Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России)

КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ

Дисциплина патология

Реферативная работа по патологии

Атеросклероз: современный взгляд на причины и механизмы развития

Выполнила: Кан-оол Сайлык Улар-ооловна

Специальность 31.08.54

«Общая врачебная практика»

Проверил: д.м.н. Будаев Алексей Владимирович

Кемерово 2023 год

Введение

В представленной работе отражены современные взгляды на причины и механизмы способствующие развитию атеросклероза. Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин смертности и инвалидизации среди населения всех без исключения стран. Распространенность гиперхолестеринемии (ГХС) в России у мужчин составляет от 12% в молодом возрасте до 55,3% в старшей возрастной группе, у женщин - от 8,7 до 59,4% соответственно. В целом ГХС у мужчин встречается в 33,3%, а у женщин - в 31,6% случаев. Гиперхолестеринемией обусловлено 4,4 млн смертей в год. Степень разработанности темы: Впервые термин «атеросклероз» упоминается в 1904 г. В 1913 г. Н.Н. Аничков с учениками вызвали в эксперименте на кроликах типичные атеросклеротические повреждения, скармливая кроликам чистый холестерин. В ходе эксперимента кроликам в пищу добавлялся холестерин, растворенный в растительном масле, через некоторое время кролики погибали, и на аутопсии причиной смерти показана закупорка коронарных сосудов. Начиная с 1950-х гг. можно говорить об эпидемии атеросклеротических заболеваний, что связано в первую очередь с увеличением продолжительности жизни и увеличением доли заболеваний сердечно-сосудистой системы в структуре общей смертности [1,2]

Цель: Выявить причины и механизмы развития атеросклероза, определить его влияние на здоровье человека и современные рекомендации по лечению дислипидемии.

Задачи: Изучить теории развития атеросклероза. Проанализировать существующие данные о влиянии атеросклероза на здоровье человека.

Научная новизна: Изучение патогенетических механизмов развития атеросклероза поможет в дальнейшей разработке новых лекарсвенных препаратов на основе моноклональных антител, генно-инженерных конструкций, которые могут стать новой привкой от холестерина уже в скором будущем.

Значимость: Согласно данным Росстата, смертность от заболеваний сердечно- сосудистой системы (ССЗ) в Российской Федерации в 2017 г. составила 587,6 случая на 100 тыс. населения при первичной регистрации 4 млн 706 тыс. пациентов с болезнями системы кровообращения. Это обуславливает необходимостью профилактических мер на популяционном и индивидуальном уровне, направленных на устранение или сведение к минимуму частоты ССЗ и связанной с ними потери трудоспособности. Дислипидемия является главным фактором риска. Понимая, как воздействовать на эту проблему мы значительно снизим смертность от данной патологии.[1,2]

Атеросклероз - мультифакториальное заболевание. Под действием биохимических, генетических, иммунологических и других факторов нарушаются взаимодействия компонентов так называемой триады Вирхова (сосудистый эндотелий, форменные элементы и биологически активные вещества крови и локальные нарушения кровотока). Развитие атеросклероза -- это типовой патологический процесс. В его основе лежит эндотелиальная дисфункция. С раннего возраста у большинства лиц до 20 лет в аорте и коронарных артериях обнаруживают изменения в виде жировых пятен ( менее 1 мм в диаметре) или полосок достигающих 1 -2 мм в ширину и . см в длину), которые характеризуются субэндотелиальным накоплением крупных пенистых клеток, заполненных внутри тонкоклеточными липипами. Они бессимптомны, невыстают в просвет артерии, не метают кровотоку, а пои некоторох локализациях могут co временем претерпевать обратное развитие. Дисбаланс м е ж д у п р од у к ц и е й в а з од и л а т и р у ю щ и х , а н г и о п р о т е к т и в н ы х , антипролиферативных факторов (NO, простациклин, тканевый активатор плазминогена, С-тип натрийуретического пептида эндотелиального гиперполяризующего фактора), с одной стороны, и вазоконстриктивных, протромботических, пролиферативных факторов (эндотелин, супероксиданион, тромбоксан А2, ингибитор тканевого активатора плазминогена), с другой стороны, а также активация адгезии и агрегации тромбоцитов и моноцитов, окисление ЛПНП на фоне спазма артерии приводят к ремоделированию сосуда, а в дальнейшем - к развитию атеросклероза.

Существует большое количество различных теорий развития атеросклероза:

• теория липидной инфильтрации;

• теория дисфункции эндотелия;

• аутоиммунная теория;

• моноклональная теория;

• вирусная теория;

• перекисная теория;

• генетическая теория. Воспалительные реакции

За счет накопления липидов в сосудистой стенке возникает местная воспалительная реакция: противовоспалительные факторы привлекают макрофаги, что приводит к их накоплению в интиме сосуда. С течением времени эндотелий заменяется на соединительнотканную пластинку, которая начинает выбухать в просвет сосуда. С другой стороны, воспаление активирует пролиферацию гладкомышечных волокон. Активированные макрофаги начинают экспрессию рецепторов, способных связывать микроорганизмы, ассоциированные с атеросклерозом: цитомегаловирусы, Chlamydia pneumoniae, микрофлору периодонта (Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis), а также Helicobacter pylori. Их присутствие способствует поддержанию активности макрофагов, длительной воспалительной реакции и дестабилизации атеросклеротической бляшки. Микроорганизмы, попадая в системный кровоток, способны активировать В- лимфоциты и запускать их дифференцировку и выработку антител, которые по своей структуре схожи с антителами, вырабатывающимися при окислении ЛПНП и их захвате макрофагами. Так, частота микоплазменной инфекции у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, достоверно выше, чем у пациентов со стабильной стенокардией. Длительная персистенция противовоспалительных цитокинов ассоциирована с переходом от стабильного состояния к острому нарушению гемодинамики. К ключевым медиаторам воспаления при атеросклерозе можно отнести молекулы межклеточной адгезии, сосудистые молекулы клеточной адгезии, интерферон-гамма, фактор некроза опухоли бета, интерлейкин-1. Так, к факторам хемотаксиса, ассоциирующимся с первичным привлечением фагоцитов в очаг воспаления, относят хемотаксический протеин-1. Воспаление при атеросклерозе представляет собой противоречивый процесс. С одной стороны, оно направлено на стабилизацию атеросклеротической бляшки, но в то же время может привести к ее дестабилизации.

Свою лепту в развитие атеросклероза вносит и системное воспаление. Так, у ревматологических больных зачастую отмечается повышенный уровень холестерина, не связанный с другими факторами риска, но находящийся в прямой зависимости от активности воспалительного процесса. Повышенная СОЭ как непосредственный маркер воспалительного процесса является предиктором более высокого риска развития ишемической болезни сердца, в то время как для С-реактивного белка таких данных не получено. Высокая активность псориатического артрита ассоциирована с более высоким риском развития атеросклероза. Выявлена корреляция между длительной персистенцией повышенного уровня интерлейкина-6 и прогрессированием атеросклероза. Киназа IKKв стимулирует воспаление и атерогенез в гладкомышечных клетках сосудов и развитие жировой ткани. Также системная воспалительная реакция захватывает и vasa vasorum, что, в свою очередь, повышает жесткость сосудистой стенки. Зачастую системные заболевания соединительной ткани сопровождаются антифосфолипидным синдромом. Воспалительный процесс приводит к более высокому риску развития атеросклероза независимо от других факторов риска и сам по себе меняет липидный спектр.

Окислительный стресс играет важную роль в развитии атеросклероза. Так, экзогенные токсические вещества, являющиеся факторами риска развития атеросклероза, могут приводить к образованию свободных радикалов кислорода. Это, в свою очередь, приводит к повреждению ДНК гладкомышечных клеток, которые приобретают способность к фагоцитозу, миграции из интимы в медию и окончательному их превращению в пенистые клетки. Происходит активация миелопероксидазы в макрофагах атеросклеротических бляшек, которая участвует в окислении ЛПНП в атеросклеротической бляшке. К тому же некоторые наследственные синдромы, ассоциированные с высоким риском развития онкологических заболеваний, ассоциированы и с высоким риском развития атеросклероза. В этом случае можно отметить увеличение количества микроядер ДНК в цитоплазме лимфоцитов.

Одновременно с этим в атеросклеротических бляшках может наблюдаться

феномен микросателлитной нестабильности. В гладкомышечных клетках фиброзной покрышки теломеры имеют меньшую длину по сравнению с таковыми гладкомышечных клеток нормальной медии, и признаки оксидативного стресса. Также наблюдалось укорочение лейкоцитарных теломеров. Данная особенность не была обусловлена возрастом, что свидетельствует о генетической предрасположенности к развитию атеросклероза. В отсутствие прочих факторов риска развития атеросклероза это доказывает роль генетического фактора в развитии атеросклеротического повреждения.[3,4]

Генетические факторы. Установлено наличие ассоциаций между полиморфными генами Toll-подобных рецепторов (TLR) и ранним развитием инфаркта миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения у пациентов с ишемической болезнью сердца. Сами по себе TLR являются рецепторами врожденного иммунитета. Во время развития атеросклероза происходит повышение уровня фактора некроза опухоли альфа (ФНО-б), интерлейкина-10, экспрессии белка теплового шока 70, фибриногена, являющихся лигандами для TLR, функциональная активность которых генетически детерминирована. Так, например, аллель C полиморфизма rs5743551 гена TLR1 ассоциирована с повышенным риском более раннего начала ишемической болезни сердца (в возрасте моложе 55 лет). Гетерозиготный (A/G) генотип полиморфизма rs5743810 гена TLR6, наоборот, является показателем низкого риска раннего развития ишемической болезни сердца. Гетерозиготный (C/T) генотип полиморфизма rs5743551 гена TLR1 ассоциирован с повышенным риском развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов с ишемической болезнью сердца. Выявлены ассоциации между полом, возрастом пациентов и сердечно-сосудистыми осложнениями по полиморфизмам генов TLRs: мужчины, больные ишемической болезнью сердца, гомозиготные по минорному аллелю генотипа (С/С) полиморфизма rs3804099 гена TLR2, имеют сниженный риск развития инфаркта миокарда независимо от возраста; гетерозиготный (C/T) генотип полиморфизма rs5743551 гена TLR1 ассоциирован с повышенным риском развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов с ишемической болезнью сердца в возрасте старше 55 лет; гетерозиготный (T/C) генотип полиморфизма rs3775073 гена TLR6 ассоциирован с повышенным риском развития инфаркта миокарда в возрасте моложе 55 лет у пациентов с и ш е м и ч е с к о й б о л е з н ь ю с е р д ц а н е з а в и с и м о о т г е н д е р н ы х различий. Немаловажную роль в развитии атеросклероза играет система генов ядерных рецепторов, участвующих в регуляции иммунного воспаления, метаболизма, ангиогенеза и ремоделирования сердца и сосудов. Особую роль играют рецепторы активатора пролиферации пероксисом (PPAR), представленные в гладкомышечных клетках, эндотелиоцитах, макрофагах. Так, активация PPAR-б способствует подавлению иммунного воспаления -- тормозится продукция провоспалительных цитокинов, острофазовых белков, происходит подавление провоспалительной активности эндотелия. А его изотоп PPAR-g2 способствует снижению синтеза свободных жирных кислот через активацию синтеза белков глюкозотранспортеров. Одновременная активация этих двух изотопов вызывает снижение инсулинорезистентности и приводит к снижению атерогенной гиперлипидемии. Некоторые соматические мутации также участвуют в развитии атеросклероза. Был проведен анализ уровня гетероплазмии, мутации m.G15059A, митохондриального гена, кодирующего цитохром В, в липофиброзной бляшке и нормальной интиме аорты человека. Мутация этого гена ассоциирована с митохондриальной миопатией, миоглобинурией, артериальной гипертензией. В липофиброзной бляшке уровень мутации m.G15059A был значительно выше по сравнению с интактной аортой. Мутация m.G15059A вызывает образование стоп-кодона, в результате чего происходит потеря 244 аминокислотных остатков цитохрома В. Это приводит к развитию окислительного стресса, способствующего атеросклеротическому поражению. [5]

Провоспалительная активность генетически детерминирована. Уровень экспрессии цитокинов контролируется индивидуальным набором аллельных ассоциаций регуляторных регионов генов. Сывороточная продукция биологических маркеров, опосредованная полиморфизмом комплекса генов, отражает степень риска развития атеросклероза. Показана ассоциация высокой продукции ФНО-б с VEGF-2578 CC генотипа, sCD40L c интерлейкином-2-330 TG генотипа, интерлейкина-8 c генотипом IL6-174CC, а низкой продукции ФНО-б с генотипом IL-10-1082GG [12]. Также было отмечено, что экспрессия интерлейкина-10 в моноцитах связана с ФНО-б по типу отрицательной обратной связи и свидетельствует о том, что интерлейкин-10 вызывает замедление продукции провоспалительных цитокинов. Таким образом, сложные генные цепи являются регуляторами цитокиновой активности, тем самым создавая определенный уровень и направленность воспалительного ответа

В настоящее время выделяют две основные теории развития.

• Гипотеза «ответ на повреждение» (создатель R. Ross).

• Липидно-инфильтрационная теория (создатели Н.Н. Аничков и С.С. Халатов). Гипотеза ответ на повреждение основана на том, что пусковой механизм в развитии атеросклеротической бляшки - повреждение эндотелия с развитием его дисфункции. Необходимо отметить, что в неповрежденном состоянии эндотелиальная выстилка сосуда атромбогенна и антиатерогенна. Эндотелиальные релаксирующие факторы (оксид азота и его дериваты), вырабатываемые эндотелием, блокируют адгезию и агрегацию тромбоцитов к сосудистой стенке, окисление ЛПНП и оказывают антипролиферативное влияние на гладкомышечные клетки эндотелия. При нарушении функции эндотелия дефицит оксида азота становится проатерогенным фактором, дисфункцию эндотелия рассматривают как раннюю фазу развития атеросклероза и атеротромбоза. Таким образом, под воздействием различных факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, инфекции и др.) происходит повреждение сосудистого эндотелия, запускается каскад реакций, выработка биологически активных веществ, активация воспаления, результатом чего является окисление ЛПНП, миграция их под интиму сосуда, пролиферация гладкомышечных клеток, адгезия и агрегация тр о м б о ц и т о в и м о н о ц и т о в с п о с л е д у ю щ и м ф о р м и р о в а н и е м атеросклеротической бляшки.

Липидно-инфильтрационная теория предполагает, что пусковой момент в патогенезе атеросклероза - инфильтрация липидами, в частности окисленными ЛПНП интимы и субэндотелия. В дальнейшем они захватываются моноцитами, которые трансформируются в макрофаги. Макрофаги, богатые липидами, образуют пенистые клетки. По мере накопления липидов размер бляшки увеличивается, также активируются процессы воспаления и пролиферации. При увеличении размеров атеросклеротической бляшки фиброзная покрышка истончается и под действием ферментов (металлопротеиназ и эластаз) разрывается, что приводит к тромбообразованию на ее поверхности. Вероятно, обе гипотезы являются отражением различных этапов атерогенеза и взаимно дополняют друг друга, так как на современном этапе развития медицинской науки невозможно рассматривать процесс атерогенеза без учета эндотелиальной дисфункции, гиперхолестеринемии, активации системы коагуляции и воспаления. [6]

Основные методы диагностики

атеросклероз патология здоровье

Клинический метод - больше половины информации об атеросклеротическом поражении дает тщательный первичный осмотр пациента, сбор жалоб и анамнеза заболевания.

Электрокардиография (ЭКГ) - показывает изменения в сердечной мышце и работе сердца, вызванные атеросклерозом.

Суточный мониторинг электрокардиограммы по Холтеру - широко распространенный метод функциональной диагностики, который применяется выявления нарушений ритма сердца и ишемических (атеросклеротических) изменений в сердечной мышце

Велоэргометрия - оценивает работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем во время физической нагрузки, и, при наличии патологии, способен выявить недостаточную функцию органов, пораженных атеросклерозом

Эхокардиография - при помощи ультразвуковых волн оценивается работа всех отделов сердца в режиме реального времени.

Дуплексное сканирование артерий - метод наглядной диагностики, позволяющий «увидеть» степень сужения сосудистого русла, оценить размеры и строение атеросклеротической бляшки, ее целостность и измерить скорость нарушенного кровотока в пораженной артерии.

Магнитно-резонансная томография-ангиография (МРТ-ангиография) - это один из новейших методов диагностики заболеваний сосудов. Возможно получить изображение сосудов головы и шеи без введения каких-либо контрастных веществ. Отсутствие лучевой нагрузки делает это исследование абсолютно безопасным для человека.

Мультиспиральная компьютерная томография-ангиография - позволяет вести скрининговый отбор пациентов для оперативного лечения в амбулаторных условиях благодаря неинвазивности метода, эффективно решать сложные диагностические задачи на основании полученных данных по топографии анатомических областей в режиме трехмерной реконструкции, визуализировать любые сосуды человеческого тела более 2 мм в диаметре.

Ангиография - диагностика атеросклеротического поражения практически любого артериального бассейна, с визуализацией степени стеноза, взаимоотношения артерий с окружающими анатомическим структурами, возможные индивидуальные варианты строения артериального русла. Метод относиться к инвазивным (требующим хирургического вмешательства), назначается по строгим показаниям, когда становиться вопрос о возможной операции.

Заключение

Причиной большинства сердечно-сосудистых заболеваний является атеросклероз, он сопровождает человека в течение всей жизни -- от стадии липидных полосок в детском возрасте до формирования различных осложнений в старости. Патогенез этого состояния мультифакторный. Открытие новых патогенетических звеньев, формирование реестров пациентов с этим заболеванием будут способствовать разработке новых методов диагностики, позволят дифференцировать стадии заболевания, приводя к снижению смертности и заболеваемости. За последние годы были разработаны инновационные стратегии по лечению и контролю дислипидемии. Настоящий прорыв произошел в разработке принципиально новых лекарственных средств на основе моноклональных антител, генно-инженерных конструкций. Эти препараты обещают внести вклад в снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которые в России сохраняются высокими.

Список литературы

1. Стратегия развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года. Указ президента Российской Федерации от 06 июня 2019 г. No254. Москва, 2019.

2. Россия в цифрах 2019. Краткий статистический сборник. М.: Росстат. 2019.

3. Сергиенко С.В., Аншелес А.А. Кухарчук В.В. Атеросклероз и дислипидемии: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения. М.: ПатиСС; 2018

4. Ахмедов В.А., Шевченко А.С., Исаева А.С. Современные взгляды на факторы возникновения и прогрессирования атеросклероза // Русский медицинский журнал. Кардиология. - 2019. - №Т. 3, № 1(II). - С. 57-62.

5. Барбараш О.Л., Головкин А.С., Понасенко А.В. и др. Роль полиморфизма генов Tоll-подобных рецепторов в развитии осложнений атеросклероза. Российский кардиологический журнал. 2015;12(128):72-78.

6. Общая врачебная практика: национальное руководство: в 2т. - Т.1/ под ред. О.Ю. Кузнецовой, О.М. Лесняк, Е.В. Фроловой - 2-е изд. Перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1465с:ил.- (Серия «Национальные руководства»)

Размещено на Allbest.ru