Клиническая беседа (выспупление Б.В. Зейгарник)

Министерство образования Российской Федерации

РЕФЕРАТ

Предмет: Психология

Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ БЕСЕДА (ВЫСТУПЛЕНИЕ Б.В. ЗЕЙГАРНИК)

Если вы исследуете личность, то вряд ли обойдетесь без беседы. Если назвать эту беседу клинической, то клинической в широком смысле слова, потому что это не беседа врача, это беседа экспериментатора-психолога с психическим больным, с соматическим больным, с человеком, заболевшим и находящимся в стационаре или приходящим в диспансер. Но это не принципиально, хотя здесь есть свои нюансы.

Проблема беседы непроста и необходимо провести классификацию беседы. Прежде всего, это беседа психолога-экспериментатора во время эксперимента, потому что прежде всего патопсихологический эксперимент -- а я говорю сейчас о патопсихологическом эксперименте -- это обязательное общение с больным. Вы все время общаетесь с больным, причем не только в вербальном плане, но и мимически: вы можете пожать плечами, поднять брови и т.д. Экспериментатор-патопсихолог всегда немножко актер, так же как экспериментатор левиновской школы.

Второе -- это беседа в узком смысле слова, когда речь идет не о беседе во время эксперимента, а об обычной банальной беседе с больным.

Я начну со второго, с беседы в узком смысле слова. Дело в том, что, во- первых, беседа не проводится вообще. Беседа проводится всегда на основании многих индикаторов, условий, параметров, которые вы получили от врача, с которым вы беседовали (если вы с ним беседовали до того), из истории болезни, потому что вы не можете начать беседы с больным, не прочтя историю болезни. Но это не означает, что беседа должна касаться самих симптомов болезни, самой болезни. Вы не должны дублировать беседу врача. Как неопытный студент иногда делает? Прочитав историю болезни, сразу начинает расспрашивать больного о его галлюцинациях или, скажем, о его настроении. Этого ни в коем случае нельзя делать. Вы уже сразу закрываете себе доступ к этому больному. В дальнейшем вы, может быть, этого коснетесь, но опосредованно.

Но самое главное то, что беседа должна проводиться в зависимости от тех проблем, которые стоят перед практическим патопсихологом. Эти проблемы иногда задаются врачом. Скажем, врач вам посылает больного для дифференциального диагноза или для того, чтобы решить, какую психотерапию лучше проводить: индивидуальную или групповую. Это может быть проблема интеллектуальных возможностей, или проблема возможности обучения ребенка в массовой или спецшколе, в школе для умственно недоразвитых детей.

Но дело в том, что психиатр иногда не ставит такую задачу:

«Посмотрите, пожалуйста, этого больного. Вот сложный больной. Вот, Иван Петрович, или Ванечка, или Манечка, посмотри такого больного. Я что-то в нем не разберусь». И тогда вы должны сами, исходя из того, что вы прочли историю болезни (а прочесть ее не так легко: прочесть ее можно, но надо ее «прочесть»), поставить эту проблему, которую врач вам не смог сформулировать.

Поймите меня правильно, я совершенно не умаляю, как многие психологи сейчас делают, значения врачебной деятельности и умения врача, который знает очень много о больном, умеет обращаться с ним и понимает его. И понимает лучше, чем мы, психологи, поэтому недопустимо пренебрежительно относиться к психиатрам или невропатологам, соматологам. Нужно внимательно прислушаться к тому, что врач говорит, даже если вам кажется, что он говорит не то, что вам казалось бы интересным. Надо всегда с уважением относиться к представителю другой специальности, в которую вы прикладываете свои знания. Вы можете стоять на другой точке зрения. Вы можете не стоять, например, на точке зрения Ганнушкина, но, вместе с тем, это величайший психиатр, к которому надо прислушаться. Также и Гиляровский -- величайший психиатр, хотя в чем-то вы можете с ним не согласиться.

Может быть не все врачи -- Гиляровские и Ганнушкины, поэтому молодой и неопытный врач посылает к нам больного, он ему кажется сложным. А вы должны ему помочь как психолог. В зависимости от проблемы и будет организована наша беседа. Беседа может зависеть и от того, какую вы научную работу ведете. Вы набираете больных для получения материалов к вашей диссертации и тоже проводите беседу с больным, уже совсем по-иному.

Еще один момент, который надо учесть: характер наших вопросов, нашей беседы, должны зависеть от того, как больной относится ко всей ситуации беседы. Вошел ли он угрюмый или веселый, со словами: «Меня послал к вам врач. Я не знаю, для чего», или с открытой душой: «Вот, мне интересно, что психолог скажет». Конечно, это может быть умственно отсталый, недоразвитый, незрелый человек или вообще не знающий, что существует психология. Правда, таких людей почти нет и даже если вы имеете дело с неграмотной старушкой, она понимает, что вы хотите как-то проверить ее память или что-то другое. Она не знает слова «экспертиза», но понимает, что у нее что-то проверяют, что-то «умственное». И многие относятся одобрительно, а многие неохотно идут на это. Это очень важно.

Еще один момент -- отношение к данному экспериментатору. Когда приходит пожилой человек и ответственный работник, заведующий каким-нибудь институтом или отделением, а перед ним сидит молодая девушка или молодой человек, он бывает возмущен: «Ну что этот сосунок понимает, что он тут будет меня расспрашивать». Это тоже надо учесть.

Вы должны очень доброжелательно встретить больного, очень доброжелательно с ним поговорить и, вместе с тем, какая-то дистанция в общении, хоть на один сантиметр, должна быть соблюдена, даже если вы молоды, а больной -- пожилой человек. Все-таки вы -- экспериментатор.

Когда вы приходите в клинику, вам должно быть трудно; плохо, если вам не трудно. Если вы думаете, что вам будет легко с больными -- это плохо, это еще незнание дела. Поговорить с больным не так просто. Такой простой факт: иногда вы можете вызвать больного через санитара, через лаборанта , а иногда вы сами должны пойти за ним. Бывает и так: нужно пойти в отделение и поговорить, чтобы больной пошел к вам. Приведу другой пример. Мы проводим иногда спецпрактикум -- сидят студенты, мы выдаем их за молодых врачей. Не надо делать вид, что вас нет. Надо сказать:

«Вы извините, вы понимаете, что врачей надо обучать, хирурги так обучаются, педиатры. Да, приходится иногда и вам выступать в роли "кроликов". Но вы поймите, так штурмуется наука. Никогда человек не научится оперировать, если он не будет присутствовать на операции. Но мы вцелях учебного процесса должны показать больного, и мы вызываем человека сознательного, который понимает, что все это нужно. Мы не любого больного вызываем, когда хотим его "показать". Мы должны «приподнять» больного в том смысле, чтобы он понял, что не любого человека мы показываем -- он должен быть высокого уровня, чтобы понимать, что не обидно быть «кроликом». Но это надо уметь сделать, уметь разъяснить.

Вы видите, что беседа в собственном смысле слова, говоря не научно, имеет много «гитик», ее не так просто провести.

Когда вы исследуете восприятие, тоже надо уметь провести беседу, но это проще. Если вы хотите исследовать влияние мотивации на восприятие, это труднее. Но если вы проводите психофизические опыты, то даже не надо особенно беседовать с испытуемыми: вы берете испытуемого, платите ему, а это другое дело. Когда человек находится в лечебном учреждении, для него вызов в психологическую лабораторию -- это всегда вызов в кабинет, где ожидается ситуация экспертизы, и сколько бы вы ему ни говорили, что это неважно, это не поможет, если он не слабоумный больной, которому все это безразлично. В тех случаях, когда речь идет о дифференциальном диагнозе, вы можете сказать больному: «Вы знаете, что это хорошая больница, клиническая больница, поэтому здесь всегда много исследуют, подробно, И вот врач попросил меня посмотреть ваше запоминание, проверить вашу память, ваш интеллект.

Если к вам послан больной на трудовую экспертизу, то беседу можно начать так: «Вы жалуетесь, что трудно работать?» Часто больные хотят получить инвалидность, поэтому они немножко агравируют свое состояние, так же, как мы, идя иногда в обычную поликлинику, тоже говорим, что у нас температура 38% хотя она была 37,4°, потому что иначе врач не выпишет больничный лист или не придет на дом. Это тоже агравация, невинная, но все же аггравация. А тут дело касается уже инвалидности, пенсии. И очень часто больные несколько преувеличивают: «Вот у меня плохая память», «Я ничего не запоминаю», «Я ничего не соображаю». И в таких случаях вы не должны начать уговаривать, что это не так, утешать его. Предложите: «Давайте проверим». И вы подыграете ему. Вы даете ему 10 слов для запоминания.

После 5-кратного предъявления только больные люди не запоминают больше трех слов. Но он запоминает три слова. Вы не удивляетесь: «Да, действительно, Вы не запомнили, ну что ж такого». Но потом вы подбираете ему очень сложное задание, зная его интересы. А это вы знаете из истории болезни, из беседы с родственниками, с ним самим. Если он математик, конструктор, вы даете какую-нибудь головоломку. Очень хорошо. Вы его не уговариваете, вы подыгрываете ему беседой.

Часто перед психологами ставится задача дифференциального диагноза больного. Врач говорит: «Я не понимаю, кто передо мной сидит. Вроде шизофреник, но мышление не нарушено». И оказывается, что когда вы проводили с ним эксперимент, вы тоже не нашли ни опоры на слабые признаки, ни нарушения в общении. Так в чем же тут все-таки дело? Я приведу вам такой случай, который был в действительности. Я не могла у больного найти нарушения мышления, стала беседовать. Кто он, как он проводит время, читает ли он. Он говорит: «Да, читаю». И добавил, что библиотека плохая, ничего интересного нет. Это было в те времена, когда только что распространились романы Хемингуэя. Я говорю: «Вы такого писателя знаете?» -- «Да. Это мой любимый писатель». Я до сих пор помню, как он анализировал творчество Хемингуэя. Но этот же больной мог онанировать в присутствии сестры-санитарки. Кто это может быть? Органик?

Но он не будет тонко анализировать Хемингуэя. Значит, это расщепление, которое может быть только у больных шизофренией. И выявилось это только в беседе.

Приведу еще один пример. Вы хотите выявить критичность больного. Как начать беседу? Поставьте вопрос так: «Вы живете в палате, как Вы себя чувствуете?». Больной может ответить: «Сегодня голова болит» -- «Ну, ничего. А Вас не беспокоят другие больные?». И вот оказывается, что такой человек дружит с настоящим алкоголиком, и не видит его странностей.

Другой пример. У нас лечился от алкоголизма один из наших знаменитых актеров. Он не дружил с алкоголиками, не говорил, кто он. Его имя было обычным, но вместе с тем всем знакомым. Он не говорил, кто он такой. Больные его узнали, конечно. Я робела, я ему кубик Линка не дала.

Как с ним поговорить? Он говорит: «Ну да, здесь лежат больные». Мы хотели перевести его в отдельную палату -- отказался. Один больной его узнал. Он говорил: «Да, это я, ну и что?». Это большая критичность, большая внутренняя саморегуляция». Он не общался, не играл в домино с этими алкоголиками, но он их и не отваживал презрительно. Ну, подошел алкоголик, спросил его что-то, он ответил ему. Когда вы беседуете с больным, вы должны его знать, но не должны показывать этого; и упаси бог вас сказать: «Я вычитал в истории болезни то-то и то-то». Это должно выявиться. В истории болезни, например, написано, что больной общается только с таким-то. Но вы этого не знаете. Он сам вам говорит, что общается с Ивановым, Сидоровым, Петровым.

Очень сложно проводить беседу с экспертными больными, которые находятся на судебной экспертизе, потому что они знают, где они находятся, для чего они здесь. На экспертизу больного посылает следователь. Ни в коем случае не надо начинать с его дела, не надо спрашивать, что он сделал противоправного, как он к этому относится. Но вы и не должны делать вид, что ничего не знаете. Вы по большей части ограничиваетесь вопросами о его здоровье, как он себя чувствует, дают ли ему лекарства, не помешают ли они опыту сегодня, то есть задаете самые нейтральные вопросы. Но есть еще один момент в такой беседе. Это -- время беседы, проводите ли вы беседу до или после эксперимента. Беседа после эксперимента может строиться иначе.

Тогда вы уже можете спросить прямо, как он сам оценивает свои достижения: «Вот как, по-вашему, Иван Иванович, Вы правильно решили задачу? Какую бы Вы сами себе оценку поставили?» Так выявляется критичность. Можно спросить: «Ну, как, по-вашему, мы Вам дали какие-то вроде детские игрушки, кубики какие-то?». И вот тут очень важен ответ больного, потому что если человек критичен, то он понимает, что этот кубик только выглядит как кубик: «Я понимаю, что Вы мне дали кубики не для того, чтобы посмотреть, как я их складываю, а, вероятно, Вы хотели что-то другое посмотреть. Ну, как я при этом себя веду». Он может это определить, может не определить.

Вы предлагаете больному выполнять реальные действия, а не заставляете его копаться в себе. Вместо того, чтобы обращаться к специальной рефлексии, достаточно узнать отношение больного к эксперименту.

Например, к вам пришел ребенок. Вы можете спросить: «Петя, а ты знаешь, для чего тебя послали сюда?». Один скажет: «Мне сказали, что играть». А другой скажет: «Мне сказали, что играть, но я думаю, что не для этого. Вероятно, Вы хотите знать, глупый я или умный». По большей части дети понимают, что дело не в игре. И интересно, показывает вам ребенок, что понимает это, или не показывает.

Клиническая беседа не схематична, нельзя построить схему этой беседы. Можно построить схему негативно: вы не должны спрашивать больного о симптомах, вы не должны повторять вопросы врача, вы не должны спрашивать, как он оценивает свое лечение. Есть некоторые вещи, которых не надо касаться. А положительные инварианты беседы вытекают из того, с чем больной пришел и, главное, для какой задачи он пришел; и еще: для того, чтобы выяснить, кто перед вами сидит, вы должны выяснить особенности его личности до болезни. В детских санаториях, клиниках это просто, потому что история болезни есть всегда, есть показания матери. А со взрослыми это ведь очень сложно. Врачу трудно собрать анализ детства и трудно опираться на него в беседе. Хотя с какого-то времени вы можете спросить: «А Вы семейный человек?» -- «Да». Но никогда не задавайте вопрос: «Как Вы с женой, ладите или не ладите?». Это должно как-то косвенно выясниться: «Вы семейный человек? А жена ваша живет в Москве тоже?» -- «Нет. Она в Новосибирске» -- «Вам, вероятно, тяжело?». И тут иногда выплывает то, что он никогда сам вам не скажет, И в зависимости от того, что он вам скажет, вы уже можете беседу построить дальше. Один скажет: «Мне очень тяжело, я тоскую». А другой скажет: «Вы знаете, я хочу от нее отдохнуть». Бывают и такие случаи. Так что, кое-что таким косвенным образом вы можете узнать. Поэтому я хочу вас немножко разочаровать, показать вам, что беседа с психическим больным -- это очень сложная, филигранная работа и ее может проводить психолог, знающий клинику. Он не должен повторять доктора, но он должен многое знать, он должен читать Гиляровского, Ганнушкина.

Нельзя подходить к беседе с абстрактными мерками, Надо подумать, кто перед вами сидит, с чем он сидит, для чего. Скажем, идет военная экспертиза. Во-первых, могут быть новобранцы, и тогда идет речь об обозначении: болезнь -- не болезнь, выявлении олигофрении. Но иногда из армии поступают больные, Вот больной себя неадекватно вел. И командир вначале послал его в наряд, но если это не помогает, то умный командир начинает думать, что, может быть, солдат вовсе не хулиган, а больной. И тогда он поступает к нам на экспертизу. В данном случае речь идет о том, чтобы впервые поставить диагноз. Вот прожил человек до 18 лет и никогда не был на учете. Но попав в сложную стрессовую ситуацию, он проявляет себя. Вы исследуете мышление и оказывается, что это начало, это дебют шизофренический, который только выглядит таким психопатоподобным образом, то есть, исследуя больного с целью военной экспертизы, вы осуществляете дифференциально-диагностическую работу. Это все переплетается. И с таким человеком надо говорить очень аккуратно. Не надо начинать: «Что ты там такое наделал, что тебя послали к нам?» Говорят: «Как ты себя чувствуешь? Тебе очень трудно в больнице?» А в ответ: «Нет. Мне в больнице легче, чем в армии». А другой скажет: «Теперь я понимаю» как хорошо мне было в армии». Вы видите, что регламентировать такую беседу очень сложно. Можно только сказать, что надо знать, с кем имеешь дело и для чего. И тогда не столь важно, как вы поставили вопрос. Беседа экспериментатора с больным не ограничивается только беседой в собственном смысле слова, она продолжается и дальше в ходе эксперимента, и это очень важно, потому что, когда больной выполняет задание, какое бы легкое оно ни было, это всегда реальная работа. Пусть он складывает кубики Косса, пусть он складывает кубики Линка, пусть он решает задачи по методике Выготского--Сахарова, пусть ему предъявляются тесты Роршаха, Розенцвейга. Это какие-то реальные действия, и вы должны следить, чтобы эти экспериментальные действия оценивались в тех же критериях, категориях, в каких вы вообще судите о поступках человека.

Экспериментальное действие мы должны уметь приравнять к реальному действию. Например, больной что-то делает. И это не просто хорошо или плохо. Ведь когда вы что-то делаете, вы используете еще какие-то критерии, по которым судите о действии. Вот тогда и начинается ваша беседа. И эта беседа с больными во время ориентировки носит другой характер по сравнению с беседой до эксперимента. Она зависит от того, как больной выполнит задание. Ну, скажем, вы хотите выявить некритичность больного.

Вы видите, что он плохо решает задачу. Тогда можно сказать, пожав плечами: «Как, Вы не можете? Это же третьеклассник решает». А иногда наоборот: психастеничный больной волнуется, но не решает. Вы говорите: «Это совершенно ясно, с этой задачей не справляются академики или люди с высшим образованием. Чему Вы удивляетесь, чему Вы огорчаетесь? Это непросто». В зависимости от того, кто перед вами сидит и что вы хотите выяснить, вы с ним беседуете.

Я хочу развеять одно недоразумение. У нас почему-то бытует мнение, что больной раскрывается, когда мы даем прожективные методики, и вы с ним в контакте. Это, конечно, так. Но если вы хороший экспериментатор, то вы всегда можете в этот контакт вступить и вступаете в ходе эксперимента.

Например, в методике «Пиктограммам» вы даете больному слово страха. Он говорит: «Нет, я не могу этим заниматься». Молено его спросить: «А разве

Вы никогда не испытывали страха?» И тут вы видите, как он вам скажет, перед чем испытывает страх. Вы похожи на психоаналитика без трактовки идей. Вы часто можете раскрыть то, что больной в других своих беседах не говорил, если вы спокойно подошли к этому. Я видела в своей жизни очень мужественных людей, которые к делу испытывают страх, И вы увидите, что у него есть этот страх и причину, по которой он его испытывает. Я говорю сейчас не о построении эксперимента, а о вашем разговоре с больным во время эксперимента в зависимости от того, какую задачу вы ставите.

Я привела пример с больным, который симулировал плохую память. Как вы должны относиться к этому? Сказать ему: «Смотри, ты же меня обманывал: 10 слов ты не запомнил, а решил головоломку». Стоит это делать? Как правило, стоит. Вы «не заметили» этого. Врачу вы об этом скажите.

Но иногда вы хотите вызвать реакцию больного, дальнейшую реакцию. Вы можете сказать: «Как же так, три слова ты запоминаешь… Ты не так плох». Не надо ему говорить, что он симулирует. И тогда он вам начнет говорить, что эта вещь его очень заинтересовала, а вообще так-то и так-то -- и развернется.

Можно наблюдать то, что называют двухкратностью решения задач, особенно в судебной психиатрии -- больные сначала хорошо решают, и вдруг спохватываются и начинают решать плохо. Но они не знают, что человек, который не запомнил трех слов, не может дать хорошие образы в пиктограмме, И вы можете в соответствии с этим провести беседу. Ваше поведение во время эксперимента не «стерильное». Вы должны строить эксперимент так, чтобы общаться с больным, иногда даже вступить с ним в спор. Не по поводу Хемингуэя, а по поводу того, что он делает. Например, больной выполняет задание в методике Выготского--Сахарова, это очень сложно. Обычно здоровые люди не сразу решают. И вы можете вступить с ним в спор, в дискуссию.

Есть еще одна форма беседы во время эксперимента, тоже сложная. Скажем, с подростками мы проводим тест Розенцвейга. Подросток кажется ангелом. А вы знаете, что он поступил в больницу, потому что избивал свою сестренку, бабушку. И вы можете очень осторожно спросить: «А скажи, пожалуйста, как бы ты в жизни поступил, если бы тебя обрызгали? » (по поводу картинок Розенцвейга). -- «А я бы послал его». -- «А почему же сейчас...» -- «Ну знаете, я же не дурак. Я знаю, как себя надо вести, ведь я же понимаю, что это эксперимент*. Но это не со всеми молено. Иногда человек на вас обидится. Как говорит Кандинский: «Душа, расстроившись, не перестает быть душой», то есть заболевший человек не перестает быть человеком. Если вы долго работали с человеком и могли вступить в контакт, вы можете предложить такой вопрос. Только надо уметь это сделать вовремя.

Так же и с мальчиком: «Вот в жизни, всегда ты последнюю конфету отдашь своей сестре или нет?». Вы должны после решения всех этих задач суметь на этой основе начать с ним беседу. Не в виде самонаблюдения, а в виде каких-то, если хотите, нестандартизированных опросников. Чем опросник хорош или плох, это уже другое: есть последовательность, есть какие-то стандартные вопросы. А вы уже после эксперимента задаете вопросы, вытекающие из того, как он решил эти задачи, пиктограмму, ТАТ.

Я вам набросала такое «панно», потому что у меня есть, если говорить актерским языком, сверхпрограмма, сверхцель, сверхзадача. Мне важно, чтобы вы поняли, как это трудно и что вы должны обдумать. Хорошо прочитать историю болезни, подумать над ней, поговорить с врачом по поводу больного. Потом вы его вызываете и начинаете с ним беседовать и экспериментировать, то есть вы сами должны подготовиться к своей беседе, к своему поведению во время эксперимента. Что делала Дембо? Одного -- здорового -- она дразнила. Она знала, как и с кем себя вести, кто к ней приходит. Вот так и с больным, вы должны его знать. Вы начинаете эксперимент с беседы, и вы эту же беседу продолжаете во время эксперимента. Я не говорю сейчас, как экспериментировать, это тема отдельной лекции.

Вы продолжаете беседу во время экспериментирования, вы не сидите «как мумия», вы все время разговариваете. Это деятельностное общение, причем обязательно вербальное, с использованием мимики, жеста, А потом вы опять возвращаетесь к беседе, но вы «актерство» уже оставили, И вы, если удается, на основании того, что делал больной, вступаете с ним уже в индирективную беседу по Роджерсу.

Коротко подытожим -- нет схемы в беседе с больным. Есть схема проведения эксперимента.

Использованный материал:

1. Выступление на факультете психологии Московского государственного университета имени М.В.Ломоносова в 1986 г.