Практическая психология

Если в психике человека преобладают генетически запрограммированные эмоциональные реакции и влечения (радость, гнев, удовольствие, боль и др.), то он находится в состоянии Ребенка.

Ребенок проявляется в трех видах: естественный Ребенок, бунтующий и приспособившийся.

Естественный Ребенок не позволяет себе поведения, которое не соответствует ожиданиям и требованиям родителей (из-за страха потерять их). Бунтующий Ребенок отрицает все нормы, авторитеты, дисциплину. Приспособившийся Ребенок конформен, неуверен в себе, в общении со значимыми лицами, робок, стыдлив.

Ребенок диагностируется по высказываниям клиента, в модальности чувств, мыслей, действий, желаний.

Состояние «Я», которое называют Родителем, связано с наличием нормативных и оценивающих воздействий как на себя, так и на другого человека -- угроз, запретов, правил поведения. Родитель может быть в виде контролирующего Родителя, воспитывающего или в виде жесткого Внутреннего Критика.

Состояние Родителя диагностируется в модальности действий: должен, можно, следует, обязан и т. п. Высказывания часто выражают раздражение, желание унизить, возмущение.

Третье состояние «Я» -- взрослый. Это приобретение в течение жизни, это тот позитивный потенциал навыков, способностей, помогающий объективно оценить действительность и себя. К этому содержанию психолог обращается во взаимодействии с клиентом. У каждого человека есть эти три состояния, которые Э. Берн называет позициями, диадный контакт (трансакцию) можно рассматривать как случайное использование каждого из этих состояний участниками взаимодействия. Таких трансакций всего девять, они представлены следующим образом: Рд -- Родитель, В -- Взрослый, Рб -- ребенок.

Пересекающаяся трансакция обладает высокой конфликтностью. Содержание межличностного взаимодействия описано Э. Берном через характер игр со скрытой мотивацией.

Игра скрывает мотивы («Я хочу») от всех ее участников, выполняя компенсаторные функции для людей с чувством неполноценности.

Основная цель трансактного анализа состоит в удовлетворении потребности клиента в контакте, где предмет взаимодействия включает все характеристики внутреннего мира, все модальности психического. Благодаря этому клиент приходит к пониманию причин возникновения неконструктивных для него личностных игр. Психолог обучает клиента понятийному аппарату трансактного анализа и пользуется им в своей работе.

Морита-терапия, ее основы были изложены в книге Морита, изданной в Японии в 1921 г. Исходные теоретические положения этого метода связаны с пониманием всеобщей зависимости людей. Условием целесообразного поведения становилась необходимость производить хорошее впечатление на окружающих. В таких обстоятельствах у человека может возникнуть боязнь отношений людей. „-- В механизмах развития патологических рас-/Ы] стройств большое значение приобретает механизм «порочной спирали», усиливающий симптомы страха людей.

Метод Морита заключается в следующем: первая стадия -- период абсолютного покоя при постельном режиме (4--8 дней). Результатом этой стадии является желание действовать. Вторая стадия (5--10 дней) -- легкая работа без передышки, но ни с кем не разговаривать, как и на первой стадии. Клиент начинает вести дневник, а психолог ориентирует его на реальность. Третья стадия (5--14 дней) -- умеренная или тяжелая работа, требующая усилий по достижению результата. Четвертая стадия (14--21 день) -- выход в реальную жизнь, можно говорить не о болезни, а о чем угодно. Клиенту поручается задание, за которое он несет ответственность.

В описываемом контексте важно, что все перечисленные суггестивные методы направлены на изменение устойчивых характеристик -- модальностей психической жизни человека.

К числу суггестивных методов относятся и все виды самовнушения -- основа множества конкретных методик аутогенной тренировки и релаксации.

Поведенческая (условно-рефлекторная) психотерапия как метод воздействия в настоящее время применяется очень широко в виде самых разных техник воздействия. Остановимся на некоторых из них: метод систематической десенсибилизации (И. Волие, 1958) в различных вариантах предполагает работу психолога по устранению страха. Самые простые его приемы --* это приемы воображаемого погружения клиента в фобическую ситуацию. При изолированных страхах создается иерархическая шкала страхов, которые воспроизводятся в воображении клиента. После каждой ситуации представляется ситуация успокоения и проводится релаксация. После каждого представление ситуации клиент сообщает о своем состоянии (есть или нет страх).

Идея этого метода состоит в том, что стимул, который не вызывает страха в представлении, не вызовет его и в реальной жизни.

При другом варианте систематическая десенсибилизация осуществляется путем реального погружения в фобическую ситуацию. Применяется к больным, у которых плохая способность вызвать представления.

В некоторых вариантах используют диапозитивы, кинофильмы, видеофильмы, изображающие объект страха или создающие условия для релаксации. Это называется методикой «фединг» (затухание).

Демонстрацию материала сопровождают записью психотерапевтической инструкции.

Многие используют метод «иммерсии» -- прямое использование принципа демонстрации объекта страха (без релаксации).

При методике «наводнение» клиент вместе с психотерапевтом находится в ситуации страха до тех пор, пока страх не уменьшается. При этом клиент даже мысленно не должен избегать этой ситуации. Психолог -- лидер в этой ситуации.

Существует и методика имплозии, смысл которой состоит в усилении переживания страха. Психотерапевт специально создает такую ситуацию, используя все приемы построения образов воображения.

Методика имплозии имеет еще один вариант, предложенный В. Франклом (1966), -- парадоксальная интенция, вместо реакции избегания ситуации страха предлагается ее преднамеренное усиление, чтобы события, связанные со страхом, приобретали комические формы.

Итак, основные методы психотерапевтического воздействия направлены на создание предмета взаимодействия клиента и психолога, в котором на конкретном фактическом материале были бы представлены различные модальности внутреннего мира клиента. Психолог работает на воссоздание в этих модальностях -- мыслях, чувствах, действиях, желаниях, переживаниях клиента их динамических характеристик, определяющих возможности реконструкции личности клиента.

§3. Особенности взаимодействия психолога и клиента при индивидуальной психотерапии

Задача этого параграфа состоит в том, чтобы показать особенности построения предмета взаимодействия психолога и клиента, у которого есть медицинский диагноз, предполагающий психотерапевтическое воздействие.

Участники индивидуального метода заведомо имеют разные позиции, так как один из них выступает в роли врача, то есть человека, знающего путь к исцелению, путь к психическому здоровью, а другой участник взаимодействия болен, то есть с ним что-то случилось, в известной степени разрушившее целостность его личности. Позиции участников взаимодействия заведомо неравные в возможности реализовать ценность своей личности. Клиент обладает этим как потенциальной возможностью, а психотерапевт должен в экстериоризированной форме представить доступное ему представление о целостности личности как содержание предмета взаимодействия с клиентом. При этом нарушенная целостность личности клиента также входит в предмет их взаимодействия.

Занимаясь реконструкцией, психолог строит определенные отношения в ситуации взаимодействия с клиентом на основе своего профессионального знания о сущности человека. Другими словами, работа психотерапевта с клиентом опирается на их философские представления о сущности человека.

Эти вопросы в построении их предмета взаимодействия занимают важнейшее место, так как именно они, на наш взгляд, определяют не только выбор метода воздействия психотерапевта, но и восприятие им проблемы клиента в общем контексте его жизни.

Представление психотерапевта о сущности человека находит свое выражение в решении следующих вопросов при построении предмета взаимодействия с клиентом: ценность конкретного переживания для перспектив жизни человека, ценность жизни человека, ценность его индивидуальности, ценность других в его жизни, ценность моральных обязательств и запретов в жизни человека, понятия добра и зла, понятие счастья и другие.

Думается, что, прежде чем начинать профессиональную деятельность, психотерапевту есть смысл сдать самому себе экзамен на осмысление основные проблем, воплощающих сущность человека, пересмотреть тот арсенал философских аксиом, которые он будет нести своим пациентам.

Необходимость такого осмысления связана не только с тем, что психотерапевт должен будет сформулировать для клиента его психологическую задачу как задачу реконструкции его уникальной личности, но и с тем, что в сознании клиента присутствует его жизненная философия (представление о сущности человека), которая далеко не всегда совпадает с задачами психотерапии.

Современная научно-техническая революция требует от человека быстрого принятия решений, которые существенно влияют не только на его жизнь, но и на жизнь многих людей. Это требует от человека ориентации на успех, поэтому научно-популярная литература очень часто предлагает человеку разного рода рецепты жизненного успеха. Установка на достижение жизненного успеха реалистична и, казалось бы, психологически очень верна. Но, мы уже отмечали такие факты, именно она может стать одним из главных психогенных факторов. Психолог, приступая к работе с клиентом с позиций своей профессии, воплощает в профессиональных действиях это понятие -- жизненный успех, счастье, полнота жизни и другие не менее важные для человека понятия.

В этом смысле представляется целесообразным обратиться к материалу книги П. Вацлавика «Как стать несчастным без посторонней помощи» (М.: Прогресс, 1990), позволяющему психологу проанализировать содержание своих философских позиций. Начать можно с осознания того содержания, которое психолог может предложить клиенту в качестве альтернатив. Способность психолога видеть компромисс, находить его во взаимодействии с клиентом -- основа для построения предмета взаимодействия с клиентом. И, оказавшись перед лицом выбора, сам психолог не должен был бы уподобиться тому «профессионалу», о котором пишет П. Вацлавик: «Оказавшись перед выбором между миром, какой он есть, и миром, каким он, по его убеждению, должен был бы быть, -- тем же самым роковым выбором, который еще в незапамятные времена занимал умы древних индуистских философов, -- профессионал без всяких колебаний предпочтет второе и с негодованием отвергнет первое»'.

Следовать голосу здравого смысла для психолога в психотерапевтической работе не менее важно, чем следовать избранной психологической теории, надо соотносить ее данные с реальной философией жизни.

Отношение психолога к жизни предполагает прежде всего его понимание роли прошлого в настоящем и будущем человека. Идеализация прошлого, придание ему сверхзначимости, фатальная связь событий прошлого и настоящего, а также приверженность к успешным прошлым действиям, чувствам, желаниям, мыслям, -- это опасная профессиональная деформация позиции психолога, искажающая реальность психической жизни, ее динамизм, случайность, автономность и активность человеческой психики.

Динамический характер психологической информации, которой пользуется психотерапевт, ставит его перед необходимостью анализировать причины и следствия реальных жизненных событий. Доказательство истинной причинной связи при этом анализе не менее важно, чем само ее выявление, так как человеку свойственно через самовнушение серьезно перепутать причины и следствия своей жизни.

В философской позиции психолога понятие причинности, детерминированности человеческой жизни является рабочим понятием, так как именно оно позволяет соотносить такие реальности как объективные обстоятельства жизни и субъективное переживание их. Кроме того, рефлексивные понятия причинности позволяют психотерапевту проектировать вместе с клиентом его будущее, верно расставляя в нем акценты.

Динамичность психологической информации предъявляет особые требования к использованию психотерапевтом любых оценочных категорий.

С большой остротой это относится к категориям счастья, надежды и другим сверхценным для каждого человека категориям. Категорическое или предметное их содержание, используемое психотерапевтом, нарушает динамичность отношений, возникающих в его взаимодействии с клиентом, создает ситуацию назойливой дидактичности и конечной целесообразности. Психотерапевт обсуждает с клиентом динамический предмет -- его внутренний мир -- и при этом ориентируется на динамичность отношений с клиентом. Все элементы статичности, постоянства определяются их позициями в этом взаимодействии, теми социальными ролями, которые они осуществляют в этом взаимодействии.

Если эти отношения не порождают для клиента новых альтернатив, а создают только ложные, иллюзорные альтернативы, которых на самом деле нет, они просто не существуют, то и психотерапевт и клиент находятся в ситуации «ухода от реальности», принимая на себя неосуществимую ответственность не только за свою жизнь, но и за все события в жизни других людей.

При этом ценность индивидуальности человека, с которым работает психотерапевт, не подвергается сомнению, так же как и ценность других людей. «Другие» -- это тоже рабочая категория для психотерапевта, ее содержание позволяет прояснить для человека индивидуальность его внутреннего мира, его человеческую сущность.

Какое содержание вкладывает психотерапевт в это понятие? Часто именно это понятие позволяет анализировать сложнейшие проблемы человеческих отношений -- любовь и ненависть, дружбу и соперничество и т. п.

Именно это понятие позволяет увидеть все многообразие в отношениях людей от эгоизма до альтруизма, связанных с отношением к другому. Это понятие в известном смысле является мерой для анализа содержания побуждений во взаимодействии человека с другими людьми.

Психотерапевт, используя понятие «другие» во взаимодействии с клиентом, ориентируется не только на его психологическое, но и на нравственное содержание, создавая во взаимодействии с клиентом реалистический образ его самого и других людей, наполняя его тем материалом, который ему дает категория меры.

В этом смысле осознание психотерапевтом содержания нравственной категории меры является для него работой по осознанию его философской концепции, включающей самый важный вопрос -- вопрос о человеческой сущности.

Нам хотелось бы подчеркнуть этот момент в работе психотерапевта, так как во многих ситуациях работы с клиентом ему приходится обсуждать как проявления психологической реальности действия прощения, наказания, поощрения, смирения, направленные как на себя, так и на другого человека.

Содержание этих действий бывает важным фактором в развитии предмета взаимодействия психолога и клиента, так как именно в нем проявляется динамизм психологической информации, возможности ее изменения как модальности потребности и действия («Я хочу» и «Я могу»).

Таким образом, индивидуальная психотерапия предъявляет к содержанию взаимодействия клиента и психолога специфические требования реконструкции психологом философии жизни клиента через со» держание жизненной философии представленной в его позиции.

Реконструкция внутреннего мира клиента предполагает обращенность психолога к сущности его как человека. Работа с содержанием внутреннего мира клиента, в котором воплощаются сущностные характеристики его жизни, придает профессиональным действиям психолога особое значение в жизни клиента. Все средства профессионального воздействия психотерапевта (приемы, микротехники) направлены на то, чтобы построить такой предмет взаимодействия с клиентом, в котором воплотилось бы его представление о своей сущности, -- изменение параметров его внутреннего мира, доступных для самовоздействия.

Клиент психотерапевта -- больной человек, у него плохая адаптация к окружающему миру, от этого он может быть сверхчувствительным к определению действительного эмоционального состояния другого человека. Маскировка психологом своего отношения к клиенту не приносит должного результата -- контакт с клиентом не получается, общего предмета взаимодействия не складывается.

В контактах с клиентом психотерапевт должен отбросить все негативное содержание человеческих отношений, нельзя находиться в отношении к клиенту в роли судьи или обрушивать на него накопленные негативные переживания. Это формы прямого, открытого вмешательства в автономность другого человека, это нападение, которое требует в качестве реакции -- защиты. Клиенты психотерапевта не способны к такой защите, они живут часто во враждебном им мире, который для них дискомфортен и истощает их энергетические возможности.

Взаимное влияние людей в процессе психотерапии не всегда поддается правильному логическому пониманию. Кроме научного, логического обоснования подхода к человеку в психотерапии не менее важным является спонтанность в действиях психотерапевта. Всякая искусственность поведения психолога сразу же схватывается клиентами и может увеличить их страх.

Спонтанность -- наиболее важная черта взаимного психического влияния. Только при помощи естественной спонтанности, естественной экспрессии можно вызвать у другого человека соответствующую эмоциональную реакцию. Это проявление закона иррадиации эмоций. Как писал А. Кемпински, перенесение определенных чувств на иного человека происходит не методами, а человеком. Хорошим психотерапевтом может быть не тот, кто изучит различные методы или психотерапевтические уловки, а тот, кто благодаря контактам с больными будет все лучше и лучше понимать другого человека и обогащать свой собственный мир переживаний.

Психотерапевт не имеет права освобождаться от ответственности за судьбу клиента, это его ролевое положение в этой ситуации взаимодействия -- его исходная позиция. Если этой позиции нет, психотерапевт легко попадает под влияние профессиональной деформации, стремясь занимать позицию превосходства над клиентом.

Психотерапевту надо, в известной степени, пережить свое родство с клиентом, чтобы почувствовать его состояние, его проблемы, недаром говорят, что психотерапии трудно и даже невозможно научиться по книге.

Психотерапевтом становятся только тогда, когда, изучая клиента, изучают и самого себя. Это помогает избежать профессиональной деформации -- псевдонаучного обезличивания клиента, ролевой маски во взаимодействии с ним и моральной оценки.

Псевдонаучное обезличивание как профессиональная деформация в работе психотерапевта состоит в том, что он ориентируется во взаимодействии с клиентом не на его живую жизнь, а на обобщенную научную схему -- свою терапию, которой он пользуется для упорядочивания своего опыта. Если эта схема заслоняет индивидуальную жизнь человека, содержание взаимодействия с ним, не дополняет и не перестраивает ее, то психотерапевт начинает жизнь в плену собственных фантомов, созданных научными понятиями.

Ролевая маска во взаимодействии с клиентом приводит не только к страху со стороны последнего, но и утомляет самого клиента и психолога. Подавление в себе действительных эмоций мучительно, постоянные волевые усилия психолога разрушают его как личность.

Клиент требует много сил и времени, это -- больной человек. Психологу надо обладать большой внутренней дисциплиной, чтобы удержаться от немедленного действия совета или осуждения. Надо все время быть в напряжении, чтобы слушать текст больного, воссоздавать контекст его жизни, видеть его прошлое, настоящее и проектировать будущее. Этот образ не должен быть статичным, он для психолога должен изменяться под влиянием новых сведений о больном. Этот контакт с больным для психолога -- творческий труд понимания, переживания, попытки их упорядоченного рационального отслеживания.

Если он осуществляется как ролевая маска, то есть не соответствует состоянию самого психотерапевта, то он напрасен, безрезультатен, а следовательно, разрушителен для его личности.

Моральная оценка психологом клиента -- проявление профессиональной деформации -- позиция судьи, которую психолог занял по отношению к клиенту. Таким образом, через моральную оценку он переносит ответственность за болезнь на клиента, снимает ее -с себя или подчеркивает неполноценность другого человека. Естественно, что это ситуация, разрушающая психолога, так как он попадает под влияние своих ригидных оценок.

Личность психотерапевта оказывает влияние на процесс взаимодействия с клиентом -- это естественно, так как естественно и то, что не может быть оптимальной личности психолога для всех клиентов. Справедливо утверждение, что каждый клиент находит своего психотерапевта, добавим, если у него есть возможность выбирать его -- своего.

Проблемы психотерапевтического контакта (а он достаточно длителен) специфичны, их нет в других видах человеческих отношений. Часто психолог замещает важного в жизни клиента человека -- отца, мать, приятеля и других. И в то же время это связь временная, клиент может не приходить к психотерапевту, этого обстоятельства нет в отношениях с другими людьми.

Нередко этот контакт бывает источником беспокойства для психолога и для клиента, так как возникают проблемы с развитием предмета взаимодействия.

В психотерапевтической литературе много внимания уделяется неврозу перенесения и обратного перенесения. Первым страдает клиент, а вторым -- психотерапевт. Это механизм проекции, который в значительной мере зависит от длительности контакта, когда позиции во взаимодействии стираются и психотерапевт теряет свою профессиональную позицию.

Построение предмета взаимодействия с клиентом в ситуации психотерапевтического воздействия определяется не только активностью психолога, но и спонтанной активностью клиента, поэтому так важно психологу решать вопрос о предмете взаимодействия, предоставить инициативу клиенту.

§ 4. Групповая психотерапия

Это интенсивно развивающаяся в настоящее время форма психотерапевтического воздействия, которая применяется для лиц с различного рода заболеваниям».

В литературе описаны пути лечения неврозов психогенных нарушений, патологических особенностей характера, наркомании, алкоголизма, токсикомании, психозов и эпилепсии, органических заболеваний нервной системы, сердечнососудистых и других заболеваний.

Групповая психотерапия применяется к людям самого разного возраста -- дошкольникам (например, А.В, Спиваковская), глубоким старикам (И.А. Мизрухин лечил методами психотерапии людей в возрасте 100-- 142 лет).

По мнению большинства психотерапевтов, групповая психотерапия показана пациентам, имеющим значительные нарушения во взаимоотношениях с людьми, фобические расстройства или конфликты с окружающими. В таких случаях параллельно проводится индивидуальная психотерапия, позволяющая преодолеть сопротивление больного.

Групповая психотерапия представляется больному как ситуация, содержащая угрозу безопасности его личности в большей степени, чем ситуация индивидуальной терапии. Эта ситуация вызывает новые опасения и страхи. Больные чувствуют себя потерянными, они боятся раскрыться в группе, боятся критики и оценки со стороны окружающих, часто их трудно убедить в целесообразности этого метода лечения.

Психологу приходится готовить больного к участию в группе, менять его установки, усиливать те мотивационные компоненты, которые отражают стремление больного выздороветь. Психолог обсуждает с больным его отношение к ситуации групповой психотерапии, переживания, которые она у него вызывает.

Личный контакт с психологом как подготовка к групповой психотерапии используется для того чтобы не только осуществить индивидуальное воздействие, но и обогатить и дополнить групповую психотерапию.

Лечащий врач больного должен учитывать все, что происходит с ним во время групповой психотерапии, он должен варьировать свою активность во взаимодействии с ним, охранять пациента или усиливать на него давление.

Обычно психолог, занимающийся групповой психотерапией, не ведет индивидуальных психотерапевтических приемов, он работает в контакте с лечащим врачом больного или его психологом. Этот контакт особенно необходим при включении больного в психотерапевтическую группу и в самом начале групповой работы.

Индивидуальная психотерапия сопровождает работу в группе, но степень ее интенсивности меняется в зависимости от фазы работы с больным, от фазы его лечения.

Так, в заключительной фазе лечения индивидуальная психотерапия становится все более ограниченной, основной упор делается на групповые формы работы. В этот период клиент уже должен чувствовать, что он сам управляет своими действиями, и только от него зависит, что он намерен изменить в своей жизни.

Важным в этой ситуации является распределение ролей и взаимодействие индивидуального и группового психотерапевтов. Иногда бывает, что обе эти роли выполняет один психолог, тогда его задачей является их совмещение с пользой для клиента. Это чаще всего становится возможным, когда групповой психотерапевт относительно недиррективно ведет группу, сам выступая в ней в роли одного их значительных участников.

По мнению ряда психотерапевтов, роль групповой психотерапии состоит в том, что позволяет больному взглянуть на себя другими глазами, скорректировать поведение, скорректировать программу индивидуальной психотерапии.

Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии может решаться в соответствии с представлениями о первичных (способствующих возникновению) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах невротических симптомов. Поскольку чаще всего первичные механизмы связаны с внутриличностными конфликтами и историей жизни больного, а вторичные с трудностями его межличностных отношений и актуальной жизненной ситуации, то закономерным является сосредоточение внимания в индивидуальной психотерапии на проблематике первого, а в групповой психотерапии -- второго рода.

Это условное разграничение проблематики возможно, если индивидуальная и групповая психотерапия проводятся разными людьми при постоянном контакте между ними, в условиях, когда при необходимости могут быть включены и симптоматические методы психотерапии: гипноз, аутогенная тренировка, поведенческие методы и т. п.

Групповая психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах в составе 25--30 человек (большие группы) и 8--12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Реже используются гомогенные по симптому группы больных неврозами (чаще с фобиями), в которых групповые формы работы ориентированы на симптомы.

Практически при наборе в психотерапевтическую группу есть ряд ограничений, например, не рекомендуется включать в группу более двух-трех больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обессивной симптоматикой и т. д. Из больных моложе 18 лет и старше 50 лет целесообразно создавать гомогенные в отношении возраста группы.

Частота занятий может быть различной -- от одного раза в неделю до ежедневных -- и определяется возможностями конкретной ситуации лечебного учреждения.

Оптимальная длительность занятия -- 1--1,5 часа. Группа может быть амбулаторной или стационарной, кратковременной 1--6 месяцев или долговременной (до нескольких лет).

В закрытой группе число ее участников постоянно. В открытой группе может быть постоянный приток новых больных, такая группа функционирует неограниченное время. Для лиц старше 50 лет и моложе 18 лет желательно создавать группы не только однородные по возрасту, но и приблизительно с равным числом мужчин и женщин.

Безусловных противопоказаний для включения в группу нет (исключая низкий интеллект), хотя в ряде случаев на это следует обратить особое внимание, например, при наличии у клиента физического дефекта или физического уродства, необычной симптоматики или сексуальной девиации.

Абсолютно недопустимо включение в одну группу людей, находящихся за ее пределами в служебных или каких-либо иных отношениях (этот запрет не распространяется на ситуации семейной терапии)'.

Вопрос о специальной подготовке клиентов к ситуации групповой терапии решается по-разному, в основном это определяется индивидуальным стилем работы психолога и конкретным пациентом, с которым он работает. Не в меньшей степени это зависит от престижа групповой психотерапии в том лечебном учреждении, где она проводится, применительно к открытым группам это определяется уровнем развития группы.

Психолог может предложить предполагаемым членам группы текст инструктивного характера, разъясняющий условия и принципы групповой психотерапии, можно провести индивидуальную или групповую беседу о том, что ожидает членов группы. Можно дать возможность поприсутствовать на занятии функционирующей группы или организовать встречу с бывшими клиентами.

Психотерапевтические занятия должны происходить в одно и то же время, в одном и том же уютном помещении со стульями, расположенными по кругу. Желательно, чтобы психотерапевт отличался внешним видом (например, белым халатом), но это необязательно.

Независимо от индивидуального стиля профессиональной деятельности на одном из первых занятий группы психолог должен изложить основные принципы работы группы, которые обязательны для ее членов:

* выполнять строгий распорядок групповых занятий,

* стараться говорить в группе обо всем открыто и искренне,

Сама по себе реализация этих принципов для многих больных трудна, эти трудности могут быть предме-1 том обсуждения в группе и предметом психотерапевтической переработки.

Как и любое психотерапевтическое обсуждение, 1 обсуждение в группе должно базироваться на готовности к пониманию, отказе от оценочных суждений и «приклеивания ярлыков».

Формы сотрудничества врача и психолога в груп-1 повой психотерапии могут быть самыми разными. Практика работы врачей показывает, что можно обсуждать следующие возможности сотрудничества: в группу могут быть включены только пациенты, проходящие индивидуальную психотерапию у другого врача; в группу может быть включена часть клиентов, для которых врач -- групповой психотерапевт является лечащим врачом; и, наконец, психотерапевтическая группа может быть сформирована из пациентов одного врача, который является психотерапевтом и проводит групповую психотерапию вместе с психологом. Третий вариант, по мнению практиков, является наиболее продуктивным, поскольку обеспечивает тесную связь между процессами индивидуальной и групповой психотерапии.

По мнению Б.Д. Карвасарского, представляется, что закрытая группа, состоящая из пациентов одного врача, который при участии психолога проводит групповую психотерапию, является наиболее приемлемой формой групповой психотерапии с больными, страдающими неврозами.

Вопрос о том, кто из больных нуждается в групповом психотерапевтическом воздействии, во многом определяется теоретической позицией врача, его теоретической концепцией, включающей понятия «психическое здоровье», «болезнь», «больной».

Как мы уже отмечали, в современной медицине осуществляется переход от нозоцентрической установки на болезнь к антропо- и социоцентрическим моделям. Это способствует интересу к лечебным психотерапевтическим воздействиям, имеющим психосоциальную природу.

Групповая психотерапия предполагает сознательное и целенаправленное использование всей совокупности взаимоотношений, возникающих внутри группы между ее участниками, то есть групповой динамики в лечебных целях. Необходимо создать условия, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя и сумел осуществить обратную связь для других членов группы.

В результате группового взаимодействия у участников появляется более полное и адекватное переживание механизмов и закономерностей межличностных отношений, в первую очередь, собственной роли в этих отношениях. Ему предоставляется возможность корригирующих эмоциональных переживаний.

Оба эти момента важны для перестройки системы отношений больного. Для того чтобы это произошло, группе необходимо соответствовать определенным требованиям, в ней должны произойти определенные изменения, которые характеризуют как групповую динамику, так и динамику в психической реальности каждого участника группы.

В группе происходит то, что можно назвать личностным ростом каждого из ее участников. Они переживают ситуацию порождения новых форм деятельности, расширяя собственное сознание. Как писал В.П. Зинченко, «в своем объективном существовании сознание при всей своей сверхчувствительности и надприродности сохраняет сочетание свойств непосредственности -- опосредованности. Благодаря непосредственности существования оно приобретает порождающие свойства... сознание порождает, например, философию».

Думается, что анализ работы психотерапевтической группы позволяет, пусть в первом приближении попытаться найти один из ответов на вопрос о роли опыта сознания в конструировании человека, о роли идеи в организации личности.

Группа для ее участников становится тем моментом их жизни, когда они не только персонифицирую свое сознание, но оно само становится средством его же развития.

Присущие сознанию порождающие свойства i ситуации групповой терапии связаны с использованием слова, языка, голоса как инструментов медитации, обеспечивающих возникновение сознания и самосознания. Слово можно понимать как внутреннюю форму произвольного, целесообразного действия, а свободное слово как поступок человека.

Развитие и функционирование психотерапевтической группы целому ряду авторов позволяет выделить три ряда феноменов, характеризующих изменения в сознании и самосознании ее участников. Эти феномены связаны со стадиями развития группы и могут быть описаны следующим образом.

Фаза первая характеризуется высоким уровнем напряжения, возникающим в результате несовпадения ожиданий, отношений и установок пациентов с реальной групповой ситуацией, ее требованиями и поведением психолога. В этой фазе возникает псевдосплоченность как стремление снять напряжение, что приводит к созданию неблагоприятных условий для выработки групповых психотерапевтических норм, это удлиняет время этой фазы.

Фаза вторая также характеризуется высоким напряжением, но если в первой фазе оно вызвано пассивностью клиентов, то во второй фазе напряжение вызывает более активное, аффективно заряженное поведение с определенной степенью выраженности негативных тенденций по отношению к психотерапевту.

Конструктивным выходом из этой ситуации является откровенное обсуждение напряжения пациентов, выражение ими своих чувств к психологу, обсуждение проблем, связанных с зависимостью, поисками поддержки, неуверенностью, недостатком самостоятельности и ответственности.

Обсуждение негативных чувств к психологу, анализ их причин позволяет больным приобрести опыт самоанализа переживаний и понимания проблем.

Конструктивным выходом из этой ситуации можно считать откровенное выражение пациентами своих чувств и обсуждение проблем, связанных с зависимостью, поисками поддержки, неуверенностью, недостатком самостоятельности и ответственности.

Обсуждение негативных чувств к психотерапевту, анализ их причин позволяет больным приобрести опыт анализа переживаний и понимание проблем.

Попытка избежать проявления негативных чувств к психотерапевту приводит к преждевременной непродуктивной и нежелательной концентрации внимания группы на отдельных ее участниках.

Степень напряжения в группе психолог должен обязательно контролировать.

На завершающем этапе этой фазы начинается структурирование группы, выработка ее целей и норм. В этот период складывается благожелательная обстановка, формируется активность, ответственность, сплоченность членов группы, что способствует раскрытию и переработке проблематики пациентов.

Фаза третья -- это активно работающая психотерапевтическая группа. Сплоченность, заинтересованность, искренность, спонтанность участников группы создают условия для решения задач психотерапии -- изменение нарушенной системы отношений, коррекции неадекватных реакций и форм поведения.

Темы для групповой работы можно условно разделить следующим образом: биография отдельных клиентов, их поведение в отделении (если это стационар), их проблемы и жизненные ситуации в настоящее время, поведение и переживания во время групповых занятий. Обсуждаются и анализируются конфликты, возникающие в группе, ситуации и механизмы функционирования группы как целого.

Дискуссия начинается с определенной темы (тем), которые будут обсуждаться на занятии. Структура занятия может определяться и предыдущим занятием, а не обязательно жестко планироваться.

На первой фазе жизни группы психолог сам может предложить тему (иногда заранее согласованную с лечащим врачом). Если это открытая группа и приходит новый клиент, то групповая работа начинается с его представления. При фокусированном обсуждении биографии и проблематики отдельных членов группы клиент не связан никакими ограничениями. После окончания его рассказа ему задают вопросы, чтобы получить дополнительную информацию.

Психолог стимулирует группу к сбору психологической информации о клиенте, задавая вопросы о впечатлениях, эмоциях, мыслях, вызванных рассказом пациента о себе. Обсуждение этой информации и поведение членов группы анализируется в ходе дискуссии.

Обсуждение биографии одного клиента переплетается с обсуждением его актуального поведения, проблематикой других клиентов.

Направление вопросов психолога связано с анализом отношений больного: «Каковы особенности его отношений?», «Почему они именно таковы?»

Сходный характер имеет и обсуждение поведения клиента в группе (или лечебном отделении). Последний раз проблематика клиента обсуждается перед его уходом из группы.

Уходящий вначале сам делится впечатлениями от группы, о его изменениях в поведении во время психотерапии.

Если клиент уходит из группы без улучшений или с незначительными улучшениями, группа обсуждает причины этого. Иногда группа обсуждает планы пациента на ближайшее будущее и дает ему советы.

Это -- схематическое описание работы группы, которое, безусловно, варьирует в зависимости от индивидуального стиля работы психолога.

Средства воздействия психолога -- это его вербальные и невербальные реакции.

Важнейшими средствами развития сознания и самосознания клиентов являются вербальные средства

воздействия психолога, которые отражают его активность как члена группы и стимулирование им других участников группы.

Эти средства воздействия можно условно разделить на следующие категории.

1. Структурирование хода занятия -- это все высказывания, которые определяют ход и программу занятия, например, «О чем мы хотели сегодня говорить? », «Чья сегодня очередь рассказывать о себе?», «Тема сегодняшнего нашего разговора такая-то и такая-то». Это и высказывания, направленные на ограничение непродуктивной активности группы: «Не отвлеклись ли мы от темы?», «Вы это сказали в связи с тем-то и тем-то» и т. п.

2. Сбор психологической информации. Психолог использует свои вопросы о разных параметрах субъективной модальности или повторяет вопросы других участников группы.

3. Интерпретация -- самый распространенный и неоднозначный прием словесного воздействия. Она может относиться как к прошлому, так и к актуальному настоящему клиента. Это могут быть приемы отражения эмоций клиента, конфронтация с ним (с целью продемонстрировать сходства, различия, противоречия, которые клиент не замечал до настоящего времени); собственно интерпретация как постановка гипотез о причинах и следствиях в поведении клиента.

4. Убеждение и переубеждение, которые совершаются непосредственно и опосредованно.

5. Представление информации.

6. Постановка заданий, которые должны выполнять пациенты (использование различных вспомогательных невербальных приемов).

Высказывания психолога определяют отношения в группе в «трудных ситуациях», к числу которых можно отнести следующие.

1. Агрессивный пациент в группе. Эффективным может быть прием обсуждения его проблематики, если клиент сидит спиной к группе, вне круга. Психолог обсуждает эту ситуацию как этическую и психологическую задачу.

2. Клиент, стремящийся к доминированию и соперничеству с психологом. Эффективным может быть прием попеременного игнорирования нетерапевтических высказываний и поведения клиента и «неожиданного» обсуждения их.

3. Наличие в группе пассивных клиентов. В этой группе обычно бывают длительными периоды молчания. Молчание может быть использовано как способ показать клиентам роль их собственной активности в групповой психотерапии, помочь понять их ответственность за ее протекание и результаты, помочь приобрести опыт активного взаимодействия с психологом.

Затянувшееся молчание приводит к падению напряжения, которое оно создает в начале, и снижению мотивации участия в групповой психотерапии.

4. Нежелание клиента говорить о себе. Психологу надо в этом случае стимулировать обсуждение в группе целей и задач групповой психотерапии, обсуждаются их защитные установки.

5. Объединение отдельных пациентов в подгруппы -- форма отказа от групповой работы. Эти факты психолог использует как материал для обсуждения в группе. Эти трудности уменьшаются по мере развития группы, когда активность психотерапевта уменьшается и переходит к пациентам.

Задачей психолога является недирективное ориентирование активности группы и ее стимулирование. В принципе, психотерапевт, с одной стороны, «эмоционально принимает» каждого отдельного пациента, с другой -- предъявляет группе определенные требования. Из этого следует, что необходим постоянный контроль над соотношением сплоченности и напряженности в группе. Кроме того, поведение психотерапевта должно являться своего рода моделью, образцом поведения в групповой ситуации: внимательно слушая, обращая внимание на одни высказывания и игнорируя другие, психотерапевт способствует созданию условий для появления изменений в сознании и самосознании клиентов.

Начало изменений в сознании и самосознании членов группы начинается с самопринятия (К. Роджерс).

Самопринятие связано с формулировкой в высказывании основных установок личности через различные модальности, отражающие строение их внутреннего мира. Например, «Я всегда думаю, что у меня ничего не получится», «Я всегда хочу быть лидером". «Я чувствую, что у меня женский ум» и т. п. В группе создаются все условия для обсуждения всех модальностей внутреннего мира клиента и это приводит к изменениям сознания и самосознания, например, проявляются такие возможности человека, как сострадание и сопереживание, возможность выражать свои чувства и мысли, возможность быть самим собой и т. п.

После работы в группе у ее участников проявляются поведенческие изменения (жесты, поза, походка), которые позволяют рассматривать их как внешнее проявление изменений в самосознании и сознании клиента.

§ 5. Проблема показателей эффективности психотерапевтической и консультационной работы практического психолога

Анализ современных работ по практической психологии показывает, что вопрос об эффективности психологического воздействия обсуждается очень активно. Заслуживает внимания в этом плане одна из важнейших тенденций в психотерапии -- поиск, исследование и разработка общих факторов в психотерапевтических воздействиях, без ориентации на которые невозможно правильно учитывать эффективность работы психолога. К основным из них относятся:

* хорошие отношения и сотрудничество между психологом и клиентом -- исходная предпосылка психотерапии;

* ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с психологом;

* когнитивное обучение за счет получаемой психологической информации;

* изменение поведения клиента за счет нового эмоционального опыта, полученного в общении с психологом;

* приобретение социальных навыков реагирования на модели поведения психотерапевта; убеждение и внушение, явное и скрытое;

* усвоение или осознанное отношение к новым формам поведения, осуществляемое при эмоциональной поддержке со стороны психолога.

По мере распространения психотерапевтической помощи вопрос о ее эффективности становится все более актуальным. Это относится как к временным аспектам работы психолога (быстрая и эффективная психологическая помощь), так и к качеству его работы. Существующие в литературе данные позволяют говорить о том, что для многих пациентов эффективность длительной и кратковременной психотерапии воспринимается равнозначно. Этот факт заслуживает внимания.

В последние годы в психотерапевтических исследованиях было обнаружено два важных факта: оказалось, что существуют систематические различия между психотерапевтами, касающиеся эффективности их работы; было также обнаружено, что люди с различными личностными особенностями могут нуждаться в различных типах психотерапии.

Тем не менее большинство фактов и закономерностей, полученных в исследованиях эффективности работы практических психологов, нуждаются в дополнительной проверке (это отмечают и сами исследователи, например, М. Раттер, К. Роджерс и др.).

Чтобы показать всю сложность проблемы, перечислим основные предпосылки для ее решения (данные различных авторов: Б.Д. Карвасарский, М.М. Кабанов, С. Кратохвил, Ц. Шкода, К. Роджерс, Л. Флок и др.).

1. Оценка эффективности психотерапии требует четкого определения ее метода. В практике нет возможности выделить какой-то один метод, так как большинство психологов использует сочетание различных методов.

2. Метод, даже один и тот же, например, аутогенная тренировка, в руках у специалистов разной квалификации дает, естественно, разные результаты.

3. Число пациентов, к которым применялся метод, должно быть статистически значимым. В практике чаще всего речь идет о длительной терапии одного или нескольких клиентов.

4. Изучение эффективности должно идти на гомогенном материале. Это практически очень сложный вопрос.

5. Группа пациентов должна формироваться как случайная выборка. С этической точки зрения это реально только в том случае, если число пациентов заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью.

6. Оценку работы должны давать независимые эксперты, независимые наблюдатели.

7. Целесообразно, чтобы наблюдатель не был осведомлен о применяющемся методе, что исключало бы возможное влияние на его оценки собственных представлений об этом методе.

8. Должна учитываться структура личности психотерапевта, степень выраженности у него качеств, необходимых для прогнозирования успешности воздействия.

9. Личность больного, степень выраженности черт, способствующих или препятствующих психотерапии.

10. Установка больного на эффективность психотерапии как метода лечения.

11. Необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Это особенно важно при личностно-ориентированном психотерапевтическом воздействии.

12. Число повторно обследованных клиентов должно быть репрезентативным по отношению к числу больных (90% общего числа).

13. Оценка в катамнезе должна быть как от независимого эксперта, так и от самого клиента.

14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния на результат лечения ближайшего окружения.

15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, так как изменения в состоянии пациентов, прошедших курс психотерапии, могли с течением времени происходить вне лечения.

16. Должны быть учтены теоретические посылки психотерапевта, влияющие на его профессиональные цели и задачи.

17. Общественное мнение о содержании психотерапии, существующее в ближайшем окружении клиента.

18. Отношение психотерапевта к его профессии и его представление о своих профессиональных качествах.

19. Учет групповой динамики отношений (при групповой психотерапии).

20. При работе с группой надо постоянно соотносить такие плоскости ее анализа: клиническую, индивидуально-психологическую и социально-психологическую.

21. Профессиональные возможности психолога, направленные на использование своих индивидуальных качеств для оптимизации психотерапевтического воздействия.

22. Оптимальный уровень активности психолога при работе с группой и его объективное значение в зависимости от фазы развития группы.

23. Типы интеракций в группе психолог -- группа, клиент -- психолог, учет их в индивидуальной разработке показателей эффективности. Конечно, реализация предпосылок в четкие критерии эффективности определяется теоретической позицией практического психолога, тем не менее большинство авторов сходится во мнении, что клиническое симптоматическое улучшение является важнейшим критерием эффективности психологического воздействия. При этом есть необходимость привлекать и социально-психологические критерии: степень понимания пациентом психологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе и в развитии своих неадекватных, неадаптивных реакций, изменения в отношениях и установках, улучшение социальной ситуации, и другие (Б.Д. Карвасарский, М.М. Кабанов, С. Кратохвил, В.К. Мягер, С. Ледер, В. Кониг и др.).

Какой бы содержательный критерий эффективности ни анализировался, в любом случае мы имеем дело со следующими группами переменных, характеризующих воздействие:

1) субъективно переживаемые клиентом изменения во внутреннем мире и

2) объективно регистрируемые (наблюдателем, экспертом) параметры, характеризующие изменения в различных модальностях внутреннего мира человека,

3) устойчивость изменений в последующей после воздействия жизни человека.

Для учета симптоматического улучшения наряду с клинической (медицинской) шкалой могут применяться различные оценочные шкалы, что важно, например, при проведении семейной психотерапии.

Различного рода опросники позволяют оценить степень осознания и понимания клиентом психологических механизмов своего заболевания.

Установление степени реконструкции нарушенных личностных особенностей и отношений клиента в процессе психологического воздействия может осуществляться с помощью проективных методов (незаконченные предложения и др.), семантического дифференциала Осгурда, метода Люшера, межличностной методики Т. Лири и др.

Динамика самооценки, отношение к другим, к своему состоянию отражает процесс реконструкции личности. Исследование этой динамики, например, с помощью опросников, позволяет исследовать смену установок клиента как по отношению к болезни, так и по отношению к процессу психотерапии. Существенными являются изменения, связанные с осознанием и реконструкцией своего поведения.

Необходимо отметить, что обнаружение динамики в состоянии клиента требует при повторном применении психологических методик изменения их содержания, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, связанные с научением.