Перший досвід застосування абдомінальної ВАК-терапії на ІІ рівні медичного забезпечення бойових дій

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Перший досвід застосування абдомінальної ВАК-терапії на ІІ рівні медичного забезпечення бойових дій

С.А. Асланян, В.Я. Білий, І.В. Собко

абдомінальна вак-терапія медичний травма живота

На передових рівнях медичного забезпечення (МЗ) бойових дій надання хірургічної допомоги пораненим з бойовою хірургічною травмою живота (БХТЖ) у тяжкому та вкрай тяжкому стані ґрунтується на застосуванні тактики Damage Control Surgery (DCS), котра передбачає розподіл хірургічної допомоги на три фази, може відбуватись як в умовах одного лікувального закладу, так і після медичної евакуації на вищий рівень МЗ [1,2,3].

Перша фаза тактики DCS включає невідкладне хірургічне втручання, при котрому виконується тимчасова або остаточна зупинка інтраабдомінальної кровотечі та хірургічні маніпуляції, направлені на припинення бактеріальної контамінації черевної порожнини (ЧП) (ушивання проникаючих поранень порожнистих органів, обструктивні резекції кишківника та ін.) [1, 3, 4].

Друга фаза (протягом 12-24 години після першої) традиційно включає інтенсивну протишокову терапію, направлену на стабілізацію життєво-важливих функцій організму (відновлення ОЦК та підтримка гемодинаміки, корекція ацидозу та

коагулопатії, зігрівання пораненого,

вентиляційна підтримка) [4,5] і не передбачає застосування заходів з активній санації черевної порожнини.

Третя фаза тактики DSC передбачає остаточне завершення хірургічного втручання впродовж 12-24 годин, під час якого досягають остаточного гемостазу та виконують реконструктивно-відновлювальні операції на органах і тканинах, здійснюють остаточне закриття ЧП (лапаротомної рани). Реалізація третьої фази тактики DCS визначає необхідність повторного доступу до органів ЧП, у зв'язку з чим завершення І фази тактики DCS при ушкодженнях живота передбачає тимчасове закриття ЧП (фактично - формування лапаростоми) [4, 6].

Запропоновано значну кількість

методик тимчасового закриття живота, котрі забезпечують швидкий повторний доступ до органів ЧП в ІІІ фазі тактики DCS без додаткового травмування тканин черевної стінки: просте ушивання тільки шкіри, методики Bogota Bag (м'який поліетиленовий пакет для інфузійних розчинів пришивають до країв лапаротомного розрізу), Віттмана (підшивання пелюстків з поліпропілену до країв лапаротомної рани), Barker vacuum pack (з застосуванням імпровізованої вакуумної терапії), техніка «сендвіча» та ін. [1, 4, 7]. Ці способи передбачають захист черевної порожнини від негативного впливу зовні, є пасивними, активної санації черевної порожнини не передбачають.

В останні роки в хірургії ушкоджень живота все більше визнання знаходить метод тимчасового закриття лапаротомних ран із застосуванням технології абдомінальної вакуумної терапії (ВАК-терапії) з

використанням як імпровізованих, так і спеціалізованих пов'язок. Ця методика знайшла своє застосування при лікуванні різноманітних форм перитоніту,

абдомінального компартмент синдрому та ін. патологічних станів. Методика абдомінальної ВАК-терапії почала широко застосовуватись при лікуванні вогнепальних поранень живота як метод, котрий дозволяє в ранні строки провести адекватну санацію і підготувати ЧП до її остаточного закриття. Однак, як правило, її застосовують тільки в умовах стаціонарного лікувального закладу [1, 4, 7, 8].

В умовах широкомасштабного ведення бойових дій після надання хірургічної допомоги на ІІ рівні МЗ (де І фаза тактики DCS завершується тимчасовим закриттям ЧП) здійснюють евакуацію поранених на наступний рівень (з проведенням заходів ІІ фаза тактики DCS під час транспортування), де, як правило, завершують оперативне втручання реалізацією ІІІ фази тактики DCS [9, 10, 11].

Мета роботи. Провести аналіз першого досвіду застосування абдомінальної ВАК- терапії при реалізації тактики DCS в лікуванні БХТЖ під час широкомасштабних бойових дій, як для закриття черевної порожнини, так і активної її санації з метою попередження трансформації хіміко-токсичного перитоніту в інфекційний, підготовки черевної порожнини і органів живота до ІІІ-ї, завершальної фази тактики DCS.

Матеріал та методи дослідження. В умовах передової хірургічної групи

Військового мобільного госпіталю на ІІ рівні МЗ нами було застосовано абдомінальну ВАК- терапію у 45 поранених віком від 22 до 55 років (середній вік - 37,0+9,1 років) з проникаючими вогнепальними пораненнями живота та ушкодженням внутрішніх органів. У 84,4% поранених проникаючі поранення живота поєднувались з ушкодженнями інших анатомо-функціональних ділянок.

Застосовувались апарати для проведення ВАК-терапії MEDELA Invia Liberty, Hartmann VivanoTec, Confort С300 та аспіратор VacuAide

QSU (De Vilbiss), які мали контейнер для збору ексудату на 800-1000 мл, широкий діапазон налаштувань та вбудоване джерело живлення, яке забезпечувало автономну роботу пристрою до 10-12 годин. У 43 (95,6%)

поранених абдомінальна ВАК-терапія

проводилась в режимі іригації, для чого при виконанні оперативного втручання в ЧП за методикою І.С. Сельдінгера встановлювали 1-3 мікроіригатори, які розташовували в малому тазу або підводили до місця масивної контамінації. Через мікроіригатори кожні 2-3 години в ЧП вводили по 40-100 мл теплого фізіологічного розчину або розчину декасану для лаважу черевної порожнини, розрідження та видалення патологічного ексудату. У 6 поранених з тривалим терміном від часу поранення до початку хірургічного втручання, при масивній контамінації з ознаками розлитого гнійно-фібринозного та калового перитоніту, іригацію проводили за допомогою системи для внутрішньовенної інфузії в постійному режимі. В якості апарату для створення від'ємного тиску застосовували аспіратор VacuAide QSU (De Vilbiss) з каністрою багаторазового використання, котру можна було швидко спорожнити. У 14 поранених застосовували спеціальні стандартні пов'язки для проведення абдомінальної ВАК-терапії (AB-Thera - рис. 1, Vivano Med Abdominal Kit), а у 31 - частково імпровізовані ВАК-пов'язки, у яких в якості протектора для захисту органів черевної порожнини використовували медичну поліетиленову плівку з нанесеними гострим скальпелем мікроперфораціями та стандартні губки для ВАК-терапії (рис. 2).

Рисунок 1. Застосування стандартної абдомінальної ВАК-пов'язки AB-Thera з її глибоким заведенням в усіх напрямках під передню стінку черевної порожнини

Рисунок 2. Застосування частково імпровізованої абдомінальної ВАК-пов'язки: а - нанесення мікроперфорацій на захисну плівку-протектор; б - встановлення захисної плівки- протектора в черевну порожнину з її глибоким заведенням в усіх напрямках під передню стінку черевної порожнини; в - монтаж абдомінальної ВАК-пов'язки з застосуванням звичайної губки (з зовнішнім «містком» на рану вхідного отвору)

Рівень від'ємного тиску у ВАК-апаратах на початку освоєння методики встановлювали мінус 40 - мінус 60 мм рт. ст. в постійному режимі. По мірі накопичення досвіду рівень тиску змінювали до мінус 100 -125 мм рт. ст.

Результати та їх обговорення

При виконанні хірургічного втручання за тактикою DCS на органах ЧП контроль кровотечі та контамінації виконано у 26 (57,8%) поранених, контроль контамінації - у 19 (42,2%). Ушкодження паренхіматозних

органів виявлено у 52,1% поранених, при цьому найбільш часто ушкоджувалась селезінка - у 17,8% поранених, печінка - у 13,3%, ушкодження нирки виявлено у 16,6%, а підшлункової залози - тільки у 4,4% поранених. При ушкодженні селезінки виконували спленектомію, при ушкодженні печінки - ушивання (або резекцію-обробку) в поєднанні з тампонуванням. При масивних ушкодженнях печінки перед формуванням абдомінальної ВАК-пов'язки для нівелювання дії від'ємного тиску на оброблену пошкоджену паренхіму печінки та запобіганню ускладнень проводили її пакетування, обгортаючи стерильною неперфорованою медичною плівкою. Завдяки цьому до закінчення проведення ВАК-терапії ускладнень у вигляді кровотечі та жовчевитоку не спостерігали. При ушкодженні підшлункової залози виконували ушивання капсули та тампонування. При масивному ушкодженні нирки виконували нефректомію, котра супроводжувалась тампонуванням паранефральної клітковини, а у 1 пораненого виконано ушивання паренхіми нирки з тампонуванням.

В структурі поранень порожнистих органів ЧП найбільш часто ушкоджувались тонка кишка - 73,3% спостережень та товста - 71,1% (праві відділи - 31,1%, ліві відділи - 35,6%, пряма кишка - 4,4%).

При ушкодженні тонкої кишки у 48,9% спостережень виконано обструктивну резекцію, у 17,8% - ушивання поранення, в 6,7% - резекція кишки з формуванням анастомозу. При пораненні товстої кишки у 55,6% поранених виконано обструктивну резекцію або геміколектомію, в 8,9% -ушивання ушкоджень, резекція кишки з кінцевою колостомою виконана у 4,4%, правобічна геміколектомія з ілеотрансверзоанастомозом - у 2,2%. Поранення шлунку спостерігалося у 4 (8,9%) поранених - у всіх виконувалося ушивання. Поранення 12-палої кишки з її повним переривом спостерігалося у 1 пораненого (2,2%) - сформовано циркулярний дуодено- дуоденоанастомоз.

Тампонування заочеревинного простору, порожнини малого тазу та паренхіматозних органів ЧП виконувалося у 46,7% поранених.

При наявності масивних дефектів черевної стінки та верхньої третини стегна виконували їх первинну хірургічну обробку (ПХО) та у 24,4% поранених поєднували проведення абдомінальної ВАК-терапії з ВАК- терапією ран м'яких тканин (мультифокальна ВАК-терапія), об'єднуючи ці пов'язки через зовнішній «місток» над шкірою або через внутрішній підшкірний «тунель». При одночасному застосуванні двох окремих ВАК- пов'язок (абдомінальної та м'яких тканин) їх підключали до одного апарату із застосуванням Y-подібного конектора.

Після монтажу абдомінальної ВАК- пов'язки спостерігали одне ускладнення: внаслідок неадекватної поведінки пораненого (психомоторне збудження), при недостатній

фіксації губки до стінки лапаротомної рани відбувся пролапс петель тонкої кишки між лапаротомною раною та шаром губки (рис. 3). Плівка-протектор та герметизуюча плівка запобігли повній евентерації. Ускладнення було негайно ліквідовано шляхом перемонтажу абдомінальної ВАК-пов'язки.

Рисунок 3. Ускладнення виконання абдомінальної ВАК-терапії - пролапс петель тонкої кишки між лапаротомною раною та шаром губки

Після завершення І фази тактики DCS з монтажем абдомінальної ВАК-пов'язки усі поранені були евакуйовані реанімобілями на ІІІ рівень МЗ (рис. 4). При проведенні евакуації здійснювались заходи ІІ фази тактики DCS, при цьому з проведенням штучної вентиляції легень було здійснено евакуацію 20 (44,4%) поранених. Перед початком евакуації в обов'язковому порядку проводили інструктаж екіпажів реанімобілів. Під час евакуації поранених ускладнень не спостерігали. Через 18-24 години після виконання І фази тактики DCS на ІІІ рівні МЗ було реалізовано ІІІ фазу тактики DCS - демонтаж тимчасової абдомінальної ВАК-пов'язки та завершення хірургічного втручання. При цьому відмічено високу ефективність санації черевної порожнини та відсутність візуальних ознак інфекційного перитоніту (гіперемії, набряку листків парієтальної та вісцеральної очеревини, відсутність патологічного гнійного ексудату в черевній порожнині), що дозволило після виконаної на ІІ рівні МЗ обструктивної резекції тонкої кишки у всіх 22 поранених відновити цілісність тонкої кишки формуванням ентеро-ентероанастомозу (у 2 поранених - по 2 анастомози), після обструктивної правобічної геміколектомії у 9 поранених у всіх (100%) провести відновний етап формуванням ілеотрансверзоанастомозу, а після обструктивних резекцій поперечної та низхідної ободової кишки - у 7 (50%) поранених сформувати трансверзо-сігмоанастомоз. В подальшому ускладнень у вигляді неспроможності швів сформованих анастомозів не спостерігали.

Рисунок 4. Проведення абдомінальної ВАК-терапії під час евакуації

Набутий досвід та проведений аналіз дозволили сформулювати мету, визначити показання, протипоказання та особливості застосування абдомінальної ВАК-терапії при БХТЖ на ІІ рівні МЗ:

Мета абдомінальної ВАК-терапії на ІІ рівні МЗ:

- тимчасове закриття ЧП;

- активна післяопераційна санація ЧП;

- відведення ексудату з ЧП;

- усунення внутрішньочеревної

гіпертензії;

- «закрите» ведення відкритого живота за тактикою DCS.

Показання для проведення

абдомінальної ВАК-терапії при БХТЖ:

- застосування тактики DCS при вогнепальних проникаючих пораненнях живота;

- ушкодження порожнистих органів з масивною контамінацією ЧП та ознаками перитоніту;

- гемоперитонеум з ознаками гемолізу та інфікуванням;

- ознаки внутрішньочеревної

гіпертензії;

- відкриті рани черевної стінки з

евентерацією внутрішніх органів;

- масивні та множинні дефекти черевної стінки.

Протипоказання до застосування абдомінальної ВАК-терапії при БХТЖ розподіляються на абсолютні та відносні.

Абсолютні:

- кровотеча, що продовжується та нестійкий гемостаз;

- неревізована заочеревинна гематома;

- неусунені або незакриті проникаючі поранення порожнистих органів.

Відносні протипоказання:

- коагулопатія;

- значні за площею поранення печінки;

- сформовані судинні анастомози у ЧП (застосування антикоагулянтів!);

- невидалені сторонні тіла (осколки) в черевній порожнині та її органах;

- неблагоприємна медико-тактична

обстановка.

Особливості застосування

абдомінальної ВАК-терапії на ІІ рівні МЗ:

- обов'язкове прикриття і захист

протектором (захисною плівкою з

мікроперфораціями) життєво-важливих

органів (кишківника, крупних судин);

- при сформованих кишкових

анастомозах застосовувати від'ємний тиск в межах 60-80 мм рт. ст.;

- при пораненні паренхіматозних

органів, заочеревинних гематомах

Висновки

1. Проведення абдомінальної ВАК- терапії при бойовій травмі живота є оптимальним способом тимчасового закриття черевної порожнини при завершенні І фази тактики DCS на ІІ рівні медичного забезпечення бойових дій, який дозволяє створювати умови для ведення відкритого живота з герметично закритою черевною порожниною, що захищає останню від дії факторів зовнішньої агресії.

2. Абдомінальна ВАК-терапія при бойовій травмі живота дозволяє не тільки ефективно запобігати підвищенню інтраабдомінального тиску, а і проводити активну післяопераційну санацію черевної порожнини за рахунок видалення тампонадою застосовувати від'ємний тиск в межах 40-60 мм рт. ст.;

- режим від'ємного тиску - завжди постійний;

- іригація розчинами (фізіологічний

розчин, декасан) - 3-5 капель/хвилину або

періодичним введенням 40-100 мл кожні 2-4 години.

- моніторинг внутрішньочеревного тиску кожні 4-6 годин;

- обов'язковий інструктаж медичного персоналу реанімобілів;

- інформаційний зворотній зв'язок з хірургами наступного рівня МЗ;

- організація логістики (забезпечення пов'язками, ВАК-апаратами та одноразовими каністрами до них, повернення ВАК-апаратів).

патологічного ексудату під час всієї ІІ фази DCS (включно з проведенням медичної евакуації на наступний рівень медичного забезпечення) для попередження трансформації хіміко- токсичного перитоніту в інфекційний, що є підготовкою до виконання реконструктивних операцій та остаточного закриття черевної порожнини у ІІІ фазі тактики DCS.

3. Досвід застосування абдомінальної ВАК-терапії при бойової травмі живота, у якості тимчасового закриття черевної порожнини, дозволив сформулювати мету, показання, протипоказання та особливості її проведення при застосуванні на ІІ рівні медичного забезпечення бойових дій.

References

1. Веіуі, V.Ia., Zarutskyi, Ya.L., Aslanian, S.A. (2021). Ocherky khyrurhyy boevoi travmy zhyvota. Kyiv: «Yzdatelstvo Liudmyla». ISBN 978-617-8071-257. [In Ukrainian]

2. Khomenko, I.P., Maidaniuk, V.P. (2014). Zastosuvannia taktyky «damage control» u tiazhkykh poranenykh i postrazhdalykh v umovakh boiovykh dii i myrnoho chasu. Shpytalna khirurhiia. (2), 92-95. [In Ukrainian].

3. Zarutskyi, Ya.L., Bilyi, V.Ia. (red.) (2018). Voienno-polova khirurhiia. K.: Feniks. [In Ukrainian].

4. Nevidkladna viiskova khirurhiia (per. z anhl.). (2022). Kyiv. Nash Format. [In Ukrainian].

5. Harris, T., Davenport, R., Mak, M., Brohi, K. (2018). The Evolving Science of Trauma Resuscitation. Emergency Medicine Clinics of North America. 36(1), 85106.

6. Pape, H.C., Halvachizadeh, S., Leenen, L., Velmahos, G.D., Buckley, R., Giannoudis, P.V. (2019). Timing of major fracture care in polytrauma patients - An update on principles, parameters and strategies for 2020. Injury. 50(10), 1656-1670.

7. Huang, Q., Li, J., Lau, W. (2016). Techniques for Abdominal Wall Closure after Damage Control Laparotomy: From Temporary Abdominal Closure to Early/Delayed Fascial Closure. Hindawi Publishing Corporation.

http://dx.doi.org/10.1155/2016/2073260.

8. Chiara,O., Cimbanassi,S., Biffl,W.,

Leppaniemi,A., Henry,S., Thomas,M., Scalea,T.M., Cingolani,E. (2016). International consensus conference on open abdomen in trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 80(1):173-83. doi: 10.1097/TA.0000000000000882.

9. Kashtalian, M.A., Kvasnevskyi, Ye.A.,

Kvasnevskyi, O.A., Kolotvin, A.O., Kolotvina, L.I., IlinaStohniienko. V.Iu. (2021). Zastosuvannia taktyky “DAMAGE CONTROL SURGERY” pry vohnepalnykh ushkodzhenniakh kyshechnyku. Odeskyi medychnyi zhurnal. (6), 38-42. https:// doi/org/10.54229/2226- 2008-2021-6-7 [In Ukrainian].

10. Zarutskyi, Ya.L., Zaporozhan, V.M. (red.) (2023). Voienno-polova khirurhiia. Pidruchnyk. Kyiv: Feniks. [In Ukrainian].

11. Parker, P. J. (2006). Damage control surgery and casualty evacuation: techniques for surgeons, lessons for military medical planners. Journal of the Royal Army Medical Corps. 152(4), 202-211.

Размещено на Allbest.ru