Практическая психология

Мы уже отмечали, что одним из способов создания предмета взаимодействия может стать графическое изображение отношений между членами группы и описание ими на основе этого содержания основных модальностей как своего внутреннего мира, так и модальностей внутреннего мира других членов группы.

Исследование структуры группы позволяет психологу не только выделить иерархические отношения -- кто лидер, а кто ведомые, но и проанализировать содержание воздействия одного члена группы на другого. Воздействие, мера воздействия, на которую способен каждый член группы, -- важный показатель Держания психологической информации, который Доступен каждому члену группы. С этой точки зрения, можно выделить следующие типы воздействия членов группы:

Типы воздействия членов группы

тип	содержание воздействия	использование психологической информации
действие по образцу	делай, как я, желай, как я, думай, как я, чувствуй, как я	информация только о модальностях своего внутреннего мира
действие на равных условиях	давайте делать вместе, т. е. ты делаешь, ты думаешь, чувствуешь, желаешь, как я	предполагается, что все модальности другого человека равны собственным
рефлексивное действие	давай подумаем вместе. как нам делать; ты делаешь иначе	модальности внутреннего мира другого человека так же индивидуальны, как и мои

Анализ психологом типов воздействия членов группы позволяет отследить динамику возможностей каждого члена группы в использовании ими психологической информации друг о друге и о себе.

Таким образом, предмет взаимодействия группы -- психологическая информация о ее членах -- будет дополнена анализом возможностей использования каждым членом группы этой информации.

Наиболее ярко эта особенность групповых отношений проявляется при анализе патологических свойств личности, проявляющихся именно в группе. Остановимся на характеристике типов воздействия на других людей у нескольких видов личностей с патологическими свойствами.

Так, астеническая, гиперсензитивная личность в отношениях с другими людьми для воздействия использует информацию только в модальностях своего внутреннего мира, в содержании преобладает модальность чувств («я чувствую»).

Для эксплозивной личности, которая характеризуется неконтролируемой злобой, в способах воздействия преобладает модальность желаний («я хочу»), которая практически блокирует все другие модальности.

Резонер отличается воздействием на другого человека с помощью когнитивных характеристик внутреннего мира («я думаю»), но как и предыдущие типы личностей, он ориентируется только на модальности своего внутреннего мира.

Другие патологические свойства личности также, на наш взгляд, могут быть описаны, с этой точки зрения, преобладанием в содержании воздействия одной какой-то модальности: педант -- модальность действия («я могу»), шизоидная личность -- модальность чувств и мысли («я чувствую», «я думаю»), истерик может быть описан через преобладание в его воздействии двух модальностей -- «я хочу», «я чувствую» и т. п.

По нашему мнению, такой подход к описанию воздействия одного члена группы на другого и на всех вместе позволяет психологу выбрать адекватный язык для описания предмета взаимодействия с группой.

Группа в ситуации консультирования может выступать как коллективный клиент, а может быть так, что в ней один или несколько человек -- клиенты, а остальные выступают в роли заказчика или пользователей психологической информации. Психолог обозначает эти роли членов группы, дозируя таким образом свое действие в группе.

Обсуждение процесса воздействия членов группы друг на друга приводит к анализу динамики психологической информации, моментов ее стабильности и изменчивости. Для исследования меры воздействия психолог может, по нашему мнению, использовать психологическое содержание нравственной категории меры, которое предполагает как выраженное отношение человека к психологической информации, так и действие этой информации. Среди действий, которые существенным образом связаны с использованием психологической информации, влияющей на отношение членов группы, -- действия прощения, наказания, поощрения, одобрения.

Содержание этих действий -- психологическая информация, используемая для воздействия на другого человека или на самого себя.

Так, действие прощения не только констатирует психологическую информацию различной модальности, но и через отношение к ней открывает для прощаемого человека перспективу личностного развития. Прощаемый человек, таким образом, через содержание воздействия создает условия для рефлексивного действия другого человека и сам осуществляет такое Действие. Таким образом, действие прощения способствует появлению новых альтернатив в поведении всех членов группы, что является важным для становления предмета взаимодействия.

Действие наказания, с точки зрения использования в нем психологической информации о человеке, создает условия для более осознанного выбора. Таким образом, наказание в известном смысле ограничивает альтернативы действия, уточняет предмет взаимодействия между членами группы.

Действие поощрения, одобрения, с точки зрения использования в нем психологической информации, -- это действие по репрезентации для участников взаимодействия содержания психологической информации. Можно сказать, что с его помощью создается предмет взаимодействия, в котором основное содержание -- психологическая информация разной модальности.

Таким образом, исследуя содержание этих действий -- прощения, наказания, поощрения -- как воздействия участников группы друг на друга, психолог получает материал для анализа устойчивых элементов во взаимодействии исследуемой группы.

Схему исследования группы в психологическом консультировании можно, по нашему мнению, представить следующим образом:

предмет взаимодействия психологическая группы информация и ее модальности

устойчивые элементы типы взаимодействия в предмете взаимодействия содержание воздействия мера воздействия участников группы друг на друга

выработка альтернатив задачи и резервы в действиях группы развития всех членов группы

Последовательность этапов работы психолога, изложенная в этой схеме, позволит принять обоснованное решение о содержании профессионального воздействия на группу.

Таким содержанием может быть как информационно-просветительская работа психолога, так и совместная работа с другими специалистами над проблемами данной группы'.

Проводя групповое консультирование, психолог особенно внимательно должен контролировать содержание своей позиции, чтобы не организовать коалицию с одним членом группы против других. Такие тенденции особенно сильны в конфликтных группах.

Специфика консультирования каждой группы (семьи, производственной группы, детской группы и т. п.) определяется содержанием предмета взаимодействия в этой группе, выделение специфики этого предмета -- важная профессиональная психодиагностическая задача.

Например, работа с семьей требует от психолога уточнения для членов группы содержания их социальных ролей, так как это важнейшее содержание предмета взаимодействия членов семейной группы. Попробуйте сформулировать содержание родительских ролей -- роли отца и роли матери -- с точки зрения родителей и с точки зрения ребенка.

Представление психологом содержания социальной роли каждому участнику группы -- это момент осознания предмета взаимодействия с членами группы, момент, необходимый для проведения интервью -- основного метода воздействия психолога в ситуации консультирования.

Задания для самостоятельной работы

Задание № 1

Проанализируйте, какие ошибки в интервью допускает психолог задавая следующие вопросы:

1. Как к вам относится ваш муж ?

2. Почему вы сейчас замолчали?

3. Вы не хотели бы сказать это своему мужу?

4. Почему вы все время критикуете своего сына?

5. Вы ничего хорошего не скажете о себе?

6. Может быть, вы лучше об этом подумаете?

7. Кто вам это сказал?

8. Я не давала вам повода так думать!

9. Не спешите, я не успеваю записывать! 10. Надеюсь, вы придете еще не раз ко мне.

Задание № 2

Определите, какой из вопросов психолога к высказыванию клиента задан с ориентацией на ключевое слово ?

Клиент: «Все, что вы мне говорите, я и сама знаю». Психолог (варианты реакций):

Человеку свойственно ошибаться, мы с вами еще не закончили разговор.

А вы не хотите, чтобы было так? О чем вам еще хотелось бы поговорить? Что именно вы знаете? Что вы хотите знать? А что вы знаете?

Расскажите мне об этом, я готова вас выслушать. А теперь давайте взглянем на ваши знания другими глазами. Давайте еще раз посмотрим, что я вам сказала. Чего бы вы сейчас желали больше всего? А вы могли бы об этом еще раз мне сами рассказать? Чего вы от меня ждете? Чего вы ждете от психолога? А что бы вы хотели услышать от психолога? А что вас сейчас беспокоит? А вы теперь попробуйте почувствовать это. А вы думаете, что я не знаю, что вы знаете? А как мы будем говорить о том, что вам неизвестно ? В чем вы тогда сомневаетесь?

Возможно, я не совсем понял ваш вопрос, переформулируйте его.

Что вы имеете в виду?

Какие чувства вызывает у вас это знание? Тогда что вызывает затруднения? Клиент: «В его гороскопе написано, что он не может долго любить одного человека». Психолог (варианты реакций):

А почему он должен любить одного человека?

А ему плохо от этого?

А как вы думаете, это долго?

Как вы думаете, ваша любовь зависит от вас или от того,

кого вы любите?

Как вы думаете, любовь определяется субъектом или

объектом любви ?

Неужто он не может?

Глобы ему писали гороскоп?

И это действительно происходит с ним?

А он верит в гороскоп?

Что вы понимаете под словом «долго» ?

А вы что, не уверены в нем?

А вы сомневаетесь в его любви ?

Может ли он вообще любить?

В его гороскопе не может быть опечатки?

У вас есть любимый человек?

Вы любили?

А его могут любить?

Скажите, вы верите в гороскопы?

Вы хотите узнать о себе?

Что такое гороскоп? Он любит?

А разве это плохо ?

Что он собой представляет?

А что с ним случилось?

Задайте свой вопрос к высказыванию клиента. Помните, что ключевое слово в высказывании можно определить следующим образом: оно не может быть заменено синонимом, иначе смысл высказывания нарушается.

Задание № 3

Определите, к какому методу воздействия можно отнести следующие высказывания психолога во время интервью.

1. Вы думаете, что ваш сын не уважает вашего мнения?

2. В моей практике такие случаи были достаточно часто.

3. Я чувствую, что вы не хотите говорить об этом случае.

4. Вы очень точно передали свои переживания в этот момент...

5. Если я правильно вас поняла, вас огорчает отсутствие внимания.

6. Если он будет постоянно звонить вам, вы будете думать как-то иначе...

7. Я не могу принять вашу точку зрения, но...

8. Моя жизнь приносила мне такие переживания...

9. Мне тоже бывает страшно, когда я думаю о похожем. 10. Вы смогли понять, что отношения с сыном определяются ппг высшим отношением к себе.

Задание № 4

Проанализируйте возможности применения следующих методик во время интервью'.

Методика (Дом, Дерево, Человек) -- проективная методика исследования личности. Предложена Дж. Бухом в 1948 г Тест предназначен для обследования как взрослых, так и детей; возможно групповое обследование.

Обследуемому предлагается нарисовать дом, дерево, чело века. Затем проводится детально разработанный опрос Объекты рисования, по мнению автора методики, стимулируют более свободные словесные высказывания, нежели другие объекты, а каждый рисунок -- своеобразный автопортрет, детали которого имеют личностное значение. По рисункам можно судить об аффективной сфере личности, ее потребностях, уровне психосексуального развития и т. д. С помощью этого теста можно определить и уровень интеллектуальной развития человека.

* показатели конкретно-личностных отношений с членами семьи;

* показатели, характеризующие особенности самого ребенка: любознательность; стремление к доминированию в группе; стремление к общению с другими людьми; стремление к уединению; социальная адекватность поведения. Методика «завершение предложения», группа проективных методик, которые исследуют личность. Предложения формируются таким образом, чтобы стимулировать обследуемого на ответы, относящиеся к изучаемым свойствам личности. Обработка полученных данных может быть как качественной, так и количественной, принцип вербального завершения используется также в методиках типа завершения истории. Допускается групповое обследование.

личных особенностей личности. Опросники могут быть разделены на:

опросники черт личности;

опросники типологические;

опросники мотивов;

опросники интересов;

опросники ценностей;

опросники установок.

Основные проблемы использования личностных опросников связаны с возможностью фальсификации ответов, а также со снижением достоверности получаемых данных в силу влияния факторов, имеющих установочную природу, и различий в понимании вопросов обследуемыми.

Психологические автобиографии -- получение сведений о важнейших событиях, этапах жизненного пути личности, отношении к пережитому и особенностях антиципации.

Словесный ассоциативный тест -- стимульный материал состоит из списка слов, при прочтении которых обследуемому требуется как можно быстрее произнести первое пришедшее на ум слово. Фиксируется время реакции и другие особенности поведения.

Интерпретация результатов определяется теоретическими взглядами исследователя.

Задание № 5

Как вы думаете, на каком этапе интервью целесообразно было бы использовать следующие цитаты из художественных произведений:

1. «И было мукою для них, что людям музыкой казалось»

(И.Анненский)

2. « За жирными коровами следуют тощие, за тощими -- отсутствие мяса» (Г. Гейш)

3. «Так беспомощно грудь холодела, Но шаги мои были легки, Я на правую руку надела Перчатку с левой руки»

(А. Ахматова!

4. «Есть в близости людей заветная черта, ее не перейти влюбленности и страсти» (А. Ахматова)

5 «Нежным дается грусть»

(С. Есенин)

Задание № 6

Выразите свое отношение к персонажам, изображенным на рисунках (1--25). Проинтерпретируйте отношения, которые по вашему мнению, существуют у каждого персонажа рисунка с самим собой и другими людьми. Докажите свою точку зрения объективными, на ваш взгляд, параметрами отношений:

ПСИХОТЕРАПИЯ

Я знаю, вы мне поможете, потому что я сама хочу исправиться

(Из разговора)

§ 1. Психотерапия как профессия психолога

В социальной практике сам термин «психотерапия» в большинстве случаев воспринимается как медицинский. В медицинской литературе и смежных с медициной дисциплинах психотерапия определяется как система лечебного воздействия на психику и через психику -- на организм больного. Таким образом, психотерапия рассматривается как метод лечения и традиционно входит в компетенцию медицины.

В то же время содержательно методы воздействия которые классифицируются как психотерапевтические основываются на данных педагогики, социологии физиологии, медицины, психологии и других наук. Это' междисциплинарный характер методов особенно ярко проявляется в современных формах групповой психотерапии. Психотерапия даже территориально покидает стены клиник и начинает занимать место во внебольничной среде.

Многие психотерапевты, начинавшие работать русле клинических медицинских учреждений, находя применение своим силам в других государственных :

негосударственных структурах: кабинеты социально-психологической помощи семье, телефоны доверия и т п Практика оказания психологической помощи начинает опережать теоретические знания в области психотерапии. Это в истории науки случалось неоднократно. Наличие в современной психотерапии именно такого состояния отмечают многие авторы -- Б.Д. Кар-васарский, М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев и др.

Психолог-психотерапевт может территориально работать как в медицинском учреждении, так и в немедицинском учреждении. Допуском к психотерапевтической работе является диплом или сертификат о соответствующей квалификации

Так как на сегодняшний день мы имеем дело со становлением профессии практического психолога, а это требует, как мы уже отмечали, от самого психолога не только работы на социальный заказ, но и формирование социального заказа, то на долю психолога-психотерапевта ложится огромная личная ответственность за становление профессии.

Эта ответственность усугубляется тем, что психолог-психотерапевт работает практически с категорией психического здоровья и категорией нормы психического развития, которые для каждой личности имеют огромное значение. Занимаясь реконструкцией личности клиента, психотерапевт берет на себя часть ответственности за показатели психического здоровья своего клиента. Другими словами, психотерапевт берет на себя роль создателя элементов личности другого человека, разделяя с ним ответственность за изменение в его внутреннем мире.

Таким образом, в своей работе психотерапевт в индивидуализированной, персонифицированной форме воплощает представление об индивидуальной норме психического развития, содержащей в себе имплицитно и характеристики психического развития, и характеристики психического здоровья. В этом существеннейшее отличие профессиональных действий психотерапевта и психолога-консультанта. Кратко эти различия можно обозначить так: психотерапевт работает с больным человеком и отвечает за его выздоровление, а психолог-консультант работает со здоровым человеком и создает ему условия для личностного роста, за осуществление этого роста отвечает клиент.

Итак, почему можно относить психотерапию к психологической профессии? По нашему мнению, главным аргументом в пользу этого являются свойства объекта, на который направлены усилия психолога, -- это характеристики внутреннего мира человека, модальности этого внутреннего мира: мысли, чувства, желания, возможности, интегральные свойства образа «Я» и другие. Аргументы связаны с содержанием и методами воздействия на параметры внутреннего мира человека. Общее в них то, что они не предполагают использования никаких других инструментов, кроме вербальных и невербальных средств коммуникации психолога и клиента. Можно сказать, что предметом взаимодействия психотерапевта и клиента становятся модальности внутреннего мира клиента, отраженные психологом.

Психолог играет самую активную роль в построении предмета взаимодействия, он динамизирует всю эту ситуацию, структурирует ее время и пространство.

Результат психотерапии можно описать следующим образом: до взаимодействия с психологом клиент выделял одно содержание своего внутреннего мира, после взаимодействия с психологом это содержание переструктурировалось.

Но в ситуации психотерапии изменения происходят не только с клиентом, но и с психологом. В каком направлении может идти изменение профессиональной позиции психолога, мы подробно рассмотрим в последнем параграфе.

В зависимости от того, на какие характеристики внутреннего мира человека оказывается воздействие, можно выделить четыре основные модели психотерапии':

* психотерапия как методлечения, воздействующий на состояние функциональных систем организма в сфере психических и соматических функций (медицинская модель психотерапии);

* психотерапия как метод, приводящий в действие процесс научения (психологическая модель психотерапии);

* психотерапия как метод манипулирования, носящий характер инструмента и служащий целям общественного контроля (социологическая модель);

* психотерапия как комплекс явлений, происходящих в ходе взаимодействия между людьми (философская модель психотерапии).

Психотерапевт имеет дело с больным человеком. В патогенезе всех болезней участвуют, наряду с личностным уровнем человека, и различные уровни интеграции и функционирования его организма. Психотерапевт работает вместе с терапевтом и другими специалистами, которые применяют симптомоцентрированную лекарственную терапию и другие непсихологические воздействия.

При каких заболеваниях показана больному психотерапия? Когда психолог работает вместе с врачами-клиницистами ?

Ответ на этот вопрос в медицинской литературе обсуждается в связи со следующими предпосылками эффективного применения психотерапии:

* использование лечебного действия при заболевании, в эпипатогенезе которого психическому фактору принадлежит определяющая (неврозы) или весьма существенная роль (пограничные состояния),

* лечебно-профилактическая роль -- использование психосоциальных реакций больного на соматические болезни, их последствия и пр.

Итак, психотерапевт чаще всего работает с неврозами, пограничными состояниями и психосоматическими заболеваниями.

Для построения предмета взаимодействия с клиентом психологу необходимо точное знание о том, какие изменения во внутреннем мире человека, в содержании его субъективных модальностей вызваны заболеванием. Для этого он должен обладать конкретными клиническими знаниями и обобщенной клинической теорией, что отличает содержание подготовки психолога-психотерапевта от подготовки, например, психолога-психодиагноста. Понятие нормы психического развития и содержание клинической картины болезни являются содержанием профессионального мышления психотерапевта, то есть именно они, на наш взгляд, влияют в большей степени на построение предмета взаимодействия с клиентом.

Рассмотрим это несколько подробнее на примере модели работы психолога с неврозами. Как отмечал А. Кемпински: «Определение невротических симптомов не трудно: беспокойство и психическое напряжение, которые как бы излучаются больным и отражаются на окружающих, а вместе с тем типичные жалобы больного позволяют сразу же, даже не врачу, назвать такого человека «нервным», что более всего отвечает на вопрос о причинах невротического состояния и его оценки»'.

По мнению А. Кемпински, диагностировать невроз можно только в тех случаях, когда причиной состояния человека являются различного рода эмоциональные конфликты. Именно эмоциональные конфликты, а не соматические или психические заболевания станут предметом взаимодействия психолога и клиента, больного неврозом. Психолог будет работать на разрешение конфликтов, на придание им характера конструктивного, с точки зрения задач, развития личности.

Трудности классификации неврозов связаны с тем, что очень велико разнообразие невротических проявлений и их индивидуальных особенностей, каждый обследуемый демонстрирует свой набор симптомов. Диагноз невроза того или иного вида -- задача врача-клинициста, психиатра. Психолог не ставит медицинский диагноз, он работает с его содержанием, с основной симптоматикой, которая фиксируется в классификации неврозов. Доминирующие симптомы определяют тип невроза или, при трудности выбора классификации, приводится смешанное название невроза, например, ипохондро-депрессивный, неврастено-астенический и др. В основном в психиатрии принято выделять пять типов невроза: неврастению, истерию, ипохондрию, анакастический (навязчивый) невроз и депрессивный невроз.

Работая с неврозом, психолог анализирует причины, вызвавшие личностные конфликты, определяющие состояние клиента.

При диагнозе неврастения психотерапевт работает с общим состоянием усталости клиента, отсутствием у него интереса ко всему, с чувством опустошенности, спешки и скуки при этом трудно отделить усталость психическую от усталости физической. Психическое утомление прежде всего проявляется в отсутствии концентрации внимания, ослаблении памяти, чувстве рассеянности, клиенту все надоело, все его удручает, утомляет -- не только работа, но и отдых. Клиент чувствует усталость сразу после пробуждения, только к вечеру он немного оживляется.

Повышенная раздражительность к внешним факторам приводит к тому, что клиент хочет их разрушить, убежать от них, чтобы оказаться в лучшем мире.

Спешка и скука обычно приводят к невротизации человека, их считают чертами современной цивилизации.

Истерический невроз. Его симптомы обычно делят на три группы: двигательные, сенсорные, психические. Конкретные проявления их очень многообразны, поэтому психологу необходимо, на наш взгляд, точно ориентироваться на медицинский диагноз, на клинический диагноз. Например, при двигательных нарушениях встречаются различного рода гиперкинезы (размашистые движения) и другие поражения, при сенсорных нарушениях -- снижение данной функции перцепции (истерическая глухота, слепота или отсутствие болевой чувствительности) или наоборот повышение функции перцепции (непроходящая боль, зрительная или слуховая сверхчувствительность и т. п.). При психических нарушениях возможны состояния огромного возбуждения или апатии, отличной памяти (гипермнезия) или ее утраты (амнезия).

Сложность клинической картины этого невроза обусловлена тем, что необходимо комплексное воздействие на клиента не только психолога, но и врача-клинициста.

Как отмечает А. Кемпински, все симптомы истерической конверсии -- сенсорные, двигательные, психические -- можно вызвать при помощи суггестии в гипнотическом трансе.

Это используется психотерапевтами-гипнологами для проведения работы по реконструкции личности больного'. В основе невротических симптомов (например, истерия страха) заложен определенный бессознательный смысл, реализации которого отдается вся энергия человека. Бессознательная мотивация определяет болезненные формы фиксации деятельности. Сознание человека как бы принимает логику бессознательного, порождая личностные конфликты. Дешифровка бессознательного для истерика, ее осознание, репродукция личностно-значимых переживаний являются важными конструктивными выходами из личностного кризиса.

Внушение психотерапевта превращается в действенный фактор выздоровления, сила его воздействия достигает степени сверхвнушаемости. Это способствует активизации установок больного на самостоятельное изменение им своего состояния и преодоление невротических форм реагирования.

При нейтрализации патогенного влияния психо-травмирующих факторов осуществляется отрыв от эмоциональных фиксаций, от инфантильных форм разрешения конфликтов личности. Действия клиента и психолога приводят к овладению клиентом собственным поведением с иным способом реагирования. Это очень длительный процесс.

Ипохондрический невроз. Именно он создает часто между психологом и клиентом невротический заколдованный круг. Главными симптомами ипохондрии являются чувство болезни и боли.

Выгодные аспекты болезни, освобождающие человека от многих трудных обязанностей, приводят к устойчивости ипохондрических неврозов. Иногда соматическая болезнь является провоцирующим фактором для появления невроза. Конфликт нарастал, человек в нем держался на поверхности невроза из последних сил, а болезнь создает новую ситуацию, меняет позицию человека и углубляет конфликт. В этом конфликте переплетается множество факторов, и со всеми ими приходится работать психологу: нарушение схемы тела, отсутствие перспектив, выгоды от позиции больного, моральный страх и т. п.

Можно предположить, что при ипохондрии порог болевой чувствительности выступает в его обратно пропорциональной зависимости от общей жизненной динамики. Другими словами, человек веселый, полный жизненного оптимизма, занятый слабее чувствует боль,

чем человек усталый, печальный, отгораживающийся от окружающих или скучающий.

Психолог, работающий с ипохондриком, сталкивается с необходимостью изменить его выгодную позицию -- позицию больного.

Невроз навязчивых состоянии'. Страх при этом неврозе образует как бы автономную область психики клиента, которая напоминаниями о себе препятствует нормальному образу жизни. Больной сопротивляется этому страху, борется с ним волевыми усилиями, но все напрасно, а в некоторых случаях это идет и на вред клиенту.

Ритуальность, стереотипность повторяющихся действий являются в этом состоянии как бы гарантией безопасности человека. Навязчивые симптомы могут появиться в трех переплетающихся формах: навязчивых мыслей, навязчивых действий, навязчивых страхов. Все эти формы воспринимаются клиентом как нечто чуждое ему, не входящее в круг его переживаний, и тем самым бессмысленное.

Нормальный самоконтроль при этом невозможен, он становится сверхконтролем, разрастаясь до патологических размеров. Сомнения в правильности выполненного действия принуждают клиента к его повторению. Беспокойство не насыщается, и все повторение начинается снова.

На фоне навязчивых мыслей возникает деперсонализация -- нарушается чувство реальности существования, изменяется (увеличивается или уменьшается) схема собственного тела.

Симптомы навязчивых состояний могут быть и при иных заболеваниях и неврозах, но там они носят кратковременный характер и исчезают вместе с другими симптомами заболеваний.

При анализе невроза навязчивых состояний возникают следующие проблемы: принуждение, «кристаллизация» страха, магического мышления и персеверации. Проблема принуждения -- это проблема принятия решения, невротическое принуждение состоит в том, что возможности выбора сужаются.

«Кристаллизация страха» состоит в том, что он ограничивает ситуацию тематикой навязчивости. «Кристаллизация страха» приводит к тому, что гипертрофируется его содержание даже в тех случаях, когда его генез даже в некоторой степени обоснован, как, например, страх перед мышами. Для психолога работа с этой проблематикой состоит в том, чтобы оценить действительное или кажущееся соотношение между чувством и предметом.

Магическое мышление проявляется у клиента как уверенность в защитной функции некоторых форм своей активности, например, прикосновения к дереву, переход улицы только определенным способом и т. п.

Персеверации -- повторение одной и той же формы активности, независимо от раздражителей внешнего мира. Этот компонент занимает большое место в генезе невроза навязчивых состояний.

Депрессивный невроз, или понижение настроения, во всей симптоматике выступает на первый план. Обычно выделяют невротическую и циркулярную (эндогенную) депрессию. Интересным представляется замечание А. Кемпински о том, что в случае эндогенной депрессии клиент всегда пробуждает у психотерапевта сочувствие, можно легко понять его печаль и отчаяние. Эти чувства клиента трогают психолога. При депрессивном неврозе эмоциональная согласованность, конгруэнтность с клиентом встречается крайне редко. Такой больной вызывает скорее оценивающее отношение и при этом не особенно позитивное. Психолога могут раздражать его претензии ко всему миру и самому себе, его необоснованное чувство обиды, скрываемое чувство ненависти, неудовлетворенное самолюбие. Психолог должен удержаться от оценки невротического состояния клиента как наказания ему же за грехи.

При депрессии невротическая печаль часто соединяется со скрытой агрессией, сгущение и генерализация эмоций, чувство обиды и вины преобладают у такого человека. Генезис депрессивного невроза чаще всего связан с упрочившимися негативными отношениями с окружающими, а одновременно и к самому себе.

Итак, психолог работает с клиентом, у которого есть клинический медицинский диагноз. В этом случае его

позиция предполагает использование научного материала двух самых основных категорий -- категории норма психического развития и категории психическое здоровье.

Реконструкция личности клиента осуществляется психологом успешно только в том случае, если он четко рефлексирует содержание своего воздействия, его обоснованность и эффективность, то есть использует в своей работе научные данные психологии и психиатрии. В картине невротической болезни выступают психологические механизмы, свидетельствующие о явлении дезадаптации и сохранении личностных расстройств, и в то же время в ней существуют механизмы, указывающие на пути их коррекции. Чтобы выбрать наиболее эффективный путь лечения, психолог должен уметь сориентироваться в этих механизмах как в особенностях личности клиента. При этом первичные личностные расстройства связаны с органическими характеристиками человека, и существенную роль в их терапии имеют биологические методы лечения (например, психотропные средства), вторичные личностные нарушения -- это нарушения системы отношений личности. Они уже требуют проведения личностно-ориентированной, реконструктивной терапии как в индивидуальной, так и в групповой форме. Коррекция третичных личностных расстройств при неврозах, которые образуются в поведенческой сфере, более конструктивно протекает при дополнении патогенетической психотерапии различными методами поведенческого тренинга.

Психолог-психотерапевт -- один из представителей профессии типа «человек--человек», который работает с «материалом» человеческих отношений, строя их и непосредственно в них участвуя.

§ 2. Основные методы психотерапевтического воздействия

Целесообразно, на наш взгляд, подчеркнуть, что цели и задачи психотерапии при разных заболеваниях определяются теоретической позицией автора относительно природы и механизмов психических расстройств. Тем не менее для их лечения могут применяться одни и те же психотерапевтические приемы, имеющие, однако, в разных теоретических концепциях свою направленность и специфическое содержание.

Основные методы по форме психотерапевтического воздействия можно разделить на две большие группы:

1) индивидуальная психотерапия и

2) групповая психотерапия'.

Для описания основных методов психотерапевтического воздействия воспользуемся следующей классификацией, которая, с нашей точки зрения, позволяет достаточно точно описать все многообразие современных психотерапевтических методов:

1) методы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии;

2) методы суггестивной психотерапии и

3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) психотерапии.

Остановимся на описании этих групп методов. Итак, методы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии соответствуют ее целям и задачам, а они таковы:

* изучение личности больного, его эмоционального реагирования, мотивации, системы отношений;

* выявление и изучение этиопатогенных механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротического состояния;

* достижение у больного осознавания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием;

* помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменение при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;

* изменение отношения больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что ведет к улучшению самочувствия больного и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

Патогенная психотерапия на завершающих этапах близка к перевоспитанию, об этом писали В.М. Бехтерев (1911), П.Б. Ганнушкин (1927), К.И. Платонов (1956), Е.К. Яковлева (1958) и др.

Основным инструментом психотерапевта в этом методе является его интерпретация связей между состоянием больного и его жизненной ситуацией, особенностями его системы отношений и мотивации. Интерпретация осуществляется как в виде прямых вопросов, так и в виде косвенных вопросов, замечаний и т. п.

Одна из основных задач психотерапевта состоит в том, чтобы возможно более полно отдавать себе отчет в изменениях, происходящих в значимых личностных структурах клиента, во всех параметрах его субъективной модальности.

В современной медицине осуществляется достаточно многообразно выраженный переход в понимании болезни от нозоцентрической к социоцентрической модели и антропоцентрической.

Это способствует росту интереса к лечебным воздействиям психосоциальной природы, в первую очередь, к групповой психотерапии. Групповая психотерапия, патогенетическая психотерапия основана на применении следующих принципов: группа должна до известной степени являться моделью естественных социальных групп клиента, отношения между членами группы должны в процессе работы постоянно изменяться, на это направлена активность психотерапевта.

Как и в индивидуальной психотерапии основным средством воздействия является вербальная и невербальная коммуникация между участниками группы, включая и самого психолога.

Главной формой взаимодействия в группе групповая дискуссия, где происходит фокусирование на обсуждении биографий и проблематики отдельных членов группы (о правилах поведения таких групп см. в §4). Вспомогательные формы групповой психотерапии -- разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, рисунок и музыкотерапия.

Это деление весьма условно, так как дело лишь в том, на каком материале строятся отношения членов группы, на каком материале организуются занятия, что способствует большему вниманию к отдельным темам и проблемам. Эти формы занятий решают психотерапевтические задачи, давая дополнительный материал для дискуссии, а также задачи психодиагностические (в плане личной психодиагностики).

Разыгрывание ролевых ситуаций представляет группе материал для понимания проблем отдельных участников группы. Эта форма оказывается полезна, когда группа начинает излишне «интеллектуализировать» решение проблемы. Оно бывает также полезно, если участникам группы трудно вербализировать эмоции и проблемы.

Разыгрывание ролевых ситуаций может быть отдельным занятием или может быть включено в ход дискуссии. Если это отдельное занятие, то все клиенты получают одну тему и разыгрывают ее по очереди, выбирая себе партнера из группы. Темы могут быть самые разные. Например,

тема 1 «Трудный разговор» (поговорить с человеком, который неприятен или неприятен предмет разговора),

тема 2 «Просьба» (попросить что-либо у человека, который не склонен удовлетворить просьбу),

тема 3 «Требование» (потребовать что-либо от человека, который не хочет выполнять требование),

тема 4 «Примирение» (помириться с человеком, который обижен),

тема 5 «Обида» (высказать человеку обиду, этот человек знает, что обида заслужена),

тема 6 «Неудовольствие» (выразить неудовольствие поведением близкого человека, который считает, что ведет себя правильно).

Иногда это можно использовать для проведения поведенческого тренинга, но это делается реже. Чаще ее включают как элемент дискуссии для прояснения переживаний и действий клиента.

Притом клиенту может быть предложено повторить ситуацию со сменой роли, его самого может играть психотерапевт или один из участников группы.

Можно применить и следующий прием: во время занятия за спиной клиента встают двое играющих и воспроизводят «внутренний диалог», то есть то, что думает или чувствует, по их мнению, в этот момент каждый из играющих, но не может или боится высказать открыто. Те же два члена группы могут воспроизвести «внутренний диалог» играющего клиента, поведение и переживание которого противоречивы, каждый из них может выразить одну из противоречивых сторон переживаний и мыслей.

Эти приемы позволяют уточнить проблемы клиентов, сделать их содержание предметом взаимодействия в группе.

Материал обсуждается не только на этом занятии, но и используется в дальнейшем в ходе групповой дискуссии.

Психогимнастика может быть одной из форм психотерапии, где предмет взаимодействия строится на основе двигательной экспрессии, мимики, пантомимы.

Упражнения в психогимнастике направлены на две цели: уменьшение напряжения, сокращение эмоциональной дистанции участников группы, выработка умения выражать свои чувства, мысли, желания, свои и другого человека.

Психогимнастику обычно начинают с упражнений на внимание, это, например, следующие упражнения:

1) «Гимнастика с запаздыванием»: вся группа повторяет обычное движение или физическое упражнение, отставая от ведущего на одно движение. Темп упражнения постепенно нарастает.

2) «Передача ритма по кругу». Вслед за одним из участников группы все ее члены поочередно по кругу повторяют, хлопая в ладоши, заданный ритм.

3) «Передача движения по кругу». Один из участников начинает действие с воображаемым предметом так, чтобы действие можно было продолжить, сосед продолжает действие, и воображаемый предмет обходит весь круг.

4) «Зеркало». Участники группы разбиваются на пары и по очереди повторяют движение своего партнера.

Упражнения на снятие напряжения состоят из простейших движений: я иду по воде, по горячему песку, спешу на работу, возвращаюсь с работы, иду к врачу, Упражнение «Третий лишний» и другие.

Упражнения сокращения эмоциональной дистанции с партнером (предполагается уменьшение пространственной дистанции): разойтись с партнером на узком мостике, сесть на стул, занятый другим человеком, успокоить обиженного человека, выразить прикосновением свое отношение к другому человеку, «передача чувства по кругу» и т. п.

Невербальное поведение. Упражнения на понимание чувств другого человека

1) Разговор через стекло: договориться о чем-либо с помощью жестов.

2) Изобразить то или иное состояние человека, например, радость, гнев, обиду, сочувствие, ненависть и т. п. Изобразить психологические особенности другого человека и себя: каков я есть, каким я был, каким я кажусь другим, каким хочу быть и т. п.

3) Понять, какое чувство хотел выразить другой человек.

4) Обратить на себя внимание группы.

Все упражнения входят в подготовительную часть работы группы. На других занятиях возрастает роль пантомимы. Психолог задает тему и клиенты выражают ее невербальными средствами. Темы психотерапевт ориентирует как на проблемы отдельного клиента, так и на проблемы всех участников группы, на межличностные отношения в группе. Примеры тем:

1) «Преодоление трудностей» (все участники в пантомиме по очереди изображают, как они это делают);

2) «Запретный плод» (все клиенты по очереди показывают, как они себя ведут в ситуации, когда их желание расходится с внешними или внутренними нормами -- роль запретного плода играет любой предмет);

3) «Моя семья» -- методика социальный атом: клиент выбирает членов группы и рассаживает их в пространстве так, как это, по его мнению, отражает в пространстве отношения эмоциональной близости между членами семьи. Полученный рисунок обсуждается с членами группы с позиций, например, смены ролей,

4) «Скульптор» -- один из членов группы выступает в роли скульптора, то есть придает членам группы позы, которые выражают его представление об особенностях членов группы и их конфликтах;

5) «Чувства» -- выразить (или понять) отношение к каждому члену группы;

6) «Моягруппа» --выразить или понять свое отношение к членам группы, расставить их в пространстве, физически расстояние характеризует степень эмоциональной близости.

Все переживания участников группы и результаты их действий являются предметом обсуждения в группе -- предметом группового взаимодействия.

Проективный рисунок. Его тема задается или же дается свободная тема. Примерные темы: какой я, каким бы я хотел быть, каким кажусь окружающим, моя семья, мои родители, я среди людей, мое представление о больном неврозом, мое представление о здоровом человеке, самая большая трудность, самое неприятное переживание (указать период жизни или вообще), моя главная проблема, что мне не нравится в людях, три желания, остров счастья, жизнь без невроза, мой любимый герой, кто-либо из членов группы, мой день рождения и т. п. На рисование дается 30 минут. Затем рисунки вывешиваются и начинается обсуждение. Сначала о рисунке говорит группа, а потом -- автор. Обсуждаются расхождения в интерпретации.

Может быть и другой вариант рисования -- вся группа рисует одну картину. В этом случае обсуждается участие каждого члена группы, характер вклада и особенности взаимодействия с другими участниками рисования.

К невербальным формам относятся такие методы психотерапии, основанные на лечебном влиянии общения с искусством: музыкотерапия, библиотерапия, имаготерапия, арттерапия, натуртерапия, разговорная (логотерапия), гештальттерапия, трансактный анализ, мориттерапия.

Остановимся кратко на каждом из этих видов терапии, рассматриваемых нами как методы психотерапевтического воздействия.

Музыкотерапия. Считается, что этот метод наиболее эффективен, если музыку исполняет сам психотерапевт, возникает обстановка спонтанного взаимодействия, большей аутентичности, доверительности. Авторы, применяющие его, считают, что у этого метода есть не только положительные стороны, но и отрицательные -- клиенты отмечают повышенную тревожность, утомляемость, раздражительность. Примерная программа для занятий по музыкотерапии

1. Бах. Соната соль минор, ч. 1. Шопен. Соната № 3 Рахманинов, 1-й концерт, ч. 1.

2. Шопен. Ноктюрн ми-бемоль мажор, соч. 9. № 2. Шуберт. Симфония № 7 до мажор, ч. 2. Чайковский. «Времена года», февраль.

3. Лист. Ноктюрн № 3. Моцарт. Симфония № 25, ч. 2.

Шопен. Вальс № 2.

Библиотерапия как лечебное воздействие на психику больного человека при помощи чтения книг. В ходе чтения клиент ведет дневник, анализ которого помогает объективно оценить состояние больного. Этот метод можно применять как в индивидуальной, так и в групповой форме. Список книг психотерапевт подбирает сам в соответствии с проблемой клиента.

Имаготерапия как использование в целях терапии игры образами [imago (лат.) -- образ]. Человек создает динамический образ самого себя. Конкретные приемы здесь применяются самые разнообразные: пересказ литературного произведения с переводом пересказа в заранее заданный диалог, импровизированный диалог, импровизация заранее заданной ситуации, пересказ и драматизация народной сказки, театрализация рассказа, воспроизведение классической и современной драматургии, роль в спектакле.

Большую роль при имаготерапии играют ассистенты психотерапевта, бывшие больные и другие помощники по ведению группы -- супервизоры.

Цели и задачи имаготерапии следующие:

* создание для клиента условий, способствующих развитию у него способности адекватного реагирования на возникающие неблагоприятные ситуации, способности входить в роль, соответствующую реальности, таким образом развиввается образ «Я», деформированный болезнью,

* укрепление и обогащение эмоциональных ресурсов чел<| века, его коммуникативных возможностей,

* развитие у клиента творческих возможностей по освоению новых ресурсов своего «Я»;

* тренировка способности к мобилизации жизненного опыта, развитие саморегуляции;

* обогащение жизни клиента новыми переживаниями

Особое внимание уделяется проявлениям негативизма. Об эффективности арттерапии можно судить на основании положительных отзывов больных, нарастающей активности в посещении занятий и участия в них, появлении интереса к результатам собственного труда, собственного творчества, увеличении времени самостоятельных занятий.

Существует несколько вариантов этого метода:

1) использование для лечения уже существующих произведений искусства через их анализ и интерпретацию клиентами,

2) побуждение пациентов к самостоятельному творчеству,

3) использование произведений искусств и самостоятельное творчество,

4) творчество самого психотерапевта -- лепка, рисование и др. -- направленное на взаимодействие с клиентом

Логотерапия, или разговорная психотерапия. Психолог разговаривает с клиентом, вербализируя для него его эмоциональное состояние, с помощью этого клиент сам справляется с трудной ситуацией, в его личности происходит перестройка, которую он самостоятельно обнаруживает как конструктивные изменения в самом себе, что приносит удовлетворение, повышает степень самоуважения, способствует становлению зрелой личности. Основные понятия, используемые при реализации этого метода, отражают содержание предмета взаимодействия клиента и психолога: самоэксплорация, вербализация, положительная оценка и эмоциональная теплота, самоконгруэнтность, самовыражение.

Самоэксплорация -- это мера включенности клиента в беседу, содержание субъективной модальности в предмете взаимодействия с психологом.

Вербализация -- словесное описание эмоциональных переживаний пациентов психотерапевтом.

Положительное отношение, положительная оценка, эмоциональная теплота -- признание ценности личности другого человека и забота о нем как о самостоятельном человеке, готовность к сопереживанию с ним.

Самоконгруэнция -- совпадение внешней, словесной аргументации и внутреннего состояния человека -- клиента или психолога.

Самовыражение -- акцентирование наличных переживаниях, мыслях, чувствах, действиях, желаниях в высказываниях психолога или в высказываниях клиента.

Гештальттерапия часто понимается как набор эффективных методов воздействия (Ф. Перлз). Основная их цель -- увеличить потенциал личности, повысить ее силы, возможности человека путем интеграции и развития. Основной психотерапевтической процедурой является создание для клиента условий переживания контакта с самим собой, с окружением, повышение осознания различных установок, способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом и сохраняют устойчивость в настоящем, а также проверка, каковы их значение и функции в настоящее время.

Главная форма работы -- добровольное участие в группе, где психолог индивидуально, поочередно работает с каждым членом группы, много внимания уделяя преобразованию рассказа в действие клиента. Приемы гештальттерапии делятся на принципы и игры.

Принцип «здесь и теперь» -- это главный принцип в гештальттерапии. Клиента просят определить, что он делает в настоящее время, что чувствует в настоящее время, что думает в настоящее время, что хочет в настоящее время. События прошлого просят излагать так, как будто они разворачиваются сегодня.

Принцип непрерывности (континиум сознания) -- намеренная концентрация на спонтанном потоке содержания сознания, содержания переживаний, отчет себе в том, что происходит в данную минуту. Таким образом происходит перенос акцента на анализ «что и как», «почему» это происходит так, а не иначе. Особенности процесса действий («что и как») имеют важное значение, так как их осознание и переживание создают более непосредственные предпосылки для их понимания и попытки управления ими.

Игры -- вторая группа процессов, которые организует гештальтпсихолог. Это упражнения, направленные на конфронтацию клиента со своими переживаниями, дающие ему возможность экспериментировать с собой и другими людьми. Это, например, игры «незаконченные дела», «у меня есть тайна» и другие. Существенное место занимает работа со сновидениями. Сновидения обычно анализируются в форме рассказа от первого лица в настоящем времени, так определяется актуальность переживания. Сон оценивается как актуальное, а не прошедшее явление. Работа над сном может быть похожа на театральное действие, если в ней принимают участие несколько клиентов, которые разыгрывают различные части сна.

Клиенту предлагается домашнее задание, после их выполнения он анализирует представленность в предмете взаимодействия с другими людьми содержания его субъективной модальности. Психолог задает клиенту вопросы, например, о том, говорит ли он о том, что чувствует и чувствует ли он то, что говорит.

Трансактный анализ Э. Берна. В его концепции личность описывается через наличие трех состояний «Я», которые объективно диагностируются по высказываниям клиентов. Это состояния «Я», которые характеризуются как Родитель, Ребенок, Взрослый.