Фізичні фактори ураження мозку при вибуховій легкій черепно- мозковій травмі

Особливості вибухових лЧМТ

Вибухова ЧМТ - унікальний підтип травматичного ушкодження, що виникає внаслідок прямого та непрямого впливу вибуху [18]. Широка варіативність обставин бойових вибухів призводить до дуже неоднорідних травм голови [6]. Окремі автори для кращого розуміння і відокремлення вибухових механізмів ушкодження від більш традиційних механічних причин, а також для аналізу відповідних наслідків намагаються виділити та описати більш вузькі підтипи вибухових лЧМТ [1,6].

Балістичною (або тупою, blunt) травмою називають пошкодження голови балістичними матеріалами, які утворюються при трансформації енергії вибуху в кінетичну енергію поза тілом людини: уламками снарядів або споруд, камінням, деревами тощо. За класифікацією міністерства оборони США, вона належить до травм другого порядку [6]. Залежно від швидкості рухомого об'єкта, його маси, геометрії та області удару такі пошкодження механічно подібні до забоїв мозку різного ступеня - від легкого до тяжкого, яким фактори вибуху додають складності. На наслідки травми впливають тип використаної вибухівки, навколишнє середовище, відстань, а також наявність будь-яких захисних або небезпечних предметів між особою та вибухом [1 8]. Сучасні засоби індивідуального захисту останнім часом дозволили зменшити частку тяжких травм, але лЧМТ залишається найпоширенішою серед травм голови у бойових умовах [4,5,19].

До вибухових лЧМТ також належать травми голови третього порядку - від фізичного зміщення тіла та ударів об тверді поверхні під впливом «вибухового вітру», що спричиняють струси мозку та ДАУ від лінійного прискорення та

прискорення обертання [6,20]. Зазначені лЧМТ неоднорідні за механізмом ушкодження та зазвичай включають всі три широкі категорії таких механізмів: вогнищевий, дифузний та змішаний [5,1 2].

Вогнищеві травми походять від ударів по голові або ударів головою, наприклад, об предмет або землю під час падіння, які можуть включати пряму взаємодію поверхні мозку та кісток черепа. Після вибуху можуть бути як травми удару - травма виникає під місцем удару, коли рухомий об'єкт вдаряє по нерухомій голові, так і травми удару-контрудару (coup-contrecoup injury) [5] - травма виникає на ділянці удару та на стороні, протилежній ділянці удару, коли рухома голова прискорюється в одному напрямку, а після удару о нерухому перешкоду прискорюється в іншому напрямку (рис.5).

Рис. 5. Схема травми удару-контрудару

Точний механізм ушкоджень, особливо супутніх, залишається предметом дискусій, але цілком ймовірним є вплив інерції (з урахуванням різної інертності окремих тканин мозку через їх різну густину), а також підвищений внутрішньочерепний тиск і рух спинномозкової рідини після травми [5]. Вогнищевий забій головного мозку супроводжуються макроскопічними змінами мозкової речовини різного ступеня. Клінічні прояви забоїв мозку легкого ступеня мають спільні ознаки зі струсом мозку [1 2], але на відміну від останнього при забоях мозку спостерігаються переломи кісток черепа та субарахноїдальні крововиливи, що є безсумнівним критерієм забою головного мозку і в багатьох випадках - основною його диференціально-діагностичною ознакою [12]. На відміну від струсу мозку майже в половині випадків забоїв легкого ступеня КТ виявляє вогнища зниженої щільності мозкової речовини.

ДАУ є унікальною механічною травмою і за останні 70 років стало однією з найбільш поширених і важливих патологічних ознак ЧМТ та ключовим патологічним субстратом струсу мозку [21]. Хоча традиційна КТ може не виявити ушкодження, сучасна візуалізація, зважена за чутливістю, дифузійна тензорна трактографія (МР-трактографія) та функціональна МРТ здатні виявляти мінімальні структурні зміни речовини мозку, зокрема, невеликі крововиливи в підкоркові структури [12,18]. Занурення в спинномозкову рідину та прикріплення до спинного мозку робить мозок вразливим до відцентрового руху при прискоренні та уповільненні, що відбувається під час травми (наприклад, при падінні). Потенційною фізичною причиною дифузних ушкоджень під час швидкого механічного навантаження при травмах виявилися в'язкопружні властивості мозку. ДАУ пов'язане з розтягуванням та скручуванням аксонів і кровоносних судин під час відносного зміщення (зсуву) внаслідок дії прискорення/уповільнення та обертання мозку [5,18]. Саме тому ДАУ є дуже поширеним при травмах удару-контрудару.

Патологічно ДАУ охоплює спектр аномалій від первинного механічного пошкодження аксонального цитоскелету до переривання транспорту, набухання та протеолізу через вторинні фізіологічні зміни. Структурною основою ДАУ є гостра первинна дегенерація аксонів, переважно підкірково- стовбурових відділів мозку, з витоком аксоплазми і утворенням аксональних «куль» [12]. Аксони в білій речовині виявляються особливо вразливими під час механічного навантаження внаслідок їхнього високоанізотропного розташування та їхнього внутрішнього структурного дизайну. Існує концепція, згідно з якою у нормальних умовах аксони податливі та пластичні і при повільній дії сили на розтяг поводяться як в'язкі матеріали, повертаючись до своєї початкової довжини, коли дія сили припиняється; але під час швидкої дії напруги (наприклад, при ударі) вони поводяться як пружні утворення і фактично стають крихкими, тобто має місце деформація, яка залежить від часу [20,21]. Перший процес може або залишити структуру аксонів незмінною або навіть прискорити їх ріст через полімеризацію мікротрубочок, тоді як другий спричиняє розрив мікротрубочок (найжорсткішої частини структури аксона), що призводить до хвилястості, набряків і утворення аксональних колб [20]. Додатково до загальної вразливості аксонів білої речовини до ушкодження при ЧМТ, існує відмінність у чутливості підтипів аксонів: мієлінізовані волокна є більш стійкими до механічного навантаження порівняно з немієлінізованими волокнами [21].

У цілому, описані механізми дають уявлення про механічний генез ДАУ при вибухових травмах.

Дослідники припускають також концептуальну схему пов'язаних із вибухом механізмів ушкодження головного мозку, яка потенціально поєднує будь-яку кількість вогнищевих і дифузних церебральних ушкоджень за змішаним механізмом [5]. Окрім того, оскільки будь-яке прискорення/ уповільнення комплексу «голова-шия» достатньої величини, щоб спричинити лЧМТ, також ймовірно спричинить одночасне ушкодження суглобів і м'яких тканин шийного відділу хребта, то у багатьох випадках одночасно зі струсом мозку після вибуху виникає супутня хлистова травма - травма шиї внаслідок сильного, швидкого руху вперед-назад.

Під первинною (власне) вибуховою лЧМТ часто розуміють ушкодження мозку та структур черепа, які спричиняє первинний механізм вибуху - вибухова хвиля надлишкового тиску. У літературі зазначається, що ця травма вивчена не повністю та потребує подальших мультидисциплінарних досліджень, оскільки наразі недостатньо доказів на підтримку єдиного механізму ушкодження для всіх сценаріїв вибуху, і хоча вдалося виділити або змоделювати певні механізми окремо, їх не можна вважати взаємовиключними під час бойових вибухів [6,11,22]. Це найпоширеніша форма вибухової лЧМТ, яку у переважній більшості випадків класифікують як струс мозку і вважають «невидимою» травмою [19]. Згідно із сучасною клінічною класифікацією [12], струс мозку не супроводжується макроскопічними та світлооптичними змінами мозкової речовини, однак, при ньому мають місце зміни на клітинному та субклітинному рівнях, насамперед - клітинних мембран, синапсів, а також систем енергозабезпечення нейрона. В гострому періоді струсу мозку стандартні структурні візуалізаційні дослідження, такі як КТ голови, як правило, не виявляють явних структурних аномалій. Проте відсутність результатів, навіть при таких високоспеціалізованих методах візуалізації з МРТ, як візуалізація, зважена за чутливістю, дифузійна тензорна (МР-трактографія) та функціональна МРТ, не виключає лЧМТ з порушеннями функції аксонів та синаптичної передачі, змінами метаболізму глюкози та церебрального кровотоку [14].

Враховуючи сили, присутні у вибухових хвилях надлишкового тиску, які можуть поширюватися з надзвуковою швидкістю з потенціальним підсиленням при відбитті, було припущено, що ушкодження від такого впливу можуть суттєво відрізнятися від травм невибухового походження [5]. Однак у своєму природному стані механізм впливу вибухової хвилі на мозок є дуже складним та багатопараметричним, що ускладнює його вивчення та експериментальне моделювання [22], По-перше, частота ізольованої лЧМТ лише від вибухової хвилі є дуже низькою [23], за надзвичайно рідкісними винятками, постраждалі після вибухів мають поранення політравматичного характеру та повідомляють також про вторинні та/або третинні механізми травм. По-друге, за законами фізики, відстань до місця вибуху є ключовим, але часто невідомим фактором при оцінці ушкодження мозку. Крім того, замість градуйованого ефекту «енергія вибуху - тяжкість травми» може мати місце пороговий ефект із симптоматичними відмінностями в механізмах легкої та помірної травми, при цьому інші додаткові фактори також можуть опосередковувати або пом'якшувати вибухову лЧМТ способами, які наразі не з'ясовані [5]. Вагомою проблемою для розуміння впливу вибухової хвилі на мозок є також неможливість безпосереднього вимірювання тисків та деформацій в живій тканині мозку [11].

Сам механізм, за яким вибухова хвиля викликає травму головного мозку, є темою активних дебатів [5,18,20,24]. Наразі обговорюють декілька способів взаємодії вибухової хвилі з мозком, дія яких визначається насамперед суттєвими відмінами фізичних параметрів вибухової хвилі від динаміки ударного фізичного впливу при невибухових ЧМТ (у спорті та ДТП).

Критичною відмінністю між вибуховою та невибуховою ЧМТ є швидкість прискорення/уповільнення/обертання [5,19]. Первинна вибухова травма відрізняється від травми тупого удару за часовим масштабом навантаження. У сценарії вибуху, залежно від заряду вибухової речовини та відстані від точки детонації, первинний надлишковий тиск може поширюватися на тіло менш ніж за 5 мс [19]. Коли частина енергії вибухової хвилі передається мозку, хвилі механічної напруги (стиснення/розтягування) поширюються у тканинах зі швидкістю звуку (приблизно 1500 м/с) і призводять до високого внутрішньочерепного тиску майже миттєво після вибуху. Під час ударного навантаження при невибуховій ЧМТ зсувні хвилі у мозку поширюються зі значно (у сотні разів) меншою швидкістю (приблизно 10 м/с), що призводить до повільної еволюції деформацій уздовж аксонів [19].

Короткочасні прискорювальні рухи можуть також спричинятися значними градієнтами надлишкового тиску навколо голови. Фізика цього процесу полягає у тому, що за певного рівня надлишкового тиску більший вибух має більшу тривалість фази позитивного тиску, так що хвиля охоплює всю голову практично одночасно, тому градієнт тиску у тканинах мозку при проходженні хвилі буде меншим. За певної потужності вибуху менша відстань до епіцентру визначає як вище значення тиску, так і меншу тривалість позитивної фази вибухової хвилі, за час якої вибух не встигає охопити всю голову, тому градієнти тиску і, відповідно, діючі сили та прискорення більш значні [11 ].

Надшвидкі лінійні та обертальні прискорення викликають ДАУ і подальші вторинні ушкодження. Додаткові впливи можуть виникати від зсувів на межі розділу тканин мозку з різною густиною (коли легша тканина рухається з іншою швидкістю, ніж важча тканина, що спричиняє напругу і, можливо, розрив тканини [6]), а також через нелінійні ефекти при частковому відбиванні вибухової хвилі від границі двох середовищ з різними акустичними опорами, які залежать від густини та пружних властивостей речовини.

Незважаючи на те, що ушкодження аксонів можуть спочатку виглядати схожими на такі при невибуховій ЧМТ, останні дані свідчать, що ушкодження аксонів внаслідок вибуху є унікальним. Дифузійна тензорна трактографія (МР - трактографія) постраждалих вказує на те, що ушкодження аксонів після вибуху є більш поширеним і просторово варіативним порівняно з ЧМТ мирного часу і включає такі області мозку, як верхній променевий вінець лобової кори, мозочок і зорові тракти [18]. Експериментально встановлена наявність особливого типу травматичного аксонального ушкодження у лобовій частці в характерному розташуванні уражень на субміліметровій відстані від артеріол, які утворюють тривимірні соти [23]. Такі ураження локалізуються разом з реактивною мікроглією, маркером активного нейрозапалення. Ці конфігурації відрізняються від великих фронтів хвилястих аксонів та аксональних колб, які спостерігаються при класичному ДАУ, і від аномалій аксонів, що спостерігаються при інших видах невибухових, зокрема і ротаційних, ЧМТ [23]. Це, на думку деяких дослідників, дає підстави розглядати ушкодження аксонів при вибуховій ЧМТ як окремий тип ДАУ [18].

Ще однією відмінністю між вибуховою та невибуховою ЧМТ є абсолютні значення тиску, під вплив якого потрапляють тіло та мозок постраждалого. Максимальний надлишковий тиск у фронті ударної хвилі може більше ніж на 70 - 100 кПа перевищувати атмосферний [9,25]. Для порівняння - тиск у 100 кПа створюється шаром води товщиною 10 м. У звичайних умовах (наприклад, під час дайвінгу) вплив такого тиску на людину є безпечним, але під час вибуху зміна тиску відбувається за надкороткий проміжок часу - до декількох мілісекунд, тому ушкодження, спричинені первинною вибуховою хвилею, механічно відрізняються від ушкоджень, спричинених силами невибухової природи [23]. Вважається, що ушкодження тканин у результаті первинного вибухового ураження відбувається через взаємодію між біжучою хвилею надвисокого тиску та самою тканиною, тоді як при ударі, характерному для травм мирного часу,

інерційні та обертальні сили при ушкодженні тканин поєднуються з прямими місцевими ефектами [23].

Цереброваскулярна система виявляється особливо сприйнятливою до впливу вибуху. Численні докази підтверджують механізм, за яким вибухова хвиля, викликає непряме ушкодження ЦНС через хвилі тиску, що передаються тілом людини [23]. Вибухова хвиля може спричинити ударні хвилі в крові чи спинномозковій рідині, що надходять до мозку протягом кількох секунд після удару та призводять до прискорення елементів тканини зі стану спокою до швидкості, яка залежить від густини середовища, і до деформації та/або розриву ураженої тканини мозку [18]. Моделі первинного вибуху на тваринах дали докази різкого підвищення центрального венозного тиску та пошкодження аксонів у дискретних трактах білої речовини з пов'язаною активацією мікроглії. Це підтверджується тим, що екранування саме грудної клітки та черевної порожнини, без екранування головного мозку, запобігає руйнуванню гематоенцефалічного бар'єру, нейрозапаленню та пошкодженню аксонів [23]. Експериментальні дані також свідчать про внутрішні пошкодження, під час яких підвищення центрального венозного тиску передається вгору до синусів мозку та, імовірно, через навантаження капілярів призводить до транзиторного набряку мозку. Набряк і спазми судин також набагато більш поширені після вибухової лЧМТ порівняно з іншими ЧМТ, що, імовірно, викликано звуженням первинних артерій і додатковим зниженням цілісності судин після вибуху [18]. Стрибок надлишкового тиску і набряк мозку можуть здавлювати паренхіму, а пульсуюча деформація тканин навколо артеріол може пояснити періартеріолярний розподіл ДАУ [23].

Ще одним непрямим впливом вибухової хвилі на тканини мозку може бути стиснення та подальше розширення газовмісних відділів у мозку, що також може призвести до пошкодження навколишніх тканин [18].

Останніми роками у науковій та науково-популярній літературі висловлюється припущення про ще один потенційний механізм вибухової ЧМТ - кавітацію в лікворі та судинах мозку, а також можливі механізми пошкодження клітин і тканин після руйнування бульбашок у відповідь на місцеві коливання тиску. Міждисциплінарна співпраця біологів та інженерів у цьому напрямку триває вже понад 60 років, але наразі ані в експериментах, ані на обчислювальних моделях не знайдено переконливих доказів того, що кавітація може виникнути за реалістичного сценарію нелетального вибуху [26].

Слід відзначити, що механізми травми можуть певним чином збігатися при різних фізичних впливах. Наприклад, деформації розтягування/зсуву можуть бути спровоковані балістичним ударом, ударом при падінні або надлишковим тиском вибуху, поступальні та/або обертальні прискорення незалежно від їх першопричини можуть спричинити як вогнищеві (удару та удару-контрудару), так і дифузні ушкодження мікроструктур у всьому мозку.

Підсумок

Результати проведеного аналізу наявних у літературі даних щодо фізичних факторів бойового вибуху та механізмів ураження при вибуховій лЧМТ можна узагальнити таким чином:

- вибухова травма голови може бути спричинена впливом складного швидкорухомого повітряного середовища надвисокого тиску, балістичним

ударом уламків, прискоренням усього тіла та подальшими ударами об об'єкти; у реальних умовах такі травми, як правило, є гетерогенними, визначити у кожному випадку конкретний механізм впливу вибуху дуже складно, у більшості пов'язаних з вибухом ЧМТ наслідки первинного ефекту спотворюються іншими факторами вибуху;

- вплив вибухової хвилі сам по собі спричиняє низку одночасних подій, які як окремо, так і разом можуть спричинити ушкодження мозку; серед можливих механізмів первинної вибухової лЧМТ розглядаються (1) механізм поступального/обертального прискорення, (2) пряма краніальна передача через рідинні середовища та граничні ефекти (інерції, зсуву, відбивання) на межі тканин мозку з різною густиною, а також (3) судинний сплеск при передачі хвилі тиску від грудної клітки;

- незважаючи на значну кількість досліджень можливих механізмів вибухової лЧМТ, наразі відсутні переконливі експериментальні дані, що підтверджують певний єдиний механізм ушкодження тканин мозку, при цьому механізми травми голови внаслідок первинної дії вибухової хвилі найбільш потребують додаткових досліджень тваринних та комп'ютерних моделей із залученням фізиків та інженерів.

З урахуванням розглянутих фізичних факторів впливу вибуху на людину автори пропонують описати вибухову лЧМТ за кількома окремими сегментами класифікації (рис.6).

Рис. 6. Сегменти класифікації лЧМТ внаслідок впливу бойового вибуху

Автори сподіваються, що за результатами подальших досліджень буде встановлений більш чіткий та однозначний зв'язок між фізикою та біологічними наслідками вибуху, що дозволить класифікувати випадки вибухових ЧМТ на основі фізичних факторів та біологічних реакцій. Розуміння механізмів травми, спричиненої надлишковим тиском вибуху, є важливим для пошуку унікальних маркерів вибухової лЧМТ in vivo та розробки специфічної та ефективної терапії цих поширених травм.

Список використаних джерел:

[1] Reid, M. W., & Velez, C. S. (2015). Discriminating military and civilian traumatic brain

injuries. Molecular and Cellular Neuroscience, 66, 123-128.

http://doi.org/Z10.1016/j.mcn.2015.03.014

[2] Brix, K. A., Brody, D. L., Grimes, J. B., Yitzhak, A., & Members, W. G. (2017). Military Blast

Exposure and Chronic Neurodegeneration: Summary of Working Groups and Expert Panel Findings and Recommendations. Journal of Neurotrauma, 34(S1), S-18-S-25.

[3] Agoston, D., Arun, P., Bellgowan, P., Broglio, S., Cantu, R., Cook, D., ... Smith, D. (2017). Military Blast Injury and Chronic Neurodegeneration: Research Presentations from the 2015 International State-of-the-Science Meeting. Journal of Neurotrauma, 34(S1), S-6-S- 17. https://doi.org/10.1089Zneu.2017.5220

[4] McKee, A. C., & Robinson, M. E. (2014). Military-related traumatic brain injury and

neurodegeneration. Alzheimer's & Dementia, 10(3S), S242-S253,

https://doi.org/10.1016Zj.jalz.2014.04.003

[5] Chapman, J. C., & Diaz-Arrastia, R. (2014). Military traumatic brain injury: A review. Alzheimer's & Dementia, 10(3S), S97-S104. https:ZZdoi.org/10.1016Zj.jalz.2014.04.012

[6] Bryden, D. W., Tilghman, J. I., & Hinds, S. R. (2019). Blast-Related Traumatic Brain Injury: Current Concepts and Research Considerations. Journal of Experimental Neuroscience, 13, 1-11. http://doi.org/10.1177/1179069519872213

[7] Тимофіїв, С. В. (2021). Прикладна фізика горіння та вибуху: конспект лекцій. Суми:

https://essuir.sumdu.edu.ua/bitstream-

download/123456789/82715Z3ZTymofiiv_fizyka_horinnia.pdf

[8] Гаркуша, І. П. , Горбачук, І. Т., Курінний, В. П., Кучерук, І. М., & Певзнер, М. Ш. (2003). Загальний курс фізики. Збірник задач (с. 554). Київ: Техніка. ISBN 966-575-130-1

[9] Friedlander, F. G. (1955). Propagation of a Pulse in an Inhomogeneous Medium. New York: Institute of Mathematical Sciences, New York University.

[10] Agoston, D. V. (2017). Modeling the Long-Term Consequences of Repeated Blast- Induced Mild Traumatic Brain Injuries. Journal of Neurotrauma, 34(S1), S-44-S-52. https://doi.org/10.1089/neu.2017.5317

[11 ] Young, L., Rule, G. T., Bocchieri, R. T., Walilko, T. J., Burns, J. M., & Ling, G. (2015). When Physics Meets Biology: Low and High-Velocity Penetration, Blunt Impact, and Blast Injuries to the Brain. Frontiers in Neurology, 6. https://doi.org/10.3389/fneur.2015.00089

[12] Педаченко, Є. Г. (ред.) (2019). Стандартизація в нейрохірургії. Частина 1. Травматичні ушкодження центральної та периферичної нервової системи. Київ: ДУ “ІНХ НАМНУ” Вилучено з https://neuro.kiev.ua/uk/2020/02/09/10984/

[13] Хиць, А. Р. Черепно-мозкова травма: гайдлайн ACR 2021 р. (2021). Український медичний часопис 12 жовтня 2021. Вилучено з www.umj.com.ua/uk/publikatsia- 217394-cherepno-mozkova-travma-gajdlajn-acr-2021-r

[14] Wickwire, E. M., Williams, S. G., Roth, T., Capaldi, V. F., Jaffe, M., Moline, M., ... Lettieri, C. J. (2016). Sleep, Sleep Disorders, and Mild Traumatic Brain Injury. What We Know and What We Need to Know: Findings from a National Working Group. Neurotherapeutics, 13(2), 403-417. https://doi.org/10.1007/s13311 -016-0429-3

[15] Hill, C. S., Coleman, M. P., & Menon, D. K. (2016). Traumatic Axonal Injury: Mechanisms

and Translational Opportunities. Trends in Neurosciences, 39(5), 311-324.

https://doi.org/10.1016/j.tins.2016.03.002

[16] Verboon, L. N., Patel, H. C., & Greenhalgh, A. D. (2021). The Immune System's Role in the Consequences of Mild Traumatic Brain Injury (Concussion). Frontiers in Immunology, 12, 620698. https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.620698

[17] Alouani, A. T., & Elfouly, T. (2022). Traumatic Brain Injury (TBI) Detection: Past, Present, and Future. Biomedicines, 10, 2472. https://doi.org/10.3390/biomedicines10102472

[18] Dixon, K. J. (2017). Pathophysiology of Traumatic Brain Injury. Physical Medicine and

Rehabilitation Clinics of North America, 28(2), 215-225.

https://doi.org/10.1016/j.pmr.2016.12.001

[19] Michel, B. F., Sambuchi, N., & Vogt, B. A. (2019). Chapter 10 - Impact of mild traumatic brain injury on cingulate functions. In B. A. B. T.-H. of C. N. Vogt (Ed.), Cingulate Cortex (Vol. 166, pp. 151-162). Elsevier. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-64196-0.00010-8

[20] Koliatsos, V. E., & Rao, V. (2020). The Behavioral Neuroscience of Traumatic Brain Injury.

Psychiatric Clinics of North America, 43(2), 305-330.

https://doi.org/10.1016/j.psc.2020.02.009

[21] Johnson, V. E., Stewart, W., & Smith, D. H. (2013). Axonal pathology in traumatic brain

injury. Experimental Neurology, 246, 35-43.

https://doi.org/10.1016/j.expneurol.2012.01.013

[22] Agoston, D. V, & Skold, M. K. (2016). Editorial: When Physics Meets Biology; Biomechanics and Biology of Traumatic Brain Injury. Frontiers in Neurology, 7. https://doi.org/10.3389/fneur.2016.00091

[23] Elder, G. A., Ehrlich, M. E., & Gandy, S. (2019). Relationship of traumatic brain injury to chronic mental health problems and dementia in military veterans. Neuroscience Letters, 707, 134294. https://doi.org/10.1016/j.neulet.2019.134294

[24] Courtney, A., & Courtney, M. (2015). The Complexity of Biomechanics Causing Primary Blast-Induced Traumatic Brain Injury: A Review of Potential Mechanisms. Frontiers in Neurology, 6. https://doi.org/10.3389/fneur.2015.00221

[25] Kamnaksh, A., Ahmed, F., Kovesdi, E., Barry, E. S., Grunberg, N. E., Long, J. B., & Agoston,

D. V. (2014). Molecular mechanisms of increased cerebral vulnerability after repeated mild blast-induced traumatic brain injury. Translational Proteomics, 3, 22-37.

[26] Marsh, J. L., & Bentil, S. A. (2021). Cerebrospinal Fluid Cavitation as a Mechanism of Blast- Induced Traumatic Brain Injury: A Review of Current Debates, Methods, and Findings. Frontiers in Neurology, 12, 626393. https://doi.org/10.3389/fneur.2021.626393