Анемия тяжелой степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет»

Кафедра госпитальной терапии и скорой медицинской помощи

Куратор Студентка

Гайратбекова Гулузрабону Шавкатжон кизи

Преподаватель: Пестряев Михаил Владимирович

Екатеринбург, 2024 г.

Паспортные данные

Ф.И.О. пациента: Б.К.С.

Пол: муж

Возраст: 01,04,1943 (81 год)

Профессия:пенсионер

Адресс: Свердловская область, город Екатеринбург.

Госпитализация: плановая 30.09.2024

Анамнез

Жалобы на момент поступления: пониженный гемоглобин, отеки на ногах, слабость, утомляемость.

Жалобы на момент остморта: отеки на ногах, слабость, утомляемость, частые, затрудненные мочесиспускание.

Анамнез болезни: считает себя больным с 2013 года, когда в весенний период во время цветения растений стали возникать приступы затрудненного дыхания, редкий сухой кашель с приступами экспираторной отдышки, периодически возникающий ночью, в конце приступа которого отходила слизистая мокрота, слезливость, постоянную заложенность носа, слабость, вялость, потливость. Неоднократно обращался к участковому врачу, рекомендован беродуал (со слов пациента - без особого эффекта). Осмотрен аллергологом, был поставлен диагноз: поллиноз, обострение; бронхиальная астма, аллергическая форма, аллергический ринит. Были даны рекомендации. Рекомендовано повторное обследование. В ходе исследования было обнаружено значительное снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ, умеренно снижена ОФВ при нормальном индексе Тиффно.

Анамнез жизни: родился в 1943 году в г.Челябинск. Рос и развивался в хороших социально-бытовых условиях. Живет в отдельной двухкомнатной квартире с дочкой, санитарно-бытовые условия соответствуют норме. Спортом не занимается. Не курит. Спиртными напитками не злоупотребляет. Тиф, туберкулез, гепатит, СПИД, малярию, ВИЧ, сахарный диабет, онкологию, сифилис отрицает. Семейный анамнез не отягощен. Аллергоанамнез отрицает. Гемотрансфузии не было. Было проведено операции по поводу катаракты в 2023 году.

Принимает: Беродуал во время обострении Бронхиальной астсы 1 раз в месяц

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает, за пределы РФ не выезжал

Сведения о профессиональных вредностях: нет

Данные объективного обследования

Общее состояние: Удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституция нормостеническая, телосложение правильное. Рост 170 см. Вес 82 кг. ИМТ 28,4 кг/м^2 (предожирение). Температура тела 36,6. Осанка и походка без признаков патологии. Кожные покровы телесного цвета, без патологических элементов. Ногтевые пластинки без патологии. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые розовые, без высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Пальпируемые лимфатические узлы подвижные, безболезненны. Костно-мышечно-суставная система развита нормально, отеки нижних конечностей.

Дыхательная система: Верхние дыхательные пути проходимы. Миндалины не увеличены. Грудная клетка правильной формы, эластичная. Тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД 16/мин. Перкуторно - легочной звук над всей проекцией легочной ткани. Аускультативно - дыхание везикулярное.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 78 уд. /мин., ритмичный, равномерный, симметричный удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС 78 уд. в мин. АД 125/80 мм. рт. ст. на обеих руках. Верхушечный толчок области пятого межреберья слева, нормальный, локализованный. Перкуторно границы сердца в границах нормы. Аускультативно тоны сердца ритмичные, ясные. Патологические шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система: Язык влажный, бледно-розовый, обложенный желтоватым налётом. Живот активно участвует в акте дыхания, при пальпации боли нет. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10*9*7см. Перистальтика кишечника нормальная. Кишечные шумы выслушиваются четко. Стул кашицеобразный, без патологических примесей.

Мочеполовая система: Мочеиспускание затруднено, с малыми порциями частимы позивами. Почки не доступны пальпации. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Признаков гинекомастии нет.

Синдромы

1.Отечный синдром- складывается из жалоб на отеки нижних конечностей.

2.Астеновегетативный синдром-складывается из жалоб на головокружение, слабость, утомляемость.

3. Ожирение-складывается из ИМТ = 28,4 кг/м^2 избыточная масса тело (предожирение).

4. Сидеропенический синдром- снижения уровня гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, бледность кожных покровов.

План дополнительного обследования

Лабораторные исследования:

- Общий анализ крови (ОАК): общеклинический минимум, выявление сопутствующей патологии.

- Биохимический анализ крови (БАК): оценка углеводного, липидного обмена, выявление сопутствующей патологии (альбумины, общий белок, СРБ, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, мочевая кислота, калий, натрий).

- Общий анализ мочи (ОАМ): общеклинический минимум, выявление сопутствующей патологии.

- Кал на скрытую кровь- для исключения внутренных кровотечений.

Инструментальные исследования:

- ЭКГ: общеклинический минимум, выявление признаков гипертрофии ЛЖ.

- ФГДС: позволяет выявить источники кровотечений верхних отделов ЖКТ.

- Рентгенография органов грудной клетки: общеклинический минимум, стандарт при госпитализации.

- Исследование пунктата костного мозга.

- УЗИ почек: дифференциальная диагностика со вторичной артериальной гипертензией.

Результаты исследований

ОАК: признаки анемии снижение уровня гемоглобина, снижения уровня эритроцитов, снижения цветового показателя.

Биохимический анализ крови: сниженный уровень ферритина и трансферрина, сниженный уровень связывающая способность сыворотки, количество железа в сыворотке крови, уровень витамина В12, свободный и связанный билирубин.

Повышенный уровень холестерина, триглицериддов, изменение липидного спектра.

Общий анализ мочи: при анемии возможно выявлении повышенной концентрации промежуточных в синтезе гема веществ - порфиринов

Анализ кала на скрытую кровь: для выявления возможной хронической кровопотери с дальнейшим исследованием с целью обнаружения его источника и постановки диагноза.

ЭКГ: признаки гипертрофия стенок левого желудочка. Признаки тахикардии. Отрицательные зубцы Т.

ФГДС: которая позволяет выявить источники кровотечений в пищеводе, желудке и/или двенадцатиперстной кишке, а также оценить слизистую этих внутренних органов, изменение которой может нарушать всасывание необходимых для синтеза гемоглобина и эритроцитов веществ

Исследование пунктата костного мозга. На малокровие указывает существенное уменьшение показателей сидеробластов в микроскопии мазка.

Рентгенография органов грудной клетки: без особенностей.

УЗИ почек: исключаем патологии почек, может быть признаки расширение ЧЛС.

Дифференциальный диагноз

Из выделенных основных симптомов можно составить следующие клинические синдромы:

1. Дифференциальный диагноз БА

Дифференциальную диагностику БА проводят со следующими заболеваниями и состояниями в зависимости от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции (табл. 3), определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ

2. При выявлении отечного синдрома анамнез включает время возникновения отека, его изменение в зависимости от положения, односторонний или двусторонний отек, а также историю приема лекарств и оценку системных заболеваний. Острый отек конечности в течение периода менее 72 часов более характерен для тромбоза глубоких вен (ТГВ), разрыва подколенной кисты, острого синдрома сдавления вследствие травмы или недавнего начала приема блокаторов кальциевых каналов. Хроническое накопление более генерализованного отека обусловлено началом или обострением хронических системных состояний, таких как застойная сердечная недостаточность, заболевание почек или заболевание печени.

Односторонний отек от сдавления или нарушения венозного или лимфатического дренажа может быть результатом тромбоза глубоких вен, венозной недостаточности, венозной обструкции опухолью (например, опухолевой обструкции подвздошной вены), лимфатической обструкции (например, тазовой опухоли или лимфомы) или лимфатической деструкции (например, врожденной или вторичной из-за опухоли, радиации или филяриатоза). Двусторонний или генерализованный отек предполагает системную причину, такую ??как ЗСН (особенно правосторонняя), легочная гипертензия, хроническое заболевание почек или печени (вызывающее гипоальбуминемию), энтеропатии с потерей белка или тяжелое недоедание.

Физическое обследование оценивает системные причины отека, такие как сердечная недостаточность (например, расширение яремных вен, хрипы), заболевание почек (например, протеинурия, олигурия), заболевание печени (например, желтуха, асцит, астериксис) или заболевание щитовидной железы (например, экзофтальм, тремор, потеря веса). Отек также оценивается на наличие ямок, болезненности и изменений кожи. Болезненность при пальпации отечной области связана с тромбозом глубоких вен и комплексным региональным болевым синдромом типа 1. Напротив, лимфедема обычно не вызывает боли при пальпации.

Изменения температуры, цвета и текстуры кожи дают ключ к разгадке причины отека. Например, острый тромбоз глубоких вен могут вызывать повышенное тепло над пораженной областью. Из-за отложения гемосидерина хроническая венозная недостаточность часто связана с кожей, которая имеет красноватый оттенок и обычно затрагивает медиальную лодыжку. По мере прогрессирования венозной недостаточности она может привести к липодерматосклерозу, который связан с выраженной склеротической и гиперпигментированной тканью и характеризуется фиброзом и отложением гемосидерина, что может привести к венозным язвам над медиальной лодыжкой.

Следующие лабораторные тесты полезны для диагностики системных причин отека:

- измерение мозгового натрийуретического пептида (при ЗСН);

- измерение креатинина и анализ мочи (при заболевании почек);

- измерение печеночных ферментов и альбумина (при заболевании печени).

Клинический диагноз и его обоснавание

болезнь анемия отечный

На основании:

Жалоб:

Жалобы на момент поступления: пониженный гемоглобин, отеки на ногах, слабость, утомляемость.

Жалобы на момент остморта: отеки на ногах, слабость, утомляемость, частые, затрудненные мочесиспускание.

Анамнез болезни: считает себя больным с 2013 года, когда в весенний период во время цветения растений стали возникать приступы затрудненного дыхания, редкий сухой кашель с приступами экспираторной отдышки, периодически возникающий ночью, в конце приступа которого отходила слизистая мокрота, слезливость, постоянную заложенность носа, слабость, вялость, потливость. Неоднократно обращался к участковому врачу, рекомендован беродуал (со слов пациента - без особого эффекта). Осмотрен аллергологом, был поставлен диагноз: поллиноз, обострение; бронхиальная астма, аллергическая форма, аллергический ринит. Были даны рекомендации. Рекомендовано повторное обследование. В ходе исследования было обнаружено значительное снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ, умеренно снижена ОФВ при нормальном индексе Тиффно.

Анамнез жизни: родился в 1943 году в г.Челябинск. Рос и развивался в хороших социально-бытовых условиях. Живет в отдельной двухкомнатной квартире с дочкой, санитарно-бытовые условия соответствуют норме. Спортом не занимается. Не курит. Спиртными напитками не злоупотребляет. Тиф, туберкулез, гепатит, СПИД, малярию, ВИЧ, сахарный диабет, онкологию, сифилис отрицает. Семейный анамнез не отягощен. Аллергоанамнез отрицает. Гемотрансфузии не было. Было проведено операции по поводу катаракты в 2023 году.

Принимает: Беродуал во время обострении Бронхиальной астсы 1 раз в месяц

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает, за пределы РФ не выезжал

Сведения о профессиональных вредностях: нет

Кличсекой картини:

Ведущими симптомами у данной пациентки являются:

Снижение уровня гемоглобина ниже 56г/л, общую слабость, утомляемость, отеки нижних конечностей.

Рост - 170 см, масса тела - 82 кг, ИМТ = 28,4 кг/м² - избыточная масса тела(предожирение). Ожирение является многофакторным заболеванием, но в данном случае наиболее вероятными причинами являются гиподинамия и высококалорийное питание.

Лабораторной и инструментальной диагностики:

ОАК: признаки анемии снижение уровня гемоглобина, снижения уровня эритроцитов, снижения цветового показателя.

Биохимический анализ крови: сниженный уровень ферритина и трансферрина, сниженный уровень связывающая способность сыворотки, количество железа в сыворотке крови, уровень витамина В12, свободный и связанный билирубин.

Повышенный уровень холестерина, триглицериддов, изменение липидного спектра.

Общий анализ мочи: при анемии возможно выявлении повышенной концентрации промежуточных в синтезе гема веществ - порфиринов

Анализ кала на скрытую кровь: для выявления возможной хронической кровопотери с дальнейшим исследованием с целью обнаружения его источника и постановки диагноза.

ЭКГ: признаки гипертрофия стенок левого желудочка. Признаки тахикардии. Отрицательные зубцы Т.

ФГДС: которая позволяет выявить источники кровотечений в пищеводе, желудке и/или двенадцатиперстной кишке, а также оценить слизистую этих внутренних органов, изменение которой может нарушать всасывание необходимых для синтеза гемоглобина и эритроцитов веществ

Исследование пунктата костного мозга. На малокровие указывает существенное уменьшение показателей сидеробластов в микроскопии мазка.

Рентгенография органов грудной клетки: без особенностей.

УЗИ почек: исключаем патологии почек, может быть признаки расширение ЧЛС.

Клинический диагноз

Основной: Анемия тяжелой степени тяжести (56г/л), неясной этиологии.

Сопутствующий: Избыточная масса тела (ИМТ 28,4 кг/м²) предожирение.

Лечение

1.Режим пациентки: общий.

2.Диета:

- Стол №10. Гипокалорийная диета для снижения массы тела. Ограничение употребления поваренной соли < 5 г/сутки. Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи. Полный отказ от алкоголя.

3.Немедикаментозное лечение:

Продолжение регулярной умеренной физической активности: пешие прогулки по 30-60 минут ежедневно, плавание, ЛФК.

4.Медикаментозное лечение:

1. Ликвидация причины, вызвавшей дефицит железа.

2. Диета с высоким содержанием железа (мясо, печень и др.).

3. Длительный прием препаратов железа (4-6 мес.).

4. Парентеральные препараты железа (по показаниям).

5. Переливания эритроцитарной массы при тяжелой анемии.

6. Профилактический прием препаратов железа в группах риска.

Прогноз и оценка трудоспособности

Прогноз в отношении жизни: благоприятный.

Оценка трудоспособности: трудоспособность временно утрачена.

Размещено на Allbest.ru