Специальная педагогика

7. Синкинезии. Синкинезии -- это непроизвольные содружественные движения, сопровождающие выполнение активных движений (например, при попытке взять предмет одной рукой происходит сгибание другой руки; ребенок не может разогнуть согнутые пальцы рук, а при выпрямлении всей руки пальцы разгибаются).

8. Наличие патологических тонических рефлексов. Их выраженность отражает основной механизм нарушений при ДЦП. двигательные нарушения при церебральном параличе обусловлены тем, что поражение незрелого мозга изменяет последовательность этапов его созревания. При нормальном развитии тонические рефлексы проявляются нерезко в первые месяцы жизни. Постепенное их угасание создает благоприятную основу для появления более высокой ступени в безусловно-рефлекторной деятельности ребенка так называемых установочных рефлексов. При нормальном ходе развития к З месяцам жизни позотонические рефлексы уже не проявляются.

При ДЦП отмечается запаздывание в угасании врожденных безусловно-рефлекторных двигательных автоматизмов, к которым и относятся позотонические рефлексы. Патологически усиленные позотонические рефлексы не только нарушают последовательный ход развития двигательных функций, но и являются одной из причин формирования патологических поз, движений, контрактур и деформаций. У детей с церебральным параличом проявления этих рефлексов в первые годы жизни могут усиливаться из месяца в месяц и в последующие годы оставаться стойкими. Развитие моторики при ДЦП чаще всего останавливается на той стадии, где тонические рефлексы оказывают решающее влияние. Ребенку может быть 2 года, 5, 10 лет и более, а его двигательное развитие будет находиться на уровне 5--8-месячного здорового младенца.

Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом могут иметь различную степень выраженности. При тяжелой степени ребенок не овладевает навыками ходьбы и манипулятивной деятельностью. Он не может самостоятельно обслуживать себя. При средней степени двигательных нарушений дети овладевают ходьбой, но ходят неуверенно, часто при помощи специальных приспособлений (костылей, канадских палочек и т. д.). Они не в состоянии самостоятельно передвигаться по городу, ездить на транспорте. Навыки самообслуживания у них развиты не полностью, так же как и манипулятивная деятельность. При легкой степени двигательных нарушений дети ходят самостоятельно, уверенно как в помещении, так и за его пределами. Могут самостоятельно ездить на городском транспорте. Они полностью себя обслуживают, достаточно развита манипулятивная деятельность. Однако у детей могут наблюдаться неправильные патологические позы и положения, нарушение походки, движения недостаточно ловкие, замедленные. Снижена мышечная сила.

6.4 Нарушения психики при ДЦП

Структура дефекта при ДЦП включает в себя специфические отклонения в психическом развитии. Механизм нарушения развития психики сложен и определяется как временем, так и степенью и локализацией мозгового поражения. Картина психических нарушений на фоне раннего внутриутробного поражения характеризуется грубым недоразвитием интеллекта. При поражениях, развившихся во второй половине беременности и в период родов, психические нарушения носят более мозаичный, неравномерный характер.

Хронологическое созревание психической деятельности детей с церебральными параличами резко задерживается и на этом фоне выявляются различные формы нарушения психики, и прежде всего познавательной деятельности. Не существует четкой взаимосвязи между выраженностью двигательных и психических нарушений: например, тяжелые двигательные расстройства могут сочетаться с легкой задержкой психического развития, а остаточные явления ДЦП -- с тяжелым недоразвитием психических функций. для детей с церебральным параличом характерна своеобразная аномалия психического развития, обусловленная ранним органическим поражением головного мозга и различными двигательными, речевыми и сенсорными дефектами. Важную роль в генезе психических нарушений играют ограничения деятельности, социальных контактов, а также условия воспитания и окружения.

Аномалии развития психики при ДЦП включают нарушения формирования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности.

Структура интеллектуального дефекта при ДЦП характеризуется рядом специфических особенностей.

1. Неравномерно сниженный запас сведений и представлений об окружающем. Это обусловлено несколькими причинами: а) вынужденная изоляция, ограничение контактов ребенка со сверстниками и взрослыми людьми в связи с длительной обездвиженностью или трудностями передвижения; б) затруднение познания окружающего мира в процессе предметно-практической деятельности, связанное с проявлением двигательных расстройств; в) нарушение сенсорных функций.

При ДЦП отмечается нарушение координированной деятельности различных анализаторных систем. Патология зрения, слуха, мышечно-суставного чувства существенно сказывается на восприятии в целом, ограничивает объем информации, затрудняет интеллектуальную деятельность детей с церебральным параличом.

Ощупывание, манипулирование с предметами, т. е. действенное познание, при ДДП существенно нарушены.

Дети с церебральным параличом не знают многих явлений окружающего предметного мира и социальной сферы, а чаще всего имеют представления лишь о том, что было в их практике.

2. Неравномерный, дисгармоничный характер интеллектуальной недостаточности, т. е. нарушение одних интеллектуальных функций, задержка развития других и сохранность третьих. Мозаичный характер развития психики связан с ранним органическим поражением мозга на ранних этапах его развития, причем преимущественно страдают наиболее «молодые» функциональные системы мозга, обеспечивающие сложные высокоорганизованные стороны интеллектуальной деятельности и формирование других высших корковых функций. Несформированность высших корковых функций является важным звеном нарушений познавательной деятельности при ДЦП. Причем чаще всего страдают отдельные корковые функции, т. е. характерна парциальность их нарушений. У некоторых детей развиваются преимущественно наглядные формы мышления, у других, наоборот, особенно страдает наглядно-действенное мышление при лучшем развитии словесно-логического.

З. Выраженность психоорганических проявлений -- замедленность, истощаемость психических процессов, трудности переключения на другие виды деятельности, недостаточность концентрации внимания, снижение объема механической памяти. Большое число детей отличаются низкой познавательной активностью, что проявляется в отсутствии интереса к заданиям, плохой сосредоточенности, медлительности и пониженной переключаемости психических процессов. Низкая умственная работоспособность отчасти связана с церебрастеническим синдромом, характеризующимся быстро нарастающим утомлением при выполнении интеллектуальных заданий. Наиболее отчетливо он проявляется в школьном возрасте при различных интеллектуальных нагрузках. При этом нарушается целенаправленная деятельность.

По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом представляют крайне разнородную группу: одни имеют нормальный или близкий к нормальному интеллект, у других наблюдается задержка психического развития, у остальных имеет место олигофрения. дети без отклонений в психическом (в частности, интеллектуальном) развитии встречаются относительно редко. Основным нарушением познавательной деятельности является задержка психического развития (церебрально-органического генеза).

Для детей с церебральным параличом характерны расстройства эмоционально-волевой сферы, у одних детей они проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости, раздражительности, двигательной расторможенности, у других -- в виде заторможенности, застенчивости, робости. Склонность к колебаниям настроения часто сочетается с инертностью эмоциональных реакций. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может остановиться. Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакцией протеста, которые усиливаются в новой для ребенка обстановке и при угомлении. Иногда отмечается радостное, приподнятое, благодушное настроение со снижением критики (эйфория).

Нарушения поведения могут проявляться в виде двигательной расторможенности, агрессии, реакции протеста по отношению к окружающим. У некоторых детей можно наблюдать состояние полного безразличия, равнодушия, безучастности.

У детей с церебральным параличом своеобразная структура личности. достаточное интеллектуальное развитие часто сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, с повышенной внушаемостью. Личностная незрелость проявляется в наивности суждений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах. У детей и подростков легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной практической деятельности. Выраженные трудности социальной адаптации способствуют формированию таких черт личности, как робость, застенчивость, неумение постоять за свои интересы. Это сочетается с повышенной чувствительностью, обидчивостью, впечатлительностью, замкнутостью.

6.5 Речевые нарушения при ДЦП

В структуре дефекта у детей с церебральным параличом значительно место занимают нарушения речи, частота которых составляет 80%.

Особенности нарушений речи и стёпень их выраженности завися в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга В основе нарушений речи при ДЦП лежит не только повреждении определенных структур мозга, но и более позднее формировании или недоразвитие тех отделов коры головного мозга, которые имеют важнейшее значение в речевой и психической деятельности Отставания в развитии речи при ДЦП связаны с ограничение объема знаний и представлений об окружающем, недостаточность предметно-практической деятельности. Неблагоприятное влияние на развитие речи оказывают допускаемые родителями ошибки воспитания. Часто родители чрезмерно опекают ребенка, стремятся многое сделать за него, предупреждают все его желания или выполняют их в ответ на жест или взгляд. При этом не формируется потребность в речевой деятельности, ребенок лишается важного для него речевого общения.

Большое значение в механизме речевых нарушений при ДЦП имеет сама двигательная патология. Отмечается взаимосвязь между речевыми и двигательными нарушениями у детей с церебральным параличом. Длительное сохранение патологических тонические рефлексов оказывает отрицательное влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Выраженность тонических рефлексов повышает тонус мышц языка, затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, движения языка вперед и вверх. Подобные нарушения артикуляционной моторики задерживают и нарушают формирование голосовой активности и звукопроизносительной стороны речи. Недостаточность кинестетического восприятия проявляется в том, что ребенок не только с трудом выполняет движения, но и слабо ощущает положение и движение органов артикуляции и конечностей.

Отмечается зависимость между тяжестью нарушений артикуляционной моторики и тяжестью нарушений функции рук. Наиболее выраженные нарушения артикуляционной моторики отмечаются у детей, у которых значительно поражены верхние конечности. Различные нарушения двигательной сферы обусловливают разнообразие речевых расстройств. для каждой формы детского церебрального паралича характерны специфические нарушения речи.

Речевые нарушения затрудняют общение детей, страдающих церебральным параличом, с окружающими и отрицательно сказываются на всем их развитии.

У детей с церебральным параличом выделяют следующие формы речевых нарушений: дизартрия, задержка речевого развития, алалия, нарушения письменной речи.

Речевые нарушения при ДЦП редко встречаются в изолированном виде. Например, наиболее частая форма речевой патологии -- дизартрия -- часто сочетается с задержкой речевого развития или реже -- с алалией (см. раздел III, гл. 2).

6.6 Коррекционная работа при ДЦП

Основными целями коррекционной работы при ДЦП являются:

оказание детям медицинской, психологической, педагогической, логопедической и социальной помощи, обеспечение максимально полной и ранней социальной адаптации, общего и профессионального обучения. Очень важно развитие позитивного отношения к жизни, обществу, семье, обучению и труду. Эффективность лечебно-педагогических мероприятий определяется своевременностью, взаимосвязанностью, непрерывностью, преемственностью в работе различных звеньев. Лечебно-педагогическая работа должна носить комплексный характер. Важное условие комплексного воздействия -- согласованность действий специалистов различного профиля: невропатолога, психоневролога, врача ЛФК, логопеда, дефектолога, психолога, воспитателя. Необходима их общая позиция при обследовании, лечении, психолого-педагогической и логопедической коррекции.

В комплексное восстановительное лечение детского церебрального паралича включаются: медикаментозные средства, различные виды массажа, лечебная физкультура (ЛФК), ортопедическая помощь, физиотерапевтические процедуры.

Существует несколько основных принципов коррекционно-педагогической работы с детьми, страдающими церебральным параличом.

1. Комплексный характер коррекционно-педагогической работы. Это означает постоянный учет взаимовлияния двигательных, речевых и психических нарушений в динамике продолжающегося развития ребенка. Вследствие этого необходима совместная стимуляция (развитие) всех сторон психики, речи и моторики, а также предупреждение и коррекция их нарушений.

2. Раннее начало онтогенетически последовательного воздействия, опирающегося на сохранные функции. В последние годы широко внедрена в практику ранняя диагностика ДЦП. Несмотря на то что уже в первые месяцы жизни можно выявить патологию доречевого развития и нарушения ориентировочно-познавательной деятельности, коррекционно-педагогическая, и в частности логопедическая, работа с детьми нередко начинается после 3--4 лет. В этом случае работа чаще всего направлена на исправление уже сложившихся дефектов речи и психики, а не на их предупреждение. Раннее выявление патологии доречевого и раннего речевого развития и своевременное коррекционно-педагогическое воздействие в младенческом и раннем возрасте позволяют уменьшить, а в некоторых случаях и исключить психоречевые нарушения у детей с церебральным параличом в старшем возрасте. Необходимость ранней коррекционно-логопедической работы при ДЦП вытекает из особенностей детского мозга -- его пластичности и универсальной способности к компенсированию нарушенных функций, а также в связи с тем, что наиболее оптимальными сроками созревания речевой функциональной системы являются первые три года жизни ребенка. Коррекционная работа строится не с учетом возраста, а с учетом того, на каком этапе психоречевого развития находится ребенок.

3. Организация работы в рамках ведущей деятельности. Нарушения психического и речевого развития при ДЦП в значительной степени обусловлены отсутствием или дефицитом деятельности детей. Поэтому при коррекционно-педагогических мероприятиях стимулируется основной для данного возраста вид деятельности. В младенческом возрасте (до 1 года) ведущий вид деятельности -- эмоциональное общение со взрослым; в раннем возрасте (от) года до 3 лет) -- предметная деятельность; в дошкольном возрасте (от З до 7 лет) -- игровая деятельность; в школьном возрасте -- учебная деятельность.

4. Наблюдение за ребенком в динамике продолжающегося психоречевого развития.

5. Тесное взаимодействие с родителями и всем окружением ребенка.

В силу огромной роли семьи, ближайшего окружения в процессах становления личности ребенка необходима такая организация среды (быта, досуга, воспитания), которая могла бы максимальным образом стимулировать это развитие, сглаживать негативное влияние заболевания на психическое состояние ребенка. Родители -- основные участники педагогической помощи при ДЦП, особенно если ребенок по тем или иным причинам не посещает учебно-воспитательное учреждение. Для создания благоприятных условий воспитания в семье необходимо знать особенности развития ребенка, его возможности и перспективы развития, соблюдать правильный распорядок дня, организовать целенаправленные коррекционные занятия, сформировать адекватную самооценку и правильное отношение к дефекту, развить необходимые в жизни волевые качества. для этого важно активное включение ребенка в повседневную жизнь семьи, в посильную трудовую деятельность, стремление к тому, чтобы ребенок не только обслуживал себя (самостоятельно ел, одевался, был опрятен), но и имел определенные обязанности, выполнение которых значимо для окружающих (накрыть на стол, убрать посуду). В результате у него появляются интерес к труду, чувство радости, что он может быть полезен, уверенность в своих силах. Часто родители, желая избавить ребенка от трудностей, постоянно опекают его, оберегают от всего, что может огорчить, не дают ничего делать самостоятельно. Такое воспитание по типу гиперопеки приводит к пассивности, отказу от деятельности. доброе, терпеливое отношение близких должно сочетаться с определенной требовательностью к ребенку. Нужно постепенно развивать правильное отношение к своему состоянию, к своим возможностям. В зависимости от реакции и поведения родителей ребенок будет рассматривать себя или как инвалида, не имеющего шансов занять активное место в жизни, или, наоборот, как человека, вполне способного достичь определенных успехов. Родители не должны стыдиться своего ребенка. Тогда и он сам не будет стыдиться своей болезни, уходить в себя, в свое одиночество.

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в раннем и дошкольном возрасте являются:

развитие эмоционального, речевого, предметно-действенного и игрового общения с окружающими;

стимуляция сенсорных функций (зрительного, слухового, кинестетического восприятия и стереогноза). Формирование пространственных и временных представлений, коррекция их нарушений;

развитие предпосылок к интеллектуальной деятельности (внимания, памяти, воображения);

формирование математических представлений;

развитие зрительно-моторной координации я функциональных возможностей кисти и пальцев; подготовка к овладению письмом;

воспитание навыков самообслуживания и гигиены.

Значительное место в коррекционно-педагогической работе при ДЦП отводится логопедической работе. Ее основными задачами являются:

развитие (и облегчение) речевого общения, улучшение разборчивости речи;

нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата;

развитие речевого дыхания, голоса, просодики; формирование силы, продолжительности, управляемости голоса в речевом потоке;

выработка синхронности дыхания, голоса и артикуляции;

коррекция нарушений произношения.

6.7 Система специализированной помощи детям, страдающим церебральным параличом

Система помощи предусматривает раннюю диагностику и раннее начало систематической лечебно-педагогической работы с детьми, страдающими церебральным параличом. В основе такой системы лежат раннее выявление, еще в родильном доме или детской поликлинике, среди новорожденных всех детей с церебральной патологией и оказание им специальной помощи. В нашей стране создана сеть специализированных учреждений Министерств Здравоохранения, образования и социальной защиты: поликлиники, неврологические отделения, и психоневрологические больницы, специализированные санатории, ясли-сады, школы-интернаты для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, дома ребенка, интернаты (Министерства социальной защиты) и различные реабилитационные центры. В этих учреждениях в течение длительного времени осуществляется не только восстановительное лечение, но и квалифицированная помощь логопедов, дефектологов, психологов, воспитателей по коррекции нарушений познавательной деятельности и речи. К сожалению, в настоящее время такие учреждения имеются только в Москве, С.-Петербурге и других крупных городах.

Амбулаторное лечение проводится на базе детской поликлиники врачами (невропатологом, педиатром, ортопедом), которые руководят лечением ребенка дома. При необходимости ребенок направляется на консультацию в специализированную неврологическую поликлинику. Комплексное лечение в амбулаторных условиях является достаточно эффективным при легких формах ДЦП, при выраженных нарушениях оно должно сочетаться с лечением в стационаре (в неврологических отделениях или психоневрологических больницах) или санатории. дети, для которых все виды лечебно-педагогической помощи оказываются неэффективными, а также те, родители которых по каким-либо причинам не могут обеспечить им лечение и воспитание в домашних условиях, берутся государством под временную или Постоянную опеку. Они направляются в дома ребенка (Минздрав), а затем в интернаты Министерства социальной защиты.

В систему помощи детям дошкольного возраста входит пребывание в специализированных детских садах, где осуществляются коррекционное обучение, воспитание и подготовка детей к школе. Важным является максимальное всестороннее развитие ребенка в соответствии с его возможностями.

Закрепление достигнутых результатов у детей школьного возраста наиболее полно осуществляется в специализированных школах-интернатах. Проживающие в крупных городах 60--70% детей с церебральным параличом обучаются в школах-интернатах, которые ставят своей задачей не только сочетание учебно-воспитательного и лечебного процессов, но и проведение трудового обучения, своевременной и целенаправленной профессиональной ориентации. Коррекционно-педагогическая работа, осуществляемая с детьми школьного возраста, состоит в последовательном развитии Познавательной деятельности и коррекции ее нарушений, коррекции высших корковых функций, воспитании устойчивых форм поведения и деятельности. В школах-интернатах для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата обучаются самостоятельно передвигающиеся и обслуживающие себя дети с сохранным интеллектом, ЗПР и олигофренией в степени дебильности. В подготовительном классе школ-интернатов выявляется истинное состояние интеллекта, проводится подготовка к дальнейшему обучению в школе по адаптированной двенадцатилетней массовой или вспомогательной программе. Тяжелые дети, не передвигающиеся и не обслуживающие себя самостоятельно, обучаются на дому по обычной, вспомогательной или индивидуальной программе. дети с тяжелыми речевыми нарушениями обучаются в речевых школах. Некоторые дети с олигофренией в степени дебильности обучаются во вспомогательных школах.

В школах-интернатах осуществляется единый, целостный подход к личности ребенка со стороны педагогического и медицинского персонала. От педагогов требуются большой такт, знание индивидуальных особенностей детей, умение предугадать их возможные реакции на критические замечания. Все это необходимо, чтобы постепенно вырабатывать у ребенка объективное отношение к своим возможностям.

Дети, проживающие в маленьких городах или сельской местности, лишены в настоящее время возможности обучения в специализированных учреждениях. Они учатся либо в обычных массовых школах, либо на дому, что значительно снижает качество усвоения знаний, лишает возможности приобретения необходимых трудовых навыков.

Трудовое воспитание осуществляется как в процессе повседневной жизни, так и на специальных занятиях по трудотерапии. Профориентация детей с церебральным параличом проводится в течение всего периода обучения с целью подготовки к будущей профессии, более всего соответствующей психофизическим возможностям и интересам подростка. В школах-интернатах работают различные трудовые мастерские: швейные, столярные, слесарные. детей обучают делопроизводству и машинописи, фотоделу, садоводству и другим специальностям.

После окончания школы подростки продолжают профессиональное обучение в профтехучилищах, техникумах или в высших учебных заведениях, для поступления в которые они имеют определенные льготы. Существует также сеть специализированных профтехучилищ Министерства социальной защиты. для выбора профиля учреждения, в котором наиболее целесообразно учиться или работать подростку, страдающему церебральным параличом, проводится экспертиза трудоспособности. При трудоустройстве инвалидов строго следуют рекомендациям ВТЭК (врачебно-трудовой экспертной комиссии). При сохранном интеллекте можно овладеть профессиями программиста, экономиста, бухгалтера, библиотекаря, переводчика и др.

Вопросы и задания

1. Охарактеризуйте основные виды нарушений опорно-двигательного аппарата у детей.

2. дайте общую характеристику детского церебрального паралича.

3. Раскройте этиопатогенетические факторы возникновения дЦП.

4. Каковы особенности психических и речевых нарушений при различных формах ДЦП?

5. Раскройте основные принципы коррекционно-педагогической работы с детьми, страдающими церебральным параличом.

б. Охарактеризуйте типы специализированных учреждений в системе лечебно-педагогической помощи детям с церебральным параличом.

7. Охарактеризуйте возможности социальной адаптации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата (по материалам книги Алана Маршалла «Я умею прыгать через лужи» и фильма Джеймса Ф. Кодлиера «Джонни»).

Литература для самостоятельной работы

1. Архипова Е. Ф. Коррекционная работа с детьми с церебральным параличом (доречевой период). -- М., 1989.

2. Бадолян Л. О., Журба Л. Т.. Тимонина О. В. детские церебральные параличи. -- Киев, 1988.

3. Иполитова М.В.. Бабенкова Р.Д., Мастюкова Е.М. Воспитание детей с церебральным параличом в семье. -- М., 1993.

4. Комплексная реабилитация детей с детским церебральным параличом: Методические рекомендации. -- М.; СП6., 1998.

5. Ленченко И.Ю. Этапы коррекции нарушений психики у детей с церебральными параличами // Психологические исследования в практике врачебно-трудовой экспертизы и социально-трудовой реабилитации. -- М., 1989.

б. Мастюкова Е.М.. Иполитова М.В. Нарушение речи у детей с церебральным параличом. -- М., 1985.

7. Медико-социальная реабилитация больных и инвалидов вследствие детского церебрального паралича. -- М., 1991.

8. Особенности психофизического развития учащихся специальных школ для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата / Под ред. Т.А. Власовой. -- М., 1985.

9. Основы ортопедагогики / Под общ. науч. ред. Э. Брукарта. - Бельгия (на русском языке), 1999.

10. Семенова КА., Махмудова Н. М. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детским церебральным параличом. -- Ташкент, 1979.

Глава 7. РАЗВИТИЕ И ОБРАЗОВАНИЕ ДЕТЕЙ СО СЛОЖНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РАЗВИТИЯ

7.1 Понятие о сложном нарушении развития

К сложным нарушениям детского развития относят сочетание двух или более психофизических нарушений (зрения, слуха, речи, умственного развития и др.) у одного ребенка. Например, сочетание глухоты и слабовидения, сочетание умственной отсталости и слепоты, сочетание нарушения опорно-двигательного аппарата и нарушений речи. В современной специальной литературе в номинации сложных нарушений обозначаются только так называемые первичные нарушения, например слепоглухота. Если в название включаются вторичные отклонения в развитии, как например в слове «слепоглухонемота», где «немотой» обозначено отсутствие речи у ребенка, являющееся лишь следствием его глухоты, социально обусловленным, т.е. вторичным нарушением, то такой термин следует признать неточным и устаревшим.

В качестве синонимов термина «сложное нарушение» в литературе используются и другие термины, равнозначные ему: «сложный дефект», «сложные аномалии развития», «сочетанные нарушения», «комбинированные нарушения» и все более утверждающийся в последнее время -- <сложная структура нарушения».

7.2 Основные группы детей с сочетанными нарушениями и значение их психолого-педагогического изучения

В зависимости от структуры нарушения дети с сочетанными нарушениями разделяются на три основные группы.

В первую входят дети с двумя выраженными психофизическими нарушениями, каждое из которых может вызвать аномалию развития: слепоглухие дети, умственно отсталые глухие, слабослышащие с задержкой психического развития (первичной).

Во вторую -- имеющие одно существенное психофизическое нарушение (ведущее) и сопутствующее ему другое нарушение, выраженное в слабой степени, но заметно отягощающее ход развития:

умственно отсталые дети с небольшим снижением слуха. В таких случаях говорят об «осложненном» дефекте.

В третью группу входят дети с так называемыми множественными нарушениями, когда имеется три или более нарушений (первичных), выраженных в разной степени и приводящих к значительным отклонениям в развитии ребенка: умственно отсталые слабовидящие глухие дети. К множественным дефектам, в частности, можно отнести и сочетание у одного ребенка целого ряда небольших нарушений, которые имеют отрицательный кумулятивный эффект, например при сочетании небольших нарушений моторики, зрения и слуха у ребенка может иметь место выраженное недоразвитие речи.

Полагают, что дети со сложными нарушениями развития -- это редкая, статистически малозначимая категория аномальных детей. Между тем, согласно данным исследований и наблюдениям опытных дефектологов-практиков, эти дети составляют в среднем до 40% контингента специальных образовательных учреждений.

Практическая потребность в изучении этих детей, определении их образовательных потребностей и в разработке системы их реабилитации исключительно велика.

Обучение и воспитание детей со сложными нарушениями представляют собой достаточно малоизученную и труднейшую проблему специальной педагогики. до недавнего времени в нашей стране многим из таких детей вообще невозможно было предоставить какой-либо реальной педагогической помощи, так как они считались необучаемыми (например, умственно отсталые дети с глубокими нарушениями зрения и слуха). Однако за последнее десятилетие положение существенно изменилось.

Все возрастающее внимание к проблеме обучения детей со сложными дефектами стало одной из тенденций развития современной специальной педагогики. Ею пройден большой исторический путь развития, чтобы, наконец, по-настоящему обратиться к исследованиям в этой области. Вместе с тем все предыдущие исследовательские работы в плане построения и развития реабилитационной помощи детям касались в основном отдельных видов сложного дефекта, т. е. частных его случаев. Таким образом, проблема изучалась крайне неравномерно,

Наибольший вклад был сделан в разработку психолого-педагогической системы воспитания слепоглухих детей. Обращение к столь трудной с педагогической точки зрения категории детей и успехи в этом направлении не прошли бесследно для всей проблемы сложных дефектов в целом. Ведь изучение данной проблемы в ее целом виде в ходе систематического исследования предполагает нахождение общих решений, выяснение принципиальных отличий процесса развития ребенка со сложным дефектом от развития детей с отдельными формами первичных нарушений.

В число первоочередных задач, возникающих перед специалистами, входит задача возможно более ранней диагностики сложного дефекта. Слишком поздняя диагностика -- типичное явление в практике работы с такими детьми. Случаи своевременной, достаточно ранней и вполне подготовленной существующими методами исследования диагностики являются скорее исключениями из этого правила, чем общей практикой. Вследствие этого дети со сложными нарушениями развития обычно слишком поздно попадают в сферу специального обучения. Нередко такая возможность возникает для них лишь к началу школьного возраста, а то и позднее.

Многие и многие родители, столкнувшись с тяжелыми нарушениями развития своего ребенка в первые годы его жизни, ищут помощи лишь исключительно у медиков, совсем не обращаясь к специалистам-педагогам. Многие дети со сложными нарушениями действительно проходят необходимый курс лечения в больницах, где они подвергаются длительной культурной и материнской депривации, что неблагополучно сказывается на их эмоциональном и умственном развитии. Однако и своевременное обращение к специалистам-педагогам не всегда приносит нужные плоды. Знания большинства дефектологов в этой области незначительны, гiолноценно проконсультировать родителей они не могут. Лишь определенный круг специалистов знаком с этой проблемой, вла- дея практико-ориентированной диагностикой, -- в основном это отдельные сотрудники Института коррекционной педагогики РАО и педагоги связанных с ними экспериментальных школ. Но и в этом случае не все родители могут получить конкретные, развернутые психолого-педагогические рекомендации. Подробная, научно обоснованная и экспериментально проверенная технология обучения создана для слепоглухих детей. Категория детей со сложной структурой дефекта столь многообразна, что программы воспитания и обучения каждой группы таких детей еще предстоит создавать. В настоящее время большинство таких детей обучается в специальных классах специальных школ.

В ранней диагностике усиливается значение нейрофизиологических методов объективного исследования. Современная наука и техника позволяют достаточно рано, на первом году жизни ребенка, диагностировать наличие сенсорных нарушений при их средней и большей степени выраженности. Так, отсутствие речи у двух-трехлетнего слабовидящего ребенка может побудить к выдвижению гипотезы о задержке психического развития ребенка как первопричине отсутствия у него речи. Однако обнаружение тугоухости у этого ребенка при одноразовом электрофизиологическом исследовании позволяет назвать другую, более вероятную причину, приводяЩую к задержке формирования речи у ребенка, и соответственно указать совсем другие средства компенсации.

Существенные сложности содержит в себе психологическое исследование в целях ранней диагностики. Значительные трудности возникают при квалификации отклонений в умственном и эмоциональном развитии ребенка и выяснении их причин, кроющихся либо в социально-педагогических условиях (условиях раннего воспитания в семье), либо в биологических предпосылках, связанных со структурой дефекта, либо и в том и в другом.

Важное значение имеет медико-генетическое исследование, поскольку подавляющее большинство сложных нарушений связано с действием генетического фактора. Принципиально важно, что выявление синдромальных форм позволяет во многих случаях иметь прогноз возможного развития или инволюции имеющихся физических и психических функций. Так, своевременное установление одной из форм синдрома Ушера у глухого ребенка позволяет заблаговременно поставить задачу постепенно подготовить ребенка к будущей потере зрения: обучить его осязательному чтению рельефно-точечных текстов по системе Брайля, полезным приемам перцептивной деятельности в новых для подростка условиях восприятия, подготовить психологически к новому состоянию зрения и т.д.

7.3 Задачи психолого-педагогического сопровождения развития ребенка со сложны1 дефектом

Общей закономерностью, свойственной развитию детей со сложными дефектами, является особая отягощенность условий раннего развития ребенка. Наличие не одного, а двух, а то и более первичных нарушений чрезвычайно обедняет контакт ребенка с внешним миром, он попадает в условия огромной депривации (сенсорной, материнской, культурной) и в сензитивный период становления и развития основных психических функций терпит значительный ущерб. Это ведет к недоразвитию как отдельных функций (предметные действия, формирование образов предметов, пространственная ориентировка и моторика, эмоционально-чувственный контакт со взрослыми и общение), так и к общей задержке психического развития. Положение усугубляется тем, что материальная и социальная среда, как правило, остаются мало приспособленными к особенностям познавательной деятельности такого ребенка.

В дальнейшем, когда в конце концов ребенок попадает в необходимую для него специфическую среду, активно стимулирующую его развитие, обнаруживается, что его стартовая позиция хуже, чем у других детей с аномальным развитием.

Таким образом, оказывается, что по отношению к ребенку со сложным дефектом задачи последующей компенсации аномалий развития становятся более всеобъемлющими не только в силу сложности нарушения, но и в силу существенного отставания в развитии, связанного с упущенными возможностями ранней компенсации дефекта.

Исследователи, занимающиеся проблемой сочетанных нарушений, единодушно отмечают тот факт, что психическое развитие при двойном или тройном дефекте не сводится к сумме особенностей психического развития при каждом нарушении, а образует новую, сложную структуру нарушений и требует особого психолого-педагогического подхода (исследования А. И. Мещерякова, Т.В.Розановой и др.). Так, слепоглухие дети в своем развитии существенно отличаются от других категорий аномальных детей (глухих, слепых и др.). Отсутствие зрения и слуха обрекает ребенка на значительную изоляцию от внешнего мира, и его психика не получает должного развития. Такой ребенок нередко расценивается окружающими как глубоко умственно отсталый: у него резко ограничено познание окружающей действительности, нарушены возможности общения с людьми и формирования навыков и норм поведения. Тем не менее в отличие от действительно умственно отсталого ребенка слепоглухой ребенок обладает значительными потенциальными возможностями умственного развития. Особенно велики эти возможности у детей и подростков с поздней слепоглухотой, избежавших влияния сенсорной депривации в раннем возрасте и сохранивших речь.

Характерным следствием сложных нарушений является уменьшение доступных каналов компенсации дефекта, резкое сужение возможного диапазона средств компенсации. Так, при слепоте компенсация в восприятии ребенком окружающего мира осуществляется в значительной мере через сохранные слух и осязание. При глухоте -- через зрение, кинестетическое, тактильно-вибрационное восприятие, однако при сочетанном поражении зрения и слуха, слепоглухоте, пути компенсации через слух и зрение оказываются перекрыты и лишь в случае частичной сохранности этих функций могут быть использованы.

Таким образом, если в сложном бисенсорном дефекте мы имеем дело со сложением двух различных первичных нарушений и образованием их сочетания, то в путях компенсации происходит как бы их вычитание: ни зрение, ни слух не могут быть использованы. Альтернативным является какой-то третий путь. Психологическая задача педагога-дефектолога состоит в том, чтобы выявить пути развития ориентировочной деятельности ребенка, найти пусть и очень узкие, но реальные и перспективные пути компенсации сложного дефекта. Так, для слепоглухого ребенка такую роль в его восприятии играют осязание и кинестетическое восприятие, кроме того, возможно значительное компенсаторное развитие обоняния, которые в большой мере заменяют утраченные зрение и слух.

Решающим фактором развития будет в любом случае включение ребенка в процесс образования, или так называемого культурного развития, присвоения им общественно выработанного исторического опыта человечества в процессе учения. Вывод ребенка из культурного тупика, из ситуации изолированности от окружающего мира -- материально-предметного и социального -- вот первейшая задача в поисках путей компенсации сложного дефекта. В контексте культурного развития ведущее место занимает овладение ребенком языком. В этом смысле выход на компенсаторные сенсорные каналы приобретает до известной степени подчиненное значение. Возможности умственного развития детей со сложным сенсорным дефектом принципиально не следует признавать ограниченными. В конце концов они зависят от состояния специальной педагогики как научно-практической дисциплины. По мере реального прогресса в области специальной психологии и педагогики эти возможности существенно возрастают.

Поскольку важнейшим резервом, как это было показано Л.С. Выготским, является развитие высших психических функций ребенка, принципиально важным становится вопрос о степени сохранности интеллектуального развития. Умственная отсталость как возможный компонент сложного дефекта, безусловно, чрезвычайно снижает потенциал компенсаторного развития аномального ребенка, однако не делает последнее невозможным. Разделявшийся в прошлом специалистами крайне пессимистичный взгляд на обучение таких детей в настоящее время преодолен. По отношению к детям, имеющим наряду с сенсорными нарушениями олигофрению, в наше время утверждается новая прогрессивная точка зрения, опирающаяся на гуманистическую традицию в дефектологии и на новые положительные экспериментальные факты.

Реабилитационный потенциал детей со сложной структурой дефекта далеко еще не освоен в специальной психологии и педагогике, хотя и здесь действует известная в этих отраслях знания закономерность: чем раньше наступило нарушение и чем больше степень нарушения, тем больше выражен аномальное развитие ребенка. Усложнение структуры нарушения, его многокомпонентность имеют такие же последствия.

7.4 Психолого-педагогические основы развития и образования лиц со сложным дефектом

Ряд общих положений, касающихся психолого-педагогической организации условий жизни ребенка со сложным дефектом, может быть почерпнут из теории развития слепоглухих детей. Профессором А.И.Мещеряковым (1974) был сформулирован ряд условий, которые обеспечивают усвоение слепоглухим ребенком общественно выработанных знаний и формирование у него специфически человеческого поведения. Это, во-первых, практические действия с предметами (в том числе орудийные), без чего невозможно сформировать полноценный образ предмета. Во-вторых, использование социальных способов действия с вещами, входящими в непосредственное окружение человека. В-третьих, направленность действий на удовлетворение потребностей ребенка.

Вначале это органические потребности, имеющиеся у ребенка (в еде, сне, защите от холода и др.). Затем, с развитием предметной деятельности, у ребенка образуются новые потребности, порождаемые этим развитием и входящие в противоречие с освоенным способом действия. Удовлетворение новых потребностей требует от ребенка овладения новым способом деятельности. В разрешении противоречий между потребностями и способами их удовлетворения заключается источник развития поведения ребенка. Используя метод так называемого совместно-разделенного действия, взрослый формирует у слепоглухого ребенка способы самообслуживания, целенаправленно уменьшая свою собственную активность и передавая ребенку свои функции.

Областью деятельности маленького слепоглухого ребенка, имеющей важнейшее образовательное значение, становятся самообслуживание (обучение самообслуживанию) и ручной труд. Именно в этой сфере впервые организуется доступное при слепоглухоте полноценное социальное взаимодействие с внешней средой. У ребенка образуются начальные формы специфически человеческого, т. е. культурного, поведения. Социально-эмоциональный контакт взрослого (педагога, родителя) и слепоглухого ребенка вводит его в мир человеческих отношений. далее познание этого мира существенно обогащается, когда ребенок включается в коллективное самообслуживание, коллективный бытовой труд.

Овладение функциями окружающих предметов в процессе обучения является необходимым условием реального познания предметного внешнего мира, выступает средством развития познавательной деятельности ребенка, в частности формирования у него сенсорных процессов. Сенсомоторное воспитание слепоглухого ребенка, осуществляемое преимущественно в ходе овладения им предметно-практической деятельностью, становится необходимой частью умственного развития, образуя его фундамент.

Взаимодействие со взрослым в процессе совместно-разделенного действия с предметом является благоприятной основой для развития коммуникативной деятельности ребенка. Однако еще до овладения функциями предметов, ребенок вступает в коммуникативные отношения со взрослыми, и специальная психология стала обращать все более пристальное внимание на ранние формы до- речевого общения, стремясь найти резервы повышения коммуникативной активности ребенка и в возможно более ранние сроки вывести ребенка на символическую коммуникацию, что должно эффективно отразиться на его общем и умственном развитии.

Определенная культура ухода за ребенком со сложными нарушениями и развития невербальных форм общения в ранний, младенческий период воспитания родилась на Западе на почве культивирования материнского воспитания ребенка. Когда сейчас в нашей ране наблюдается переход от общественного (ясельного) воспитания детей, и в частности в воспитании детей с аномалиями развития, к семейному, нашим специалистам предстоит освоить в психолого-педагогическом плане этот пласт коммуникативной деятельности ребенка и оценить его значение для психического развития детей со сложным дефектом на ранней ступени социализации их поведения.

Формирование средств общения у слепоглухих детей, а также у некоторых других категорий детей с выраженными нарушениями развития основано на следующей схеме. На основе освоения ребенком предметных действий и их обобщения ребенком при помощи изобразительных жестов, символизирующих предметные действия, переходят к общению посредством этих жестов, например для побуждения ребенка к практическому действию или в условиях предметно-игровой ситуации (Т. А. Басилова, 1987). Чтобы познакомить ребенка с жестом, взрослый упреждает постоянным применением жеста соответствующие предметные действия. Затем ребенка знакомят со смысловыми аналогами жестов -- первыми короткими словами, даваемыми в дактильной или письменной форме. Таким образом вводят ребенка в словесную коммуникацию со взрослыми. далее у ребенка в процессе общения и при изучении им языка как предмета последовательно формируют грамматический строй речи, идет усвоение лексики. Первостепенное значение имеет здесь использование письменной формы речи (Л.И.Пашенцева, 1983 и др.) и специальной системы овладения чтением и «читательской» деятельностью (Е.Л. Гончарова, 1990). Принципиальная возможность овладения языком и выхода на школьное образование, включая трудовое обучение, становится решающим фактором социальной реабилитации учащихся со сложными нарушениями развития.

Все указанные здесь области в содержании образования имеют широкое общеразвивающее значение для учащихся со сложным дефектом. Они повышают их общий реабилитационный потенциал. Образовательные возможности таких учащихся становятся тогда соизмеримы ми с образовательными возможностями других детей с отклонениями в развитии.

Вместе с тем реализация реабилитационного потенциала ребенка со сложным дефектом существенным образом зависит от того, как содержание образования связано с жизнью ребенка- инвалида. Как показывает практика, для учащихся со сложным дефектом в этом смысле имеют наиболее существенное значение следующие содержательные области их образования: трудовое обучение (включая бытовой труд и домоводство), профессионально-трудовое обучение и социально-бытовая ориентировка.

Именно эти области в содержании образования обеспечивают в последующем относительно самостоятельный быт и труд взрослых инвалидов со сложной структурой нарушения.

7.5 Пути и способы организации специального образования для лиц со сложными нарушениями в развитии

В нашей стране уже сложились и действуют определенные виды помощи слепоглухим детям и другим детям со сложными сенсорными нарушениями: умственно отсталым глухим и слабослышащим, умственно отсталым слепым и слабовидящим, умственно отсталым детям с нарушения м и опорно-двигательного аппарата во вспомогательных классах соответствующих типов школ и в некоторых учреждениях Минсоцзащиты. Но было бы преждевременно говорить о наличии системы помощи детям со сложными нарушениями или полагать, что она находится в стадии становления

Действительное положение дел представляет собой очень неоднородную картину. Для ряда субкатегорий детей со сложным дефектом какие-либо виды по-настоящему специализированной поддержки вообще отсутствуют, например для глухих детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, для аутичных детей с сенсорными нарушениями, для детей с соматическими нарушениями и нарушениями зрения и слуха. для большинства лиц со сложным дефектом особенно неустроенной оказывается жизнь до школы и после школы.

Вместе с тем для отдельных категорий детей со сложным дефектом образуются новые службы и виды поддержки, которые могут рассматриваться как пробная модель, возможная для использования при развитии системы. В наиболее продвинутом положении по организации специальной помощи некоторым категориям детей со сложными нарушениями находятся отдельные учреждения в системе Минсоцзащиты РФ.

В детском доме слепоглухих детей (г. Сергиев Посад Московской обл.) воспитываются и обучаются дети с комбинированным нарушением зрения и слуха дошкольного и школьного возраста. Сюда принимаются дети со сложным сенсорным нарушением, которые не могут посещать детские сады и школы для детей с нарушениями слуха, где обучение ведется на основе зрительного восприятия, или для детей с нарушениями зрения, где обучение ведется на основе слухового восприятия. Возраст воспитанников от З до 18 лет, учреждение рассчитано на 100 детей.

В нем содержатся:

полностью слепые и слепые с остаточным зрением с остротой зрения от светоощущения до 0,04;

слабовидящие с остротой зрения от 0,05 до 0,2 включительно, с коррекцией стеклами на лучше видящем глазу и с более высокой остротой зрения, при дополнительных нарушениях (например, с резким сужением поля зрения) или при неблагоприятном прогнозе (например, при синдроме Ушера);

глухие, а также слабослышащие дети с потерей слуха, при которой ребенок не может воспринимать связную речь на ухо с помощью слуховой аппаратуры.

В последние годы наряду со слепоглухими в детский дом стали принимать детей с множественными нарушениями, где в качестве компонента сложного дефекта могут быть нарушения опорно-двигательного аппарата, умственная отсталость в легкой степени, аутистические проявления в поведении.

Решение о зачислении слепоглухого ребенка принимается директором детского дома на основе заключения медико-педаготической комиссии детского дома или лаборатории содержания и методов обучения детей со сложной структурой дефекта Института коррекционной педагогики РАО после комплексного клинико-психолого-педагогического обследования ребенка.

Все расходы по обучению, воспитанию и содержанию ребенка в учреждении несет государство. В детском доме обучаются дети со всей территории России.

Специальные задачи учреждения состоят в формировании познавательной и практической деятельности детей, формировании пространственной ориентировки, словесной речи в различных ее формах (дактильной; письменной -- крупным шрифтом, если позволяет остаточное зрение учащихся; рельефно-точечной по системе Брайля; устной), включении слепоглухих подростков в социально-бытовое окружение, обучении доступной профессии.