

Для диагностики используются исследования процессов мышления и эмоционально волевой сферы, причем важно обнаружить различие в соотношении симптомов. Для шизофрении более характерны ослабление мотивации (много чего не хотят), оскудение эмоционально-волевой сферы, нарушение смыслообразования, наблюдается снижение или неадекватность, парадоксальность самооценки.

Все эти нарушения сочетаются с операциональной и динамической сторонами мышления. При этом главным в нарушении мышления является изменение мотивационного компонента. Недоступна коррекция ошибок. Отказ от исправлений. У них недостаточно мотивации для выполнения задания хорошо.

При психопатии: отмечается яркость, неустойчивость эмоционального и мотивационного компонентов деятельности. А иногда возникающее нарушение мышления также носит неустойчивый характер. Стойкие нарушения отсутствуют. При этом обусловленные эмоционально ошибки быстро исправляются (произвести впечатление на экспериментатора). Необходимо четко представлять себе какие методики позволяют это эффективно исследовать.

Для дифференциальной диагностики шизофрении и психической патологии, вызванной органическими нарушениями в синдроме, наибольшее внимание уделяется другим симптомам. Помимо эмоционально-волевой сферы и мышления, анализируются особенности умственной работоспособности. Как быстро больной истощается? Какой темп выполнения задания? Для органических нарушений свойственно быстрое истощение

3. Отличия патопсихологического синдрома от клинического синдрома

Как и в психиатрии, в патопсихологии под синдромом понимают патогенетически обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных, взаимосвязанных. В этом заключается большая диагностическая значимость синдромов по сравнению с симптомами. В диагностическом мышлении врача правильная квалификация синдрома является подступом к определению нозологической принадлежности заболевания. Известно, однако, что выделяемые психиатрами клинические синдромы далеко не одинаковы по своей нозологической специфичности, последняя зависит от круга болезней, при которых предпочтительно наблюдается тот или иной синдром, и от степени сложности синдрома, отражающей присущие ему патогенетические и патокинетические механизмы.

Психопатологические (клинические) синдромы по своим особенностям существенно отличаются от патопсихологических. Можно думать, что различие это обусловлено не столько формой синдрома, его составом, сколько различными уровнями функционирования центральной нервной системы, на которых эти синдромы выделяются.

В системе иерархии мозговых процессов различают такие уровни (А. Р. Лурия, 1962, 1964; Ю. Ф. Поляков, 1971, 1977): патобиологический, характеризующийся нарушениями морфологической структуры тканей мозга, протекания в них биохимических процессов и т. п.; физиологический, заключающийся в изменении течения физиологических процессов; пато-и нейропсихологический, для которого характерно нарушение протекания психических процессов и связанных с ними свойств психики; психопатологический, проявляющийся клиническими синдромами и симптомами психической патологии. Так, при психических заболеваниях нарушения морфологического субстрата головного мозга и присущие им изменения протекания биохимических процессов приводят к нарушению физиологических процессов. Выпадают важные звенья функционирования психики, опосредованно нарушается течение психических процессов, прижизненно сформированных на основе физиологических. А это, в свою очередь, приводит к патологии отражения центральной нервной системой больного человека сигналов из окружающей среды. Психопатологический симптом, таким образом, является завершающим этапом сложной патогенетической цепи,

Такое представление об иерархии функционирования психики человека объясняет необходимость мультидисциплинарного подхода к ее изучению. При этом, как указывает Ю. Ф. Поляков (1971), если клинические (психопатологические) исследования обнаруживают закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то патопсихологические исследования должны дать ответ на вопрос, как нарушено протекание (структура) самих психических процессов, приводящих к этим проявлениям. Таким образом, если психопатолог констатирует наличие в клинической картине тех или иных симптомов или синдромов психической патологии и специфику их течения, то патопсихолог свое исследование направляет на раскрытие и анализ определенных компонентов мозговой деятельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдаемой в клинике симптоматики.

Это различие между психопатологическими и патопсихологическими синдромами вытекает из той разницы между психопатологией и патопсихологией, о которой шла речь выше, и в значительной мере отражает специфику присущих этим двум областям знаний методов - клинико-описательного, которым пользуется психопатология, и экспериментально-психологического, взятого на вооружение патопсихологией.

Клинические синдромы являются опосредованным выражением сложившихся нарушений психической деятельности, тогда как патопсихологические синдромы, относящиеся к более низкому уровню вертикальной иерархии формирования психических функций в норме и патологии, в значительно большей мере отражают непосредственные, присущие этим нарушениям, причинно-следственные взаимоотношения. Сущность психопатологических синдромов не может быть понятна без патопсихологичес-кого и патофизиологического анализа лежащих в их основе явлений, и, в свою очередь, изучение патопсихологических синдромов невозможно без четкого клинического отграничения объекта исследования.

Систематика патопсихологических синдромов разработана значительно меньше, чем систематика клинических синдромов, хотя и последняя еще далека от совершенства.

Синдромы в патопсихологии, как и в психиатрии, различаются в значительной мере степенью своей обобщенности. Ранее (1976) мы приводили в качестве типичного примера патопсихологических синдромов выделяемые Б. В. Зейгарник типы расстройств мышления. Действительно, каждый из этих типов характеризуется своей, в значительной мере специфической, структурой, однако, как это явствует из самого принципа систематики, в ней выделяются более обобщенные группы, например, нарушения операционной стороны мышления, нарушения динамики мыслительной деятельности и другие, более конкретные, являющиеся частным проявлением первых, например, лабильность мышления, непоследовательность суждений. Однако между этими двумя видами патопсихологических синдромов нельзя установить такие взаимоотношения, которые соответствовали бы разделению в клинике синдромов на “большие” и “малые”. Более того, выделение таких конкретных, “узких” патопсихологических синдромов дает значительно больше необходимой для диагностического процесса информации, чем выделение более общих синдромологических групп, основанное на подчеркнутом и абстрактизированном выделении признаков, общих для нескольких “узких” синдромов.

Выделенные А. И. Кудрявцевым патопсихологические симптомокомплексы в известной мере обнаруживают сходство с таким используемым в клинической практике понятием, как органический психосиндром. Это как бы синдромы обобщающего значения, характеристика которых более близка к нозологической, их выделение знаменует стадию предварительной диагностики заболевания. Это обстоятельство, а также связь такого рода синдромов с определенными кругами психических заболеваний дают основания обозначить их как регистр-синдромы. Кроме того, И. А. Кудрявцев оперирует в своих исследованиях данными, полученными в судебно-психиатрической практике. Наш опыт позволяет нам дополнить перечень регистр-синдромов, выделив в рамках органического экзогенно-органический и эндогенно-органический регистр-синдромы, а в рамках психогенного - психотический и невротический. В круге эндогенных психозов можно говорить, по крайней мере, о двух регистр-синдромах - шизофренном и эффективно-эндогенном.

Таким образом, патопсихолог может оперировать в своих диагностических заключениях следующим набором регистр-синдромов:

I - шизофренический;

П - аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста).

III- олигофренический;

IV - экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга- церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы, токсикомании и т. д.);

V - эндогенно-органический (в клинике - истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге);

VI - личностно-аномальный (в клинике - акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции);

VII - психогенно-психотический (в клинике - реактивные психозы);

VIII - психогенно-невротический (в клинике - неврозы и невротические реакции).

Нозологическая специфичность патопсихологических регистр-синдромов существенно возрастает в связи с конкретной задачей, поставленной перед патопсихологом. Так, разграничение экзогенно и эндогенно-органических регистр-синдромов очень важно в дифференциальной диагностике истинной и травматической эпилепсии. Разграничение органического и олигофренического регистр-синдромов помогает уточнить природу и диагностику состояний, протекающих с интеллектуально-мнестической недостаточностью.

Введение патопсихологических регистр-синдромов в практику патопсихологических исследований в сущности обозначает рубеж диагностически-информативных рекомендаций, заключающихся в данных проведенного патопсихологом исследования. В таком аспекте понятие патопсихологического регистр-синдрома значительно глубже, чем сформулированное В. В. Николаевой, Е. Т. Соколовой и А. С. Спиваковской (1979), понимающими под патопсихологическим синдромом совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях. Патопсихологические регистр-синдромы опосредованы клинически, и их использование для интерпретации результатов будет способствовать сближению позиций патопсихолога и психиатра.

В Российской Федерации знание методов выявления и анализа типичных патопсихологических синдромов у больных различными формами психических заболеваний включено с 1993 года в Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по специальности 521000 - психология.

II. Нарушения операциональной стороны мышления. Методика для выявления данного нарушения

Нарушения мышления, встречающиеся в психиатрической практике, носят разнообразный характер. Их трудно уложить в какую-нибудь жесткую схему, классификацию. Речь может идти о параметрах, вокруг которых группируются различные варианты изменений мышления, встречающиеся у психически больных.

Нам представляется возможным выделить следующие три вида патологии мышления: 1) нарушение операционной стороны мышления, 2) нарушение динамики мышления, 3) нарушение личностного компонента мышления.

Мы рассмотрим подробнее нарушения операционной стороны мышления. При некоторых формах патологии психической деятельности у больных теряется возможность использовать систему операций обобщения и отвлечения.

Исследования мышления больных, страдающих различными заболеваниями мозга, обнаружили, что нарушения операциональной стороны мышления принимают различные формы. При всем их разнообразии они могут быть сведены к двум крайним вариантам: а) снижение уровня обобщения, б) искажение процесса обобщения.

1. Снижение уровня обобщения

Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении экспериментального задания подобные больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятие. Так, например, в опыте по методу классификации предметов один из подобных больных отказывается объединить в одну группу кошку с собакой, "потому что они враждуют"; другой больной не объединяет лису и жука, потому что "лиса живет в лесу, а жук летает". Частные признаки "живет в лесу", "летает" больше определяют суждения больного, чем общий признак "животные".

При ярко выраженном снижении уровня обобщения больным вообще недоступна задача на классификацию: для испытуемых предметы оказываются по своим конкретным свойствам настолько различными, что не могут быть объединены. Даже стол и стул нельзя отнести к одной группе, так как "на стуле сидят, а на столе работают и кушают". В некоторых случаях больные создают большое количество мелких групп на основании чрезвычайно конкретной предметной связи между ними, например ключ и замок. Иногда испытуемые объединяют предметы как элементы какого-нибудь сюжета (больной рассказывает что-нибудь по поводу этих предметов), но классификация не производится. Например, одну группу составляют яйцо, ложка, нож, другую - тетрадь, перо, карандаш. Такого рода ошибочные решения мы обозначаем как конкретно-ситуационные сочетания.

Возможность оперирования обобщенными признаками характеризует мышление как деятельность аналитико-синтетическую. Поэтому нарушения типа конкретно-ситуационных сочетаний больше всего обнаруживались при выполнении основных заданий (классификация предметов, объяснение пословиц и т.д.), в которых эта умственная операция четко выступает. Среди всех обследуемых больных выделяется группа таких, которые выполняли эти задания в описанном выше конкретно-ситуационном плане.

В основном такие решения были у олигофренов (у 95% этих больных), а также у больных с рано начавшимися эпилептическими процессами (86%). Такой тип решений наблюдался и у значительной части больных, перенесших тяжелые формы энцефалита (70%).

В психическом состоянии этих больных, как правило, не отмечалось психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций, расстройств сознания); преобладали данные об их общем интеллектуальном снижении.

Эти больные могут правильно выполнить какую-нибудь несложную работу, если ее условия ограничены и жестко предопределены. Изменение условий вызывает затруднения и неправильные действия больных. В больничной обстановке они легко подчиняются режиму, принимают участие в трудотерапии, помогают персоналу; однако часто вступают в конфликты с окружающими, не понимают шуток, вступают в споры с другими слабоумными больными.

В некоторых случаях, при более выраженной степени заболевания больные затрудняются даже в объединении слов по конкретному признаку. Так, например, один из больных эпилепсией составляет следующую группу слов: петух, козел, собака, лошадь, кошка. Казалось бы, что им образована группа на основании обобщенного признака "животные", но больной объясняет: "Вот у крестьянина собака, петух, козел - все это в хозяйстве". Составленная им группа - это не группа "животные", а животные у конкретного хозяина. Иногда предметы "сортируются" таким образом, что объединенными оказываются лишь ближайшие два предмета. Например, к столу присоединяется диван ("у стола надо сидеть");

Выполнение задания на классификацию предметов по типу конкретно-ситуационных сочетаний

Диагноз	Общее кол-во больных	Кол-во больных, выполнивших задание по типу конкретно-ситуационных решений
Шизофрения Эпилепсия Сосудистые заболевания головного мозга Травмы Олигофрения Энцефалиты Прогрессивный паралич Маниакально-депрессивный психоз Маниакально-депрессивный психоз	155 50 125 170 40 30 30 15 30	14 (9,0)* 43 (86,0) 5 (4,0) 7 (4,1) 38 (95,0) 21 (70,0) 11 (36,7) 2 (13,3) -

* В скобках указано количество больных в %.

Из табл. 1 видно, что операция классификации, в основе которой лежит выделение ведущего свойства предмета, отвлечение от множества других конкретных свойств, особенностей предметов, вызывает затруднения, и больные прибегают к ситуационному обоснованию групп.

Аналогичные результаты были выявлены у этой группы больных при выполнении задания по методу исключений.

Таблица 2

Выполнение задания на исключение лишнего предмета по типу конкретно-ситуационных сочетаний

Диагноз	Кол-во больных	Общее кол-во предложенных заданий	Кол-во конкретно-ситуационных решений*
Шизофрения Эпилепсия Сосудистые заболевания головного мозга Травмы Олигофрения Энцефалит Прогрессивный паралич Маниакально-депрессивный психоз Психопатия	155 45 125 160 40 20 30 10 155	1550 450 1250 1600 400 200 300 100 300	230 (14,8)** 355 (78,9) 350 (28,0) 316 (19,8) 350 (87,5) 84 (42.0) 220 (73,3) 30 (30,0) 50 (16,7)

* В это число входит и отказ от выполнения задания.

** В скобках указано количество конкретно-ситуационных решений в %.

Так как один и тот же больной не всегда выполняет все 10 предложенных ему заданий по определенному типу, в таблице приведено общее число предложенных заданий и общее число конкретно-ситуационных решений для каждой группы больных. Наибольший процент таких решений обнаружился у олигофренов (87,5%) и у больных эпилепсией (78,9%), т.е. у тех больных, которые, и задание на классификацию предметов выполняли по типу конкретно-ситуационных сочетаний (соответственно 95 и 86% решений). Так, например, при предъявлении карточки, на которой изображены три пары часов и монет, один из больных этой группы не соглашается исключить деньги: "Нет, деньги не лишние. Во-первых, без денег не проживешь, потом ведь только на деньги можно купить часы". Когда же в процессе исследования экспериментатор объяснил, что монета здесь лишняя, больной серьезно протестовал и старался доказать общность часов и денег тем, что "и часы и деньги я могу в карман положить". Другой больной из этой группы при предъявлении предметов (термометр, часы, весы, очки) заявляет, что надо удалить термометр, так как он "нужен только больному человеку". Больная из этой же группы предлагает объединить часы, термометр и очки, так как, "если человек близорукий, он смотрит на термометр и на часы через очки".

Для выявления данного вида нарушения мышления используется и метод исключения. При предъявлении четырех предметов, из которых три относятся к источникам искусственного света (керосиновая лампа, свеча, электрическая лампочка) и один -- естественного (солнца), больные часто выделяют в качестве лишнего предмета керосиновую лампу, объясняя, что сейчас она уже не нужна, "даже в самых глухих местностях проводится электричество". Другие больные по тем же мотивам считают лишней свечу.

В табл. 3 приведены некоторые типичные ответы больных, свидетельствующие о том, что больные оперируют такими свойствами вещей и устанавливают такие взаимосвязи, которые являются несущественными для выполнения задания.

Таблица 3

Типичные ответы больных со снижением уровня обобщения в эксперименте по методу исключения

Предъявленные картинки	Больной	Ответы больного
1	2	3
Лампа керосиновая, свеча, лампочка электрическая, солнце	К. (олигофрения)	Надо удалить свечу. Она не нужна, если есть лампочка
"	Д. (эпилепсия)	Не надо свечки, она быстро сгорает, невыгодна, и потом уснуть можно, может загореться
"	С. (эпилепсия)	Не нужна лампа керосиновая, есть электричество. Может и свечу удалить?.. Нет, нужно оставить, вдруг испортится электричество. У нас так бывает часто, про запас нужна свеча
"	К-н (эпилепсия)	Если днем, нужно удалить солнце, и без него светло, а если вечером (задумывается). .. Вечером все равно нет солнца... Нет, днем надо удалить свечу, оставить солнце, а вечером не надо солнца
Весы, часы, термометр, очки	К-н (эпилепсия)	Не нужен термометр. Здесь нет врача, здесь нет больницы
"	"	Не нужны весы. Они нужны в магазине, когда надо завешивать
"	С-в (олигофрения)	Удалить надо градусник, он только в больнице нужен
"	Р-в (эпилепсия)	Не знаю, все нужно. Часы для времени, градусник измерять температуру. Очки можно, если человек видит хорошо, но если он близорукий, то они нужны ему. Весы не всегда нужны, но тоже полезны в хозяйстве

При более выраженной степени интеллектуального снижения больные не могут понять самого смысла предлагаемой задачи. Они не могут усвоить, что для исключения четвертого лишнего предмета необходимо объединение трех предметов по какому-то принципу. Сама умственная операция объединения и противопоставления оказывается им не под силу.

Нередко сразу же после ознакомления с инструкцией больные протестуют: "Здесь ничего лишнего нет, все предметы нужны". Так, больная Д. (результаты исследования которой приведены ниже) при предъявлении изображений ботинка, туфли, сапога и ноги заявляет: " Здесь нет ничего лишнего. Это человеческая нога, на нее можно и туфлю, и ботинок, и сапог, и чулок надеть... Да, здесь чулок нет... Если женская нога, то туфля... А, может у нее нога больная -то ботиночки... Для мужчины сапог подходящий, я так сужу". Когда же экспериментатор предлагает исключить ногу, так как она является частью тела, а остальные три предмета представляют собой обувь, больная смеется: "Что это вы шутите, не понимаю? Разве можно ногу удалить? Если бы не было у человека ноги, то зачем ему нужна обувь?"

Больные подходят к изображенным предметам с точки зрения их жизненной пригодности и не могут выполнить того теоретического действия, которого требует от них задача.

Невозможность выполнения задания в обобщенном плане, неумение отвлечься от отдельных конкретных свойств предметов связаны с тем, что больные не могут усвоить условности, скрытой в задании. Особенно четко выступает такое непонимание условности при использовании метода толкования пословиц и метафор.

Пословицы являются таким жанром фольклора, в котором обобщение, суждение передаются через изображение отдельного факта или явления конкретной ситуации. Истинный смысл пословицы только тогда становится понятным, когда человек отвлекается от тех конкретных фактов, о которых говорится в пословице, когда конкретные единичные явления приобретают характер обобщения. Только при этом условии осуществляется перенос содержания ситуации пословицы на аналогичные ситуации. С. Л. Рубинштейн отмечает, что "в основе переноса лежит обобщение, а обобщение есть следствие анализа, вскрывающего существенные связи".

К. Шнейдер, Э. Гадлих, К. Гольдштейн установили, что больные с заболеваниями цнс часто не могут понять переносного смысла пословиц и метафор. Экспериментальный материал, собранный этими учеными, представляет интерес, однако они рассматривали нарушение понимания переносного смысла как самостоятельный факт, придавали ему самодовлеющее значение, связывая это нарушение непосредственно с измененным значением слов. Между тем процесс непонимания переносного смысла пословиц неоднозначен. Больше того, редко наблюдаются факты полного непонимания переносного смысла. Как правило, оно бывает неполным, лишь частично измененным.

Затруднения в понимании переносного смысла предложений зависят не только от измененного значения слов, но и от других факторов (неадекватного отношения больного к поставленной перед ним задаче, измененной динамики мышления и т.д.). Больные, которые не могли выделить обобщенный признак в опыте на классификацию предметов, часто не могут передать переносного смысла пословиц. "Куй железо, пока горячо" означает, по мнению одного из больных, что "железо нельзя ковать, когда оно холодное". Еще один больной при предъявлении пословицы "Не в свои сани не садись" говорит: "Зачем же в чужие сани садиться? Как же это? Нехорошо в чужие сани лезть!" Экспериментатор пытается объяснить, что пословицу можно применять и не в отношении саней. Больной не соглашается: "Как же это случилось, чтобы в чужие сани сесть? Может быть, кто задумался и по рассеянности не в своих санях уехал?" Экспериментатор: "Ну, а если человек не за свое дело взялся, можно применить эту поговорку?" Больной: "Нет, нельзя, тут ведь сани, а там какое-то дело". Лишь с большим трудом удавалось в некоторых случаях объяснить больному переносный смысл; однако при предъявлении следующей поговорки такой больной опять пытался передать лишь ее конкретное содержание. Вследствие того, что слово выступает для больных в его конкретном значении, они не могут осмыслить условность, которая кроется в поговорке.

Некоторые больные способны понять переносный смысл, пословица кажется им недостаточно точной, не отражающей, все фактически возможные жизненные случаи. Так, один больной не соглашается с пословицей "Шила в мешке не утаишь", заявляя: "Это не всегда так. Бывает же, что жулики скрываются, их не поймаешь. Я знаю такой случай". Другой больной заявляет по поводу поговорки "Волков бояться -- в лес не ходить": "Это неверная пословица. Иногда не нужно рисковать: эта пословица проповедует лихачество".

Особенно четко выступает непонимание условности в опыте на опосредствованное запоминание (метод пиктограмм). Сложность этого задания состоит в том, что рисунок не может (и не должен) отразить того обилия ассоциаций, которые могут актуализироваться при восприятии слова; необходимо отобрать лишь какую-нибудь из них, которая способна "стать" на место слова, а это возможно лишь при достаточном уровне обобщения.

Г. В. Биренбаум с помощью этой методики обнаружила у больных с грубыми органическими поражениями мозга преобладание конкретно-ситуационных связей; она указывает, что затруднение в правильном установлении условных связей было связано с нарушением образования понятий.

Проведенные нами исследования подтвердили эти данные. У описываемой группы больных этот эксперимент вызывал значительные трудности. При необходимости найти рисунок для запоминания слова "развитие" больной К. говорит: "Какое развитие? Оно бывает разное: и развитие мускулов, и умственное развитие. Какое же Вы хотите?" Этот же больной не может придумать рисунок для запоминания слов "тяжелая работа": "Что Вы называете тяжелой работой? Мне трудно было в школе задачи решать, а Вам, вероятно, тяжело заниматься физическим трудом, Вы слабая. Не понимаю, что нарисовать?" Другой больной затрудняется найти рисунок для запоминания словосочетания "больная женщина". Больной пытается нарисовать кровать, не сразу же заявляет, что этот рисунок не подходит, так как больная женщина не обязательно должна лежать: "У нее может быть грипп, и она его на ногах переносит". Тогда испытуемый решает нарисовать столик с лекарствами, но и это его не удовлетворяет: "Ведь не обязательно больная женщина лекарства принимает. Может быть, она лечится физиотерапией, может быть у нее только зубы болят, а может быть, у нее роды... Хотя нет, роды не болезнь" и т.д.

Некоторые больные пытаются почти фотографически отобразить в рисунке жизненную ситуацию. Так, при необходимости запомнить выражение "веселый праздник" больной говорит: "Что же нарисовать? Надо бы гармонь, пляску или можно еще накрытый стол, бутылочки бы надо, ну и еду. Как это все. изобразить? Я же не художник, да и художнику долго надо рисовать".

Исследуя больных с грубыми поражениями мозга, Г. В. Биренбаум отмечала в проведенной выше работе, что затруднения при выполнении этого задания столь велики, что иногда больные не могут остановиться на каком-нибудь определенном рисунке, так как ни один не передает достаточно полно и точно конкретное значение слова.

Приведем типичные примеры выполнения пиктограмм больными эпилепсией.

Больной А. Веселый праздник. Как же его изобразить? Ведь веселиться-то можно по-разному. Один любит в праздник в кино сходить - это для него веселье, другой - выпить... Это, конечно, нехорошо... Ну, немного со знакомыми, приятелями так... Для другого веселье в том, что он погуляет в кругу своей семьи, с детками там, или в цирк с ними сходит. Как же это изобразить? Ну, а можно иначе подойти, с точки зрения общественной. Есть всенародные праздники, для всех, ну, например. Первое мая. Демонстрацию изобразить, тогда надо много флагов (больной рисует флаг, но не удовлетворяется). Один флаг недостаточно, надо много флагов, толпу, но я не умею рисовать...

Темная ночь. Как изобразить, чтобы видно было, что, во-первых, ночь и что темная, во-вторых. Можно луну нарисовать, но тогда ведь светло... Ну, конечно, когда не полнолуние, а только полумесяц, тогда не светло. Но все-таки это не покажет мне, что именно темная ночь. Нарисую я тучу (штрихует). Но ведь тучи бывают не только ночью, они собираются и днем, или перед грозой собираются черные тучи, становится темно. Вот Тургенев описывал хорошо грозу, кажется, в "Записках охотника", но ведь это не обозначает ночи. Лучше я изображу лампу, она зажигается ночью. Правда, часто ее зажигают и вечером, в сумерках... Многие зажигают в сумерки, хотя это вредно для глаз - я так не делаю, я и сумерничать люблю. Что же изобразить, чтобы запомнить "темная ночь"? Я нарисую луну и лампу. Луна -для ночи, а лампа -для того, чтобы запомнить, что она темная. Но это не так, не нравится мне то, что я рисую. Ведь это все не то, как говорится...

Больной К-в. Сомнение. Как сделать, в чем можно сомневаться? Ведь можно в людях сомневаться, можно сомневаться в том, что не знаешь, какое решение принять. Слабовольные люди часто сомневаются. Можно сомневаться и в вещах. Вот купишь вещь, например материал на костюм или платье. Как знать, чистая ли шерсть или нет? Видите, как можно сомневаться по поводу скольких вещей, а вы хотите, чтобы я так сразу и изобразил. Для этого надо обладать талантом, надо уметь все это изобразить, а одним каким-нибудь рисунком невозможно это сделать, я так не согласен.

Таким образом, сопоставление данных, полученных с помощью различных методов (классификация предметов, метод исключения, объяснение пословиц и метод пиктограмм), обнаружило у больных эпилепсией, энцефалитом и у олигофренов нарушение процесса обобщения: конкретно-ситуационный характер их суждений, непонимание переноса, условности. Эти больные были объединены в группу больных, у которых нарушение мышления квалифицировалось как снижение уровня обобщения.

Снижение уровня обобщения обнаружилось не только при выполнении описанных экспериментальных проб, требовавших более или менее сложной аналитико- синтетической деятельности но и при актуализации ассоциаций.

Ассоциативный эксперимент, проведенный с больными этой группы (30 больных эпилепсией и 20 олигофренов), обнаруживает необобщенный характер их ассоциаций. В 33,3% случаев (всего было предъявлено 1050 слов) ответная реакция отсутствовала; само требование "отвечать любым словом" являлось для больных слишком условным заданием: "Стол есть стол, что же мне говорить?" 34,3% ответных реакций больных являлись обозначением функции или признака предмета ("карандаш - писать"; "ягода - красная"), 11,4% ответов были синонимами предъявленного слова и лишь 21% ответов носил адекватный характер.

Для иллюстрации всего вышесказанного о мышлении больных описываемой группы (снижение уровня обобщения) приведем выписки из истории болезни и данные экспериментально-психологического исследования нескольких больных.

Больной Д. (доктор Я. И. Чехович), 1921 г. рождения. В возрасте 11 месяцев перенес менингоэнцефалит. Развивался с задержкой. Учился во вспомогательной школе, специальности не получил. С 16 лет начал работать подсобным рабочим. Физический труд любит, исполнителен, старателен. Легко раздражается, вступает в конфликты. Отмечаются вспышки психомоторного возбуждения с импульсными поступками (рвет на себе белье, выбрасывает вещи из окна), в связи с чем был неоднократно стационирован в больницу.

Больной правильно ориентирован в месте и времени, суетлив, многоречив, стереотипно повторяет одни и те же фразы, вступает в конфликты с больными, плохо подчиняется режиму отделения, однако участвует в трудовых процессах.

В опыте "классификация предметов" больной не сразу понимает инструкцию ("Они же все разные"), пытается сосчитать карточки. После дополнительного объяснения экспериментатора в одну группу кладет изображения телеги и лошади, в другую - врача и термометр, говоря: "Пускай он измерит температуру". В третью группу относит шкаф, кастрюлю, свеклу: "Это все можно варить в кастрюле и поставить в шкаф". Цветок он объединяет с жуком и птичкой, поясняя: "Надо жука посадить на цветок. Птицы кушают жуков, но этот слишком большой...Я видел, как птицы кормят своих птенцов". Экспериментатор пытается помочь больному установить более общие связи между предметами, но безуспешно. Больной не в состоянии объединить карточки по обобщенному признаку, он руководствуется при выполнении задания сугубо конкретными частными признаками.

В опыте на раскладывание картинок в последовательном порядке больной описывает детали каждой отдельной картинки, не увязывая их в одно целое: "Здесь сломалась телега, а здесь (картинка № 4) чинят; здесь человек гуляет (показывает на картинку № 2, изображающую возчика, идущего в деревню за помощью). Здесь едет телега (картинка № 5)".

Экспериментатор. Где начало рассказа?

Больной. Вот начало (показывает на картинку № 1), сломалось колесо.

Экспериментатор. Где продолжение?

Больной. Вот чинят (№ 4).

Экспериментатор. А потом?

Больной. Вот идет с топором... Вероятно, лес рубит (№ 3).

Экспериментатор. Куда едет возчик?

Больной. Рубить деревья.

Экспериментатор. А может, в деревню за помощью?

Больной. Да, тогда это будет вторая картинка. Точно.

Больной кладет после первой картинки вторую, потом четвертую, затем обращается к третьей картинке, где изображен возчик, возвращающийся с помощником. Только после наводящих вопросов экспериментатора больному удается разложить картинки в правильном порядке.

Больной долго не понимает инструкцию в ассоциативном эксперименте: "Стол и есть стол, что же тут еще сказать?" После дальнейших разъяснений и приведенных примеров больной приступает к выполнению задания. Ответные реакции больного (табл. 4) представляют собой либо определения слова-раздражителя ("воздух" - "чистый"), либо его непосредственную функцию ("лампа" - "зажигают", "хлеб" - "едят"). Из 21 ответной реакции 3 являются определением, 7 - обозначением функций предметов; 10 ответных реакций обозначают повторение слова-раздражителя ("падение" - "падать", "брат" - "брат есть брат"). Следовательно, ассоциации больного носят необобщенный характер, их диапазон узок. Ограниченность диапазона ассоциаций особенно отчетливо выступает при повторном предъявлении тех же слов-раздражителей с инструкцией отвечать иным словом, чем при первом предъявлении. Как видно из табл. 4, наш больной реагирует либо теми же словами, что и при первом предъявлении, либо его ответы являются повторением слова раздражителя. Лишь в 5 случаях он реагировал другим словом (при этом одно из них является синонимом слова-раздражителя: "звонок" -"колокольчик").

Понимание метафор и пословиц у больного затруднено. При предложении объяснить метафору "Золотая голова" больной говорит: "Золотой головы не бывает, это только на памятнике может быть позолоченная голова". Пословицу "Куй железо, пока горячо" больной объясняет следующим образом: "Если железо холодное, оно не мягкое, его нельзя ковать: из него не сделаешь подковы для лошадей". На вопрос экспериментатора, можно ли такую поговорку применить к врачам, больной отвечает: "Нельзя. Врач лечит, а не кует, он не кузнец".

Таким образом, и данные этой экспериментальной пробы показывают, что больной не в состоянии отвлечься от конкретных, привычных связей и отношений между предметами.

Таблица 4

Данные ассоциативного эксперимента (больной Д.)

Слово-раздражитель	Первое предъявление	Второе предъявление*
	латентный период (с)	ответная реакция	латентный период (с)	ответная реакция
Хлеб Лампа Пение Колесо Красота Война Красный Воздух Голубой Звонок Гора Луна Брат Лечение Топор Падение Голова Бежать Ягода Шуметь Глубина	1,5 2,5 2 2,5 3,5 2,5 1,5 2,5 2,5 3,5 1,5 2,5 2 1,5 2,5 2,5 1,5 2,5 2,5 2 2,5	едят зажигают хорошее Вертится красивая война цвет чистый цвет звенит высокая Месяц брат есть брат Вылечить топор, колун падать болит быстро малина громко глубоко	1,5 2 2,5 2,5 2,5 2 2 2,5 2,5 4,5 2,5 2,5 3,5 2,5 3,5 5 3,5 3,5 3,5 2,5 3,5	булка зажечь хорошее вертится, оно круглое хорошая война, война темно-красный воздух, не знаю цвет колокольчик высокая, нет, ну, колпак месяц, ну, полумесяц брат, родной брат лечить, да, лечение хорошее топор, топорище не знаю голова бежать, ходить клюква кричать не знаю

* Инструкция: "Отвечайте не тем словом, которым ответили раньше".

Больной К. (доктор Я.И.Чехович), 1917 г. рождения. Диагноз: параинфекционный энцефалит. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Больной родился недоношенным. В раннем детстве часто болел (перенес воспаление легких, дважды - дифтерит). Ходить и говорить начал с опозданием. Уже с раннего детства стало заметным умственное отставание. Учился во вспомогательной школе. С детства подвергался насмешкам со стороны детей, не мог себя защитить. Всегда медленно двигался, медленно думал. В дальнейшем все попытки устроишь больного на работу были неудачными из-за крайне медленных темпов работы, хотя больной делал все очень тщательно. С 1944 г. работал в переплетной мастерской дневного стационара психоневрологического диспансера. В конце апреля 1950 г. после гриппа начал высказывать бредовые идеи преследования, слышал голоса "которые грозили его убить, куда-то вызывали". Испытывал сильный страх, особенно ночью, появлялось возбуждение.

Неврологический статус. Симптом Гордона (слева). Экзофтальмус. Реакция на свет вялая. При конвергенции отклоняется кнаружи левый глаз. Асимметрия носогубных складок. Справа симптом Маринеско. Гипотония в конечностях. Коленные и ахилловы рефлексы справа живее. Пошатывание в позе Ромберга. Гипомимия. Тремор век, языка, пальцев рук. Саливация.

Психическое состояние. Медлителен, назойлив. Обращается со стереотипными просьбами... О своих переживаниях рассказывает охотно. Убежден в том, что его преследует определенная группа лиц, с которыми он живет в одном доме. В больнице голосов не слышит, но думает, что некоторые больные "связаны с его врагами или друзьями". Запас знаний, приобретенный в школе для умственно отсталых, сохранен. Интересы крайне узкие.

В опыте на классификацию предметов больной спрашивает: "Сосчитать надо, да?" Экспериментатор: "Нет, считать не надо, надо разложить подходящие к подходящим". Больной смотрит, не понимая. Тогда экспериментатор берет карточки с изображением слона и лопаты и говорит: "Вот ведь, например, слона и лопату не положишь в одну группу". Больной улыбается, радостно кивает головой. "Понимаю, надо животное к животному. Начинает раскладывать. Образует следующие группы: 1-поросенок, лошадь ("это животные"); 2-кузнец, уборщица ("люди"); 5 -фиалка, куст ("цветы"); 6 - кошка и собака (молчит); 7- шкаф, этажерка ("это в комнате"). Не разложенными в группы остаются картинки: телега, самолет, жук, лопата, гусь. Далее опыт протекает следующим образом.

Экспериментатор (указывает на вторую группу). Как Вы назовете эту группу?

Больной. Это животные.

Экспериментатор. Что можно туда положить?

Больной. Не знаю.

Экспериментатор. Положим туда гуся.

Больной. Нет, нельзя, он плавает.

Экспериментатор. Положим туда жука.

Больной. Нет, нельзя, это насекомое.

Экспериментатор. Тогда положим гуся и воробья вместе.

Больной. Нет, нельзя -- гусь плавает, а птичка летает.

Экспериментатор. Но ведь гусь -- птица?

Больной. Да.

Экспериментатор. Ну, тогда положим их вместе.

Больной. Нет, гусь плавает, а птичка летает, и она живет в лесу.

Экспериментатор. Ну, а медведя и лису можно положить вместе с кошкой и собакой?

Больной. Нет, нельзя. Кошка и собака живут дома, а медведь и лиса живут в лесу или в зоопарке, я их там видел.

Экспериментатор. Но ведь лиса и медведь тоже животные?

Больной. Да.

Экспериментатор. Это все будет группа животных. Давай положим их вместе.

Больной. Нет, они разные... Ну, давайте (неуверенно, тут же спохватывается). Это будет неправильно.

Экспериментатор. Ну, а стол можно положить к этажерке и шкафу?

Больной. Это можно.

Экспериментатор. Можно к телеге положить машину?

Больной. Нет, нельзя, они разные.

Экспериментатор. Ведь на телеге едут и на машине едут?

Больной. Если привязать телегу веревкой к машине, она будет ее тянуть, я видел так.

Остановимся на результатах выполнения задания "установление последовательности событий".

Больной начинает объяснять картинку № 3 (возчик с мастером идут за инструментом): "Вот они идут с топором. Вероятно, будут дрова рубить". Берет в руки картинку № 2: "А здесь он идет погулять. Видите, вот он пошел". На остальные картинки не обращает внимания. Экспериментатор повторно объясняет, что картинки надо разложить в последовательном порядке. Больной берет в руки четвертую картинку, заявляя: "Здесь сломалось колесо. Они подняли его, чинят его... А здесь (указывает на картинку № 3) они идут за дровами". Экспериментатор помогает больному, указывая, что и на картинке № 2 изображено сломанное колесо. Больной соглашается ("Да, сломанное"), но не делает никакого вывода и продолжает рассматривать картинку. Переходит к картинке № 4: "Здесь он едет куда-то, а здесь стоит мужчина". Потом, рассматривая, возвращается к картинке № 3 и заявляет: "Здесь чинят колесо". Смотрит на картинку № 1: "Починили, опять отвалилось". В результате получается такая последовательность картинок:

№5."Разрубленная доска. Человек на телеге везет корзиночку".

№1."Сломалась телега, откатилось колесо".

№4."Здесь уже ремонт".

№2."Опять откатилось".

№ 3. "Идут работники с топорами, наверное, дрова колоть".

Приведенные экспериментальные данные показывают, что больные не в состоянии выделить существенные признаки предметов, не могут раскрыть основные связи между ними. Когда больной Д. видит карточки, изображающие платье и уборщицу, у него возникает ассоциация: "Женщина носит платье". Ассоциации же "женщина - живое существо" или "платье - одежда", т.е. связи логические, не возникают.

Эта невозможность отвлечения от всей совокупности конкретных свойств и деталей предметов приводит к тому, что больные не могут правильно решить простейшую задачу, если она требует сопоставления этих свойств, оттормаживания одних, выделения других. Выполняя задание "установление последовательности событий" (поломка и починка колеса), больные руководствовались отдельными частными деталями картины, не увязывая их. Так, больной Д. начинает сначала рассуждать по поводу упавшего колеса, но, увидев на следующей картине мастера с топором, высказывает предположение о том, куда мастер направляется с топором: "Вероятно, в лес дрова рубить". Возникающие у больных ассоциации обусловлены лишь отдельными, изолированными элементами предъявленной картинки. Смысловые взаимосвязи между элементами воспринимаемой больным ситуации не играют никакой роли в возникновении и течении ассоциаций. Суждения больных о предмете не включают в себя всего того существенного, что действительно к нему относится. Поэтому познание больных неполное, несовершенное, скудное. Из-за этого чрезвычайно суженного круга ассоциаций, малого круга знаний и умений больные крайне ограничены в возможностях и могут действовать лишь при некоторых жестко предопределенных условиях. Так, например, один из подобных больных Т. (олигофрен) работал курьером, аккуратно выполнял возложенные на него обязанности. Когда однажды ему было поручено обойти всех сотрудников с листом, на котором они Должны были расписаться, он ворвался на закрытое заседание, объясняя, что товарищ, докладывавший в это время, должен расписаться. Уговоры, что это может быть сделано позже, не помогли, заседание было прервано, ибо Т. не уходил, плакал, твердил: "Мне поручено, чтобы все расписались". Изменившиеся условия ситуации не вызвали у больного изменения способа его действий.