Проведення диференційної діагностики вогнищевих уражень печінки за допомогою радіонуклідних методів "invivo" та "invitro"

Пухлинні маркери - специфічні молекули, які виробляються безпосередньо пухлинними клітинами чи нормальними клітинами у відповідь зростання злоякісного новоутворення.

- АФП - глікопротеін (ембріональний білок), який виробляється в ембріональному жовтковому мішку, печінці і епітелію кишечника плоду. Молекулярна маса білка близько 70 000 дальтонів, період напіврозпаду 57 днів. В організмі плода АФП виконує функції альбуміну дорослої людини: здійснює транспорт деяких речовин, необхідних для розвитку плода, пов'язує естрогени, обмежуючи їх вплив на організм, що розвивається, захищає від негативного впливу імунної системи матері, вказує на стан плоду під час вагітності. Для дорослої людини є онкомаркером, в організмі якої він відсутній або виявляється в мінімальних кількостях. Помірне підвищення його рівня може бути викликано патологією печінки, а значне - низькодиференційованою пухлиною. Це пов'язано з набуттям деяких ракових новоутворень властивостей ембріональних тканин і здатністю до синтезу білків, які характерні для ранніх етапів розвитку організму. Різке підвищення АФП переважно виявляється при раку печінки та статевих залоз. При ГЦК підвищення АФП у 95% хворих можна виявити на 1-3 місяці раніше за клінічні прояви захворювання. Розміри та інтенсивність росту пухлини, стадія процесу і ступінь злоякісності не пропорційні кількості цього ПМ в крові. МТС печінки (при раку молочної залози, прямої та сигмоподібної кишки, легень) теж дає підвищення АФП в сироватці крові [3, 5, 7, 11]. Основними показаннями для визначення АФП в сироватці крові є:

- виявлення гепатоцелюлярної карциноми [8];

- виявлення тератобластоми яєчка;

- проведення диференційної діагностики низькодиференційованих пухлин інших локалізацій;

- діагностики метастазів пухлин різних локалізацій в печінку;

- оцінки ефективності лікування.

Значення в міжнародних одиницях (МО) на мл:

норма 0-5,0 МО/мл;

граничні значення: 5,0-10,0 МО/мл;

патологічні значення: >10,0 МО/мл.

РЕА - глікопротеїн, який у здорової людини в дуже малих кількостях виробляється у клітинах органів травлення. Назва цього онкомаркера (раково-ембріональний антиген) частково відбиває його біологічну природу. «Раковий» відноситься до його використання для діагностики раку. Визначення «ембріональний» пов'язане з фізіологічними функціями

РЕА під час внутрішньоутробного розвитку людини. Слово «антиген» вказує на можливість його ідентифікації в біологічних середовищах за допомогою зв'язування антигену з антитілом, тоді як в організмі він не виявляє будь-яких антигенних властивостей. Визначення рівня РЕА використовується для ранньої діагностики, спостереження за перебігом захворювання та контролю за результатами лікування в першу чергу раку товстої і прямої кишки. Первинні значення РЕА при цих захворюваннях дуже великі. Але після успішної операції з видалення всього обсягу пухлинної тканини рівень РЕА повертається до норми максимум протягом двох місяців. Надалі регулярні аналізи допомагають контролювати стан пацієнта після лікування. Виявлення підвищеного рівня РЕА на ранніх термінах дозволяє вчасно виявити рецидив захворювання [6, 13].

Крім того, РЕА може підвищуватися при раку шлунку, підшлункової, молочної залоз, легень, простати, яєчників, метастазах в печінку. Підвищення РЕА характерно не тільки для злоякісного процесу - його продукція може посилюватися при різних запальних, аутоімунних, доброякісних захворюваннях внутрішніх органів, при регулярному палінні і вживанні алкоголю [3, 12].

Норми для РЕА:

Значення норми: 0-5,0 нг/мл. Для людей, що не палять: <3,8 нг/мл;

для людей, що палять: <5,5 нг/мл.

граничні значення: 5,0-8,0 нг/мл;

патологічні значення: >8,0 нг/мл;

онкопатологія - >20 нг /мл:

Підвищення значень:

- колоректальні карциноми;

- рак легень;

- метастази злоякісних пухлин у печінку, кісткову тканину;

- рак молочної залози;

- карциноми підшлункової залози;

- пухлини простати, яєчників.

При соматичній патології рівень РЕА рідко перевищує 10 нг/мл, а при клінічному поліпшенні нормалізується. При злоякісному ж процесі його рівень неухильно зростає протягом усього періоду захворювання. Основними показаннями для визначення РЕА в сироватці крові є:

- діагностика та моніторинг лікування злоякісної пухлини;

- підтвердження успіху оперативного лікування злоякісних пухлин;

- оцінка ефективності консервативної терапії злоякісних пухлин;

- раннього виявлення рецидивів раку після завершення лікування.

СА19-9 - глікопротеїн муцинового типу (модифікований антиген Lewis) з молекулярною масою 500 кД. Продукується епітеліальними клітинами травного тракту плода. У дорослих людей у мінімальній концентрації присутній у крові, плевральному ексудаті, асцитичній та спинно-мозковій рідині. Біологічний період напіврозпаду 5 днів. При виникненні пухлини в печінці, підшлунковій залозі або шлунку СА 19-9 утворюється її клітинами, тому це перш за все онкомаркер раку цих органів. Після РЕА він є другим по важливості маркером карциноми підшлункової залози, підвищуючись у 70-80% пацієнтів. Але найчастіше використовується для контроля ефективності лікування. Здатність до продукування СА19-9 пов'язана з групою крові людини: у пацієнтів з рідкісною групою Lewis (a-/b-) він не виробляється. СА19-9 екскретується винятково з жовчю, у зв' язку з чим навіть незначний холестаз може бути причиною його суттєвого підвищення. Підвищення рівня СА 19-9 спостерігається у хворих на первинний рак печінки та при метастазах в печінці пухлин інших локалізацій [3, 12, 15]. Основними показаннями для визначення СА 19-9 в сироватці крові є:

- як додатковий критерій в діагностиці первинного раку печінки;

- як додатковий критерій в діагностиці раку підшлункової залози, жовчного міхура та жовчних шляхів;

- контроль за ефективністю лікування раку підшлункової залози та виявлення рецидивів захворювання;

- отримання інформації про поширеність пухлинного процесу, наявність віддалених метастазів при раку підшлункової залози;

- диференційної діагностики раку підшлункової залози з іншими захворюваннями, такими як панкреатит, гепатит;

У практично здорових людей з нормальним вмістом білірубіну концентрація СА19-9 в сироватці крові складає 0-30 МО/мл. При підвищеному вмісті білірубіну та лужної фосфатази його рівень може підвищуватися до 100 МО/мл [3].

Значення норми 0-30,0 МО/мл;

граничні значення: 30,0-40,0 МО/мл;

патологічні значення: >40,0 МО/мл.

Р2М - це білок, який є на поверхні більшості клітин людського організму. Він виробляється переважно лімфатичною системою, а фільтрується з крові нирками. Його концентрація у крові підвищується при активному рості лімфатичних клітин, тому його визначають при підозрі на лейкемію, лімфоми або мієломну хворобу. В процесі курсу лікування тест на Р2М може використовуватись для оцінки його ефективності. Зниження показника вказує на успішність лікування, а підвищення чи відсутність змін у концентрації - привід для перегляду програми терапії. Важливо враховувати, що рівень Р2М може підвищуватись при хворобах нирок, ряді інфекційних та запальних процесах. Тому потрібно виключити ці захворювання, перш ніж робити припущення про наявність онкології. При наявних ознаках ниркових захворювань підвищений рівень Р2М в крові та знижений рівень його у сечі свідчать про те, що причина розладу пов'язана з дисфункцією капсул ниркового клубочка. Якщо ж рівень Р2М низький у крові та, навпаки, високий у сечі, то цілком імовірно, що причина патології полягає у пошкодженні ниркових канальців [9, 14].

Підвищений рівень р2М вказує на наявність проблеми, проте не дозволяє діагностувати будь-яку хворобу. Асоціація значень цього пухлинного маркеру з масою пухлини і значне підвищення їх при її зростанні може використовуватись в прогностичному значенні, відображаючи активність хвороби. Збільшення вмісту Р2М в цереброспінальній рідині при таких захворюваннях, як лейкемія або ВІЛ/СНЩ, свідчить про те, що хвороба торкнулася центральної нервової системи. Основними показаннями для визначення Р2М в сироватці крові є:

- первинна діагностика лейкемії, лімфоми чи мієломи [9, 14];

- визначення стадії та прогнозу;

- оцінки ефективності лікування;

- діагностики хвороб нирок, оцінки ступеня пошкодження нирок;

- оцінки приживлення нирки після трансплантації;

- для обстеження пацієнтів з трансплантованими нирками з метою виявлення ознак відторгнення, а також для моніторингу пацієнтів, які контактували з високими концентраціями кадмію і ртуті.

Низькі показники Р2М в крові вважаються нормою, так, як і невияв - лення його в сечі та цереброспінальній рідині.

Значення норми 0-2,5 нг/мл;

граничні значення: 2,5-3,5 нг/мл;

патологічні значення: >3,5 нг/мл.

ТК - внутрішньоклітинний фермент, що каталізує перетворення тимі - дину на тимідинмонофосфат (ТМФ) у присутності аденозинтрифосфату (АТФ). У ході кількох стадій ТМФ перетворюється на тимідинтрифосфат і включається до складу дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК). Оскільки тимідин може включатись у ДНК тільки у фосфорильованій формі, ТК відіграє ключову роль у процесі метаболізму тимідину у клітині [9]. Синтез ТМФ з монофосфату дезоксиуридину зазвичай каталізується тимідилатсинтетазою у присутності фолієвої кислоти та вітаміну В12. ТК на відміну від тиміділатсинтетази використовує як субстрату або екзогенний тимідин, що надходить з їжею, або ендогенний тимідин, що утворюється внаслідок метаболічних процесів. Тому її називають «alvage» ензимом - клітинним ферментом, що у «рятувальному» шляху синтезу ДНК. У клітинах еукаріотів існує дві ізоформи ТК: ТК1 і ТК2. ТК1 - основний ензим біосинтезу тимідилат по «запасному» шляху. Саме вона підтримує баланс концентрацій усіх дезоксирибонуклеотидів необхідних реплікації ДНК. Фермент ТК2 стабільно присутній у всіх фазах поділу клітини.

Сироваткова ТК, будучи клітинним ферментом, значно підвищується у разі безпосереднього контакту малігнізованих клітин з такими біологічними рідинами як кров, лімфа, серозні випоти, тому найбільше змінюється концентрація ТК при системних захворюваннях крові. Поруч дослідників показано, що підвищена концентрація сироваткової ТК має прогностичну інформацію і передбачає високий ризик пухлинної прогресії. Дослідження призначають для контролю лікування та спостереження за злоякісним захворюванням, головним чином гематологічні злоякісні утворення. Захворювання печінки та нирок, що впливають на метаболізм онкомаркерів, можуть змінювати результати аналізу [3, 9, 10].

Рівень тимідинкінази підвищується у 10 разів при вірусних захворюваннях. Підвищені рівні у хворих із злоякісними пухлинними захворюваннями:

- злоякісні захворювання крові (лімфоми) [10];

- бронхогенна карцинома;

- рак молочної залози;

- рак прямої та сигмоподібної кишки;

- рак сечового міхура;

- рак простати.

Значення норми 0-5,0 МО/мл;

граничні значення: 5,0-10,0 МО/мл;

патологічні значення: >10,0 МО/мл.

Результати та їх обговорення

Після проведення СГС 122 хворим, було встановлено, що поодинокі вузлові ураження печінки (незалежно від нозології) мали майже однакову сцинтиграфічну картину, а саме - спостерігалась поодинока зона «дефекту накопичення» препарату в любому сегменті печінки (симптом прострілу). Тому цей променевий метод не може використовуватись для проведення ди - ференційної' діагностики вогнищевого ураження печінки (рис. 4, 5).

Рисунок 4. Гепатосцинтиграми при злоякісній лімфомі печінки