Компьютерная история болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Воронежская Государственная Медицинская Академия им.Н.Н.Бурденко

Кафедра физики, математики и медицинской информатики

Курсовая работа

Тема: «Компьютерная история болезни»

Выполнила: студентка 1 курса

лечебного факультета 113 группы

Щеглова К.В.

Проверила:

асс., к.т.н. Гладских Н.А.

Воронеж 2015г

Содержание

Введение

1. Что такое компьютерная история болезни?

2. Использование автоматизированных систем ведения истории болезни

3. Фундаментальные вопросы разработки и внедрения автоматизированных систем ведения истории болезни

4. Примеры автоматизированных систем ведения амбулаторной истории болезни

Выводы

Список используемой литературы

Введение

Радикально изменить информационную среду, в которой протекает лечебно-диагностический процесс, нельзя без усовершенствования истории болезни. В нынешнем виде она не соответствует своему назначению - быть первичным носителем информации. Произвольная форма записей, произвольное содержание, отсутствие сортировки сведений, излишества с единственной целью защититься от упрека в недостаточном внимании к больному, - всё это затрудняет пользование историей болезни как для того, чтобы составить представление о пациенте, так и для обобщений, для комплексного анализа. Результат - снижение клинической и экономической эффективности медицинской помощи. Ясно, что первичный носитель информации должен быть усовершенствован, и сделать это радикально можно только средствами автоматизации. Вопрос в том, как именно и для чего усовершенствовать. Обычно исходят из необходимости разгрузить врача от рутинных записей и обеспечить автоматизированное составление отчётов учреждения. Это неполная и поверхностная постановка задачи. Рассмотрим данный вопрос поподробнее.

1. Что такое компьютерная история болезни?

Компьютерная история болезни (амбулаторная карта) представляет собой формализованный электронный документ, по своей структуре соответствующий утвержденной форме «бумажного» аналога - истории болезни или амбулаторной карте, ведение которых сопровождает лечебно-диагностический процесс.

Цели ведения истории болезни можно подразделить на три группы: ведение истории болезни способствует лечению пациента, обеспечивает финансовую и юридическую отчетность и помогает проведению клинических исследований. Поскольку история болезни является делом рук человека, то цели ее ведения далеко не являются непреложными. Можно ожидать, что функции истории болезни будут изменяться по мере того, как новые технологии обеспечат альтернативные методы регистрации и анализа данных, а финансовые и юридические органы установят новые требования к ведению документации и отчетности.

2. Использование автоматизированных систем ведения истории болезни

Использование автоматизированных систем ведения истории болезни имеет две стороны, рассмотри обе.

Преимущества компьютерный болезнь автоматизированный

Типичным недостатком бумажной истории болезни является ее недоступность. В больших больницах традиционные истории болезни могут оказаться недоступными в течение нескольких дней из-за того, что они используются в административном офисе либо сложены в кучу в ожидании, пока лечащий врач не сделает выписной эпикриз. Если информация из истории болезни хранится в компьютере, то при наличии доступа к терминалу компьютера врач может получить эту информацию за несколько секунд, вместо того, чтобы ждать минуты или часы, необходимые для поиска и доставки бумажной истории болезни. Хранение записей в памяти компьютера позволяет обеспечить к ним удаленный доступ, например, врач может просматривать их из дому. Оно позволяет также одновременный доступ; например, в одной комнате медицинская сестра может просматривать динамику изменения артериального давления у данного пациента, а в другом помещении врач может анализировать результаты выполненных для этого же пациента лабораторных тестов - ситуация, совершенно невозможная при наличии только бумажной истории болезни.

Автоматизированные системы ведения истории болезни обеспечивают предоставление более разборчивых и лучше организованных отчетов. Улучшение разборчивости связано с тем, что отчеты печатаются, а не составляются от руки, а лучшая организация есть следствие того, что компьютеры придают структуру хранящимся в них данных. Компьютеры могут обеспечить повышение полноты и качества введенных данных за счет автоматически выполняемых проверок. Более того, диалоговые системы могут запрашивать у пользователя дополнительную информацию - свойство, которое неспособна обеспечить ни одна бумажная форма статистического учета. Наконец, компьютеры могут способствовать процессу ввода данных и более сложными методами, например, путем управления потоком входных форм или с помощью проверок, что формирование требуемых отчетов завершено.

Медицинские записи, хранящиеся в памяти компьютера, могут предоставляться на разных носителях информации. начиная от экранов видеотерминалов до бумаги. Конечно, хранение медицинских записей в памяти компьютера вовсе не означает отказ от бумажных документов. Кроме того, при использовании компьютеров одни и те же данные могут быть представлены во многих формах; запись о визите пациента, ответ врачу, направившему пациента на консультацию, а также врачебное заключение могут содержать в основном одну и ту же информацию. Форма и содержание отчета, выданного компьютером, могут быть приведены в соответствие назначению отчета - тем самым снижается избыточность затрат ручного труда на переписывание одних и тех же данных. Кроме того, информация о многих пациентах может быть агрегирована - полезное свойство как для ведения научной работы, так и для управления процессом лечения.

Хранение записей в памяти компьютера имеет и то большое преимущество, что компьютер может автоматически принимать решения о данных, которые он собирает и выдает. Как уже отмечалось ранее, система может запрашивать у пользователя важную отсутствующую информацию. Еще важнее то, что компьютер может анализировать данные и помогать медицинскому персоналу ставить диагнозы и принимать терапевтические решения.

Степень полноты реализации этих преимуществ в конкретные системы электронного ведения истории болезни зависит от следующих четырех факторов: 1. Спектр информации, охватываемый системой. Содержит ли система результаты, полученные в амбулаторных учреждениях или и в других учреждениях тоже? Содержит ли она только информацию о лекарственной терапии и лабораторных тестах, или еще и результаты выполненных врачами осмотров?

2. Продолжительность использования системы. Во многих ситуациях записи, аккумулирующие данные о пациенте за последние пять лет, будут более ценными, нежели записи о визитах пациента за один конкретный месяц.

3. Форма представления данных в системе. Медицинские данных могут храниться в повествовательной форме, и быть всего лишь более разборчивыми и доступными, нежели их бумажные эквиваленты. Однако некодированная информация не стандартизуется, и недостаточно последовательное применение медицинской терминологии снижает возможности поиска необходимых данных. Лишь в том случае, когда используется контролируемый заранее определенный словарь терминов, можно агрегировать и обобщать данные, предоставленные разными врачами или тем же самым врачом в разное время. Таким образом, запись неструктурированных данных не может достаточно активно способствовать принятию решений или проведению научных исследований.

4. Географическое распределение терминалов, обеспечивающих доступ к системе. Если большое число пользователей будут иметь доступ к системе только из ограниченного числа мест, то она будет менее ценной, чем аналогичная система, доступная с нескольких сотен терминалов, расставленных по всей больнице или даже за ее пределами, на дому у врачей или кабинетах частнопрактикующих специалистов.

Недостатки

Автоматизированные системы ведения истории болезни имеют и некоторые недостатки. Они требуют больших начальных вложений по сравнению с бумажными эквивалентами из-за высокой стоимости компьютеров, программного обеспечения и обучения. При внедрении таких систем может потребоваться отвлечение ключевых работников на неделю или более для обучения пользованию системой, а затем они должны будут тратить свое время на обучение своих коллег. Имеющийся персонал может оказаться неспособен адаптироваться к выполнению компьютеризованных процедур, вследствие чего понадобится замена части работников, что, в свою очередь, приведет к нарушению нормального режима функционирования учреждения. Далее, между внедрением автоматизированной истории болезни и получением от нее ощутимой выгоды проходит определенное время, требуемое на то, чтобы для наиболее активных пациентов в системе образовался достаточный объем информации. Обеспечение должной конфиденциальности данных, хранимых в электронном виде, усложняет систему и увеличивает ее стоимость.

Автоматизированные системы таят в себе потенциал как небольших сбоев, так и катастрофических отказов в работе. Если компьютер выходит из строя, то информация из его памяти может оказаться недоступной в течение часов или даже дней. Поэтому обязательно должны быть предусмотрены аварийные ручные процедуры. Далее, поскольку отказы в работе дисков могут вызвать потерю запомненных на них данных, то разработчики системы должны обеспечить процедуры дублирования и восстановления данных. Если данные записаны медицинским работником от руки, а затем с этого документа вводятся в систему оператором, то могут возникнуть ошибки ввода, а погрешности в программном обеспечении могут привести к искажению даже правильно введенных данных.

Большинство из этих проблем можно решить за счет правильного выбора аппаратных средств и программного обеспечения. Разработчики системы должны учитывать указанные выше потенциальные проблемы и проектировать систему с таким расчетом, чтобы свести опасность их проявления к минимуму. Например, они могут снизить стоимость ввода данных и обучения, используя графические образы и цветовые выделения, показывающие пользователям, что надо делать и на что обратить внимание. Кроме того, они могут добавить в систему контекстно-зависимые оперативные подсказки. Резервирование оборудования, если оно правильно выполнено, может снизить вероятность уничтожения данных или простоев системы из-за сбоев аппаратуры.

Наконец, центральной проблемой является ввод в компьютер собираемых врачами данных. Информационная ценность прямых наблюдений за состоянием пациента обычно бывает не очень высокой; поэтому врачам нередко приходится анализировать большие объемы данных. чтобы принять одно маленькое решение. Стоимость ввода всех данных, необходимых врачу в процессе принятия решения, может значительно превзойти ценность помощи компьютера в этом процессе. Новые методы облегчения врачам непосредственного ввода данных в компьютер (например, речевой ввод) могут снизить остроту этой проблемы.

3. Фундаментальные вопросы разработки и внедрения автоматизированных систем ведения истории болезни

Цели у всех систем ведения истории болезни одинаковы, независимо от того, какая технология применяется - ручная или автоматизированная. Однако механизмы достижения этих целей отличаются. С точки зрения пользователей, фундаментальное различие указанных двух подходов состоит в способах занесения сведений в историю болезни и выборки из нее необходимой информации. В этом разделе будут рассмотрены возможные варианты реализации ввода данных, а затем представлены способы извлечения информации из автоматизированной истории болезни и ее представления пользователю.

1. Основные требования

Первое требование - эффективный способ ввода информации в историю болезни. К сожалению, его часто подменяют лозунгом "освободить от писанины", а он на поверку лишен смысла. Содержательные записи - об установленных фактах и о соображениях врача - в истории болезни необходимы. Их сегодня явно недостает, особенно сведений о том, как врач рассуждал. Если же речь о бессодержательных текстах, которых, наоборот, множество, то они - скверная привычка, порожденная желанием защититься, показать на бумаге, что больной не забыт. Конечно, от неё надо освобождаться, но совершенствование формы истории болезни отношения к этому не имеет: защитное поведение врача надо снимать разумной системой оценок его работы, системой анализа и управления лечебно-диагностическим процессом. Заметим, кстати, что после того, как такая система вводится, врачи еще долго, именно по привычке, по остаточному страху продолжают пресловутую "писанину". Им психологически трудно от неё отказаться.

Усовершенствование записей должно состоять в другом. Средствами автоматизации можно и надо защитить врача и документ от большинства орфографических, стилистических, логических и терминологических ошибок, которыми сегодняшняя история болезни пестрит. Для этого существует немалый набор приемов. Для ряда стереотипных записей (дневники, описание симптоматики при определенных заболеваниях и др.) могут быть заранее заготовлены наборы шаблонов, которые в конкретной истории болезни надо только слегка подправить. Наконец, надо поручить компьютеру вычисление производных величин. За врачом надо оставить только ввод первичных данных: даты рождения, времени поступления в больницу, срока беременности при первой явке к акушеру, даты операции и пр. Вычислять же возраст больного, длительность госпитализации, срок беременности к настоящему моменту, день послеоперационного или послеродового периода должен компьютер.

Второе требование - полнота и демонстративность выходной информации. С точки зрения интересов пациента, история болезни должна позволять каждому врачу в любой момент получить полное представление о ходе событий, о положении дел в настоящий момент, о планах, намеченных на ближайшее время, причем сведения, требующие срочных мер или указывающие на повышенную опасность для больного должны выделяться, подчеркиваться. Без этого не обеспечить разумную последовательность действий, их преемственность, их своевременную переоценку. Следовательно, все сведения, которые вводятся врачом в историю болезни, должны строго упорядочиваться независимо от времени и последовательности ввода и предлагаться затем врачу в соответствии с особенностями запроса. Просто просмотреть историю болезни, сделать из неё выписку для другого учреждения, составить этапный или исчерпывающий эпикриз, - каждая из этих задач имеет свои особенности, для каждой надо подать информацию в наиболее соответствующем виде. При этом допущенные ошибки, пробелы и несообразности должны бросаться в глаза, чтобы, прежде всего, сам врач мог их легко обнаружить и своевременно устранить.

Третье требование к истории болезни - однократность ввода сведений при их многократном использовании. Однажды введенная информация должна затем превращаться в любые выходные формы программно. Эпикризы, выписки из истории, направления к консультантам, направления в стационар, справки, рецепты, - для всего этого в истории болезни уже есть необходимые сведения: фамилия больного, его пол, возраст, адрес, фамилия врача, наименование медицинского учреждения, диагнозы. Значит, перечисленные документы надо получать из истории болезни автоматически. Так же автоматически и вообще без участия врача должны составляться все отчёты, сводки, списки, основанные на данных историй болезни. Обобщение сведений, имеющихся в историях болезни, должно использоваться не только для официальных отчётов, но, прежде всего, для глубокого сравнительного анализа работы врачей, для обнаружения трудностей и проблем в ходе лечебно-диагностического процесса, для своевременного устранения нежелательных тенденций, для слежения за эффективностью управления. Поэтому информация в истории болезни должна быть организована с расчётом на комплексную обработку данных, чтобы множество историй можно было бы группировать, сортировать и сосчитывать по всем признакам, которые имеют клинико-организационное значение. Форма истории болезни должна открывать возможность составления любых имеющих медицинский смысл списков и числовых таблиц.

Четвертое требование - любая информация из истории болезни должна выдаваться и на экран, и на печать, и в файл. Экран позволяет быстро ориентироваться и тут же вносить в историю болезни поправки, распечатки обеспечивают культуру "бумажного" дубликата истории болезни и документов, служащих для обмена между врачами (выписки, эпикризы, направления, справки, рецепты). Запись в файл позволяет врачу отредактировать выходной документ по своему вкусу и только потом напечатать его.

Наконец, пятое требование - простота эксплуатации. Усовершенствованная история болезни не должна требовать от врача никаких специальных знаний и навыков, кроме владения клавиатурой компьютера.

2. Базовая структура

Разработанный нами программный комплекс для ведения компьютерной истории болезни, состоит из самой истории болезни, большого комплекта справочников и программы ввода и вывода информации. История болезни имеет 3 раздела: "Паспортная часть", "Социальная характеристика", "Медицинское состояние". Главное меню предлагает врачу любой из этих разделов для ввода или изменения информации. В каждом из них - свои подразделы. Они позволяют подробно описать пациента и действия врача и вывести на экран и на печать разнообразную информацию.

Содержание паспортной части - фамилия и инициалы, дата рождения, Пол, домашний адрес, фонд медицинского страхования и номер страхового полиса. В поликлинике к этому добавляются группа учёта и дата взятия в группу, в стационаре - дата и время поступления, сведения об экстренности, о давности болезни, направившем учреждении, диагнозе при направлении, фамилия врача приемного покоя и т.п.

Раздел "Социальная характеристика" позволяет подробно охарактеризовать жилищные условия, материальное и семейное положение пациента, его образование, профессию и место работы или учебы (а для неработающих - причины незанятости), профессиональные вредности, необходимость трудоустройства (в поликлинической истории болезни), группу инвалидности, принадлежность к особым контингентам (участники войн, беженцы, пострадавшие от радиации и др.), психосоциальные особенности.

Основной раздел истории болезни - "Медицинское состояние" - содержит около трех десятков подразделов, позволяющих зафиксировать установленные диагнозы, осложнения, онкологические подозрения и онкологический риск, задачи госпитализации или диспансерного наблюдения, запросы врача на консультации, лабораторные и другие специальные исследования (и их удовлетворение), проведенные операции и процедуры, выдачу листка нетрудоспособности, исходы лечения, для женщин - акушерский анамнез и сведения о беременности. Здесь же фиксируются организационные проблемы, возникающие у врача при ведении пациента: отсутствие или задержка с предоставлением тех или иных средств, его замечания в адрес предыдущих медицинских этапов, замечания медицинской сестре. Наконец, есть специальные разделы для внесения в историю болезни рекомендаций и замечаний руководителя.

3. Автоматизация записей

Для ввода информации использован комплекс приемов, которые облегчают врачу ведение истории болезни. Движение по разделам и подразделам истории болезни обеспечено системой меню, выбор в которых может производиться как клавишей "ENTER", так и нажатием "горячих" клавиш. Возврат к предыдущему уровню обеспечивается клавишей "ESC". В большинстве разделов ввод информации сводится к выбору из заранее приготовленных справочников. Они появляются на экране в нужный момент упорядоченными по алфавиту ("Лечащие врачи", "Консультанты", "Улицы", "Медицинские учреждения", "Рецепты") или по определенным разделам ("Диагнозы", "Осложнения", "Лабораторные исследования", "Группы учёта"). Кроме того, поиск в них возможен путем нажатия начальных букв искомого слова. Широкое использование справочников освобождает врача от написания значительного количества текстов и предупреждает ошибки и опечатки. Еще важнее, что в таких разделах как "Диагнозы", "Социальное состояние" и ряде других справочники гарантируют использование общепринятых или официально установленных терминов.

В большинстве разделов надо не только выбрать текст из справочника, но и ввести дату: дату постановки диагноза, дату возникшей потребности в консультации или лабораторном анализе, дату больничного листа и проч. В части случаев требуется и вторая дата - отмены диагноза, излечения, выполнения консультации, закрытия больничного листа. Ввод сегодняшней даты не требует набора цифр - достаточно нажать клавишу "+". В остальных случаях программный контроль не допускает ни невозможных дат, ни дат, противоречащих логике событий. Не удастся, например, отчитаться за консультацию или закрытие больничного листа датой, которая еще не наступила. Не будет допущена в историю болезни ни одна дата меньше даты рождения пациента. Меньше даты начала наблюдения за пациентом могут быть только даты рождения и диагнозов. И т.д., и т.п. Для удаления ошибочной записи достаточно снять дату - это делается нажатием клавиши "-".

В то же время врачу предоставляется возможность ввести неформализованные произвольные тексты, печатая их с клавиатуры: дополнения к диагнозу, описание дефектов, допущенных предыдущим медицинским этапом, лечебные назначения, протокол операции и т.п. Описание анамнеза, истории заболевания и статуса больного, а также дневниковые записи могут быть сделаны как произвольно, так и с помощью заранее заготовленных шаблонов. Они вызываются в историю болезни и в ней подправляются в соответствии с фактическим состоянием больного. Набор шаблонов может пополняться, а сами они - совершенствоваться по мере накопления опыта в их применении. В разделах, представляющих собою обширные тексты (история заболевания, дневники, протокол операции), врачу предоставляются основные возможности текстового редактора, включая работу с блоками, отмену сделанных изменений и поиск.

Программный контроль вводимой информации, помимо слежения за допустимостью дат, обеспечивает и более сложные функции. Так, не будет позволено описание беременности, если не описан акушерский анамнез. При явке больного в поликлинику программа напоминает врачу, что надо запланировать следующую явку. При нескольких диагнозах она потребует определить, какой из них является на сегодня основным. При впервые поставленном диагнозе будет автоматически оформлен статталон, а при первой явке хроника в текущем году - "статталоны с минусом" на все его заболевания. Кроме того, при ряде впервые поставленных диагнозов в историю болезни автоматически вводятся обязательные при соответствующих заболеваниях диагностические назначения, а у хроников - обязательные контрольные исследования, если истек установленный срок после предыдущего контроля. При ряде диагнозов в историю болезни автоматически вносится пометка об онкологическом риске.

Таким образом, компьютеризация истории болезни позволила уменьшить затраты врача на ведение записей и одновременно сделать их более полными и защищенными от терминологических, логических и орфографических ошибок.

4. Вывод информации

Компьютерная история позволяет легко и быстро ориентироваться в информации, которая накапливается о пациенте. Врач может просматривать то те, то другие её разделы или их комбинацию. Прежде всего, на экран выводится титул истории болезни: паспортная часть, социальное состояние и основной диагноз. Из предложенного тут же меню можно по желанию вызвать на экран или распечатать полную историю болезни, начиная от любой заданной даты до сегодняшнего дня, за исключением протоколов операций, б)"выписку из истории болезни" (то же самое, но без разделов "Организационные трудности", "Рекомендации врачу" и "Замечания" и без сведений о запланированных, но не осуществленных мерах) с включением анализов, рекомендаций следующему медицинскому этапу и любых дополнительных текстов, "этапный эпикриз" (все сведения о запланированных, но не осуществленных мерах), дневники за любой отрезок времени, только лечебные назначения, только описание жалоб, анамнеза и течения болезни, только дополнительные тексты, наконец, протоколы операций и процедур.

Кроме информации, введенной в историю болезни врачом, на экран выдаются и результаты её некоторой обработки: напоминания о том, что наступил запланированный врачом срок, подсчёт дня болезни или дня послеоперационного периода (в стационаре), срока беременности, сигнал о том, что еще не выставлен клинический диагноз и т.п. В разделе "Диагнозы" выдаются напоминания о том, с чем следует дифференцировать выставленный диагноз и какие осложнения следует при нем искать. В разделе "Операции и процедуры" клавишей F10 выводится и может быть напечатан протокол операции. Наконец, удобна и возможность напечатать прямо из компьютерной истории болезни справку, направление, рецепт. Паспортные сведения о пациенте и ряд других сведений вводятся в эти документы автоматически. Все они могут быть предварительно просмотрены на экране.

Описанные возможности достаточны для того, чтобы практически отказаться от рукописных текстов в "бумажной" истории болезни - их можно заменить машинными распечатками. Одновременно эти возможности означают, что именно компьютерная история болезни, а не её бумажный аналог, становится наиболее удобным и эффективным инструментом обдумывания и обсуждения врачебных действий. На экране она, помимо того, что легко сортирует и выразительно представляет информацию о пациенте, еще и ведет себя активно: напоминает, подсказывает, предостерегает. Кроме того, работа с историей на экране позволяет тут же зафиксировать новые решения с уверенностью, что они не будут забыты.

5. Варианты и аналоги

Компьютерная история болезни разработана в двух основных вариантах - для стационара и для поликлинического учреждения. Они различаются отдельными особенностями, отражающими специфику врачебной работы. Так, в стационаре регистрируется не только дата, но и время поступления, есть возможность отмечать клинические разборы, в эпикризе выдаются лечащие врачи, против назначений, сделанных не самим лечащим врачом, указывается в квадратных скобках фамилия врача и т.д. В поликлинической истории отмечается группа диспансерного учёта, переводы из группы в группу, курсы амбулаторного лечения, вакцинопрофилактика и др. Кроме того, поликлиническая история болезни настраивается на особенности профиля, когда речь идет о детской поликлинике, женской консультации или противотуберкулезном диспансере.

Во всех перечисленных вариантах основные разделы истории - диагнозы, лечебные назначения, консультации, лабораторные исследования, операции и процедуры, осложнения, больничный лист, замечания и рекомендации, описание социального состояния пациента - выполнены одинаково и обеспечиваются одними и теми же программными модулями. Такая унификация удобна тем, что врач, переходя из стационара в поликлинику или наоборот, оказывается в знакомой ему обстановке. Одновременно облегчается совершенствование программного обеспечения в обеих областях его эксплуатации.

История болезни как важнейший способ ввода информации о больном и её регулярного пополнения используется только в стационаре и поликлинике. Есть, однако, еще два сферы действия врача - скорая медицинская помощь и массовые профилактические осмотры - где такой ввод осуществляется каждый раз как единственный и окончательный акт. В классическом виде история болезни здесь неуместна - она заменяется соответственно картой выезда скорой медицинской помощи и картой профилактического обследования. Вряд ли целесообразно заменять эти документы, обычно заполняемые не в самых благоприятных условиях, машинными программами, однако максимально формализовать их и обеспечить в них необходимую полноту информации для последующего ввода в компьютер надо. Во всяком случае, мы пошли по такому пути.

Использовавшаяся в нашей системе управления "Карта обслуживания вызова скорой медицинской помощи" была сделана с таким расчётом, чтобы врач легко фиксировал там свой личный код, основные временные точки (получение вызова, выезд, приезд к пациенту, начало и окончание транспортировки, возвращение на станцию), диагноз, свое заключение о тяжести и профиле патологии. В такой карте достаточно по возвращении на станцию проставить код диагноза, чтобы она была полностью готова к машинной обработке. Понятно, что автоматизировать и саму эту карты несложно. Это, несомненно, будет сделано, когда появится реальная возможность обеспечить портативным компьютером каждую бригаду скорой помощи.

Для массовых профосмотров мы предложили двухэтапную систему, при которой на доврачебном этапе пациент заполняет формализованную анкету (обводит кружками номера вопросов, на которые хочет дать положительный ответ), куда потом заносятся результаты лабораторных исследований, флюорографии, электрокардиографии и проч. Медицинская сестра вводит эти данные в компьютер, после чего программа обработки выдает направления к специалистам. Результаты осмотра специалистами фиксируются в этих же направлениях и потом вводятся в базу данных, что позволяет не только отчитываться о результатах профосмотра, но и оценивать эффективность программного анализа симптомов. Описанная выше компьютерная история болезни для поликлиники и стационара содержит модуль, который позволяет осуществить и такой ввод данных, и такую обработку.

6. Активность компьютерной истории болезни

Выше уже был использован термин "активность истории болезни". Это свойство автоматизации заслуживает отдельного обсуждения. Активность компьютерной истории болезни проявляется уже в виде самих меню: они напоминают врачу о разделах, по которым можно описать пациента, возникновение проблем и их решение. Программа действий представляется в этих меню компактно и достаточно выразительно. Далее, действия врача строго программируются некоторыми справочниками, такими, как "Диагнозы", "Факторы риска", "Осложнения", "Исходы". Они не просто облегчают "писанину", а еще и удерживают рассуждения врача в рамках общепринятых терминов, классификаций, понятий. Лучший пример - справочник "Диагнозы", благодаря которому диагноз может быть поставлен только в соответствии с Международной классификацией болезней и причин смерти, причем врачу предоставляется всё богатство этой классификации. То же надо сказать и о шаблонах текстов. Несколько десятков этих шаблонов, составленных с участием специалистов, - это программы квалифицированного обследования и толкового описания его результатов. Наконец, во многих случаях на экран выводятся подсказки, обеспечивающие правильное и единообразное толкование терминов (определение групп диспансерного учёта, понятий "основной" и сопутствующий" диагноз, различий между "контрольным осмотром" специалиста и "консультацией" специалиста и т.п.).

Вся эта группа средств - аналоги хорошо составленных бланков и клише, принципиально нового здесь нет, если не считать способа подачи - на экране, в подходящий момент. Но сведения, которые врач вводит в историю болезни, могут автоматически оцениваться отнюдь не только на предмет их формальной допустимости. Анализ может быть значительно глубже и с более обширными последствиями, чем одно обеспечение достоверности данных.

За выполнением программы действий, которую задал себе врач, можно следить автоматически, сопоставляя запланированные даты с текущей датой. Напоминания о сроках - вторая и на этот раз специфическая группа приемов, обеспечивающая активность компьютерной истории болезни. Эти напоминания делаются на экране в уже упомянутых меню: когда настает время сделать намеченное, рядом с соответствующей строкой меню загорается сигнал тревоги - красная звездочка. Достаточно бегло взглянуть на экран, чтобы ознакомиться с задачами на данный момент.

Третья группа приемов - автоматические врачебные назначения при ряде диагнозов. Во-первых, это назначения при выявлении заболевания. Так, например, при диагнозе ангины в истории болезни автоматически назначается мазок из зева на бациллу Леффлера, а при распознавании вегето-сосудистой дистонии - рекомендация обследовать пациента на предмет ишемической болезни сердца и гипертонии. Во-вторых, это контрольные исследования у хронически больных в соответствии с существующими медицинскими стандартами: компьютерная история болезни сама следит за своевременным назначением очередного контроля, учитывая и диагноз, и пол и возраст пациента, и уже проведенное обследование. Сюда же относятся стандарты профилактического диспансерного обследования здоровых лиц, обследование детей первого года жизни, обследование беременных (так называемый "акушерский минимум").

Четвертая группа приемов - автоматические предположения о диагнозе и прогнозе. Так, при установлении ряда диагнозов компьютерная история болезни сама относит пациента к группе онкологического риска, сообщая об этом "сигналом тревоги", а при повторной или затянувшейся пневмонии регистрирует подозрение на рак легкого и требует это подозрение либо опровергнуть, либо подтвердить.

Наконец, пятая группа приемов - это автоматизированный диалог с врачом. Примером может служить опрос по схеме Халфена-Роузе на предмет выявления ишемической болезни сердца или опрос с целью ранней диагностики аденомы простаты. Первый проводится у мужчин за 30 лет и у женщин старше 40, второй - у мужчин после 50 лет. В стационаре это требуется раз за госпитализацию, в поликлинике - раз в год. Опрос завершается автоматическим заключением, и при положительном заключении в истории болезни автоматически назначаются необходимые исследования и консультации. Сам диалог тоже запоминается в истории болезни.

Все эти приемы использованы в уже разработанной и используемой на практике компьютерной истории болезни. Их набор может наращиваться, сфера использования расширяться. Всё то, что сегодня требуют от врача в качестве непременных, обязательных минимальных действий, - всё это можно и должно поручить компьютеру, освободив врача от необходимости запоминать множество официальных требований и распоряжений. Компьютерная история болезни становится средством

управления действиями врачей, куда более эффективным, чем любые объявления, письменные и устные распоряжения, инструктаж и прочая, и прочая.

7. История болезни как элемент системы управления

Описанные свойства компьютерной истории болезни позволяют именно на ней строить систему управления лечебно-диагностическим процессом, именно её взять в качестве системообразующего элемента. В самом деле, она полностью отображает действия врача и его проблемы и всё это можно получить в формализованном виде в любой

момент времени, за любой срок и без участия самого врача. Достоверность информации обеспечивается уже при вводе данных (программный контроль, система справочников, подсказки), а потом и в ходе работы врача с историей болезни: выведенная на экран и напечатанная история болезни абсолютно читабельна, так что неполнота и несообразности бросаются в глаза и своевременно исправляются.

У всех врачей эта информация отображается одинаково, причем компьютерная история болезни поддерживает одинаковое толкование терминов всеми врачами, единство понятий. Это создает возможность детальной сравнительной оценки работы врачей. Так как информацию можно получать не раз в год, а в оперативном режиме, например, ежемесячно, то и сравнения можно делать оперативно, а заодно и следить за динамикой показателей у каждого врача или в каждом подразделении. Значит, можно своевременно обнаруживать отстающих, устанавливать нежелательные тенденции.

Понятно, что необходимы адекватные способы передачи этой информации на уровни управления - совокупность автоматизированных сводок и отчётов. Кроме того, если главный врач получает результаты обобщения работы врача, то еще раньше надо предоставить такую возможность самому врачу. Компьютеризация истории болезни должна дополняться автоматизированными средствами обобщения и передачи информации - тогда можно говорить об 1автоматизированном рабочем месте врача (АРМ)0. Всё это сделано. Описание АРМ'а врача, сводок, отчётов, способов их составления читатель найдет в главе 5.

Свойства компьютерной истории болезни позволяют радикально изменить не только движение информации снизу-вверх, но и способы воздействия сверху вниз, управление поведением врачей. Последнее можно осуществлять через содержание справочников, подсказки, шаблоны текстов, автоматические назначения и автоматизированные диалоги, поскольку всё это прямо воздействует на врачебные решения. Для этого, конечно, надо иметь возможность менять содержание перечисленных элементов истории. Такая возможность есть (она описана в главе 5) и это означает, что через историю болезни можно доводить до каждого врача все изменения в правилах ведения пациентов без объявлений и приказов и при этом быть уверенным, что именно эти изменения, а не старые привычки станут для врача руководством к действию.

Возрастающие в десятки раз объемы информации, которые может получать главный врач, своевременность, достоверность и полнота этой информации, а с другой стороны, резкое повышение действенности решений руководителя значительно повышают ответственность последнего. Он всё узнает непосредственно от врачей, которым надо помочь или которых надо поправить, непосредственно из историй болезни.

Неэффективность управления быстро обнаружится уже в очередном месячном отчёте. Значит, информацией надо распорядиться быстро и точно, для этого её надо быстро анализировать. Но в традиционных условиях это невозможно: во-первых, нельзя быстро обработать огромную информацию, во-вторых, никаких правил ежедневного, еженедельного или ежемесячного анализа работы медицинского учреждения, правил реакции на поступающую информацию не существует. Поэтому надо было разработать такие правила, алгоритмы анализа и управления, а самые сложные из них автоматизировать. Именно этому посвящена следующая глава.

Итак, компьютерная история болезни - это и главный источник информации для руководителя, и его способ управления работой врача. Она закономерно приводит к созданию автоматизированного рабочего места врача, системы сводок и отчётов и к алгоритмам анализа и управления. На ней строится автоматизированная система управления лечебно-диагностическим процессом.

4. Примеры автоматизированных систем ведения амбулаторной истории болезни

Автоматизированная история болезни является ключевым атрибутом как больничной информационной системы, так и автоматизированной системы ведения амбулаторной истории болезни (АСВАИБ). Оба вида систем обеспечивают как административные функции, так и процесс лечения пациента. Однако для амбулаторных систем многие функции автоматизированной больничной информационной системы, например планирование питания и мониторинг состояния пациента в блоке интенсивной терапии, являются ненужными.

Большинство АСВАИБ содержит модули для ведения медицинских записей, выполнения административно-финансовых функций, а также для формирования отчетов. Хотя многие общие принципы создания систем ведения истории болезни равным образом приложимы как к стационарному, так и к амбулаторному лечению, основные свойства этих систем будут описаны на примере четырех систем ведения амбулаторной истории болезни: COSTAR, RMRS (Regenstrief Medical Record System), TMR (the Medical Record) и STOR (Summary Time Oriented Record). Эти системы имеют долгую историю развития и их особенности широко освещались в литературе.

1. Система COSTAR

Система COSTAR была разработана в конце 60-х годов Барнеттом и его коллегами в Лаборатории кибернетики Массачусетского общего госпиталя (Laboratory of Computer Science of Massachusetts General Hospital). Эта система проектировалась для обеспечения выполнения Гарвардской программы общественного здравоохранения HCHP (Harvard Community Health Plan), но затем она была пересмотрена, чтобы ее можно было использовать в других учреждениях, обеспечивающих амбулаторное обслуживание пациентов. Разработчики расширили функциональные возможности системы (например, обеспечили выполнение функций, связанных с оплатой лечения) и удалили из нее многие функции, оказавшиеся специфическими только для плана HCHP. В 1978 году версия системы, получившая название COSTAR 5, была объявлена доступной любой организации, желающей использовать ее или продавать как коммерческий продукт. В настоящее время учреждение, желающее установить систему COSTAR, может воспользоваться ее общедоступной версией (public domain) или приобрести одну из многих коммерческих версий, обладающих более широкими возможностями. Общее число пользователей системы COSTAR не известно; на проведенный в 1986 году опрос пользователей откликнулось более 110 мест, в которых она была установлена.

Разработка системы COSTAR 5 преследовала две цели: (1) улучшить лечение пациентов за счет большей доступности и лучшей организации истории болезни и (2) улучшить возможности управления амбулаторным учреждением с помощью автоматизации административных, управленческих и финансовых функций. Для достижения этих целей разработчики системы выбрали модульный подход, позволяющий каждой организации настраивать систему на свои административные и клинические нужды и финансовые ограничения, а также обеспечили возможность постепенного наращивания модулей. Базовая система COSTAR 5 содержала модули для (1) обеспечения безопасности и целостности данных; (2) регистрации паспортных данных пациентов; (3) записи пациентов на прием; (4) формирования счетов на оплату лечения и финансовых отчетов; (5) сбора и хранения фрагментов истории болезни и (6) генерации отчетов управленческого характера. Для функционирования системы было достаточно установить только модули обеспечения безопасности данных и регистрации пациентов, а также минимальный вариант модуля ведения истории болезни; расширенные функции ведения истории болезни и другие модули были необязательными.

Система COSTAR могла оперировать как полностью автоматизированная система ведения истории болезни. Будучи однажды введенными, все медицинские сведения могли быть получены в режиме оперативного доступа; тем самым потребность в бумажной истории болезни исключалась. Перед приходом пациента на прием система распечатывала реферат истории болезни, предназначенный для просмотра принимающим врачом, а также формализованный бланк приема, предназначенный для записи административных и медицинский сведений о пациенте. Никакая специфическая информация о пациенте в этот бланк не впечатывалась.

В процессе приема пациентов врачи собирали медицинские данные и заполняли бланки приема. Они отмечали соответствующие диагнозы, параметры и симптомы в кодированных списках проблем, и указывали статус проблемы: M означало основную проблему (main), I - неактивную проблему (inactive) и так далее. Врачи могли вписать свои комментарии в специальное поле внизу бланка или надиктовать те сведения, которые должны были обрабатываться отдельно. После визита вспомогательный персонал вводил данные из бланка в компьютерную систему.

В дополнение к бланку визита модуль ведения истории болезни позволял получить три стандартных выходных документа:

Отчет о визите обобщал сведения о отдельном визите пациента, включая диагнозы, результаты осмотра и лабораторных тестов, а также лекарственные назначения.

Отчет о текущем состоянии пациента обобщал текущие сведения о состоянии здоровья пациента, включая список профилактических мероприятий, аллергии, основные и сопутствующие проблемы; семейную и социальную историю пациента, а также историю его заболеваний; результаты последних лабораторных тестов; текущие лекарственные назначения.

Специальные диаграммы, обобщающие хронологию заболеваний и клинических исследований в виде упорядоченного по датам списка клинических наблюдений и результатов лабораторных тестов.

Модуль генерации отчетов управленческого характера обеспечивал вывод множества стандартных отчетов (например, числа визитов по пациентам, по врачам или по специальному виду услуги). Учреждения могли без труда добавить к системе вывод других периодических отчетов. Кроме того, система COSTAR обеспечивала работу со специальным языком медицинских запросов MQL (medical query language), который мог использоваться для выполнения произвольных заранее не запрограммированных сложных поисков информации в базе данных системы.

2. Система RMRS

Система RMRS (Regenstrief Medical Record System) была разработана Макдональдом и его коллегами в Медицинском центре Университета Индианы (Indiana University Medical Center). Она была введена в эксплуатацию в Мемориальном госпитале Вишарда (Wishard Memorial Hospital) в 1974 году. В 1988 году она обеспечивала ведение историй болезни более чем 250000 пациентов, из них по меньшей мере для 50000 пациентов данные существовали 9 лет и более. В этой системе хранилось более 25 миллионов записей об отдельных наблюдениях за пациентами; все эти записи были закодированы и могли выбираться в режиме оперативного доступа. Система RMRS представляла собой часть более широкой системы обеспечения административной деятельности, обеспечивавшей запись пациентов на прием и формирование счетов на оплату лечения. Уникальной функцией компонента ведения истории болезни была система выдачи напоминаний, которая активно просматривала данные пациентов и выдавала врачам напоминания, основанные на 1400 закодированных протокольных правилах. Проведенное исследование по оцениванию полезности начальной версии системы продемонстрировало, что напоминания значительно улучшили поведение врачей в части назначения необходимых лабораторных тестов и лекарственной терапии, а также в части модификации планов лекарственной терапии.

Система RMRS обеспечивала диспетчеризацию записи на прием и в преддверии визита пациента выдавала три документа:

1. Отчет по оценке качества, содержащий рекомендации врачу о профилактических процедурах, которые должны быть выполнены для пациента, о проблемах пациента, на которые надо обратить внимание, а также о противопоказаниях к лекарственной терапии (см. рис. 6.16). Этот отчет по завершению визита удалялся из памяти системы.

2. Хронологический эпикриз, представляющий собой упорядоченную по датам информацию о пациенте, хранящуюся в клинической базе данных.

3. Бланк визита, представляющий собой специфический для данного пациента бланк, в который должны вписываться медицинские данные, полученные при визите пациента. Содержание бланка (списки проблем, активных лекарственных назначений, общераспространенных лабораторных тестов, а также наблюдений, которые должны быть выполнены) определялось системой в зависимости от имевшихся данных пациента по правилам, заданным врачами.

По завершению визита врач заполнял дневник истории болезни, вносил изменения в список проблем, оформлял рецепты и заказы на лабораторные тесты, и все это на бланке визита. Затем оператор вводил информацию о выполненных наблюдениях в клиническую базу данных. В систему RMRS можно было в закодированном виде вводить информацию о течении заболевания и сведения из дневника; однако из-за высокой стоимости ввода данных на практике вводилась лишь малая часть этих данных. Вместо этого копия заполненного бланка визита подшивалась в бумажную историю болезни. Таким образом, система RMRS не заменяла традиционную историю болезни, но дополняла ее. Результаты лабораторных тестов и информация об отпуске лекарств получались системой RMRS от систем клинической лаборатории и аптеки.

Медицинский язык запросов CARE использовался для получения выборок из файлов с историями болезни и для формирования отчета с оценками качества. Набор операторов языка CARE определял критерий поиска. Результатом выполнения запроса являлся список историй болезни, удовлетворявший критериям запроса. Результатом формирования отчета с оценками качества являлся перечень напоминаний, соответствующих критериям формирования.

3. Система TMR

Система TMR (the Medical Record) разрабатывалась Стедом и Хаммондом в университете Дьюка с 1975 года. Первоначально целью разработки было исключение из обихода бумажной истории болезни. Поэтому разработчики системы основной акцент сделали на получение и хранение данных о лечении пациентов, хотя система TMR выполняла и такие функции, как планирование приема пациентов и формирование счетов на оплату лечения. К 1989 году эта система использовалась более чем в 25 местах США и Канады. Одна из версий системы TMR использовалась нефрологической клиникой университета Дьюка. Начиная с 1981 года для всех пациентов этой клиники велась компьютерная история болезни; других историй болезни у них не было. Для каждого пациента в систему вводились полный перечень диагнозов и процедур и велась хронологическая запись анамнеза и осмотров, результатов лабораторных тестов, лекарственных назначений и процедур.

В преддверии визита пациента система TMR просматривала его историю болезни и выдавала бланк визита, в котором уже были впечатаны последние клинические данные и назначенное лечение. Врач использовал этот бланк, чтобы получить уже имевшуюся информацию о пациенте и дополнить ее собственными данными. Хотя врачи могли вписывать все данные в этот бланк для последующего операторского ввода, они старались выполнять непосредственный ввод в систему лекарственных назначений, поскольку в этом случае система предупреждала их о возможных лекарственных аллергиях и лекарственных взаимодействиях, а также обеспечивала расчет правильной дозы.

Врачи могли просматривать полную историю болезни с помощью видеотерминалов. Система TMR могла предоставлять им данные из истории болезни, сгруппированные по следующим трем направлениям: проблемы, хронология и визиты. Врачи могли просматривать последовательные результаты исследований или тестов как в табличном, так и в графическом виде. Система также могла генерировать повествовательные текстовые заключения, используя данные, которые регистрировались в бланках с помощью меню, допускавших многократный выбор.

4. Система STOR

Система STOR (Summary Time Oriented Record) была разработана Уайтингом О'Кифе и его помощниками в Калифорнийском университете Сан-Франциско (USCF). В 1985 году, через шесть лет после начала работы над пилотной системой, разработчики начали внедрять систему STOR как в стационарах, так и в амбулаторных учреждениях Калифорнийского университета. К 1988 году система STOR содержала 60000 амбулаторных историй болезни, охватывала 22 клиники, обслуживающих 200000 визитов пациентов ежегодно, и давала ответы на 2000 оперативных запросов в день. Исследование по оценке полезности системы показало, что врачи получали от системы STOR больше информации о пациенте, нежели от традиционной бумажной истории болезни.