Терапевтические аспекты липофилинга, абдоминопластики в комбинации с липосакцией тела и бариатрической хирургией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Киргизская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева

Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и медицины

Green Clinic

Многопрофильный медицинский центр Лайф Хоспитал

Ошский государственный университет

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛИПОФИЛИНГА, АБДОМИНОПЛАСТИКИ В КОМБИНАЦИИ С ЛИПОСАКЦИЕЙ ТЕЛА И БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЕЙ

Муркамилов И.Т., д-р мед. наук, Айтбаев К.А., д-р мед. наук

Ыманкулов Д.С., Хакимов Ш.Ш.,

Райимжанов З.Р., Юсупова З.Ф.,

Юсупова Т.Ф., Юсупов Ф.А.

г. Бишкек, г. Ош

Аннотация

пластический хирургия ожирение осложнение

Обзорная статья посвящена терапевтическим аспектам различных процедур пластической хирургии. В настоящее время улучшение внешности и качества жизни с помощью пластической хирургии становятся все более популярными. Ведение пациентов после липофилинга, абдоминопластики в комбинации с липосакцией является междисциплинарной проблемой. Интраоперационные риски в пластической хирургии связаны с анестезией и сопутствующими заболеваниями. Немедленная реакция сердечно-сосудистой и дыхательной системы на введение анестезирующих средств и квалификация анестезиолога предопределяют непосредственный успех операций. Длительность операции, волемическое нарушение, уменьшение площади поверхности тела, изменение метаболического и иммунологического статуса после механического воздействия на жировую ткань значительно изменяют скорость компенсаторно-приспособительных реакций организма. В отдаленном периоде после липофилинга, абдоминопластики, липосакции, аугментационной маммопластики нередко наблюдаются системные осложнения. Среди них - инсомния, хроническая болезнь почек, белково-энергетическая недостаточность, артропатии, неспецифические интерстициальные поражения легких, неверифицированные гепатиты, волчаночный синдром, антитела к трансплантированным жирам и силиконовым материалам, идиопатические отеки конечностей, а также аутовоспалительные синдромы. В представленной работе также приводятся данные о синдроме инфузии пропофола и клиникопрогностическом значении фактора роста эндотелия сосудов в пластической хирургии. Отдельно продемонстрированы собственные клинические данные авторского коллектива по ожирению и ассоциированным заболеваниям. Для сохранения эстетического эффекта и профилактики отдаленных осложнений после липофилинга, липосакции, аугментационной маммопластики, блефаропластики и ринопластики рекомендуется в течение ближайших 3-6 месяцев придерживаться гипоаллергенной и низкокалорийной диеты, избегать ночной работы, чрезмерной физической нагрузки, одновременного приема антибиотиков и противовоспалительных препаратов, солнечной инсоляции, выездов в горные районы и длительных перелётов.

Ключевые слова: ожирение, профилактика, жировая ткань, липофилинг, липосакция, абдоминопластика, анестезия, пропофол, осложнения, эмболия, терапия, прогноз.

Abstract

THERAPEUTIC ASPECTS OF LIPOFILLING, ABDOMINOPLASTY IN COMBINATION WITH BODY LIPOSUCTION AND BARIATRIC SURGERY

Murkamilov I., Dr. habil., Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Bishkek, Kyrgyzstan, Aitbaev K., Dr. habil., Scientific Research Institute of Molecular Biology and Medicine, Bishkek, Kyrgyzstan, Ymankulov D., Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Green Clinic, Bishkek, Kyrgyzstan, Hakimov Sh., Multidisciplinary medical center Life Hospital, Bishkek, Kyrgyzstan, Raimzhanov Z., Yusupova Z., Osh State University, Osh, Kyrgyzstan, Yusupova T., Osh State University, Osh, Kyrgyzstan, Yusupov F.,, Dr. habil., Osh State University, Osh, Kyrgyzstan,

This review article is dedicated to the therapeutic aspects of various plastic surgery procedures. Nowadays, improving appearance and quality of life through plastic surgery is becoming increasingly popular. Managing patients after lipofilling and abdominoplasty combined with liposuction is an interdisciplinary challenge. Intraoperative risks in plastic surgery are associated with anesthesia and comorbidities. The immediate response of the cardiovascular and respiratory systems to the administration of anesthetic agents and the anesthesiologist's qualifications determines the immediate success of the operations. The duration of the surgery, volumetric disturbances, reduction of body surface area, and changes in metabolic and immunological status after mechanical impact on adipose tissue significantly alter the rate of compensatory-adaptive reactions of the body. In the long-term period after lipofilling, abdominoplasty, liposuction, and augmentation mammoplasty, systemic complications are often observed. These include insomnia, chronic kidney disease, protein-energy malnutrition, arthropathies, nonspecific interstitial lung lesions, unverified hepatitis, lupus-like syndrome, antibodies to transplanted fats and silicone materials, idiopathic limb edema, as well as autoinflammatory syndromes. The presented work also provides data on propofol infusion syndrome and the clinical-prognostic significance of vascular endothelial growth factor in plastic surgery. The authors' team also presents their own clinical data on obesity and associated diseases. To maintain the aesthetic effect and prevent long-term complications after lipofilling, liposuction, augmentation mammoplasty, blepharoplasty, and rhinoplasty, it is recommended to follow a hypoallergenic and low-calorie diet for the next 3-6 months, avoid night work, excessive physical exertion, simultaneous intake of antibiotics and anti-inflammatory drugs, sun exposure, trips to mountainous areas, and long flights.

Keywords: obesity, prevention, adipose tissue, lipofilling, liposuction, abdominoplasty, anesthesia, propofol, complications, embolism, therapy, prognosis.

Основная часть

Распространенность избыточной массы тела (ИзМТ) и ожирения приобретает в наши дни характер эпидемии. Показатели индекса массы тела (ИМТ) в пределах 25,0-29,9 кг/м² широко распространены среди жителей Средней Азии [1, 2]. По данным Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, более 56,2% взрослых жителей страны имеют ИзМТ. При этом у 23,1% граждан отмечается ожирение, которое существенно чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Согласно информации Центра электронного здравоохранения Кыргызской Республики, в 2022 году показатель распространенности ожирения составил 247 человек на 100 тысяч населения, что свидетельствует о трехкратном его увеличении за последние 20 лет [3].

Ведущими факторами, способствующими увеличению распространенности ИзМТ и ожирения, являются неправильное, избыточное питание и низкая физическая активность [4]. Расширение сети фастфуда, особенно вблизи школ и образовательных учреждений, загрязнение атмосферного воздуха (высокая плотность смога, выхлопные газы, плохая естественная вентиляция города), а также возрастающий психологический и социальный стресс вносят значительный вклад в развитие ИзМТ и ожирения среди лиц молодого возраста (от 18 до 44 лет).

Согласно опубликованным данным, ожидаемая продолжительность жизни людей, страдающих ожирением, сокращается в среднем на 10 лет (от 5 до 20 лет) в зависимости от возраста, пола и национальности [5]. Продолжающаяся пандемия ожирения и связанных с ним заболеваний внутренних органов стала одной из ведущих проблем практического здравоохранения во всем мире. Цель данного обзора -- проанализировать существующие терапевтические проблемы в пластической хирургии с представлением собственных клинических данных авторского коллектива по ожирению.

Опубликованные за последние 5 лет литературные данные свидетельствуют о том, что коррекция ожирения, вне зависимости от терапевтического подхода, способна снизить риск сердечно-сосудистых и нефро-церебральных, а также ортопедических осложнений [4, 6-8].

В медицине каждое состояние и заболевание способны вызывать уникальные и специфические для человека проблемы. К сожалению, провести чёткую границу между эстетической и реконструктивной пластической хирургией удаётся не всегда. Известно, что реконструктивная (спасательная) операция после травм или заболеваний направлена на восстановление нормальных параметров тела. В то время как пластические операции направлены на улучшение изначально приемлемой внешности, то есть являются попыткой ещё больше улучшить существующую норму. Следовательно, основная цель пластической хирургии -- это улучшение внешнего вида и психологического благополучия.

Многие исследователи сходятся во мнении, что мониторинг когнитивного статуса в терапевтической практике не только способен верифицировать эффективность профилактических, лечебных и реабилитационных программ, но и позволяет разрабатывать обоснованные рекомендации по совершенствованию системы оказания медико-социальной помощи лицам, страдающим избыточной массой тела (ИзМТ) или ожирением [4, 10, 11]. В любую минуту внутреннее напряжение человека с ожирением может отразиться на его внешности. Важно помнить, что при внешнем дискомфорте тела вследствие ожирения у человека наблюдается повышение активности симпатоадреналовой нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Первоначально активность этих систем направлена на поддержание компенсаторных возможностей организма в ответ на изменение гомеостаза. Однако хроническая гиперактивация РААС может изменять сложные нейрональные взаимодействия в центральной нервной системе, а также модулировать функционирование коры мозга. В результате у человека с ИзМТ или ожирением создаются предпосылки для дисморфического расстройства, которое развивается постепенно и может иметь несколько стадий.

Убеждённость человека в наличии у него несуществующего физического недостатка или резкая (критическая) переоценка имеющегося становится всё более распространённой среди молодёжи. В клинической психологии и неврологии принято различать монодисморфофобию и полидисморфофобию. Вопросы дисморфофобии и дисморфомании в косметологии и эстетической медицине подробно изложены в публикации [12]. Для обсуждения психологического благополучия и сохранения психологической преемственности пациента после процедур пластической хирургии, а также для более точного понимания механизмов развития различных осложнений мы решили рассмотреть некоторые аспекты нейроанатомии и нейропсихологии.

Центральная нервная система. Структурную и функциональную единицу нервной системы составляет нейрон, количество которого в нервной системе превышает 100 млрд (8086 млрд) [13]. У лиц молодого возраста численность его в несколько раз меньше, что составляет примерно 10 млрд нейронов. Согласно накопленным сведениям, в организме человека нервные клетки не способны к обновлению и пролиферации [14]. У взрослых людей масса мозга колеблется от 1020 г до 1776 г, составляя 2% от всего веса человека. По опубликованным данным, масса мозга во всех возрастах у женщин меньше, чем у мужчин [15]. Так, масса мозга составляет в среднем 1200 г у женщин и 1400 г - у мужчин. Начиная с пожилого возраста отмечается уменьшение массы мозга как у мужчин, так и женщин. Стоит отметить, что масса мозга не всегда позволяет судить об интеллекте человека. На Рисунке 1 приведена сжатая классификация нейронов.

Рисунок 1 Анатомо-физиологическая классификация нейронов

Полушария большого мозга занимают наибольшую часть всего мозга. У взрослого человека толщина коры больших полушарий (I уровень) составляет в среднем 3 мм (2-4 мм). Высшим отделом центральной нервной системы считается кора мозга. В клинической неврологии и психиатрии широко используется карта поля, предложенная немецким нейроанатомом Korbinian Brodmann (17.11.1868-22.08.1918). Согласно карты поля К. Бродмана кора полушарий подразделяется на 11 областей и 52 цитоархитектонических зон.

Установлено, что нейроны посылают импульсы в кору мозга, причём один нейрон может участвовать в активации до 5 тыс. нейронов. На одном нейроне мозга может располагаться до 20 тыс. синапсов. Как было сказано, мозг человека различается у представителей разных рас, этнических групп, у мужчин и женщин. Более того, даже среди членов одной семьи мозг может значимо различаться [16], что свидетельствует о различии в его функционировании у разных людей. Так, например, половые различия в деятельности коры мозга проявляются в том, что мужчины ярче и лучше решают в уме пространственные задачи, а также легче выбирают маршрут. Тогда как, женщины точнее выражают свои мысли словами и быстрее воспринимают изменения в окружающей обстановке [16].

Согласно нейроанатомии и нейрофизиологии, кора головного мозга подразделяется на следующие доли: височная доля (отвечает за обоняние и слуховые функции), затылочная доля (обеспечивает зрительное восприятие), теменная доля (отвечает за восприятие вкусов и осязания) и лобная доля (регулирует сложные мыслительные процессы, двигательную и речевую активность). Кора головного мозга непосредственно участвует в мышлении, определяет сознательную деятельность человека и его взаимодействие с внешним миром. Например, при поражении правой теменной доли наблюдается неспособность распознавать объекты, лица и пейзажи [17]. Это происходит из-за того, что зрительные образы обрабатываются в мозге отдельно от данных, поступающих из других органов чувств. Важно также подчеркнуть, что мозг нуждается в постоянном притоке кислорода и глюкозы: отсутствие кровоснабжения в течение пяти минут приводит к летальному исходу [18].

Разработка новых анестетиков значительно снижает частоту фатальных и нефатальных осложнений в пластической хирургии [19, 20]. С позиции анестезиологического риска в пластической хирургии следует отдельно подчеркнуть роль ствола и продолговатого мозга. В стволе мозга сосредоточены ядра черепно-мозговых нервов, которые отвечают за иннервацию внутренних органов и головы [21]. При повреждении ствола мозга наблюдается острое головокружение, которое часто ошибочно принимают за тошноту и рвоту и не диагностируют. Сигналы от языкоглоточного, добавочного, тройничного и блуждающего нервов поступают в продолговатый мозг, который служит центром сложных и простых рефлексов [22]. В продолговатом мозге (IV уровень) находится дыхательный центр, где сосредоточены инспираторные и экспираторные нейроны. Инспираторные нейроны реагируют на повышение уровня углекислого газа в крови, возбуждаются и посылают импульсы к мотонейронам спинного мозга. Далее импульсы направляются к межреберным мышцам и диафрагме, заставляя их сокращаться, что приводит к вдоху Кроме того, продолговатый мозг осуществляет рефлекторные функции (жевание, сосание, глотание, чихание, кашель, рвота), а также участвует в ориентировке в пространстве. В лимбической системе имеется зона скопления нейронов, возбуждение которого вызывает страх, необузданную ярость и удовольствие.

Лечение ожирения -- это сложная проблема, имеющая как медицинские, так и социальные аспекты. Основной стратегией в управлении ожирением является поэтапное снижение веса в течение 3 -6 месяцев, что снижает риск резкого повышения массы тела после достижения желаемого результата [23]. Однако при определенных клинических условиях, таких как психические расстройства, декомпенсированные соматические заболевания, а также во время беременности и лактации, лечение ожирения не рекомендуется. Методы лечения ожирения включают нефармакологические, фармакологические и хирургические подходы.

Приблизительно 10% пациентов с ожирением достигают желаемого эффекта от консервативного лечения [24]. Следует отметить, что алиментарно-конституциональные (экзогенно-конституциональные) формы ожирения преобладают среди всех случаев. С начала 1950-х годов в клинической практике широко используются хирургические методы коррекции ожирения [25]. Эти методы рассматривают жировую ткань как отдельную цель для терапии и хирургического вмешательства. Накопленные данные экспериментальных исследований расширили возможности пластической хирургии, которая теперь охватывает не только реконструктивные процедуры, но и эстетические коррекции, направленные на улучшение контуров тела [26, 27]. Современные хирургические методы нацелены на улучшение эстетических результатов, что привлекает женщин молодого и среднего возраста. Повышенный интерес к пластической хирургии также наблюдается среди подростков. Например, аугментационная маммопластика с использованием силиконовых гелевых имплантатов становится все более распространенной среди женщин репродуктивного возраста [28-30]. С увеличением числа пластических операций растет и риск осложнений, которые могут проявляться в различных формах.

Традиционно считается, что недостаток знаний, опыта, а также неумелая рука хирурга являются основными факторами, влияющими на возникновение интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в пластической хирургии. Однако для более объективного представления следует отметить, что исследования, посвященные негативным последствиям в данной области медицины, остаются достаточно ограниченными [31]. Кроме того, отдаленные осложнения, возникающие в периоперационном периоде, не всегда регистрируются, хотя их частота встречаемости достаточно высока [32]. Риск возникновения таких отдаленных последствий увеличивается с возрастом пациентов, поскольку с возрастом возрастает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний и других сопутствующих патологий (особенно после 40 лет). В процессе старения кожа и подкожная жировая клетчатка теряют эластичность, так как уменьшается содержание эластина, ключевого компонента внеклеточной матрицы [33]. Этот процесс сопровождается увеличением синтеза коллагена и фибробластов, что приводит к ухудшению состояния кожи и ее провисанию [33]. Нередко изменения кожи и подкожной жировой клетчатки ассоциируются с проявлениями заболеваний внутренних органов. Поэтому возрастные изменения кожи и жировой клетчатки, а также когнитивный статус пациентов с ожирением, являются важными факторами, учитываемыми в пластической хирургии.

Липофилинг. Развитие пластической хирургии ознаменовалось разработкой и внедрением метода липомоделирования тела, который позволяет за одну процедуру удалить жир из одной области и переместить его в другую. В настоящее время липоскульптурирование становится популярным как среди женщин, так и среди мужчин. Особенность липомоделирования (липоскульптурирования) заключается в бережном удалении избыточной подкожно-жировой клетчатки, что позволяет безопасно трансплантировать её в целевую зону. Например, с помощью данного метода можно взять ткани с живота и переместить их в область ягодиц, либо удалить жировые излишки с ягодиц и использовать их для коррекции лица - скул и губ. Липоскульптура (липомоделирование) включает проведение комбинированных процедур липосакции и липофилинга.

Пересадка собственной жировой ткани пациента из одной зоны в другую, именуемая липофилингом, является разновидностью липомоделирования и все шире используется в пластической хирургии [35-37]. Среди серьезных осложнений липофилинга выделяется жировая эмболия, которая может представлять жизнеугрожающую опасность при попадании жировых частиц в систему микроциркуляции. Рекомендации по профилактике жировой эмболии изложены в обзорном исследовании А. Я. Рахимова с соавторами [34]. Ведущую роль в патогенезе жировой эмболии, развившейся при липофилинге, играет травматизация сосудистой стенки и попадание жира в просвет венозных сплетений ягодичной области. Несоблюдение техники выполнения, неравномерное использование сил рук хирурга, неудобная фиксация положения пациента, а также большой объем вводимого жира повышают риск развития жировой эмболии. Попадание жировых частиц в различные сосудистые бассейны сопровождается клинически значимой дисфункцией внутренних органов.

Несмотря на модернизацию техники липофилинга, отдаленные осложнения данной процедуры остаются малоизученными. Отсутствие тесного взаимодействия хирургов и пациентов с терапевтами после липомоделирования затрудняет оценку частоты отдаленных последствий этой процедуры. В реальной клинической практике врачам трудно дифференцировать легочную эмболию, вызванную тромбом, от той, которая развивается вследствие закупорки легочной артерии жировыми массами. При эмболии сосудов малого круга кровообращения, вызванной тромботическими массами, в клинике преобладают кардиальные проявления, такие как одышка, боль в груди, сердцебиение, лихорадка и синкопе. В то время как при легочной эмболии, вызванной жировыми частицами, на первый план выходят ментальные нарушения. К сожалению, в хирургической практике данный вид эмболии не всегда диагностируется из-за неспецифичности симптомов. Мы считаем, что у лиц из группы высокого риска развития осложнений после процедур липофилинга необходимо мониторировать показатели иммуноглобулинов (Е, М, А), фактора роста эндотелия сосудов, С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора, а также уровень воспалительных цитокинов (интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8, интерлейкин-17). При наличии ревматических иммуновоспалительных заболеваний у ближайших родственников следует воздержаться от проведения процедуры липомоделирования.

Абдоминопластика. Изначально этот вид хирургического вмешательства был разработан для лечения пациентов с грыжевыми выпячиваниями [38]. Со временем абдоминопластика стала применяться и для эстетической коррекции контуров передней брюшной стенки, особенно у пациентов с избыточными жировыми отложениями на животе [38]. Как правило, нарушение конфигурации передней брюшной стенки (отвислый, гуляющий, подвижный живот) чаще наблюдается у пациентов с морбидным ожирением, вызывая не только эстетический дискомфорт, но и ограничение движений, развитие болевого синдрома и другие проблемы (Рисунок 2, 3, 4). У женщин репродуктивного возраста, перенесших кесарево сечение, показанием к проведению абдоминопластики могут быть не только ожирение, но и наличие грубых послеоперационных рубцов, вентральных грыж, а также слабость апоневроза передней брюшной стенки с диастазом прямых мышц живота [38, 39].

При абдоминопластике удаляются избыточные кожа и жировая ткань на передней брюшной стенке, переднебоковых областях и нижней части грудной клетки. Известно, что во время этой процедуры пациент может потерять значительный объем крови, несмотря на создание искусственной артериальной гипотонии во время общей анестезии. Следует учитывать, что удаление большого лоскута у пациентов с морбидным ожирением требует особой осторожности из-за высокого риска интраоперационной гипогликемии. Рекомендуется инфузия физиологического раствора и аскорбиновой кислоты для поддержания эффективной почечной фильтрации, так как в условиях резкого уменьшения площади поверхности тела, артериальной гипотонии, накопления свободных жирных кислот и склонности к задержке углекислого газа повышается риск острого повреждения почек.

Липосакция. Термин «липосакция» происходит от латинского "lipo" -- жир и английского "suction" -- всасывание. В последние пять лет в Кыргызской Республике активно внедряется липосакция как разновидность хирургического вмешательства, направленного на омоложение организма и улучшение контуров тела путем удаления жира. Традиционно зоны липосакции включают подбородок, спину, руки, живот, ягодицы и бедра [41, 42]. Несмотря на относительную безопасность процедуры, в последние годы отмечаются различные нефатальные осложнения, такие как повреждение нервно-сосудистых пучков, регионарные инфекции, тромбозы и эмболии, кровотечения и другие. Следует помнить, что липосакция не способствует снижению массы тела, а лишь улучшает его контуры, восстанавливая психологическую уверенность пациентов и их социальную устойчивость. Процедура наиболее эффективна для лиц с индексом массы тела (ИМТ) в пределах от 18,5 до 24,9 кг/м² и без сопутствующих заболеваний. Для повышения безопасности рекомендуется включить в команду пластических хирургов специалистов по нейропсихологии, так как хирурги и терапевты не всегда могут быть в курсе всех новшеств в области нейрофизиологии и клинической психологии.

При обсуждении терапевтических аспектов и проблем липомоделирования тела следует особо подчеркнуть роль пищевых и поведенческих факторов. В условиях избыточного потребления поваренной соли, фаст-фуда, газированных напитков, а также курения и употребления насвая, функциональная активность коры головного мозга снижается. Это приводит к угнетению мышления, ухудшению памяти, нарушению сна, снижению физической активности и изменению функционирования полушарий мозга. Таким образом, создаются предпосылки для развития синдрома дисморфофобии, увеличения индекса массы тела (ИМТ) и перепрофилирования жировой ткани в сторону воспалительного фенотипа. В этой связи лицам, перенесшим различные виды пластических хирургических вмешательств, рекомендуется не только следить за массой тела, но и контролировать пищевые и непищевые факторы. Наш опрос среди пациентов, которым проводились липосакция, липофилинг и липоскульптура, показал, что большинство из них не готовы перейти на гипокалорийную диету.

Важно отметить, что после процедур липофилинга или липосакции в течение трёх месяцев следует избегать применения аминогликозидов, нестероидных противовоспалительных препаратов (неселективных ингибиторов циклооксигеназы), солнечной инсоляции, газированных напитков, чрезмерных физических нагрузок, а также поездок в горные районы и длительных перелётов. Кроме того, необходимо помнить, что после липофилинга повышается риск развития лекарственной волчанки. В отдаленном периоде после липомоделирования у молодых женщин может увеличиваться риск гломерулопатии, артропатии, дисфункции щитовидной железы и необъяснимой спленомегалии. Лицам, проживающим в условиях повышенного радиационного фона, рекомендуется воздержаться от услуг пластической хирургии, а после выполнения липомоделирования избегать таких мест в течение шести месяцев. Это связано с тем, что адипоциты жировой ткани под воздействием радиации быстро приобретают воспалительный фенотип. Поскольку главную роль в повышении радиационного фона местности играет радон, мы сочли необходимым кратко остановиться на объяснении того, что такое радон и как человек подвергается его воздействию.

В повседневной жизни человек, сам того не замечая, постоянно подвергается воздействию как естественного, так и искусственного излучения. Источниками естественного излучения являются природные радиоактивные вещества, содержащиеся в воде, почве и воздухе. Главным источником естественного излучения является радон - невидимый радиоактивный газ, не имеющий запаха и вкуса, что затрудняет его обнаружение. Радон образуется при распаде радия, который содержится в большинстве горных пород и почв. Оттуда он переходит либо в атмосферный воздух, либо в подземные и поверхностные воды. На открытом воздухе радон не представляет опасности для здоровья, поскольку быстро разрушается до очень низких концентраций. Однако в закрытых помещениях такого разбавления не происходит, что может представлять угрозу для здоровья.

Жители городов и сельской местности подвергаются различному уровню радиационного воздействия [43]. Наибольшая концентрация радона наблюдается в одноэтажных домах и на первых двух этажах многоквартирных зданий. Радон проникает в помещения через щели в полу, стыки пола и стен, поры в стенах, а также через внутренние водостоки и дренажные системы. Поскольку радон почти в восемь раз тяжелее воздуха, он редко поднимается выше второго этажа [44]. Из трех природных изотопов радона наибольшую опасность представляет радон-222, обладающий наиболее длительным периодом полураспада (3,83 дня). Это позволяет ему накапливаться в непроветриваемых помещениях в значительных количествах. Накопление радона в закрытых помещениях ускоряется при их большей изоляции от внешней среды [45]. Важно отметить, что радон содержится также в питьевой воде. Исследования показали, что концентрация радона в питьевой воде из подземных источников (родники, колодцы, артезианские скважины) выше, чем в воде из поверхностных источников (реки, озера, водохранилища) [46].

Таким образом, радон может попасть в организм человека, став потенциально опасным, либо при вдыхании в помещениях, либо через питьевую воду. Через кожу радон проникнуть не может, так как испускаемое им альфа-излучение задерживается даже листом бумаги или внешним омертвевшим слоем кожи [47]. Бета-излучение обладает большей проникающей способностью и может проникать вглубь тела на несколько сантиметров [48]. Наконец, наибольшую проникающую способность имеет гамма-излучение: его может задержать только бетонная или железная плита [49]. Коэффициенты радиационного риска представлены в Таблице 1.

Таблица 1

КОЭФФИЦИЕНТ РАДИАЦИОННОГО РИСКА ПРИ РАВНОМЕРНОМ ОБЛУЧЕНИИ ТЕЛА [49]

Вопросы питания пациентов, перенесших различные виды липомоделирования, остаются весьма дискуссионными. Например, после липофилинга или липосакции чрезмерное потребление легкоусвояемых углеводов или белковой пищи может ухудшить долгосрочные эстетические результаты. Это связано с тем, что при высоком поступлении углеводов в организме ускоряются синтез и продукция СРБ в печени, эндотелиоцитах и макрофагах. Продолжительный выброс СРБ в кровь рассматривается как ключевой лабораторный предиктор ускоренного развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции, а у лиц, перенесших липомоделирование, -- как предиктор аутовоспалительных синдромов. С другой стороны, мясо парнокопытных млекопитающих содержит высокие концентрации радиоизотопов (уран, полоний). Поэтому после липомоделирования не рекомендуется злоупотреблять мясными продуктами в течение шести месяцев. Учитывая разнообразие ландшафта и экологию места проживания пациента после пластических операций, необходимо помнить о сложных путях миграции радиоактивных изотопов [49]. Особенно важно подчеркнуть, что при наличии естественных источников облучения (частые, длительные полеты на самолетах, длительное пребывание в герметичных помещениях, условия жаркого климата, естественная гипои дегидратация) липомоделирование у молодых людей может провоцировать нарушения координации врожденного и приобретенного иммунитета. Кроме того, природные радиоизотопы после пластических хирургических вмешательств увеличивают риск развития злокачественных новообразований. Весьма важным направлением изучения отдаленных последствий пластической хирургии является развитие аутовоспалительных синдромов. Необходимо учитывать, что клеточный фенотип жировой ткани различается в зависимости от локализации, пола и возраста пациента, характера питания, образа жизни, а также сопутствующей патологии внутренних органов. Клиницистам хорошо известно о том, что после 30 лет отмечаются возраст-ассоциированные изменения функциональных возможностей ряда паренхиматозных органов. Лицам, которым были имплантированы различные силиконовые гели для модификации груди, целесообразно проходить осмотр у терапевта, невролога или клинического психолога один раз в квартал.

Бариатрическая хирургия (baros -- вес, iatros - врач) в настоящее время является одним из востребованных методов лечения ожирения [52, 53]. Однако многочисленные исследования показывают, что после бариатрической хирургии по-прежнему наблюдается значительное число осложнений, побочных эффектов и рецидивов ожирения. Эти проблемы требуют применения различных препаратов для коррекции возникающих метаболических нарушений и пожизненного наблюдения за пациентами. Согласно последним международным рекомендациям [52], показаниями к бариатрической хирургии являются индекс массы тела (ИМТ) >35 кг/м² независимо от сопутствующих заболеваний или 30-34,9 кг/м² при наличии сопутствующих заболеваний. Известно, что после бариатрической хирургии у пациентов происходит снижение ИМТ и улучшается клиническое течение ряда заболеваний, ассоциированных с ожирением (Таблица 2).

Таблица 2

РАЗНОВИДНОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ [54]

Тем не менее, как указывают исследования [54], одни хирурги не могут справиться с лечением ожирения в одиночку. Для эффективного решения этой проблемы необходимо тесное взаимодействие врачей различных специальностей, в том числе терапевтов, патофизиологов и хирургов. Из литературных источников известно, что в клинике метаболической хирургии нередко развивается постбариатрическая невропатия, проявляющаяся в виде нижнего парапареза и невропатического болевого синдрома [55-58]. Предполагается, что наиболее распространённым осложнением после бариатрической хирургии является нарушение белкового и энергетического обменов [59]. В настоящее время в арсенале средств для лечения ожирения появились новые препараты, эффективные как для снижения массы тела, так и для контроля уровня сахара в крови. В частности, это семаглутид - аналог рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), и тирзепатид -- агонист рецепторов как глюкозозависимого инсулинотропного полипептида, так и глюкагоноподобного пептида-1 [60].

Аугментационная (увеличивающая) маммопластика: история и современные проблемы. История успешного увеличения груди начинается с 1895 года, когда доктор Винценц Черни из немецкого города Гейдельберг (Германия) провел пересадку липомы туловища в грудь у пациентки с деформирующей частичной мастэктомией [61]. В настоящее время аугментационная маммопластика является одной из наиболее часто выполняемых косметических операций среди молодых женщин [62].

Силиконовые имплантаты с тех пор претерпели значительные модификации, обеспечивая максимальную естественность и комфорт груди [63]. Эволюция грудных имплантатов направлена на улучшение клинических результатов в будущем. Однако процедура сопровождается рядом осложнений, включая нарушения лимфодренажа, регионарную (силиконовую) лимфоаденопатию, нарушение чувствительности кожи, рецидивирующие инфекции, хроническое воспаление, образование силикогранулем, поздних сером, коллоидных рубцов и некроз. Особо следует отметить, что долговременная экспозиция грудных имплантатов повышает вероятность развития аутовоспалительных синдромов. Это объясняется тем, что грудные имплантаты привлекают иммунокомпетентные клетки, которые активизируют системные механизмы для борьбы с силиконовым гелем. Хроническое воспаление вокруг капсулы имплантатов активирует механизмы приобретенного иммунитета [64,65]. Длительное воспаление может стать серьезным повреждающим фактором, приводящим к деструкции капсулы имплантатов, истощению силиконовых гелей, отложению солей кальция и фосфатов, а также вторичному поражению молочной железы, что ведет к нарушению взаимодействия врожденного и приобретенного иммунитета.

Хроническое воспаление, связанное с интоксикацией силиконовыми наночастицами, является инициирующим событием, приводящим к дегенерации и дисфункции имплантатов. Активированные нейтрофилы и моноциты циркулируют в системном кровотоке, проникая в воспаленную ткань [66-68]. Между тем, фармакологическое воздействие на эти клетки существенно не улучшает результаты и может привести к осложнениям [69]. Роль силиконовых частиц в развитии аутовоспалительного синдрома остается недостаточно изученной.

Грудные имплантаты различных поколений (от первого до пятого) обладают разными эстетическими, терапевтическими и онкогенными характеристиками. В 2020 году в журнале «Пластическая хирургия и эстетическая медицина» была опубликована обзорная статья Н. Е. Мантуровой, Р. Т Абдулаева и А. Ю. Устюгова на тему «Ассоциированная с грудным имплантом анапластическая крупноклеточная лимфома». В статье подчеркивается клинико-прогностическая значимость анапластической крупноклеточной лимфомы (Breast ImplantAssociated Anaplastic Large Cell Lymphoma, BIA-ALCL), которая развивается через 7-10 лет после установки грудных имплантатов, преимущественно текстурированных. По данным исследователей, к 2020 году в мире было подтверждено более 500 случаев BIA-ALCL среди 35 миллионов выполненных имплантаций [70]. В недавней публикации [71] были подробно проанализированы ранние и поздние осложнения после аугментации молочных желез с помощью силиконовых гелевых имплантатов. Осложнения, связанные с использованием свободного жидкого силикона и различных других твердых и полутвердых материалов для аугментационной маммопластики, были исключены из практики [72, 73]. Вопросы диагностики и лечения анапластической крупноклеточной лимфомы, ассоциированной с грудными имплантатами у пациентов разных возрастных групп, были рассмотрены в недавнем исследовании [74].

После процедур аугментации молочных желез у пациентов из группы высокого риска осложнений целесообразно проводить мониторинг уровня иммуноглобулинов Е, М и А, сосудистого эндотелиального фактора роста, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, а также интерлейкинов 1, 6, 8 и 17. В случае наличия иммуновоспалительных заболеваний у ближайших родственников рекомендуется воздержаться от проведения процедуры аугментации молочных желез. Анестезия в пластической хирургии как мультидисциплинарная проблема. В амбулаторной хирургии применяются различные методы анестезии: региональная, поверхностная седация, глубокая седация и общая анестезия [75]. Современные препараты, такие как пропофол, десфлюран и кетамин, используются для эффективной седации и анестезии. Закись азота применяется крайне редко из -за высокой частоты послеоперационной тошноты и рвоты [76].

Пропофол является одним из наиболее часто используемых внутривенных анестетиков, применяемых более чем в 50 странах мира [77]. Этот препарат отличается высокой стоимостью и легкостью управления. Пропофол быстро проникает в мозг, погружая пациента в сон примерно за 1,5 минуты и поддерживая бессознательное состояние, пока продолжается введение препарата [78, 79]. После прекращения инъекции пациент довольно быстро приходит в себя. Около 50% пациентов можно разбудить громким звуком или прикосновением, а 42% возвращаются в сознание после прекращения действия пропофола. Через несколько секунд после инъекции пациент переключается в состояние между осознанностью и глубоким сном [80]. Интересно отметить, что при воспроизведении неприятных звуков добровольцам под пропофолом, их мозг фиксировал и запоминал эти звуки, распознавая их впоследствии при повторном прослушивании. Хотя пропофол отделяет пациента от окружающей среды, мозг продолжает анализировать происходящее, даже если пациент полностью не осознает действительность [81, 82].

Согласно аналитическим исследованиям А.П. Черновой и соавт. (2022), пропофол является краткосрочно действующим снотворным средством, широко используемым для анестезии. Управляемая и эффективная седация при применении пропофола делает его все более привлекательным для малых хирургических вмешательств, таких как хирургия одного дня. Пропофол является жирорастворимым препаратом, который легко депонируется в мозге, обеспечивая быстрое наступление анестезии [83]. В ранее опубликованных работах отмечается [84, 85], что для достижения эффективной общей анестезии женщинам требуется большая дозировка пропофола по сравнению с мужчинами. Женщины имеют более высокий уровень сознания во время обычной анестезии и чаще испытывают побочные эффекты после операции [84, 85]. Клинический опыт показывает, что нередко после процедур пластической хирургии у женщин возникает неудовлетворённость эстетическими результатами, что приводит к тревоге и депрессии. Согласно проведенным исследованиям, женщины и лица с семейным анамнезом аффективных расстройств наиболее склонны к развитию тревожных расстройств [86]. В связи с этим, мы предлагаем пациентам, прошедшим липомодификацию под общей анестезией, проводить в послеоперационном периоде опрос по шкале HAM-A (Hamilton Anxiety Rating Scale) [87]. У молодых пациентов рекомендуется использовать опросник STAI (State-Trait Anxiety Inventory) [88]. У пациентов старшего возраста и при наличии сопутствующих заболеваний целесообразно использовать шкалу HADS-А (Hospital Anxiety and Depression Scale А) для выявления и оценки выраженности тревожных расстройств [89].

При обсуждении вопросов тревоги и депрессии после процедур пластической хирургии следует подчеркнуть, что пропофолом чаще пользуются одинокие молодые женщины и известные личности. Например, злоупотребление пропофолом на фоне тревоги и депрессии привело к смерти Майкла Джексона (29.08.1958 - 25.06.2009) [90]. Известная американская комедийная актриса Джоан Риверз (8.06.1933 - 4.09.2014) скончалась во время операции на голосовых связках при анестезии с применением пропофола [91]. Советский и российский актёр, хореограф и балетмейстер Мариинского театра оперы и балета Сергей Вихарев (15.02.1962 - 2.06.2017) умер от первой инъекции пропофола в кресле у стоматолога [92].

Также описаны случаи смерти женщин при анестезии пропофолом во время ринопластики и блефаропластики [93]. В 2018 году в московских клиниках пластической хирургии произошла волна загадочных смертей: сначала скончалась 32-летняя женщина после пластики груди в результате инъекции пропофола, затем 51-летняя женщина умерла во время общей анестезии с применением пропофола. В последнем случае пациентка обратилась к пластическим хирургам для проведения липосакции тела, липофилинга и коррекции носогубных складок. После анестезии пропофолом она, не приходя в сознание, умерла от геморрагического шока и полиорганной недостаточности [94]. Ранее, в 2012 году, молодая женщина скончалась во время процедуры маммопластики из-за сильного болевого синдрома, развившегося вследствие недостаточно проведенной анестезии [94]. В другом случае 29-летняя женщина впала в коматозное состояние после пластики груди [94].

Интересно отметить, что пропофол используется в США в ходе смертной казни. В частности, в штате Миссури с 2013 года решено применять пропофол при исполнении смертных приговоров.

Таким образом, несмотря на положительные свойства пропофола в качестве анестетика и седативного средства, его использование, как свидетельствуют приведённые выше случаи, может сопровождаться развитием серьёзных побочных эффектов, вплоть до летального исхода. Одним из таких эффектов является так называемый «синдром инфузии пропофола» (PrIS, Propofol Infusion Syndrome). Согласно данным литературы [96], вероятность возникновения этого синдрома зависит от дозы (более 4 мг/кг/час) и продолжительности введения (1,4 мг/кг/час более 48 часов). Клинические проявления синдрома инфузии пропофола часто включают нарушение кислотно-щелочного равновесия (снижение концентрации бикарбонатов на фоне нормального или повышенного содержания кислот в плазме), разрушение мышечной ткани с высвобождением продуктов распада в системный кровоток, острую левожелудочковую сердечную недостаточность и внезапную смерть [97].

Учитывая широкое применение пропофола, особенно в пластической хирургии, важно в дооперационном периоде оценивать у пациента показатели активности печеночных трансаминаз, гамма-глутамилтрансферазы, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, тиреоидного профиля, липидного спектра крови, цистатина С, креатинина и бета-2микроглобулина. При увеличении продолжительности абдоминопластики с использованием пропофола рекомендуется также оценка уровня NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin) и мониторинг электролитного состава крови.

Патофизиологические механизмы PrIS детально изложены в публикациях [98,99]. Важно отметить, что нарушения гомеостаза, вызванные пропофолом, могут оставаться ^диагностированными из-за их слабой выраженности или маскировки симптомами основного заболевания пациента. Тем не менее, терапевтам следует помнить, что при избыточном и частом применении пропофола в отдаленном периоде могут развиться такие хронические состояния, как тубулоинтерстициальные нефриты, гепатиты, тиреоидиты, недифференцированные артриты, относительное бесплодие, идиопатический фиброз легких, изменения кожи и другие патологии. Появляется все больше данных о развитии «синдрома инфузии пропофола» после его использования для анестезии [100, 101]. Субфебрильная лихорадка, возникающая в послеоперационном периоде в сочетании с нарушением метаболизма липидов, может предсказать развитие PrIS.

Особенно уязвимыми являются пациенты с хронической обструктивной болезнью легких, метаболически ассоциированной жировой болезнью печени, стенозирующим атеросклерозом сонных артерий, атриомегалией, фибрилляцией предсердий и перенесенным ишемическим инсультом, для которых применение пропофола и бензодиазепинов для седации в премедикации считается небезопасным. Смертельные случаи, связанные с злоупотреблением пропофолом, подчеркивают необходимость детального химикотоксикологического анализа, учитывающего расовые, этнические, возрастные особенности, сопутствующие заболевания внутренних органов, а также место проживания пациентов.

Отдельную проблему для клиницистов представляет осложнение под названием «послеоперационный делирий» (ПОД) [102, 103]. В пластической хирургии риск этого осложнения возрастает с увеличением времени выполнения липоскульптуры, липосакции тела и абдоминопластики, а также при наличии коморбидных заболеваний, избыточной массы тела, ожирения и других факторов. Согласно международным рекомендациям [104,105], послеоперационный делирий представляет собой острую когнитивную дисфункцию, характеризующуюся ухудшением памяти и нарушением сознания. Обычно ПОД возникает в течение 2-5 дней после операции. В рутинной клинической практике для диагностики послеоперационного делирия в реанимационных отделениях используются шкалы оценки состояния сознания CaM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) и Nu-DesC (Nursing Delirium Screening Scale) [106, 107]. Согласно публикации [108], контроль делирия рекомендуется проводить ежедневно на протяжении 5 дней у всех пациентов в послеоперационном периоде. Исследователи также отмечают, что поздняя диагностика и несвоевременное начало лечения послеоперационного делирия ухудшают когнитивные функции и повышают летальность [ 109].

Легочные осложнения после бариатрических операций обусловлены депрессией дыхания и снижением функциональной активности пациентов в послеоперационном периоде. Важно помнить, что после бариатрической операции часто развивается клинически значимая респираторная и гемодинамическая супрессия, что может привести к летальному исходу [110, 111]. Ранняя активация после операции минимизирует риск послеоперационных осложнений. Используя эндотрахеальный наркоз севофлураном в сочетании с миорелаксацией рокурониумом и реверсией нейромышечного блока сугаммадексом, исследователи успешно выполнили 6 тыс. лапароскопических гастрошунтирований [112]. В феврале 2005 года в журнале «Canadian Journal of Anesthesia» был опубликован случай успешного выполнения лапароскопического гастрошунтирования у пациента с массой тела 433 кг, страдающего синдромом обструктивного апноэ во сне и легочной гипертензией. По мнению исследователей, при морбидном ожирении включение в схему анестезии наряду с пропофолом и фентанилом также дексмедетомидина оправдано в бариатрической хирургии благодаря его опиоидсберегающему эффекту [113]. Однако важно помнить, что интери послеоперационное использование дексмедетомидина повышает риск острого повреждения почек из-за продолжительной артериальной гипотонии и брадикардии.

Исследователи, такие как С. Л. Эпштейн и коллеги, рекомендуют рутинное применение сугаммадекса в бариатрической анестезиологии. Сугаммадекс сокращает время анестезии и способствует более быстрому и качественному восстановлению функций организма, в том числе таких как способность глотать и самостоятельно передвигаться до кровати [114]. Оптимальная доза сугаммадекса составляет 2 мг/кг идеальной массы тела. Эффективной и безопасной считается доза сугаммадекса 200 мг [114]. При морбидном ожирении целесообразно проводить анестезию без использования опиоидов, так как у таких пациентов отмечается высокая продукция углекислого газа. Это необходимо учитывать при проведении ингаляционной анестезии с минимальным потоком и быть внимательным к резервам адсорбера. Последствия мультимодальной анальгезии в бариатрической хирургии продолжают исследоваться [115]. Методика общей безопиоидной анестезии и послеоперационной безопиоидной анальгезии остается надежным анестезиологическим подходом и успешным компонентом мультидисциплинарной помощи. У пациентов с морбидным ожирением обычно снижен функциональный резерв, что требует ограничения использования препаратов, вызывающих длительную седацию и угнетение дыхания, поэтому опиоиды в премедикацию не назначают [116]. Исследования показали, что при анестезии у пациентов с морбидным ожирением целесообразно использовать анестетики с низкой растворимостью в крови и низкой липофильностью, так как анестетики с высокой липофильностью могут замедлять пробуждение [117-119].

Фактор роста эндотелия сосудов в пластической хирургии. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF, vascular endothelial growth factor) представляет собой полифункциональный цитокин, продуцируемый эндотелиальными клетками, макрофагами и тромбоцитами [120]. Основным сигнальным фактором синтеза и продукции VEGF является гипоксия. VEGF оказывает митогенное воздействие на эндотелиальные и моноцитарно-макрофагальные клетки благодаря наличию на их поверхности соответствующих рецепторов [121]. Молекулярная масса VEGF-A у человека составляет 45 кДа и состоит из 165 аминокислот. Ген, кодирующий VEGF, расположен на хромосоме 6р21.3 [122]. Семейство VEGF, связываясь с тирозинкиназными рецепторами (R-1, R-2, R-3, R-4), стимулирует клеточный ответ [123]. В частности, VEGF, взаимодействуя с трансмембранными рецепторами эндотелиоцитов, влияет на проходимость микроциркуляторного русла. Стоит отметить, что аффинность рецепторов VEGF зависит от места продукции, фазы воспалительного процесса и скорости развития повреждения или ишемии. Клинико-прогностическое значение VEGF в пластической хирургии представлено на Рисунках 2, 3 и 4, где показаны различные виды заживления ран после процедуры липомоделирования.

В зависимости от клинической ситуации, VEGF участвует в процессах нормального и патологического роста сосудов, оказывая значительный ангиогенный и лимфогенный эффект [124]. На сегодняшний день известны следующие изоформы VEGF: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E и VEGF-F. Литературные данные свидетельствуют о том, что белки VEGF различаются по биологическим эффектам, месту продукции и периоду полураспада [125].