Подходы к диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Подходы к диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Сараев Сергей Сергеевич, Скворцов Всеволод Владимирович

Аннотация

тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА, легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) - это попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов-эмболов, которые мигрировали из вен большого круга. ТЭЛА является весьма грозным осложнением обширного списка как патологических, так и вполне физиологических процессов, происходящих в организме человека. По сей день по причине сохраняющейся высокой смертности от ТЭЛА проблема своевременной диагностики и эффективного лечения остается актуальной.

Ключевые слова: ТЭЛА, легочная эмболия, диагностика, лечение, профилактика, ЭКГ, D-димер.

Annotation

Pulmonary embolism (PE, pulmonary thromboembolism, pulmonary embolism) is the ingestion of embolized thrombi into the arteries of the small circle of blood circulation, which migrated from the veins of the large circle. PE is a very formidable complication of an extensive list of both pathological and quite physiological processes occurring in the human body. To this day, due to the continuing high mortality from PE, the problem of timely diagnosis and treatment remains relevant.

Keywords: PE, pulmonary embolism, diagnosis, treatment, prevention, ECG, D-dimer.

Введение

Смертность при тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей находится на весьма высоком уровне и занимает 3 -е место после ишемической болезни сердца и инфаркта головного мозга. Частота летальных исходов в различных источниках отличается и находится в диапазоне 0,5-6% [1, 2]. Среди нелеченых пациентов летальность может достигать 40%, тогда как при оказании своевременной и адекватной помощи не превышает 10% [3]. Связано это со стечением многих факторов: неспецифическая клиническая картина (вплоть до бессимптомных форм), ограниченность во времени, нехватка диагностического оборудования и т.д.

Однако в последние годы наблюдается тенденция к снижению летальности при ТЭЛА на фоне увеличения числа новых случаев патологии, что может объясняться созданием и распространением нового дорогостоящего оборудования, такого, например, как РКТ-ангиография, которое позволяет повысить выявляемость данной патологии в ранние сроки, что дает возможность своевременно начать оказывать помощь. А это в свою очередь повышает шансы пациента на выживание.

Причин для возникновения такого жизнеугрожающего состояния, как ТЭЛА, большое множество. Главная роль принадлежит тромбозу глубоких вен нижних конечностей [4]. К другим немаловажным факторам риска относят наличие ТЭЛА в анамнезе, тяжелые травмы, протезирование тазобедренного и коленного сустава, наличие катетера в подключичной вене, онкологические заболевания, беременность, прием препаратов, стимулирующих эритропоэз.

Диагностика

Диагностика ТЭЛА сводится к учету нескольких составляющих: клинические симптомы, факторы риска, результаты лабораторных исследований, а также инструментальная диагностика. Необходимо отметить, что для ТЭЛА не существует патогномоничных клинических симптомов. Такие жалобы, как одышка, синкопе, боль в грудной клетке, встречаются лишь в 88,7%, 30% и 29,8% всех случаев соответственно [5].

Куда большую роль играет определение факторов риска. Факторы риска развития ТЭЛА подразделяются на три группы. Первая группа включает в себя «сильные» факторы риска, такие как: переломы нижних конечностей, обширная травма, протезирование коленного или тазобедренного суставов, наличие ТЭЛА в анамнезе, случай госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности за предыдущие 3 месяца. Во вторую группу - группу «умеренных» факторов риска входят следующие: воспалительные заболевания кишечника, прием оральных контрацептивов, онкопатология, химиотерапия, эритропоэтин -стимулирующая терапия, инфекции (особенно урологические, ВИЧ, пневмония), тромбофилия, аутоиммунные заболевания. К третьей группе - группе «слабых» факторов риска относятся: постельный режим более трех дней, сахарный диабет, пожилой возраст, артериальная гипертензия, ожирение, беременность, варикозная болезнь. На основе ранее названных факторов риска были предложены шкалы Женева и Уэллса.

Определение высокой степени вероятности ТЭЛА при использовании шкалы Женева/получение более 6 баллов по шкале Уэллса предрасполагает к безотлагательному началу проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Полученные результаты, свидетельствующие о низкой вероятности по шкале Женева/ТЭЛА - маловероятна по шкале Уэллса, не могут полностью исключить ТЭЛА. В этом случае показано проведение лабораторной и инструментальной диагностики в целях окончательного исключения ТЭЛА. Также некоторые авторы [6,7] утверждают, что при низкой тестовой вероятности ТЭЛА можно использовать критерии для ее исключения (PERC): возраст 50 лет и старше, ЧСС >100 в минуту, сатурация кислородом менее 95%, наличие венозных тромбоэмболий или ТГВ нижних конечностей в анамнезе, травма или хирургия в предшествующий месяц, кровохарканье, прием эстрогенов, одностороннее припухание ноги. В случае отсутствия всех перечисленных признаков дальнейшее обследование на предмет ТЭЛА не обязательно.

Также в диагностике ТЭЛА серьезная роль отводится лабораторной диагностике. На сегодняшний день в нее входит определение таких биологических маркеров, как D-димер, тропонин I, NT-proBNP.

Современные высокочувствительные методы их обнаружения важны в обследовании и стратификации риска у пациентов с ТЭЛА, так, например отрицательный результат позволяет весьма уверенно исключить ТЭЛА у пациентов с низкой и умеренной её вероятностью с точностью до 97%.

Однако названные биомаркеры обладают одним общим свойством, осложняющим интерпретацию полученных положительных результатов -- отсутствие специфичности именно для ТЭЛА. Тем не менее, находят новые биомаркеры и методы их определения с высокой чувствительностью, а главное -- специфичностью.

Они еще не получили широкое распространени е по причине недостаточной доказательной базы, но имеют все шансы в будущем быть использованными в дифференциальной диагностике ТЭЛА.

Инструментальная диагностика вносит существенный вклад в диагностику ТЭЛА. Звание «золотого стандарта» отдается РКТ-ангиографии, являющейся главным инструментом в диагностике субклинической и малосимптомной форм ТЭЛА.

Другим немаловажным методом инструментальной диагностики является эхокардиография (ЭхоКГ). Данный способ позволяет оценить тяжесть течения и прогноз у пациентов с ТЭЛА.

Будут наблюдаться изменения и при использовании ЭКГ. В частности, на ЭКГ острая перегрузка правого желудочка приводит к появлению зубца SI и зубца QIII (так называемый тип SI-QIII). В отведении VI, V2 возрастает амплитуда зубца R. Возможно появление зубца S в отведениях V4-V6. Сегмент S-T дискордантно смещается книзу в отведениях I, II, aVL и кверху в отведениях III, aVF, иногда VI и V2. В то же время появляется выраженный отрицательный зубец Т в отведениях V1-V4, III и aVF. Перегрузка правого предсердия может привести к появлению высокого заостренного зубца Р в отверстиях II и III ("P-pulmonale").

Лечение

Лечение ТЭЛА включает в себя консервативный и хирургический компоненты. В рамках антикоагуляции с первого часа после диагностики ТЭЛА начинают болюсное введение гепарина в дозе 10 000 ЕД. Инфузия проводится в дозировке 1250 Ед/ч до АЧТВ приблизительно 80 секунд. Отмену приема нефракционированного гепарина производят на 5 сутки от начала приема. Среди применяемых тромболитических средств большую роль играют стрептокиназа, урокиназа и тканевой активатор плазминогена.

Отдельное место в лечении ТЭЛА отдается хирургическому лечению, а именно -- эмболэктомии, что возможно при наличии рядом кардиохирургической операционной.

Заключение

Тромбоэмболия легочной артерии - серьезная, угрожающая жизни патология. В связи с отсутствием специфических симптомов, не всегда значимыми результатами лабораторных исследований, дороговизной оборудования, ограниченностью во времени, рисками, обусловленными самим лечением, смертность остается на высоком уровне. Однако уже создаются новые лабораторные технологии с использованием определения биомаркеров, специфичных именно для ТЭЛА, постепенно получает все более широкое распространение РКТ-ангиография. Все это вместе позволит выявлять ТЭЛА на более ранних сроках, за более короткий промежуток времени, что, в конечном счете, позволит начинать лечение в тот момент, когда оно будет эффективно. А это позволит сохранить большее количество жизней.

Использованные источники

1 Цибулькин Н.А., Фролова Э.Б., Абдрахманова А.И., Тухватуллина Г.В. Современные проблемы патогенеза и диагностики тромбоэмболии легочной артерии // Практическая медицина. Том 18, № 1. 2020. С. 8-12.

2 Оруджева С. А., Митиш В. А., Магомедова С. Д., Ушаков А. А., Блатун Л. А., Пасхалова Ю.С. Осложнения тромбоза глубоких вен: тромбоэмболия легочной артерии и венозная гангрена нижних конечностей (клиническое наблюдение). // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка. 2019, 6 (2): 44-59.

3 Крукович А.А., Примак Н.В., Захарчук Н.В., Мокшина М.В. Тромбоэмболия легочной артерии: вопросы диагностики и прогноза. // Тюменский медицинский журнал. 2017. № 4. С.31 -37.

4 Саткеева А.Ж. Этиология, лечение и профилактика тромбоэмболических заболеваний // Бюллетень науки и практики. 2023. Т. 9. № 5. С. 349-356.

5 Эрлих А.Д. Российский регистр острой тромбоэмболии лёгочной артерии СИРЕНА: характеристика пациентов и лечение в стационаре. // Российский кардиологический журнал. 2020;25(10):3849.

6 Белялов Ф.И. Использование шкал в клинической практике. Часть II. Тромбоэмболии. // Клиническая медицина. 2016; 94 (12): С. 928 -931.

7 Ali S Raja, Jeffrey O Greenberg, Amir Qaseem, Thomas D Denberg, Nick Fitterman, Jeremiah D Schuur. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the clinical guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann. Intern. Med. 2015; 163: 701-711.

Размещено на Allbest.ru