Центр амбулаторной хирургии - современные возможности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Приволжский окружной медицинский центр ФМБА; Городская клиническая больница №39;

Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Приволжский окружной медицинский центр ФМБА

Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России

Центр амбулаторной хирургии - современные возможности

Яриков А.В., канд. мед. наук, Румянцева Е.В., Мухин А.С., Фраерман А. П., д-р мед. наук, Байтингер А. В., канд. мед. наук

Селянинов К.В., д-р мед. наук, Байтингер В. Ф., д-р мед. наук,

Липатов К.С., Павлова Е. А., Новиков Д.А.

г. Нижний Новгород, Россия



Аннотация

Амбулаторная хирургия -- бурно развивающееся самостоятельное направление в хирургии со своей идеологией, спецификой, перспективой. Она увеличивает доступность плановой хирургической помощи, позволяет расширить количество хирургических вмешательств на ранних стадиях заболеваний, существенно сокращает сроки реабилитации пациентов, при этом лечение пациентов обходится значительно дешевле, чем в стационаре, и повысить компетентность медицинского персонала. Оказание амбулаторной хирургической помощи в условиях многопрофильной больницы позволяет решать ряд медицинских, экономических и социальных проблем: рационально использовать коечный фонд стационарных отделений, снизить риск гнойных осложнений, минимизировать психоэмоциональную травму от пребывания в стационаре, повысить заработок учреждения и развить медицинский туризм.

Ключевые слова: амбулаторная хирургия, стационар кратковременного пребывания, стационарозамещающие технологии.



Abstract

OUTPATIENT SURGERY CENTER - MODERN CAPABILITIES

Yarikov A., M.D., Privolzhsky District

Medical Center of FMBA, City Clinical Hospital 39, Lobachevsky State University of Nizhni

Novgorod, Nizhny Novgorod, Russia,

Rumyantseva E., Lobachevsky State University of Nizhni

Novgorod, Nizhny Novgorod, Russia,

Mukhin A., City Clinical Hospital No. 13, Nizhny Novgorod, Russia

Fraerman A., Dr. habil., City Clinical Hospital No. 39,

Nizhny Novgorod,

Perlmutter O., Dr. habil., City Clinical Hospital No. 39, Nizhny Novgorod,

Kletskin A., City Clinical Hospital No. 13, Nizhny Novgorod, Russia

Tsybusov S., Dr. habil., Lobachevsky State University of Nizhni

Novgorod, Nizhny Novgorod, Russia,

Baitinger A., M.D., Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State

Medical University, Krasnoyarsk, Russia; Institute of Microsurgery (Tomsk); Siberian State

Medical University, Tomsk, Russia,

Selyaninov K., Dr. habil., Institute of Microsurgery; Siberian

State Medical University, Tomsk, Russia,

Baitinger V., Dr. habil., Professor V.F. Voino-

Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia; Institute of Microsurgery;

Siberian State Medical University, Tomsk, Russia

Lipatov K., Privolzhsky District Medical Center FMBA, Nizhny Novgorod, Russia

Pavlova E., Far Eastern District Medical Center of the Federal Medical and Biological Agency, Vladivostok, Russia

Novikov D., Clinical Hospital RZD-Medicine" 'Vladivostok, Russia

Garcia A., National Research Nizhny Novgorod State University N.I. Lobachevsky,

Nizhny Novgorod, Russia

Tutkin A., Federal Siberian Scientific and Clinical Center, Krasnoyarsk, Russia

Outpatient surgery is a rapidly developing independent area of surgery with its specific ideology, features and perspectives. It increases the availability of planned surgical care, allows to expand the number of surgical invasions on early disease stages, significantly reduces the rehabilitation time for patients, while treating patients is much cheaper than in a hospital and increases the competence of medical personnel. Providing outpatient surgical care in a multidisciplinary hospital makes it possible to solve a number of medical, economic and social problems: rationally use the bed capacity of inpatient departments, reduce the risk of purulent complications, minimize the psycho-emotional trauma from hospital stay, increase the income of the institution and develop medical tourism.

Keywords: ambulatory surgery, ambulatory surgery, hospital-replacing technologies.



Еще в 1909 г. шотландец J. H. Nikoll доложил Британской медицинской ассоциации возможность проведения хирургических вмешательств [1]. За 10 лет работы в больнице J. H. Nikoll выполнил 8988 оперативных вмешательств в условиях стационара одного дня и показал, что экономически данная методика в 10 раз эффективней без потери качества лечения [2, 3].

В 1916 г. в Sioux City (Айова, США) была основана первая «дневная клиника» малых операций и лечения зубов. В 1938 г. G. Herzfeld представил материал о выполнении более 1000 герниопластик в однодневном стационаре. Несмотря на свою оригинальность и новизну, предложенная новая концепция ведения хирургических больных была забыта почти на 50 лет, и только в 1955 г. доктор J. Farquharson из г. Эдинбурга вновь сообщил об успешной хирургии одного дня у пациентов с паховой грыжей. Данная концепция получила свое дальнейшее развитие в 1960-х гг. в США, и первое отделение дневной хирургии было открыто в 1962 г. в Лос-Анджелесе. В 1969 г. в Великобритании был создан первый дневной стационар при больнице. Первый центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) был организован группой анестезиологов в г. Феникс штата Аризона, США в 1970 г., которые решили создать хирургическое учреждение нового типа, в котором пациенты могли получить достаточно сложную хирургическую помощь в комфортных условиях, близко от места своего проживания и без длительной очереди.

Первый хирургический дневной стационар в Германии был открыт в 1976 г. Развитие амбулаторной хирургии, насчитывающей почти 100 лет, происходило с постоянной тенденцией к расширению объема оперативного лечения. Экономическая целесообразность и высокая эффективность хирургии одного дня привлекли внимание к ней даже государственные службы стран Европы и Америки. Важную роль в широком распространении метода «однодневной хирургии» сыграло развитие медицинского законодательства [4, 5]. Так, например, в 1980 г. в США была организована Американская ассоциация для аккредитации ЦАХ, чтобы гарантировать высокое качество и безопасность их работы и был утвержден перечень хирургических манипуляций, проводить которые допускалось в ЦАХ. Этот факт послужил началом официального признания метода. В 1986 г. конгресс США принял билль Дюренберга -- закон о качестве в ЦАХ. На его основе издали руководство, утвержденное Министерством здравоохранения США, о хирургических операциях, подлежащих выполнению в ЦАХ. Программа получила полную поддержку с созданием законодательной базы и разработкой регламентирующих инструктивных документов. Несколько позднее подобные законодательные акты были приняты в Великобритании, Германии и других 20 странах. В настоящее время в странах с хорошо развитым здравоохранением объем операций в ЦАХ достигает 55-80% всей хирургической активности. Наиболее часто оперативные вмешательства в условиях ЦАХ проводятся по следующим профилям: офтальмология (90%), урология (60%), общая хирургия (50%), гинекология (45%).

Изучение возможностей ЦАХ вначале базировалось на экономических критериях [6, 7]. Неоправданно большие затраты на содержание больных в стационарах требовали тщательного их анализа [8, 9]. Стоимости пребывания больного на стационарной койке за последнее время заметно выросло. Первые же положительные результаты расширения объема помощи на догоспитальном этапе, в сравнении с аналогичными госпитальными сопоставимых группах больных, продемонстрировали разительный экономический эффект [10]. В настоящее время в США в списке разрешенных к проведению в амбулаторных условиях более 400 операций. Ежегодно в США проводятся почти 57 млн. амбулаторных процедур.

Перспективным направлением является развитие стационарзамещающих хирургических технологий (синонимы: амбулаторная хирургическая помощь, большая амбулаторная хирургия, амбулаторной центр хирургии, центры амбулаторной хирургии, амбулаторная хирургия, стационары одного дня, стационарами кратковременного круглосуточного пребывания, стационар кратковременного пребывания, хирургия кратковременного пребывания, дневная хирургия, амбулаторный медицинский центр и т.д.) [10-13]. Основной целью ЦАХ является перемещение объёмов оказываемой медицинской помощи с дорогостоящего стационарного звена на амбулаторно-поликлинические учреждения, что позволяет в настоящее время оказывать населению высококвалифицированную хирургическую помощь на первичном уровне [14-17]. амбулаторный хирургия психоэмоциональный травма

Увеличения данных показателей свидетельствуют о потребности населения в услугах, оказываемых в ЦАХ, и подтверждают высокую медицинскую эффективность его работы [1820]. Росту операций, выполняемых в ЦАХ, способствует развитие диагностической и лечебной материально-технической базы, внедрение минимально инвазивных способов хирургического пособия, совершенствование контроля послеоперационного состояния пациент, информационно-телекоммуникационных технологий и юридической базы [21-26].

Основы работы ЦАХ. Модель работы современного ЦАХ должна предусматривать следующие направления: лечебное, научное, учебное [27]. Лечебное: от консультаций до выполнения операций. Научное: внедрение новых лекарственных веществ и операций, анализ результатов лечения, публикации. Учебное: подготовка специалистов (первичное и последипломное образование) [28].

Задачи ЦАХ [29, 30, 31, 32]: сокращение сроков ожидания операций; отбор пациентов для лечения: выявление показаний и противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства в ЦАХ; качественная хирургическая помощь, безопасность для пациентов, максимальный клинический эффект, увеличение количества оперативных вмешательств и пролеченных больных; ведение пациентов в послеоперационном периоде после выписки из ЦАХ до момента принятия решения о возможности дальнейшего наблюдения в амбулаторнополиклинических медицинских организациях; проведение экспертизы временной нетрудоспособности пациентам после выполнения амбулаторных хирургических вмешательств; сокращения сроков лечения; снижение материальных затрат на лечение; высвобождение коек специализированных хирургических стационаров для лечения клинически более сложных больных; ведение реестра пациентов, получивших помощь в ЦАХ; учет осложнений оперативных вмешательств, повторных госпитализаций после оказания медицинской помощи в ЦАХ, анализ указанных случаев; создание базы для подготовки студентов ВУЗов по дисциплинам хирургических специальностей, ординаторов и хирургов; повышение квалификации хирургов и среднего медицинского персонала ЦАХ, обучение выпускников медицинских высших учебных заведений организации и оказанию хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.

Для оказания помощи в ЦАХ следующие условия: наличие квалифицированных кадров: хирургов, анестезиологов-реаниматологов, операционных сестер [33, 34]. Обязательными требованиями к хирургам являются опыт операционной детальности не менее 5 лет, владение методикой операций, глубокие знания по патогенезу данных заболеваний [35]. Она требует специальной подготовки хирурга, в области отбора пациентов, применения малотравматичной, микрохирургической оперативной техники [36]. Медицинские кадры ЦАХ должны принимать активное участие в проведении и организации медицинских телеконференций, мастер классов, симпозиумов, съездов, выпуск монографий, статей, проведение консилиумов в режиме реального времени; хорошо оборудованный операционный блок, оснащенный современной анестезиологической и реанимационной аппаратурой, хирургическим инструментарием [37]; палата наблюдения за больным в раннем послеоперационном периоде [38]; четкая организация работы внутри отделения и взаимосвязь с другими отделениями и диагностическими службами поликлиники [39, 40]; санитарный транспорт для транспортировки больных домой [41]; госпитальная база, готовая при необходимости принять больного; финансирование (ОМС, ДМС, платные услуги).

Выделяют несколько организационных форм ЦАХ [42, 43]:

Интегрированную (на базе хирургического отделения медицинской организации). Преимущество заключается в использовании материальных ресурсов стационара. Недостатками считают высокий риск госпитальной инфекции и контакт амбулаторных пациентов с больными, находящимися в тяжелом состоянии в стационаре, что влечет за собой отрицательное психологическое воздействие. Такую форму целесообразно использовать для консервативного лечения хирургических больных.

Обособленную (автономное отделение на территории стационара). Преимущество -- наличие доступа к оборудованию и вспомогательным службам стационара. Недостатки -- сохранения риска госпитальной инфекции, сохранение высокого объема капитальных затрат стационара.

Сателлитную (обособленное расположение вне стационара, на территории больничного городка). Преимущества -- специализированные помещения, отдельный персонал, отсутствие риска госпитальной инфекции. Недостаток -- затруднен доступ к службам стационара.

Изолированную (самостоятельное учреждение, независимое управление). Преимущества -- максимальная специализация, высокий уровень комфорта, отсутствие госпитальной инфекции. Недостатки -- высокий уровень затрат, отсутствие «дублирующей» поддержки стационара.

Общие показания к вмешательствам в ЦАХ [44-46]: пациенты со здоровым психоэмоциональным состоянием. Оно должно быть достаточно для адекватного самоконтроля за самочувствием и соблюдения всех рекомендаций хирурга в послеоперационном периоде дома; территориальная и транспортная доступность пациента; сохранность основных функций организма пациента вне зависимости от возраста; продолжительность и объем операции не превышает возможности адекватного местного обезболивания или кратковременного наблюдения при общем обезболивании; риск осложнений в ближайшем послеоперационном периоде прогнозируем и минимален; сопутствующие заболевания органов и систем находятся в стадии компенсации или субкомпенсации; возможность госпитализации пациента из ЦАХ или дома в стационар при необходимости; возможность мониторинга пациентов. Является обязательным выполнение двух контролирующих мер -- пациенты возвращаются домой в сопровождении, контрольный телефонный разговор врача с прибывшими домой пациентами. В течение первых суток проводится «телефонный контроль» по состоянию пациента, обязательно перед сном и на следующее утро.

Противопоказаниями для оперативного лечения в ЦАХ [47-50]:

Неудовлетворительное общее состояние с декомпенсацией функций органа или системы, не поддающейся коррекции в амбулаторных условиях, а также тяжелые сопутствующие заболевания или состояния, требующие в послеоперационном периоде постоянной коррекции с участием врачей специалистов не хирургического профиля. Основным критерием отбора больных является физическое состояние, соответствующее группам 1 и 2 по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) [51]. Однако пациенты групп 3 и 4 по шкале ASA также могут оперироваться в ЦАХ, в случае, если сопутствующие заболевания находились в стабильной фазе последние 3 месяца.

Объем предполагаемой кровопотери более 300-400 мл и/или потребность в инвазивном мониторинге гемодинамики и/или использовании центрального венозного катетера, а также ожидаемое время операции более 2-3 ч, хотя продолжительность операции не является абсолютным противопоказанием и некоторые отоларингологические операции длительностью до 4-6 ч выполняются в дневном стационаре.

Нарушение системы гемостаза у пациента.

Обычно для оперативного лечения в условиях центра отбирают больных не старше 60 лет. Но в зависимости от характера заболевания, объема оперативного вмешательства и при отсутствии противопоказаний возрастной ценз может быть увеличен. Необходим персонифицированный подход к каждому пациенту

Психические заболевания и/или лекарственная зависимость с признаками неадекватности поведения, представляющими опасность как для самого больного, таки его окружения.

Отсутствие телефонной связи.

Поливалентная аллергия.

Одинокое проживание. Необходимым требованием является наличие одного сопровождающего совершеннолетнего возраста, который будет наблюдать за пациентом после выписки в течение первых 24 ч после операции.

Необходимость динамического наблюдения в послеоперационном периоде: высокий риск ТЭЛА (пожилой возраст, мультифокальный атеросклероз, ожирение, злокачественные опухоли, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбоэмболии в анамнезе, пороки сердца, фибрилляция предсердий, посттромбофлебитический синдром нижних конечностей), стенокардия напряжения III-IV КФК, пароксизмальные аритмии, выраженное ожирение пациента (индекс массы тела > 35), алкогольная зависимость, выраженная форма ночного апноэ, неконтролируемый сахарный диабет [52].

Необходимость в длительном послеоперационном наблюдении (более 6 часов) или наблюдение в условиях отделения реанимации.

Появление в послеоперационном периоде интенсивных болей, которые нельзя будет устранить приемом анальгетиков per os или per rectum.

Ключевые элементы анестезиологического обеспечения в ЦАХ [53, 54]: применение методик анестезии, улучшающих условия для проведения операции и в то же время, обеспечивающих быстрое восстановление с минимальным количеством побочных эффектов; применение местной анестезии, периферических и регионарных блоков, раневой инфильтрационной анестезии; применение методов мультимодальной аналгезии; профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (включая использование глюкокортикоидов); отказ от применения наркотических анальгетиков; минимальное использование назогастральных зондов, хирургических дренажей и ограничение инфузий.

Критерии выписки из ЦАХ в день операции [55, 56]: восстановление ясного сознания и полная ориентация в окружающей обстановке; стабильность витальных функций в течение 1 ч., в том числе приближение показателей гемодинамики к исходным величинам; сухость повязки; отсутствие нистагма и атаксии, устойчивость в позе Ромберга и при ходьбе по прямой линии; боль не выше 3-4 баллов по ВАШ, возможность ее купирования доступными анальгетиками; способность принимать воду и пищу; отсутствие тошноты/рвоты; отсутствие катетеров или зондов (в мочевом пузыре, желудке и т. д.).

Положительное влияние ЦАХ складывает из прямой и косвенной экономии [57].

Прямая экономия [58, 59]:

повышается оборот койки дневного стационара (в среднем на койке ЦАХ в день получают лечение 2-3 пациента, отсутствие круглосуточного поста, отсутствие в необходимости питания, ограниченное количество персонала);

значительно сокращаются расходы на коммунальные услуги и эксплуатацию инфраструктуры клинических подразделений -- работа ЦАХ длится 8-10 ч в сутки (вместо 24 ч, как в стационарах);

отсутствует работа в ночное время суток и, следовательно, нет необходимости повышать оплату труда за работу в ночное время.

Помимо этого прямая экономическая эффективность определяется предотвращенным экономическим ущербом, т. е. разностью в расходах государства при лечении в стационаре госпитального типа и в дневном стационаре.

Косвенная экономия [60]:

дорогостоящие койки госпитальных стационаров высвобождаются для лечения более тяжелых больных;

сокращается очередность на выполнение плановых операций, что сокращает количество дней нетрудоспособности;

в ЦАХ оказывается помощь на более ранних стадиях заболевания. Это предотвращает развитие более тяжелых форм заболеваний и их осложнений.

Телемедицина в ЦАХ. Для оценки состояния пациента после выписки используется телефонная связь, мессенджеры, электронные облачные приложения, электронная почта [61]. Цифровые платформы обычно содержат модули: медицинская консультация, предоперационное наблюдение, запрос даты назначения операции, предоставление научно - популярных статей, удаленные обходы палат посредством видеозвонков. Использование приложений способствует улучшению психологического комфорта пациентов. Пациентам полезно быть более информированными об амбулаторном хирургическом вмешательстве, чтобы уменьшить их страхи и повысить готовность к операции. Предоставление дополнительной информации пациентам может привести к повышению удовлетворенности лечением [62].

В странах с прогрессивной медициной, например как в США или Израиле, дистанционное консультирование и ведение пациентов в дистанционном режиме после амбулаторных хирургических вмешательств давно вошло во врачебную практику. Пациенты обращаются к специалистам, как для мониторинга состояния, так и для корректировки терапии при онкологических заболеваниях или обострении хронических заболеваний.

Кроме того, в Израиле популярна комплексная телемедицина, в рамках которой дистанционная консультация является полноценной заменой очному врачебному приему, также возможно дистанционное мониторирование здоровья пациента после хирургических вмешательств, которые были проведены в рамках амбулаторного приема. Пациент может детально обсудить со специалистом вопросы касающиеся его здоровья, при этом, общение проходит в комфортной домашней обстановке, в удобное время и при поддержке личного администратора или врача-координатора, который помогает собрать все необходимые анализы и медицинские заключения для передачи их специалисту [63, 64].

На территории РФ на сегодняшний день для проведения первичных дистанционных консультаций или дистанционного мониторинга здоровья пациентов после хирургических вмешательств используются такие сервисы, как WhatsApp, Telegram, Viber, Skype, Medsenger.AI, также возможно использование специализированных информационных платформ, таких как Medesk, ONDOC, Цифровая клиника, СОГАЗ-Телемед, Медведь.Телемед, Доктис, TrueConf Server и т д. [64, 65].

Так например, с помощью специализированного медицинского мессенджера с искусственным интеллектом для дистанционного мониторинга пациента Medsenger.AI. врач может корректировать назначенное лечение, давать дополнительные рекомендации и консультировать пациента. Также существует возможность дистанционного мониторинга: отправка опросников и напоминаний; дневник приема лекарств; информационные материалы и интеллектуальные алгоритмы контроля состояния пациента. Система может обрабатывать информацию от различных устройств домашнего мониторинга здоровья пациента, анализировать полученные данные, генерировать уведомления врачу и отправлять дополнительную информацию пациенту. С помощью данной платформы врач может назначить пациенту необходимую лекарственную терапию, при этом платформа будет автоматически напоминать о расписании приема и дозировке лекарственных препаратов. Если пациент не фиксирует прием лекарств в сервисе, система уведомляет врача.

С помощью сервиса ONDOC возможен мониторинг показателей артериального давления и веса на основе добавленных значений в систему. Также, каждый пациент может хранить данные о здоровье на данной платформе, вовремя проходить обследования и принимать лекарственные препараты, а также общаться со своим лечащим врачом. Функции, которые можно реализовать через личный кабинет пациента: удаленная консультация, запись пациента на прием или выписывание направления, сопровождение лечения пациента, например, после проведенных хирургических манипуляций в рамках амбулаторного приема. [65, 66].

Платформа СОГАЗ-Телемед на текущей момент находится в стадии опытнопромышленной эксплуатации, консультации осуществляются в тестовом режиме. Приложение для работы врача позволяет вести дистанционные консультации, формировать историю болезни, оформлять заключения, пересылать пациенту документы в его мобильное приложение.

Компания Доктис активно работает над интеграцией медицинских гаджетов в мобильное приложение, чтобы врачи могли получать актуальную информацию о здоровье своих пациентов. Также присутствует возможность полноценного ведения больного, включая постановку диагноза, назначение терапии, проведение дополнительных лабораторных и клинических исследований, дальнейшей корректировки назначенной терапии в соответствии с состоянием пациента [64, 65].

По мере того, как все активнее начинает развиваться телемедицина и использоваться искусственный интеллект, в отрасли здравоохранения постоянно решается вопрос защиты информации о пациентах, медицинских учреждениях, страховках и платежах. А поскольку объем данных довольно значительный, отслеживать информацию, и в то же время обеспечивать ее безопасность, может быть очень непросто и именно технология блокчейн способна существенно и быстро трансформировать и оптимизировать медицинский сектор [67].

Блокчейн (от англ. block -- «блок, модуль» и chain -- «цепочка») -- это способ защищенного хранения и передачи информации в виде цепочки блоков, связанных между собой специальными ключами, в каждом из которых содержатся сведения о предыдущем. Чтобы изменить информацию, записанную в одном из блоков, необходимо скорректировать и все последующие, иначе цепочка разрушится. Сделать это скрытно невозможно, поэтому технология блокчейн является надежным способом защиты информации от редактирования и фальсификации.

На данный момент технология блокчейн используется в медицине в следующих направлениях [67]: управление электронными медицинскими картами; анализ медицинских данных; удаленный мониторинг пациентов; управление цепочками поставок лекарств и борьба с контрафактом; контроль за распределением донорских органов; проведение клинических и биомедицинских исследований; улучшения процедур страхования.

Одним из основных вариантов применения блокчейна в области здравоохранения являются электронные медицинские карты. В некоторых странах обмен данными пациентов между медицинскими учреждениями запрещен без согласия самих пациентов. Например, такие требования содержатся в Европейском общем регламенте о защите данных General Data Protection Regulation (GDPR). Блокчейн помогает контролировать данный процесс. Так например, совместный проект MedRec лаборатории антидисциплинарных исследований Массачусетского технологического института и медицинского центра Beth Israel Deaconess позволяет пациентам полностью контролировать свои данные и самостоятельно определять, кто может получить к ним доступ. Также в этом направлении работают и многие другие проекты.

Таким образом, использование блокчейна в здравоохранении дает ряд преимуществ [67]: пациент самостоятельно может контролировать свои данные и определять, кто имеет к ним доступ; невозможно незаметно и безвозвратно удалить и изменить данные; встраивание данных в блокчейн позволяет в любой момент проверить их достоверность; использование блокчейна дает лучшую на сегодняшний день защиту от хакерских атак, т. к. расшифровка информации невозможна за разумное время при современном развитии техники.

Кроме того, система блокчейн позволяет оптимизировать процесс сбора данных о состоянии здоровья пациента с помощью различных мобильных устройств и датчиков, а также помогает организовать хранение данных с возможностью предоставления доступа нескольким учреждениям, сопровождающим пациента. Блокчейн позволяет эффективно использовать IoT (Internet of Things), а также обрабатывать получаемые от них данные. IoT -- это система взаимосвязанных вычислительных устройств, которые могут собирать и передавать данные без участия человека. Поскольку большая часть медицинских данных в конечном счете попадает в облако, возникают вопросы безопасности и конфиденциальности данных. Кроме того, в процессе передачи данные могут быть перехвачены или изменены, а с использованием системы блокчейн информация будет в полной безопасности.

Однако, телемедицина может быть ограничена в своих возможностях. Некоторые процедуры и тесты могут быть недоступны на расстоянии, что может затруднить точную диагностику и лечение; необходимо наличие стабильного Internet-соединения и соответствующего оборудования; существует необходимость в обеспечении защиты персональных данных пациентов; необходимость в дополнительной подготовке и обучении медицинского персонала и пациентов для эффективного использования дистанционных платформ; нехватка квалифицированных кадров, способных качественно и оперативно взаимодействовать с системами телемедицины; неготовность пациентов к использованию нового вида медицинского обслуживания [63, 64].

Медицинский туризм и ЦАХ. Целью медицинского туризма является получение плановых медицинских услуг за пределами региона проживания. За последние годы в индустрии медицинского туризма наблюдается значительный рост. Популярность лечения за рубежом растет благодаря большим возможностям зарубежных стран обеспечить безопасное и качественное лечение тем, кто не может получить соответственное медицинское обслуживание по месту проживания. Пациенты со всего мира осваивают маршруты медицинского туризма для получения широкого спектра медицинских услуг:

реконструктивно-пластическая хирургия, стоматология, офтальмология, ортопедия, бариатрическая хирургия, вертебрология, кардиохирургия, онкология, трансплантация органов, челюстно-лицевая хирургия, репродуктология, check-up. Многие эти направления могут выполняться в ЦАХ.

Сфера медицинского туризма укрепляет местную экономику, модернизирует инфраструктуру, повышает качество медицинских кадров и обеспечивает жителей стран, предлагающих услуги медицинского туризма, рабочими местами. По оценкам Ассоциации медицинского туризма, примерно 30 млн. человек во всем мире ежегодно выезжают за границу для лечения. Ежегодно более 1,5 млн. жителей США выезжают на лечение за рубеж. Лидерами медицинского туризма являются Германия -- около 70 000 пациентов в год, и Израиль -- около 30 000 пациентов в год из-за рубежа. Среди жителей РФ наибольшее число выбирают лечение в Израиле -- 48%, в Германии -- 20%, отдают предпочтение восточным странам (Юж.Корее, Таиланду, Китаю, Сингапуру, Турции) -- 28% и лишь 4% позволяют себе лечение в США. В СНГ лидером медицинского туризма является РФ -- 72%, Украина и Казахстан в пределах 12-14%. В абсолютных цифрах число выезжающих на лечение за границу жителей РФ составляет 18-20 тысяч -- это на сегодня, но оно увеличивается ежегодно не менее чем на 30% [68]. Согласно данным World Health Organization на сегодняшний день отмечается процесс смещения центра медицинского туризма из западных стран (Европы и США) в страны -- Азиатско-Тихоокеанского Региона (Юж. Корея, Таиланд, Сингапур, Китай). Индия оказывает медицинские услуги иностранным туристам на сумму 2,3 млрд. $ в год.

В мае 2019 г. в России начал работу Национальный совет медицинского туризма. Совет объединяет участников рынка медицинского туризма и развивает его на трех уровнях: на федеральном уровне; на уровне Министерств здравоохранения и управлений по туризму регионов; на уровне медицинских организаций.

В рамках национального проекта «Здравоохранение» реализуется федеральный проект «Развитие экспорта медицинских услуг». Объем инвестиций, вкладываемых в эту отрасль, увеличивается ежегодно. Цель проекта -- увеличение объема экспорта медицинских услуг до $1 млрд к 2024 г. [69].

По данным Ассоциация организаторов медицинского туризма, за здоровьем в РФ едут граждане из стран бывшего СНГ. Наиболее востребованные направления среди жителей СНГ в процентном соотношении является стоматология (44% пациентов), гинекология и урология (25%), пластическая хирургия (10%), офтальмология (10%) и кардиология (5%). Большинство этих вмешательств выполняется в амбулаторных условиях.

Пациенты из стран зарубежья выбирают лечение в РФ по нескольким причинам:

Низкие цены на медицинские услуги. По сравнению с другими странами, такими как США и Израиль, цена на одни и те же услуги в России может быть в 10 и более раз ниже. Также, по сравнению со странами СНГ медицина РФ продолжает оставаться доступной.

Высокое качество медицинской помощи. В РФ работают высококвалифицированные врачи, а многие медицинские школы признаются за рубежом

Высокотехнологичная медицина. В клиниках РФ растет техническая обеспеченность, а хирурги на сегодняшний день имеют возможность оперировать с использованием самой современного оборудования и технологий.

Сервис мирового уровня. Клиники вкладывают огромные средства в клиентский сервис, проводят обучения, разрабатывают и внедряют в работу международные скрипты. Клиники РФ предлагают не только качественное лечение, но и полное сопровождение пациента, от помощи с въездом в страну и комфортного проживания в стационаре до услуг переводчика и помощи с выбором культурной программы.

Успешная реабилитация. Российские медицинские учреждения инвестируют огромные средства в обеспечение качественной реабилитации пациентов после лечения.

Цифровизация. Телемедицина делает медицинский сервис привлекательным и удобными для любого пациента вне зависимости от проживания.

Доступность и безопасность. Оформить визу и попасть в РФ для медицинского туриста достаточно просто.

Развитие амбулаторной медицины и ЦАХ. Многие пациенты могут посещать РФ с туристической целью или по работе и решать свои проблемы со здоровьем одномоментно.

Небольшая длительность ожидания медицинской помощи. За счет открытия новых стационаров, поликлиник, ЦАХ и развития частного медицинского сектора.

Широкий выбор различных медицинских услуг (ассортимент) за счет развития многих направлений.

Однако, на сегодняшний день во многих регионах РФ существуют проблемы в развитии медицинского туризма: отсутствие информации о медицинских центрах;

практикующих докторах, владеющих иностранными языками; низкая информированность иностранных туристов о возможностях медицинского туризма в РФ. Достаточно актуальная проблема, отрицательно сказывающаяся на экспорте медицинских услуг в РФ, это языковой барьер. Наличие языкового барьера между пациентом и медицинским работником является препятствием в процессе оказания качественных медицинских услуг. Также в качестве проблемы следует выделить низкий уровень взаимодействия двух секторов: «здравоохранения» и «туризма». Следовательно, для решения данных проблем необходимо разрабатывать PR-стратегии для эффективного информирования иностранных граждан о предоставлении медицинских услуг в регионах РФ (международные мероприятия, телевидение, internet и т д.); совершенствовать коммуникационные навыки медицинских работников с целью устранения языкового барьера; налаживать обратную связь с иностранными пациентами с целью получения информации о качестве оказанных им медицинских услуг. Таким образом, это поможет усовершенствовать деятельность лечебнопрофилактических учреждений и сформировать положительный имидж здравоохранения РФ в мире.

Обсуждение. ЦАХ позволит увеличить объем и спектр оказываемой помощи, повысить качество медицинских кадров, объективно оценивать финансово-экономическую деятельность, создает реальные предпосылки для рентабельной работы учреждения в условиях рыночных отношений и конкуренции [70-72]. Также ЦАХ позволит развивать медицинский туризм [73]. Это происходит за счет освобождения коек в стационаре, снижения сроков ожидания лечения, развития инфраструктуры медицинского учреждения, повышения компетенции медицинского персонала, внедрения современных технологий [7478].

В настоящее время в США зарегистрировано около 6 тыс. ЦАХ, которыми владеет несколько больших сетевых компаний, которые владеют сотнями ЦАХ. Так, Surgical Care Affiliates имеет 141 ЦАХ в 35 штатах, United Surgical Partners управляет 138 ЦАХ, a NCA - 95 ЦАХ. Все ЦАХ в США связаны с крупными хирургическими центрами, куда они могут срочно поместить своего пациента в случае возникшего осложнения, что бывает крайне редко. В большинстве многопрофильных ЦАХ в США выполняются амбулаторные операции в следующих областях [79-81]: Гастроэнтерология. Общая хирургия. Бариатрическая хирургия. Онкология, радиология. Маммология. Гинекология. Офтальмология. Челюстно-лицевая хирургия. Ортопедия, подиатрия, артроскопия, кистевая хирургия. Оториноларингология, отология. Нейрохирургия. Хирургия боли. Урология. Сосудистая хирургия, флебология. Пластическая хирургия.

Большим спросом пользуются операции на органах живота -- аппендэктомия, холецистэктомия, герниопластика. Существуют также «сверхспециализированные» ЦАХ, так в Финляндии имеется ЦАХ, в котором в течение многих лет выполняют только операцию герниопластики. Создание в РФ ЦАХ было одобрено решением межрегиональной конференции врачей в 1992 г. Имеющиеся мощности специализированных хирургических стационаров не позволяют обеспечить в необходимом объеме своевременное оказание медицинской помощи профильным больным, что приводит к запоздалому оперативному лечению и неоправданному количеству осложнений, связанных с хирургическими заболеваниями [82, 83].

В большинстве публикаций, посвященных ЦАХ, речь идет об общехирургических вмешательствах (грыжи передней брюшной стенки, лапароскопическая холецистэктомия, операции при гнойных воспалениях кожи и подкожной клетчатки, иссечение мягкотканных опухолей, пластика вросшего ногтя), колонопроктологии (геморроидэктомия, иссечение эпителиального копчикового хода, свищей и анальной трещины, удаление полипов), сердечно-сосудистой хирургии (прямая ангиография, симпатэктомия), флебологии (венэктомия, склеротерапия), офтальмологии (удаление халязионов век, новообразований кожи век, инфарктов мейбомиевых желез, птеригиума, экспрессия фолликулов), травматологии и ортопедии (диагностическая, санационная и реконструктивная артроскопия, коррекция вальгусного искривления I пальца стопы, молоткообразного пальца, иссечение хронического бурсита, гнойных свищей и ограниченных секвестров при хроническом остеомиелите, удаление новообразований мышц, сухожилий и металлоконструкции, удаление инородных тел, пункция суставов, интраартикулярное введение препаратов), кистевой хирургии (иссечение сухожильного ганглия, ладонного апоневроза, рассечение кольцевидной связки, пластика сухожилий, иссечение гигромы), урологии (операции при варикоцеле, гидроцеле, фимоз, киста придатков яичка, литотрипсия), онкологии (биопсия, удаление опухолей кожи, имплантация эпидурального порта), оториноларингологии (аденотомия, вазотомия нижних носовых раковин, полипотомия носа, операции на перегородке носа, конхотомия, лакунотомия, отопластика, удаление кист пазух), гинекологии (диагностическое выскабливание, миниаборты, введение и удаление внутриматочной спирали, удалении наботиевых желез, удаление доброкачественных новообразований влагалища и вульвы, удаление кондилом влагалища, операции при заболеваниях шейки матки, вскрытие бартолинита), вспомогательной репродуктивной технологии, стоматологии (удаление и реконструкция зубов, лечение переломов костей лицевого скелета) [84-94]. Амбулаторной нейрохирургии уделяется минимальное внимание. В настоящее время в ЦАХ нейрохирургами возможно выполнение следующих оперативных вмешательств: радиочастотная нейроабляция дугоотросчатых суставов, крестцово-подвздошного сочленения, периферических нервов, корешков, ганглиев; нуклеопластика; операции при туннельных невропатиях (карпальный, кубитальный, фибулярный канал); вертебропластика; имплантация эпидурального порта; транскутанная биопсия. Из-за высокого социального и финансового бремени заболеваний позвоночника вертебрология и лечение боли в ЦАХ считается одной из наиболее эффективных целей по снижению затрат на здравоохранение [95, 96]. Преимущества ЦАХ представлены в Таблице 1. В Таблице 2 представлены критерии успешности ЦАХ.

Таблица 2

	ПРЕИМУЩЕСТВА ЦАХ	Таблица 1
Пациент	Медработник	Система Руководство ЦАХ и/или мед. здравоохранения учреждения
-нет смешивания	-нет ночных смен	-высокий оборот	-высокий оборот
поток	-свободные	койки	-короткий срок ожидания
- привычная и	выходные	-короткие сроки	-разделение потока пациентов
комфортная среда для	-одна и та же	ожидания	-хорошая удовлетворенность
лечения	команда	-ниже затраты	лечения пациентами
-нет необходимости	специалистов	-разгрузка	-развитие инфраструктуры
круглосуточного	-высокая	стационаров	учреждения
пребывания	оперативная	-повышение	-повышение качества
-короткое ожидание	активность	доступности	медицинских кадров
лечения	-повышение	медпомощи	-увеличение заработка
-ранняя активизация	качества	-развитие	учреждения из-за высокого
-отсутствие	медицинских	медицинского	оборота
длительного отрыва от работы -легкие возврат к привычной жизни	кадров -необходимость постоянного совершенствования	туризма	-увеличение количества оперативных вмешательств -внедрение современных технологий в обучение и лечение -расширение возможностей медицинского учреждения

КРИТЕРИИ УСПЕШНОСТИ ЦАХ

правильный отбор пациентов для лечения в ЦАХ снижение сроков ожидания лечения -высокий оборот койки

-высокая оперативная активность -гибкое планирование расписания операций -отсутствие серьезных осложнений -адекватное обезболивание -наличие слаженного единого медперсонала -налаженная обратная связь с пациентом

-доступное и ясное информирование пациента о лечении и дальнейшем наблюдении -высокая удовлетворенность лечения пациентом

-внедрение современных технологий в обучение и лечение (IT -технологии, телемедицина, цифровизация документов, система мониторинга пациента, логистика, симуляционное обучение, инновации фарминдустрии, Fast-track)

В настоящее время в России имеются регионы лидеры в ЦАХ: г. Москва, г. Санкт- Петербург, Самарская область, Пермский край, Свердловская область, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра (ХМАО-Югра), Алтайский край, Кемеровская область (Кузбасс), Тюменская область, Томская область, Красноярский край, Забайкальский край, Хабаровский край, Приморский край. ЦАХ - перспективное направление медицины, вбирающее в себя все самые современные знания и технологии. Качественный, положительный эффект в ЦАХ зависит от многих факторов. ЦАХ с каждым годом становится все более серьезным конкурентом круглосуточного стационара.



Список литературы

1. Мекшина Л. А., Хрячков В. В., Шаляпин В. Г., Шарипова М. Р. Лечение больных в условиях центра амбулаторной хирургии окружной клинической больницы // Научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского института. 2009. №1-2. С. 100102.

2. Лобкарев К. А., Сакеев Е. П., Сибряев В. Ю. Эффективность работы коек дневного стационара многопрофильного ЛПУ // Проблемы диагностики, лечения и профилактики воспалительных специфических и неспецифических заболеваний мочеполовых органов: Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической инновационной конференции. 2017. С. 75-79.

3. Даненков А. С. Стационарозамещающие технологии в хирургии // Здравоохранение Дальнего Востока. 2003. №5 (7). С. 77-81.

4. Каденев И. В., Бальхаев М. И., Бабаев П. В. Артроскопия коленного сустава в условиях стационарзамещающих комплексов (на базе центра амбулаторной хирургии городской поликлиники № 2) // Материалы IV научно-практической конференции. 2014. С. 88-93.

5. Ждановский В. В., Дарвин В. В. Технология хирургии одного дня при плановой санации пациентов с грыжами брюшной стенки // Хирург. 2010. №5. С. 37-42.

6. Дарвин В. В., Ждановский В. В., Панина Т. М. Центр амбулаторной хирургии Сургута: организация, проблемы становления и динамика развития // Вестник СурГУ. Медицина. 2008. №1 (1). С. 109-119.

7. Ждановский В. В. Выбор способа герниопластики при пупочных грыжах в условиях амбулаторного хирургического центра // Хирург. 2010. №12. С. 57-62.

8. Шаляпин В., Добровольский А. А. Организация оказания хирургической помощи в центре амбулаторной хирургии // Пермский медицинский журнал. 2006. Т 23. №1. С. 119124.

9. Кожевников В. В., Будаев Б. С., Иванова Н. Ц., Маркакова Н. Н. Опыт работы центра амбулаторной хирургии в г. Улан-Удэ // Бюллетень Национального научно исследовательского института общественного здоровья. 2005. №4. С. 64-66.

10. Кравцов Ю. А., Макаров В. И., Сичинава З. А., Полушин О. Г., Яворская М. В. Возможности хирургической коррекции варикоцеле в условиях центра амбулаторной хирургии // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2012. №1. С. 5359.

11. Крестьяшин И. В., Разумовский А. Ю., Крестьяшин В. М., Домарев А. О., Слизовский Г. В., Кужеливский И. И. Стационарзамещающие технологии как инструмент для успешной работы детского центра амбулаторной хирургии и ортопедии // Сибирский медицинский журнал Иркутск. 2016. Т. 146. №7. С. 25-28.

12. Деговцов Е. Н., Трухан Д. И., Сулимов А. Ф. Комбинированный антибактериальный препарат в амбулаторной хирургической практике с позиций клинической эффективности и лекарственной безопасности. Стационарозамещающие технологии // Амбулаторная хирургия. 2019. №(3-4). С. 74-82.

13. Бурлева Е. П., Эктова М. В., Смирнов О. А., Бровкин М. В. Амбулаторная флебохирургия - вектор эффективного развития помощи пациентам с варикозной болезнью // Флебология. 2015. Т. 9. №2. С. 27-33.

14. Кимасова О. С., Мудрова С. Л. Изучение эффективности деятельности центра амбулаторной хирургии на базе краевого консультативно-диагностического центра // Медицина завтрашнего дня: Материалы XIII межрегиональной научно-практической конференции. 2014. С. 99.

15. Чернатова И. А., Сушкова М. А. Противовоспалительное лечение халазиона в предоперационном периоде // Здравоохранение Дальнего Востока. 2012. №2 (52). С. 40-41.

16. Алибеков И. М., Гуз Д. Г., Худин А. Г., Храмцов А. А., Чумак К. С., Перунова О. А. Стационарзамещающие технологии на базе БУ "Сургутская городская клиническая поликлиника №3" // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2017. №1 (10). С. 24-29.

17. Алибеков И. М., Гуз Д. Г., Чумак К. С. Стационарзамещающие технологии в оториноларингологии на севере Западной Сибири (опыт работы) // Фундаментальные и прикладные проблемы здоровьесбережения человека на Севере: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 2016. С. 292-295.

18. Шильникова Н. Ф., Богатова И. В. Оценка эффективности центра амбулаторной хирургии в условиях Забайкальского краевого консультативно-диагностического центра // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2014. №4 (17). С. 3.

19. Григорьева Т. С. Удаления грыжевого мешка при лечении паховых грыж в условиях специализированного центра амбулаторной хирургии // Медицинская наука и образование Урала. 2008. Т. 9. №3 (53). С. 141-143.

20. Банин С. С. Развитие стационарозамещающих технологий в здравоохранении Томской области // Главный врач. 2003. №2. С. 18-25.

21. Сичинава З. А., Кравцов Ю. А., Новикова М. В., Дуболазова И. Ю. Организация уроандрологической помощи у детей в условиях автономного центра амбулаторной хирургии // Актуальные вопросы и перспективы развития детской хирургии: Материалы 3 Региональной научно-практической конференции. 2013. С. 65-68.

22. Воробьев И. Н., Попова А. М. Организация отделения амбулаторной хирургии в условиях Екатекаринбургского консультативно-диагностического центра // Актуальные проблемы здоровья населения и деятельности лечебно-профилактического учреждения: Сборник научных работ. Екатеринбург. 2009. С. 14-17.

23. Логвиненко В. В., Шень Н. П. Выбор оптимального анестезиологического обеспечения амбулаторных оперативных вмешательств в травматологии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2010. Т. 4. №3. С. 38-41.

24. Шень Н. П., Логвиненко В. В. Выбор оптимального анестезиологического обеспечения при стационар-замещающих операциях в травматологии // Медицинская наука и образование Урала. 2011. Т. 12. №3-2 (67). С. 125-126.

25. Собетова Г. В., Давыдова Н. С. К вопросу об экономической эффективности палаты пробуждения хирургического стационара краткосрочного пребывания // Уральский медицинский журнал. 2007. №6. С. 9-14.

26. Байтингер А. В. Опыт применения эндоскопических технологий в хирургии туннельных синдромов верхней конечности // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2022. Т. 25. №3 (82). С. 38-44.

27. Байтингер В. Ф., Селянинов К. В., Байтингер А. В., Курочкина О. С., Степанов М. Ю., Лепунов В. В. 30 лет микрохирургии в Томске: технологические тренды // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2023. Т. 26. №3 (86). С. 79-88.

28. Богачевская С. А., Пчелина И. В., Семенов В. Ю. К вопросу о формируемой системе непрерывного медицинского образования в России во мнениях врачей и организаторов здравоохранения Дальневосточного Федерального Округа // Тихоокеанский медицинский журнал. 2017. №3 (69). С. 85-88.

29. Сичинава З. А., Новикова М. В., Соболева Е. Д., Юрова Л. П. Анализ работы и перспективы развития городского центра амбулаторной хирургии (ГЦАХ) для детей и подростков // Достижения и перспективы развития детской хирургии: Материалы 1 Тихоокеанской региональной научно-практической конференции. 2005. С. 95-98.

30. Сичинава З. А., Кравцов Ю. А., Новикова М. В., Лукьяненко Е. М. Организация хирургической помощи у детей и подростков в условиях автономного центра амбулаторной хирургии // Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии: Материалы научнопрактической конференции. Хабаровск. 2010. С. 25-29.

31. Давыдов П. В. Малые урологические операции в центре амбулаторной хирургии как один из инструментов ресурсосбережения на примере РКБ №3 // Первичная медикосанитарная помощь: проблемы, решения, достижения: Материалы межрегиональной научнопрактической конференции. Хабаровск. 2022. С. 112-113.

32. Сушкова М. А., Когут И. Д., Новолодская О. И. Антиангиогенная терапия пациентам с хориоидальной неоваскуляризацией в условиях КГБУЗ КДЦ "Вивея" // Здравоохранение Дальнего Востока. 2021. №3 (89). С. 38-40.

33. Бутов Д. И., Ермолина М. С., Петров В. Г., Алимов Д. З. Новая процессная модель центра амбулаторной хирургии // Менеджмент качества в медицине. 2021. №2. С. 76-81.

34. Новолодская О. И., Сушкова М. А., Чернатова И. А. Структура оперативных вмешательств в офтальмологической практике центра амбулаторной хирургии КГБУЗ "КДЦ "Вивея" // Современные технологии в офтальмологии. 2020. № 2 (33). С. 19-22.

35. Ждановский В. В., Дарвин В. В. Поликлиническая модель амбулаторного центра: этап становления // Общественное здоровье и здравоохранение. 2011. №1 (29). С. 64-68.

36. Сичинава З. А., Антоненко Ф. Ф., Кравцов Ю. А. 20-летний опыт работы андрологического стационара одного дня в детской поликлинике // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2021. Т. 11. №S. С. 133.

37. Дуболазова И. Ю., Кравцов Ю. А., Сичинава З. А., Новикова М. В., Лукьяненко Е. М. Пути снижения риска анестезиологического пособия при амбулаторных операциях у детей // Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении: Материалы научно-практической конференции. 2010. С. 144.

38. Маторин В. А., Яцинюк Б. Б., Волкова Н. А. Анестезиологическое обеспечение в условиях центра амбулаторной хируругии ОКБ г. Ханты-Мансийска // Научный медицинский вестник Югры. 2013. № 1 (3). С. 50-51.