Гипопитуитаризм: особенности диагностики и лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гипопитуитаризм: особенности диагностики и лечения

Кармильцына А.М. Студент 6 курса, лечебный факультет ФГАОУВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ

Петрова Т.В. студент 6 курса, лечебный факультет ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ

Султанова А.Э.

Студент 5 курса, педиатрический факультет ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ

Горюн Ю.С.

Студент 6 курса, лечебный факультет ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ

Аннотация

Статья посвящена обзору литературы на тему этиологии, клинических проявлений, диагностики, лечения гипопитуитаризма. Рассмотрены лабораторные и инструментальные методы диагностики, варианты лечения данного заболевания.

Ключевые слова: гипопитуитаризм, гипоталамо-гипофизарная

недостаточность, гипоталамус, гипофиз, гормоны.

Abstract

The article is devoted to a review of the literature on the etiology, clinical manifestations, diagnosis, and treatment of hypopituitarism. Laboratory and instrumental diagnostic methods and treatment options for this disease are considered.

Key words: hypopituitarism, hypothalamic-pituitary insufficiency,

hypothalamus, pituitary gland, hormones.

Гипопитуитаризм (гипоталамо-гипофизарная недостаточность) - заболевание, обусловленное отсутствием или снижением секреции гипоталамических нейрогормонов, одного или более гипофизарных гормонов. В рамках гипопитуитаризма наиболее часто встречается дефицит СТГ, который может быть изолированным или сочетаться с недостаточностями других тропных гормонов.

Гипопитуитаризм бывает врожденным и приобретенным. Врожденный гипопитуитаризм может быть вызван мутациями в генах, контролирующих продукцию СТГ, вовлеченных в формирование гипофиза, ответственных за реализацию сигнала гормон роста -- рилизинг-гормон (ГР-РГ). Например: делеции или гомозиготные мутации GH1, мутации сплайсинга, миссенс - мутации GH1 [1].

К приобретенному гипопитуитаризму приводят: гормонально-активные и неактивные аденомы гипофиза, инфильтративные процессы (аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит, гранулематоз), послеродовой некроз гипофиза или синдром Шихана, возникший при кровотечениях во время родов, последствия хирургических или лучевых вмешательств в области гипофиза, инфаркты гипофиза, метастазы в гипофиз или в ножку гипофиза, травмы, инфекции, гемохроматоз, сосудистые нарушения, опухоли центральной нервной системы различной этиологии, в первую очередь, затрагивающие гипоталамо-гипофизарную область.

Наиболее частыми причинами гипопитуитаризма у женщин являются: роды, осложненные эклампсией последних месяцев беременности, сепсисом, тромбоэмболией, массивной кровопотерей, повторные и частые беременности и роды, приводящие к напряжению гипофиза, аборт, аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит (у женщин с тяжелым токсикозом второй половины беременности). При этом часто выявляются и другие аутоиммунные процессы [1,2].

Клинические проявления гипопитуитаризма развиваются только в тех случаях, когда разрушено 75--90% ткани аденогипофиза. Клиническая картина обусловлена тропными недостаточностями, входящими в состав гипопитуитаризма конкретного пациента. [3].

Первыми в большинстве случаев снижаются соматотропная и

гонадотропная функции гипофиза, а затем включается тиреотропная и

адренокортикотропная недостаточность. В некоторых случаях одним из первых симптомов гипопитуитаризма является прогрессирующая потеря массы тела, которая в тяжелых случаях может достигать 30 кг. Похудание обычно равномерное, отмечается уменьшение объема внутренних органов, атрофия мышц. Кожа больных сморщена, истончена, бледно -желтушного цвета, на естественных складках кожи и лице появляется грязно-лимонная пигментация. Наблюдается раннее поседение, декальцинация костей, нижняя челюсть атрофируется, зубы разрушаются и выпадают. Отеков, как правило, не бывает. Потоотделение и секреция сальных желез ослабевают. Отмечается резкая общая слабость, апатия, адинамия вплоть до полной обездвиженности, ортостатический коллапс и коматозное состояние. Температура тела снижается. При отсутствии специфического лечения наступает смерть.

Симптомы гипотиреоза вследствие выпадение тиреотропной функции гипофиза: зябкость, сонливость, вялость, адинамия, снижение умственной и физической активности, сухость кожи. Артериальное давление снижается, тоны сердца становятся редкими и глухими. Развивается атония желудочно - кишечного тракта и запоры. При развитии заболевания после родов отмечается аменорея и агалактия.

Выпадение гонадотропной функции гипофиза сопровождается нарушением менструальной функции и приводит к аменорее. Атрофируются внутренние и наружные половые органы и молочные железы. У мужчин исчезают вторичные половые признаки, уровень тестостерона снижается, внутренние и наружные половые органы атрофируются, устанавливается олигозооспермия. Одним из важных симптомов гипопитуитаризма является исчезновение волос в подмышечных впадинах и на лобке.

При недостаточной выработке адренокортикотропного гормона гипофиза развивается надпочечниковая недостаточность, которая способна привести к угрожающему жизни состоянию. Симптомы в обычном состоянии или отсутствует, или имеет минимальные проявления: слабость, повышенная утомляемость, склонность к гипотонии. На фоне интеркуррентных заболеваний (инфекционные заболевания, травма, хирургическое вмешательство) и стрессорных ситуаций дефицит АКТГ/кортизола может вызвать криз острой надпочечниковой недостаточности, который (при отсутствии адекватной терапии) может привести к летальному исходу [2,3].

Дефицит антидиуретического гормона (вазопрессина) вызывает

развитие несахарного диабета центрального генеза, развивающегося, как правило, вследствие оперативного лечения опухолей гипоталамо -гипофизарной области. Клинико-лабораторными проявлениями являются:

полиурия, полидипсия, реже - никтурия, энурез.

Отмечается гипогликемия, поскольку СТГ играет важную роль в регуляции углеводного обмена, активируя продукцию глюкозы печенью и замедляя ее периферический клиренс, в условиях дефицита гормона роста возможно развитие гипогликемии. Клинические проявления гипогликемии: повышенный аппетит, бледность, потливость, беспокойство, судорожный синдром, как правило, наблюдаются в ранние утренние часы, но могут возникать и во сне.

Стоит так же рассмотреть синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм). Это острый ишемический некроз гипофиза, причиной которого является спазм сосудов гипофиза, возникающий после родов с тяжелым кровотечением и снижением АД. Согласно данным статистики, повреждение гипофиза той или иной степени развивается у 32% женщин, перенесших кровотечение и сосудистый коллапс в родах [4].

При вторичном гипотиреозе будет наблюдаться сниженный свободный Т4, зафиксированный как минимум в двух образцах крови на фоне нормального, сниженного или умеренно повышенного ТТГ. При вторичном гипокортицизме: низкий уровень базального кортизола (ниже нижней границы нормы для соответствующего возраста) в нескольких образцах крови, взятых в ранние утренние часы на фоне сниженного или нормального АКТГ. При вторичный гипогонадизме: низкие базальные концентрации ЛГ, ФСГ, половых гормонов, а также отсутствие подъема ЛГ и ФСГ на стимуляцию аналогами гонадотропин-рилизинггормона: бусерилин по 1 дозе (0,15 мг) в каждый носовой ход, определение ЛГ, ФСГ в каждой временной точке забора крови: 0, 1, 4 ч; диферелин 0,1 мг подкожно, определение ЛГ, ФСГ в каждой временной точке забора крови: 0, 1, 4 ч.

Для диагностики соматотропной недостаточности проводят стимуляционные тесты (с инсулином, клонидином), на фоне которых уровень гормона роста повышается. При проведении стимуляционных тестов необходимым условием является эутиреоз. Важным исследованием в диагностике соматотропной недостаточности является определение ИРФ -1, а также соматомединсвязывающего протеина-3 [2,3].

При диагностике гипопитуитаризма проводится молекулярно -генетическое исследование с целью поиска дефектов в генах,ассоциированных с формированием гипоталамо-гипофизарной оси,регулирующих синтез и секрецию СТГ. В некоторых случаях (у детей

младшего возраста, при невозможности проведения СТГ-стимулирующих проб и МРТ) проведение молекулярно-генетического исследования рекомендуется, поскольку оно может быть единственным возможным методом своевременной диагностики ГП.

Рекомендуется проведение МРТ головного мозга с прицельной визуализацией гипоталамо-гипофизарной области каждому ребенку с подозрением на соматотропную недостаточность для выявления объемного образования или врожденных аномалий развития головного мозга.

Лечение гипоталамо-гипофизарной недостаточности направлено на устранение гормональной недостаточности и по возможности на устранение причины, приведшей к развитию гипопитуитаризма.

Гормональная терапия соматропином назначается после исключения активных злокачественных новообразований, тяжелых соматических и психических заболеваний. При наличии других тропных недостаточностей - после их компенсации. Противопоказания к назначению соматропина: закрытые зоны роста (справедливо для педиатрической дозы); активные злокачественные новообразования, прогрессирующий рост интракраниальных опухолей, гиперчувствительность к составляющим препарата или растворителя. При наличии гипопитуитаризма необходимо замещение соответствующих тропных функций гипофиза.

Заместительная терапия при вторичном гипотиреозе: левотироксин (пожизненно) в суточной дозе 25 мкг с последующим увеличением дозы препарата. Чтобы не ухудшить состояние сердечно-сосудистой системы, пожилым больным лечение начинают с дозы 12,5 мкг. Критерий компенсации: нормальный уровень свободного Т4 в крови. При проведении заместительной гормональной терапии необходимо в первую очередь компенсировать надпочечниковую недостаточность. Если начать лечение гипотиреоза до компенсации недостаточности надпочечников, то может развиться острая надпочечниковая недостаточность [5,6,7].

При вторичном гипокортицизме: Гидрокортизон (кортеф) (пожизненно). Критерии компенсации: общее самочувствие, нормальное АД. При вторичном гипогонадизме: заместительная гормональная терапія комбинированными пероральными контрацептивами (Жанин, Белара, Диане - 35, Линдинет, Новинет и т.д.). При необходимости проводят восстановление фертильности препаратами, стимулирующими овуляцию (Менопур). Мужчинам с гипопитуитаризмом назначают препараты андрогенного действия (Андрогель, Небидо и т.д.). При гипопитуитарной коме лечение проводят так же, как при острой надпочечниковой недостаточности [2,3,6,7]. гипопитуитаризм тиреотропный гипофиз

Хирургическое лечение рекомендуется в случае выявления объемного образования головного мозга (опухоль, киста), приводящего к развитию деструктивных процессов, проводят оперативное лечение или лучевую терапию [2,3]

Список литературы

Гаврилова А.Е., Нагаева Е.В., Ширяева Т.Ю., Тюльпаков А.Н, Петеркова В.А. Новая гетерозиготная мутация гена POU1F1, ассоциированная с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза. Проблемы эндокринологии. 2017;63(3):166-169.

Нагаева Е.В. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гипопитуитаризма у детей и подростков. Проблемы эндокринологии. 2013;59(6):27- 43.

Нагаева Е.В., Ширяева Т.Ю., Петеркова В.А., Безлепкина О.Б., Тюльпаков А.Н., Стребкова Н.А., Кияев А.В., Петряйкина Е.Е., Башнина Е.Б., Малиевский О.А., Таранушенко Т.Е., Кострова И.Б., Шапкина Л.А., Дедов И.И. Российский национальный консенсус. Диагностика и лечение гипопитуитаризма у детей и подростков. Проблемы эндокринологии. 2018;64(6):402-411.

Ланецкая Л.С., Толстых A.C., Степанова Н.М. Некоторые вопросы клиники и лечения синдрома Шихана // Проблемы эндокринологии. 2014. № 1(14). С. 12 - 15.

Дедов И.И., Петеркова В.А., Ширяева Т.Ю., Нагаева Е.В., Волеводз Н.Н., Малиевский О.А., Свинарев М.Ю. Эффективность и безопасность применения растворимой формы препарата Растан у детей с дефицитом гормона роста. Проблемы эндокринологии. 2011:57(5);30-37.

Воронцова М.В. Гипопитуитаризм у детей и подростков. Медицинский Совет. 2019;(2):250-258. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-2-250-258.

Нагаева Е.В., Ширяева Т.Ю., Петеркова В.А., и др. Распространенность и заболеваемость гипофизарным нанизмом в Российской Федерации в 2018 г. Проблемы эндокринологии. 2018;65(1S):52-61.

Размещено на Allbest.ru