Хірургічне лікування реберних клапанів при торакальній травмі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Українська військово-медична академія

Хірургічне лікування реберних клапанів при торакальній травмі

Я.Л. Заруцький, О.О. Мельниченко

м. Київ, Україна

Abstract

SURGICAL TREATMENT OF RIB VALVES IN THORACIC INJURY

Ya.L. Zarutskyi, O.O. Melnychenko

Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine

Introduction. Flail chest in the structure of thoracic trauma accounts for 8.4% of cases and is mainly a consequence of closed injuries. Despite the continuous improvement of methods of diagnosis, monitoring, development of intensive therapy, the number of late purulent-septic complications and mortality remained at a high level and reached 71.6% and 38.8%, respectively, which prompted the search for new methods of surgical treatment.

Purpose: to improve the results of surgical treatment of victims with flail chest by implementing original methods of fixing costal valves in thoracic trauma.

Materials and methods. The research was carried out from 2010 to 2023 on the basis of the emergency hospital of Kyiv and the National Military Medical Clinical Center "Main Military Clinical Hospital". In the analysis of 1488 cases of thoracic trauma, victims with flail chest were identified. Patients were divided into two subgroups: the main group (n=56), who underwent surgical stabilization of rib valves, and the comparison group (n=67), who did not undergo such operations. The average age of patients in the main group was 47.4 ± 13.1 years, comparison - 51.9 ± 15.8 years. The gender distribution in the groups was as follows: main group 78.6% men, 21.4% women, comparison group 77.6% men and 22.4% women.

Results. The method of stabilization of rib valves in the victims was chosen individually, depending on the severity of the injury. In case of an extremely severe injury, stabilization was performed during the I or III phase of damage control surgery (DCS) by open or closed methods or after the patient was brought out of shock with the predominant use of extrapleural methods. In the acute period of the traumatic disease, exclusively techniques with spokes were used. After recovery from shock, all available methods were used (spokes, plates, etc.). In case of severe trauma, intrapleural and extrapleural methods were used, with the predominance of the latter using an open method or video-assisted. Any technique or their combination was used for a mild injury. Delayed operations under video thoracoscopic control were preferred.

Conclusions. The method of operation is determined individually based on the severity of the injury. Fixation of floating segments made it possible to reduce the duration of treatment, the duration of artificial lung ventilation, the length of stay in the intensive care unit, the number of late purulent-septic complications, and overall mortality.

Key words: flail chest, rib valves, thoracic trauma, polytrauma, damage control surgery, surgical treatment.

Анотація

Нестабільність грудинно-реберного каркасу в структурі торакальної травми становить 8,4% випадків і, в основному, є наслідком закритих травм. Не зважаючи на постійне удосконалення методів діагностики, моніторингу, розвитку інтенсивної терапії кількість пізніх гнійно-септичних ускладнень та летальність лишалися на високому рівні і сягали 71,6% та 38,8% відповідно, що спонукало до пошуку нових методів хірургічного лікування.

Мета: покращити результати хірургічного лікування постраждалих з нестабільністю грудиннореберного каркасу шляхом впровадження оригінальних методик фіксації реберних клапанів при торакальній травмі.

Матеріали і методи. Проведено дослідження з 2010 по 2023 рік на базі лікарні швидкої допомоги м. Київ та НВМКЦ «ГВКГ». При аналізі 1488 випадків торакальної травми виділено постраждалих з нестабільністю грудинно-реберного каркасу. Пацієнти були розподілені на дві підгрупи: основна (n=56), яким виконали хірургічну стабілізацію реберних клапанів та порівняння (n=67), яким такі операції не виконували. Середній вік пацієнтів основної групи становив (47,4 ± 13,1) років, порівняння - (51,9 ± 15,8) років. Гендерний розподіл в групах був наступним: основна група 78,6 % чоловіки, 21,4 % жінки, група порівняння 77,6 % чоловіки і 22,4 % жінки.

Результати. Методику стабілізації грудинно-реберного каркасу у постраждалих вибирали індивідуально, в залежності від тяжкості травми. При вкрай тяжкій травмі стабілізацію виконували під час реалізації І чи ІІІ фази тактики контролю ушкоджень (DCS) відкритим або закритим методами чи після виведення пацієнта з шоку з переважним застосуванням екстраплевральних методик. В гострому періоді травматичної хвороби використовували виключно спицеві методики. Після виведення з шоку застосовували всі наявні методики (АЗФ, спиці, пластини, тощо). При тяжкій травмі використовували інтра- та екстраплевральні методики з переважанням останніх відкритим методом чи відеоасистовано. При нетяжкій травмі використовували будь-яку методику чи їх поєднання. Перевагу віддавали відтермінованим операціям під відеоторакоскопічним контролем.

Висновки. Методика стабілізації грудної клітки визначається індивідуально на підставі визначення тяжкості травми. Фіксація флотуючих сегментів дозволила зменшити тривалість стаціонарного лікування, тривалість ШВЛ, терміни перебування у ВРІТ, кількість пізніх гнійно-септичних ускладнень, загальну летальність.

Ключові слова: нестабільність грудинно-реберного каркасу, реберні клапани, торакальна травма, політравма, тактика контролю ушкоджень, хірургічне лікування.

Вступ

В структурі травматизму торакальна травма становить близько 15% і за частотою поступається лише травмам кінцівок та черепно-мозковій травмі [2]. Більшість травм грудної клітки носить закритий характер, проте з моменту повномасштабного вторгнення, відмічається збільшення питомої ваги бойової травми грудної клітки.

Множинні переломи ребер з порушенням каркасної функції грудної клітки і утворенням флотуючих сегментів зустрічаються у 5-12% постраждалих з закритою травмою грудної клітки [5, 4].

Епідеміологічних даних з приводу частоти нестабільності грудинно-реберного каркасу при пораненнях в літературі немає.

Травма, що призводить до нестабільності грудинно-реберного каркасу є високоенергетичною і супроводжується розвитком ускладнень майже у всіх пацієнтів. реберний клапан торакальний травма

Для торакальної травми характерним є тривале стаціонарне лікування, що супроводжується розвитком гнійно-септичних ускладнень, які є однією з причин високої летальності [4].

За останні роки у світі накопичилась доказова база на користь хірургічного лікування реберних клапанів, що сприяє зменшенню больового синдрому, відновлює ефективне відкашлювання, зменшує тривалість ШВЛ [3]. Травмовані, яким проводилась стабілізація достовірно менше потребували наркотичних анальгетиків, ніж неоперовані [8]. Проте в літературі відсутня інформація з приводу методик стабілізації при різних видах клапанів та термінів виконання операційних втручань з урахуванням тяжкості травми при поступленні.

Мета: покращити результати хірургічного лікування постраждалих з нестабільністю грудинно-реберного каркасу шляхом впровадження оригінальних методик фіксації реберних клапанів при торакальній травмі.

Матеріали та методи

Було проаналізовано 1488 історій хвороб пацієнтів з ізольованою та поєднаною травмою грудної клітки, що супроводжувалась переломами ребер, серед них відібрано 123 постраждалих з нестабільністю грудинно-реберного каркасу.

До основної групи (n=56) включено постраждалих, яким виконували стабілізацію реберних клапанів. Група порівняння (n=67) отримувала консервативну терапію і основним методом лікування була внутрішня пневматична стабілізація.

Середній вік пацієнтів основної групи становив 47,4 ± 13,1 років, групи порівняння 51,9 ± 15,8 років. За гендерною ознакою розподіл в групах був наступним: основна група 78,6% чоловіків та 21,4% жінок, група порівняння 77,6% чоловіків та 22,4% жінок.

Було проведено аналіз груп дослідження за механізмом отримання травми (табл. 1), та тяжкістю (табл. 2).

Більшість травм з нестабільністю грудинно-реберного каркасу були наслідком ДТП і кататравми 87,5% та 86,6% випадків в групах дослідження відповідно.

Таблиця 1 Загальна характеристика масиву дослідження за механізмом отримання травми

* - розрахунок значення р за критерієм Х2

У 75,0% випадків основної та 70,2% випадків групи порівняння мала місце поєднана травма. Частіше за все торакальна травма поєднувалась з ЧМТ та скелетною травмою.

Оцінку тяжкості травми в основній групі проводили проспективно при поступленні, в групі порівняння ретроспективно, на підставі вивчення даних історій хвороб. Для порівнянні використовували шкалу ATS (Anatomic trauma score). Тяжка і вкрай тяжка травма становили 80,4% та 76,1% в групах дослідження відповідно.

За віком, статтю, тяжкістю травми, характером та механізмом отримання травми, видом нестабільності грудинно-реберного каркасу групи дослідження були однорідні та не мали статистичної відмінності (p>0,05 за всіма показниками).

Таблиця 2 Загальна характеристика груп дослідження за тяжкістю травми на підставі шкали ATS

* - розрахунок значення р за критерієм Х2

Результати

Стабілізацію реберних клапанів виконували на підставі оцінки тяжкості травми та даних додаткових методів обстеження, при цьому в якості фіксуючих елементів використовували АЗФ, спиці, пластини та їх поєднання. Стабілізацію проводили інтра- чи екстраплеврально.

Екстраплевральні методики передбачали зовнішню або внутрішню фіксацію. При зовнішній фіксації використовували АЗФ різних конструкцій (рис 1). При внутрішній фіксації стабілізацію ушкоджених ребер виконували накісним чи інтрамедулярним методом. Суть фіксації за допомогою АЗФ полягала у монтажі стрижнів на ушкоджені та неушкоджені кісткові структури з подальшим їх з'єднанням за допомогою штанг. Такий метод стабілізації підходить для фіксації грудинно-реберних, передньо-бокових та бокових клапанів. АЗФ дозволяли надійно стабілізувати флотуючий сегмент, але виключали його з акту дихання та приносили дискомфорт пацієнтам через наявність металоконструкції та больові відчуття.

Рисунок 1. Фіксація реберного клапана апаратом зовнішньої фіксації.

Рисунок2. Схема фіксації реберного клапана. А) Екстраплевральна субфасціальна. Б) Інтраплевральна.

Ще одним методом лікування була NPWT (negative pressure wound therapy). Цей метод особливо актуальний для лікування реберних клапанів при бойовій хірургічній травмі. Ми його використовували як для екстраплевральної стабілізації, коли плевральна порожнина закрита і мала місце рана в області нестабільного сегменту грудної клітки так і для інтраплевральної стабілізації

Інтраплевральні методики стабілізації передбачали проведення спиць чи фіксуючих конструкцій під ребрами з ушкодженням парієтальної плеври. Ця методика забезпечувала більш надійну фіксацію флотуючих сегментів, проте несла більші ризики ушкодження внутрішніх органів.

Найбільш розповсюдженим елементом для фіксації в Україні є спиці. Вони підходять для екстраплевральної субфасціальної, інтраплевральної та інтрамедулярної стабілізації (рис. 2). Спиці мають «пам'ять форми» і відповідну пружність, що не заважає акту дихання.

Стабілізація пластинами менш розповсюджений метод у зв'язку з обмеженим забезпеченням, їх високою вартістю та тривалістю операційних втручань.

Стабілізацію пластинами ми виконували екстраплеврально після виведення пацієнта з шоку або в плановому порядку. Для стабілізації використовували LCP пластини з блокуючими гвинтами при дефектах кісткового каркасу та парієтальної плеври для тимчасового закриття плевральної порожнини. NPWT створювала негативний тиск в місці реберного клапану і таким чином виконувала тракцію. Крім того цей метод попереджав виконання щоденних болісних перев'язок і допомагав контролювати перебіг ранового процесу.

Рисунок 3. Вибір методики стабілізації грудинно-реберного каркасу та термінів операційного втручання на підставі визначення тяжкості травми.

Стабілізація грудної клітки привела до достовірного зменшення тривалості ШВЛ в основній групі на 33,4% (табл. 3). Ще одним наслідком стабілізації було збільшенням кількості ускладнень з боку грудної стінки (нагноєння післяопераційної рани, хондрит, остеомієліт ребер) з 7,5% до 25,0% (р=0,011), що пов'язане з її додатковим травмуванням при стабілізації.

Таблиця 3 Порівняльна характеристика тривалості , ШВЛ у пацієнтів масиву дослідження

*для показника указано медіанне значення та міжквартильний інтервал (QI - QIII), порівняння проводилося за критерієм Манна-Уітні.

Питома вага посттравматичних пневмоній в групах дослідження статистично не відрізнялась, а їх розвиток був закономірним перебігом тяжкої торакальної травми. Кількість пізніх гнійно-септичних ускладнень (ендобронхіт, деструктивна пневмонія, абсцес легені, бронхо-плевральні нориці, емпієма плеври, сепсис) зменшилась на 19,8% (р=0,026), що опосередковано привело до зниження летальності в основній групі на 17,4% (р=0,038), в основному за рахунок пацієнтів з тяжкою травмою.

При аналізі термінів настання летальних наслідків (рис. 4) було виявлено, що їх кількість в І і ІІ періодах травматичної хвороби статистично не відрізнялась і становила 14,3% та 12,0% відповідно. Летальні випадки були наслідком отриманої вкрай тяжкої травми з розвитком травматичного шоку та ознак поліорганної недостатності. В ІІІ і IV періодах травматичної хвороби кількість летальних випадків в основній групі була статистично меншою (р=0,0047).

Рисунок4. Характеристика термінів настання летальних наслідків в групах порівняння

Обговорення

В науковій спільноті продовжується дискусія щодо доцільності операційної стабілізації реберних клапанів. Анестезіологи публікують задовільні результати лікування у пацієнтів з нестабільністю грудної клітки шляхом застосування різних режимів ШВЛ та достатньої аналгезії. Griffard (2020) в своєму дослідженні зазначає, що хірургічна стабілізація подовжує терміни лікування у стаціонарі та тривалість перебування у ВРІТ і не впиває на летальність [6]. Слід відмітити, що ШВЛ не забезпечує повної стабілізації грудної клітини і не ліквідує її деформацію [7], а для консолідації ребер пневматична стабілізація повинна проводитись не менше 15-23 діб, що приводить до тяжких ускладнень: гнійний трахеобронхіт (70-80%), сепсис (13-24%), трахео-стравохідні нориці, тощо [3]. Ми вважаємо, що внутрішню пневматичну стабілізацію необхідно розглядати в якості базового методу не стільки в лікуванні нестабільності каркасу грудної клітки, а як методу лікування супутніх ушкоджень легень та боротьби з гострою дихальною недостатністю.

Кількість публікацій, що обґрунтовують хірургічну стабілізацію значно більша. І дискусія ведеться більше на предмет термінів та методик фіксації [11]. Усі нові методики відносяться переважно до накістного та інтрамедулярного остеосинтезу з відновленням цілісності ушкоджених ребер [10], проте ці методики не можуть бути застосовані у випадку вкрай тяжкої травми, через тривалість операційного втручання, що суперечить принципам технології damage control surgery і є прийнятними тільки після виведення пацієнта зі стану шоку.

Терміни виконання остеосинтезу та фіксації флотуючих сегментів також є дискутабельними. Pieracci (2018) в своєму дослідженні описує фіксацію ребер спеціальними низько профільними пластинами і вказує на ефективність втручань протягом 72 годин, а при можливості в першу добу після поступлення [9]. Simmonds (2023) також вказує на зменшення кількості інтубацій, термінів перебування у ВРІТ та загальної тривалості лікування у пацієнтів, яким стабілізаціє грудної клітки було проведено протягом 3 діб з дня поступлення, в порівнянні з тими, кому стабілізацію виконали у більш пізні терміни [11]. Гетьман (1998) в своїй роботі зазначає, що результати лікування виявилися більш сприятливі в разі виконання відтермінованих оперативних втручань (>24 годин) [1].

При цьому в жодному з досліджень не враховують тяжкість травми при виборі методики і термінів стабілізації.

Висновки

Методика фіксації реберних клапанів залежить від тяжкості травми. При вкрай тяжкій травмі показані термінові втручання з фіксацією спицями інтраплеврально в ході торакотомії чи екстраплеврально. При тяжкій травмі - відтерміновані втручання з переважною фіксаціє спицями екстраплевральним доступом. При нетяжкій травмі можливе використання всіх наявних фіксуючих елементів після повного обстеження.

2. Фіксація флотуючих сегментів дозволила зменшити тривалість стаціонарного лікування на 8 діб (р=0,009), тривалість ШВЛ на 33,4% (р=0,047), терміни перебування у ВРІТ з 19,8 до 13,3 діб (32,7%), кількість пізніх гнійно-септичних ускладнень з 71,6% до 51,8% (р=0,026), які опосередковано знизили загальну летальності з 38,8 % до 21,4% (р=0,038), за рахунок тяжких пацієнтів у ІІІ та IV періодах травматичної хвороби.

Література

1. Гетьман В. Г. Реконструктивно-відновна хірургія пошкоджень каркасу грудної стінки та їх наслідків: дис. на здобуття наук. ступеня д-ра. мед. наук. К., 1998.

2. Battle, C., Hutchings, H. A., Driscoll, T., O'Neill,, Groves, S., Watkins, A., Lecky, F. E., Jones, S., Gagg, J., Body, R., Abbott, Z., & Evans, P. A. (2019). A multicentre randomised feasibility STUdy evaluating the impact of a prognostic model for Management of BLunt chest wall trauma patients: STUMBL Trial. BMJ open, 9(7)

3. Canadian Orthopaedic Trauma Society and the Unstable Chest Wall RCT Study Investigators. Operative vs Nonoperative Treatment of Acute Unstable Chest Wall Injuries: A Randomized Clinical Trial / N. Dehghan et al. JAMA Surg. 2022 Nov 1. №157(11). Р.983-990.

4. Davignon K., Kwo J., Bigatello L.M. Pathophysiology and management of the flail chest. Minerva Anestesiol. 2004 Apr. №70(4). Р.193-199. PMID: 15173695.

5. Dehghan, N., Mah, J. M., Schemitsch, E. H., Nauth, A., Vicente, M., & McKee, M. D. (2018). Operative Stabilization of Flail Chest Injuries Reduces Mortality to That of Stable Chest Wall Injuries. Journal of orthopaedic trauma, 32(1), 15-21.

6. Griffard, J., Daley, B., Campbell, M., Martins, , Beam, Z., Rowe, S., & Taylor, J. (2020). Plate of ribs: single institution's matched comparison of patients managed operatively and non-operatively for rib

References

1. Hetman, V. G. (1998). Reconstructive and restorative surgery of damage to the chest wall frame and their consequences: dissertation. for obtaining doctor of medicine sciences degree. K. Battle, C., Hutchings, H. A., Driscoll, T., O'Neill, Groves, S., Watkins, A., Lecky, F. E., Jones, S., Gagg, J., Body, R., Abbott, Z., & Evans, P. A. (2019). A multicentre fractures. Trauma surgery & acute care open, 5(1)

2. Dehghan, N. et al. (2022). Canadian Orthopaedic Trauma Society and the Unstable Chest Wall RCT Study Investigators. Operative vs Nonoperative Treatment of Acute Unstable Chest Wall Injuries: A Randomized Clinical Trial JAMA Surg. Nov 1. 157(11). 983-990.

3. Davignon, K., Kwo, J., Bigatello, L.M. Pathophysiology and management of the flail chest. Minerva Anestesiol. 2004 Apr. 70(4). 193-199.

4. Dehghan, N., Mah, J. M., Schemitsch, E. H., Nauth, A., Vicente, M., & McKee, M. D. (2018). Operative Stabilization of Flail Chest Injuries Reduces Mortality to That of Stable Chest Wall Injuries. Journal of orthopaedic trauma, 32(1), 15-21.

5. Griffard, J., Daley, B., Campbell, M., Martins, Beam, Z., Rowe, S., & Taylor, J. (2020). Plate of ribs: single institution's matched comparison of patients managed operatively and non-operatively for rib fractures. Trauma surgery & acute care open, 5(1)

Размещено на Allbest.ru