Критерии для выбора методов по психотерапии

Критерии для выбора методов по психотерапии

Не менее полувека проводятся исследования, посвященные оценке эффективности разных видов психотерапии. Однако этот вопрос, а также проблемы и роли психотерапии в медицинской практике (прежде всего психиатрической) продолжают дискутироваться.

В зависимости от принадлежности автора к тому или иному психотерапевтическому направлению существуют различные представления о том, что обосновывает психотерапию как научную дисциплину. Одними из наиболее систематизированных являются критерии, предложенные M. Perrez:

1)научное доказательство эффективности психотерапии;

2)обоснование психотерапии теоретическими положениями, которые не противоречат современным научным данным;

3)применение принятых в современной науке технологических теорий психотерапии, объясняющих эффективность психотерапевтического метода;

4)этическая законность психотерапевтических целей, с помощью которых предполагается достижение успеха;

5)этическая приемлемость психотерапевтического метода;

6)затраты на метод, необходимые для достижения успеха;

7)вероятность и характер побочных эффектов.

Среди представленных критериев первое место отводится научной оценке эффективности психотерапии.

Учитывая сложность такой оценки, Б.Д. Карвасарский приводит 16 факторов, которые нужно учитывать при определении эффективности психотерапии. К ним он относит необходимость оценки независимым экспертом, наличие адекватно подобранных контрольных групп, необходимость долговременных катамнестических исследований и др. К сожалению, в отечественной научной практике все необходимые требования, как правило, не соблюдаются, в том числе и мета-анализ как один из основных способов сравнительной оценки эффективности разных методов психотерапии. Вероятно, единственным психотерапевтическим методом, применяющимся в нашей стране в индивидуальной и групповой форме, который получил научное подтверждение в отношении клинической эффективности во многих, в том числе независимых, исследованиях является личностно ориентированная (реконструктивная) психотерапия.

В мировой практике научных исследований в области психотерапии требования очень жесткие. Достаточно сказать, что различают эффект психотерапии - результаты, достигаемые в экспериментальных исследованиях, и ее клиническую эффективность - результат психотерапии в повседневной практике. При этом говорится о необходимости достижения высокой степени статистической достоверности. В одной из наиболее значимых для научной оценки эффективности психотерапии монографий последних лет, подготовленной K. Grawe, в качестве критериев оценки исследований психотерапевтических методов рассматриваются следующие параметры:

1)общая оценка успеха;

2)индивидуально дифференцированная проблематика или симптоматика;

3)общие формулировки проблем или симптомов, имеющихся у членов терапевтической группы;

4)другие параметры самочувствия;

5)изменения в личности и способностях;

6)изменения в межличностных отношениях;

7)изменения в использовании свободного времени;

8)изменения в работе или профессии;

9)изменения в сексуальной сфере;

10)изменения психофизиологических параметров.

В соматической медицине уже появились конкретные разработки так называемой индивидуальной медицины, которая предполагает применение лекарств, адекватных для определенного больного, а не против той или иной болезни. Вероятно, и в психотерапии приближается этап индивидуального лечения, причем это имеет другой смысл, чем просто индивидуальная работа психотерапевта с пациентом, так как последнее вовсе не исключает возможности использования стандартного психологического вмешательства. В свете сказанного при разработке действительно индивидуально подобранной психотерапии вопрос о выборе ее методов и форм приобретает особое значение.

Следуя указанным выше строгим научным критериям, рассмотрим на основании существующей литературы выбор методов психотерапии при основных психических расстройствах.

Шизофрения

Семейная психотерапия, направленная на улучшение структуры семьи и поощрение позитивных социальных взаимодействий. Такая психотерапия ведет к уменьшению числа рецидивов, при этом более длительные контакты с психотерапевтической службой могут способствовать большей их редукции.

Тренинг социальных навыков. Этот тренинг эффективен при оценке, ориентированной на результаты лечения, но его эффективность требует уточнения в более широком социальном контексте.

Когнитивно-поведенческие техники. Они направлены на модификацию бреда и их применение приводит к улучшению состояния пациентов.

Воздействия, направленные на социальную адаптацию пациентов, с применением методик по «управлению» стрессом и решению связанных с ним проблем. Эти методы могут использоваться у больных с психотической симптоматикой, остающейся у них, несмотря на применение лекарственных средств.

Поддерживающая индивидуальная психотерапия. Она может быть полезной в тех случаях, когда динамическая и экспрессивная психотерапия не дает достаточного эффекта.

Депрессия

В этих случаях могут использоваться когнитивно-поведенческая психотерапия, интерперсональная психотерапия и динамическая эксплоративная психотерапия.

Кратковременная психотерапия. Она отличается относительно высокой эффективностью при оценке по ее завершении, но в целом ее результат относительно кратковременен. Кратковременная психотерапия в меньшей степени подходит для помощи больным, имевшим более двух эпизодов большого депрессивного расстройства.

Долговременная психотерапия при двух и более эпизодах большой депрессии (она не исследована адекватно современным требованиям научной оценки).

Психотерапевтические техники, особенно интерперсональная психотерапия, которые могут быть полезным дополнением к психофармакотерапии в профилактике рецидивов.

Комбинация психофармакотерапии и психотерапии, особенно в случаях тяжелой депрессии.

Биполярное аффективное расстройство

Индивидуальная (психоаналитическая, когнитивно-поведенческая), групповая и семейная психотерапия. Исследовательская база соответствующих контролируемых испытаний еще мала, но тем не менее существующие в литературе данные говорят о полезности указанных видов психотерапии, особенно о ее положительном влиянии на соблюдение медикаментозного режима и уменьшение числа госпитализаци й больных.

Алкогольная и наркотическая зависимость

В этих случаях рекомендуются лечебные воздействия, направленные на расширение социального функционирования: тренинг социальных навыков, методы укрепления общественных связей (социальное консультирование, тренинг поиска работы, консолидированная поведенческая психотерапия).

Кратковременная психотерапия, адресованная к социальным проблемам пациента. В связи с признанием важности влияния социальных факторов на поддержание и рецидивирование наркоманий произошел поворот от интенсивной и продолжительной психотерапии к более кратковременным вмешательствам.

Поведенческая супружеская психотерапия, методы, направленные на улучшение семейной сплоченности и стабильности.

Сочетанное применение налтрексона (при алкоголизме), метадона (при наркомании) и поддерживающей психотерапии и психотерапии по совершенствованию копинговых навыков).

Аверсивная психотерапия при алкоголизме

Психодинамическая психотерапия, когнитивная психотерапия, терапия по «управлению» стрессом при наличии коморбидных психических расстройств.

Тревожные расстройства (фобии, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство)

Поведенческая психотерапия с использованием релаксации и техник экспозиции. При фобиях улучшение (хороший эффект) достигается в 70-85% случаев, несколько меньший - при панических расстройствах. У пациентов с паническим расстройством в сочетании с агорафобией определяется меньший процент успеха при применении такой психотерапии, чем у больных с паническим расстройством без агорафобии.

Дополнительное применение когнитивных техник при панических расстройствах. Поведенческая и когнитивно-поведенческая психотерапия с учетом критерия полного выздоровления дает положительный эффект в 1/3-1/4 случаев.

Программы лечения, предусматривающие применение комбинации психофармакотерапии и психотерапии (антидепрессанты), в частности когнитивно-поведенческой.

Экспозиционная психотерапия с экспозиционированием под руководством психотерапевта.

Динамическая и экзистенциальная психотерапия при наличии коморбидной патологии, особенно личностных расстройств.

Обсессивно-компульсивные расстройства

Экспозиционирование в комбинации с методами предотвращения ответа (response prevention). Это приводит к улучшению у 30-50% пациентов (с учетом долговременного эффекта психотерапии).

Когнитивная психотерапия. Она является эффективным дополнительным подходом при лечении навязчивых мыслей и в предотвращении рецидивов.

Диссоциативные (конверсионные) и соматоформные расстройства

Мета-анализ психотерапевтических исследований не проводился в связи с незначительным числом соответствующих работ, посвященных данной патологии. Тем не менее существует мнение, что современная психотерапевтическая модель при таких расстройствах имеет следующие цели: формирование отношений между психотерапевтом и пациентом, реатрибуция органической модели болезни пациентов; поведенческие изменения; стабилизация психических функций и устранение коммуникативных проблем. Этим целям соответствуют приводимые ниже методы психотерапии.

Когнитивно-поведенческая психотерапия, обеспечивающая акцентирование процесса реатрибуции оценки физических ощущений.

Групповая и коммуникативная психотерапия, а также методы приобретения социальных навыков.

Экспозиционная психотерапия при избегающем поведении.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Методы, направленные на «управление» тревогой.

Тренинг сопротивления стрессу. Он более эффективен по сравнению с поддерживающей психотерапией.

Психотерапевтические техники на основе экспозиционирования, хотя они вызывают ограниченный эффект при посттравматическом стрессовом расстройстве, также как и психодинамическая психотерапия.

Комбинация когнитивных техник (тренировка сопротивления стрессу и когнитивное переструктурирование) с экспозиционированием.

Нарушения пищевого поведения (нервная анорексия и нервная булимия)

Семейная психотерапия у пациентов моложе 18 лет. В этих случаях она эффективнее индивидуальной.

Индивидуальная эклектическая психотерапия у больных старше 18 лет.

Методики экспозиционирования и предотвращения ответа, лучшие в комбинации.

Обучение соблюдению диеты, советы по приему пищи и их мониторинг, в качестве компонентов психотерапии.

Когнитивно-поведенческая психотерапия, особенно в интеграции с упоминавшимися выше методами. В этом случае она может быть эффективна у 75% пациентов.

Методы индивидуальной и групповой интерперсональной психотерапии, поддерживающе-экспрессивной психотерапии, когнитивной аналитической психотерапии.

Во всех случаях предпочтительна более длительная - более 12 сессий за 6 мес. психотерапии.

Сексуальные дисфункции

Сексуальные дисфункции часто требуют использования большого числа различных лечебных процедур -мультимодальной психотерапии. Важным считаются воздействия на связанную с сексуальной дисфункцией тревогу и воздействия, направленные на улучшение межличностных отношений. При правильном использовании такого подхода эффект достигается примерно в 60% случаев. Находят применение когнитивные подходы, тренинг социальных (коммуникативных) навыков.

Специфические поведенческие техники при преждевременной эякуляции.

Секс-терапия при подавленном женском оргазме.

Методы поведенческого экспозиционирования при вагинизме, связанном с тревогой. Их применение способствует улучшению в 80% случаев.

Поведенческая психотерапия при расстройствах сексуального влечения.

Супружеская и секс-терапия в парах со сложными взаимоотношениями.

Личностные расстройства

Психодинамическая и интерперсональная психотерапия в условиях ее длительного применения требует осторожности при интерпретации результатов. В литературе обращено внимание на то, что состояние пациентов с расстройствами личности может улучшаться с течением времени спонтанно.

Диалектическая поведенческая психотерапия при пограничном личностном расстройстве.

Тренинг социальных навыков или когнитивные техники при уклоняющемся расстройстве личности.

Психотерапия детей и подростков

В связи со спецификой расстройств и склонности к парадоксальным ответным реакциям в этом возрасте на основании мета-аналитических исследований можно сделать лишь общие выводы. Главный из них заключается в том, что, как и у взрослых, психотерапию лучше применять, чем не применять. Приводимые в разных обзорах результаты использования разных видов психотерапии специфических расстройств у детей противоречивы. Например, общий вывод, что поведенческая психотерапия более эффективна, чем неповеденческая или семейная, в настоящее время оспаривается. Общая оценка результатов психотерапии может также зависеть от того факта, что поведенческая и когнитивно-поведенческая разновидности психотерапии исследуются более систематическим образом, чем другие методы.

При выборе психотерапевтических подходов у детей нужно помнить о том, что они не могут быть отделены от своего ближайшего окружения. Лечение, которое назначается взрослому индивидуально, в стандартизованной форме, может предлагаться ребенку опосредованно, т.е. психотерапия через членов семьи, путем тренинга родителей или учителей. Ребенку нельзя предложить особую, даже эффективную форму терапии, если его окружение не поддерживает этого.

Психотерапия пациентов пожилого возраста

Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении тревожных расстройств.

Методы когнитивной, поведенческой, краткосрочной психодинамической психотерапии при депрессии.

Библиотерапия (книги по самопомощи) при умеренно выраженной депрессии в пожилом возрасте.

Разновидности групповой психотерапии полезны в отношении предотвращения рецидивов.

Модификация обслуживания и окружения больного, психотерапия воспоминаниями, модификации психодинамической, когнитивной и поведенческой (тренинг копинговых навыков) психотерапии при наличии деменции.

Психосоциальные вмешательства способствуют уменьшению вероятности перевода больных деменцией в специальные учреждения.

Приведенные показания к применению (выбору) психотерапии основываются на фактическом материале, представленном в специальной научной литературе. Вместе с тем следует иметь в виду, что данная область исследований активно развивается, в связи с чем вероятны изменения. Например, ранее не имевшие широкого клинического применения методы экзистенциальной и эмпирической психотерапии в новых модификациях демонстрируют возрастающую эффективность.

Список литературы

1.Абабков В.А. Проблема научности в психотерапии. Ст-Петербург: Изд-во СПБ ун-та 1998.

2.Карвасарский Б.Д. Неврозы. 2-е изд. М: Медицина 1990.

3.Лаутербах В. Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки. В кн.: Психотерапия: от теории к практике. Ст-Петербург: Изд-во ПНИ им. В.М. Бехтерева 1995; 28-41.

4.Перре М., Бауманн У. (ред.). Клиническая психология. 2-е межд. изд. Ст-Петербург: Питер 2002.

5.Прохазка Дж., Норкросс Дж. Системы психотерапии. Ст-Петербург: прайм-ЕВРОЗНАК 2005.

6.Perrez M. Psychotherapeutic methods between scientific foundation and everyday knowledge. New Ideas in Psychology 1989; 7: 2: 133-145.

7.Grawe K., Donati R., Bernauer F. Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Gottingen: Hogrefe 2001