Сучасні підходи до реабілітації військовослужбовців з вогнепальними пораненнями кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тернопільський національний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Кафедра медичної реабілітації

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО РЕАБІЛІТАЦІЇ ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ З ВОГНЕПАЛЬНИМИ ПОРАНЕННЯМИ КІНЦІВОК

Стельмах Галина Олегівна кандидат медичних наук, асистент

Бакалюк Тетяна Григорівна доктор медичних наук, професор

Макарчук Надія Романівна кандидат медичних наук, асистент Євчук Тарас Степанович магістр з спеціальності «Фізична терапія. Ерготерапія»

м. Тернопіль

Анотація

реабілітація пацієнт вогнепальний поранення

Мета. Оцінити реалізацію реабілітаційних програм у пацієнтів після вогнепальних поранень верхньої кінцівки при проведенні домашньої реабілітації. Методи. В дослідження були включені 24 пацієнти (середній вік 32,3 ±1,5 років) після вогнепального поранення з 2-м ступенем тяжкості травми верхньої кінцівки на рівні «плече-ліктьовий суглоб», які пройшли стаціонарне та амбулаторне лікування та реабілітацію і потребували подальшого спостереження та реабілітації. Під наглядом фізичного терапевта пацієнти займалися домашньою реабілітацією протягом 1 місяця. Пацієнти заповнювали анкету EQ-5D-3L та шкалу Мертон і Саттон, також були визначені потреби та ключові проблеми для кожного пацієнта, поставлені цілі реабілітації. Методом рандомізації створено дві групи: в контрольній групі (n=11) пацієнти щоденно самостійно застосовували методи фізичної терапії і мали 2 рази на тиждень телефонний зв'язок з фізичним терапевтом. Пацієнти експериментальної групи (n=13) реалізовували індивідуальну програму реабілітації за допомогою телемедичних технологій 3 рази на тиждень та отримували додаткові рекомендації для збільшення інтенсивності щоденного застосування кінезіотерапії. Результати. Через 1 місяць після застосування програми домашньої реабілітації відмічені позитивні зміни показників якості життя в обох групах, проте вірогідно менше дискомфорту у звичайній повсякденній діяльності, рухливості, больових відчуттях та наявності тривоги/депресії виявили у пацієнтів, які реалізовували програму домашньої реабілітації за допомогою телемедичних технологій (р < 0,05). За даними шкали самооцінки побутових можливостей у повсякденному житті Мертон і Саттон через 1 місяць після проведення домашньої реабілітації у групах показники статистично відрізнялися (р<0,05) на користь застосування телемедичних технологій. Висновки. Застосування телереабілітації при реалізації реабілітаційних програм в умовах проведення домашньої реабілітації сприяє збільшенню адаптаційних можливостей пацієнтів та покращує якість життя.

Ключові слова: реабілітація, вогнепальні поранення, телереабілітація, домашня реабілітація.

Annotation

Stelmakh Halyna Olehivna Candidate of Medical Sciences, assistant at the Department of Medical Rehabilitation, I. Horbachevsky Temopil National Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Ternopil

Bakaliuk Tetiana Hryhorivna Doctor of Medicine, Professor at the Department of Medical Rehabilitation, I. Horbachevsky Ternopil National Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Ternopil

Makarchuk Nadiia Romanivna Candidate of Medical Sciences, assistant at the Department of Medical Rehabilitation, I. Horbachevsky Ternopil National Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Ternopil

Yevchuk Taras Stepanovych master's degree in the specialty "Physical therapy. Оccupational therapy", I. Horbachevsky Ternopil National Medical University, Ministry of Health of Ukraine Ternopil

MODERN APPROACHES TO THE REHABILITATION OF MILITARY PERSONNEL WITH FIRE INJURIES OF THE LIMBS

Purpose. To evaluate the implementation of rehabilitation programs in patients with gunshot wounds of the upper extremity during home rehabilitation. Methods. The study included 24 patients (mean age 32.3 ± 1.5 years) after gunshot wounds with grade 2 upper extremity injury at the shoulder-elbow level who had undergone inpatient and outpatient treatment and rehabilitation and required further observation and rehabilitation. Under the supervision of a physical therapist, the patients were engaged in home rehabilitation for 1 month. The patients filled out the EQ-5D-3L questionnaire and the Merton and Sutton scale, and the needs and key problems for each patient were identified and rehabilitation goals were set. Two groups were formed by randomization: in the control group (n=11), patients applied physical therapy methods on their own daily and had telephone contact with a physical therapist twice a week. Patients in the experimental group (n=13) implemented an individual rehabilitation program using telemedicine technologies 3 times a week and received additional recommendations to increase the intensity of daily kinesiotherapy. Results. 1 month after the application of the home rehabilitation program, positive changes in quality of life indicators were noted in both groups, but significantly less discomfort in normal daily activities, mobility, pain and anxiety/depression were found in patients who implemented the home rehabilitation program using telemedicine technologies (p < 0.05). According to the Merton and Sutton scale of self-assessment of everyday activities of daily living, 1 month after home rehabilitation, the groups' scores were statistically different (p < 0.05) in favor of the use of telemedicine technologies. Conclusions. The use of telerehabilitation in the implementation of rehabilitation programs in the context of home rehabilitation helps to increase the adaptive capacity of patients and improves their quality of life.

Keywords: rehabilitation, gunshot wounds, telerehabilitation, home rehabilitation.

Постановка проблеми

В період повномасштабної війни в Україні все більше набуває актуальності реабілітація військовослужбовців з вогнепальними пораненнями. Внаслідок отриманих поранень збільшується ризик порушення функціонування, та зменшуться якість життя пацієнтів, тому питання реабілітації та підтримання працездатності осіб, які беруть участь у бойових діях, залишається важливим. Велике значення мають своєчасність, комплексність і безперервність реабілітаційного процесу, якнайшвидше повернення хворого до зрілого психосоціального життя і якнайповніше відновлення втраченої працездатності [1].

Реалізація реабілітаційних заходів у військовослужбовців має свої особливості, оскільки механізми травм та складність травм часто вимагають довгострокових втручань спеціалістів, і лише після стабілізації стану можливе переведення в безпечніші райони для остаточної допомоги, включаючи реабілітацію.

Реабілітація військовослужбовців після отриманих поранень потребує значного часу, який може займати від 1-2 до 5-6 місяців або навіть більше. Цей процес спрямований на відновлення організму після гострої фази травми і часто допомагає уникнути первинної інвалідності або запобігти подальшому загостренню стану.

У результаті успішного лікування даної категорії поранених бойові ряди діючої армії поповнюються великою кількістю найбільш досвідчених і обстріляних бійців, і, навпаки, невдачі медичної реабілітації уражених військовослужбовців, а також мирних громадян обертаються для воюючої держави важким тягарем небоєздатних і непрацездатних інвалідів [2].

Фахівці з фізичної терапії відіграють важливу роль у процесі відновлення поранених військовослужбовців. Вони відповідають за планування та проведення реабілітаційних заходів з урахуванням поточних структурних та функціональних порушень та обмежень у здоров'ї, які спостерігаються в клінічних та позаклінічних умовах.

Оскільки кількість поранень кінцівок у військовослужбовців в структурі бойової травми складає 52,4 %, ефективна реабілітація цієї категорії осіб після надання їм невідкладної медичної допомоги є важливим завданням військової медицини та реабілітації.

Аналіз останніх досліджень і публікацій

Організація реабілітації військовослужбовців з вогнепальними пошкодженнями кінцівок є важливим завданням військової медицини Збройних Сил України. На сьогодні існує ще багато проблемних питань щодо організації реабілітаційного процесу цієї категорії осіб. З метою удосконалення організації реабілітаційного процесу на основі його чіткого планування при довготривалій реабілітації військовослужбовців з вогнепальним пораненнями кінцівок необхідно проводити подальші дослідження [3].

Розвиток телемедицини в Україні сприяв оптимізації надання медичної допомоги за допомогою передових цифрових технологій. Також перспективи відкриває започаткування медичної інформаційної системи у Збройних Силах. Г оловна її перевага -- автоматизація багатьох процесів, постійне, практично онлайн-інформування про стан пацієнта на всіх етапах надання йому допомоги [4].

Телереабілітація (ТР) -- це інноваційний підхід, який може вирішити проблему обмеженої доступності до реабілітаційних послуг, особливо в складні часи [5]. Інструменти телереабілітації допомагають мінімізувати бар'єр відстані як між пацієнтами до реабілітаційних послуг, так і між дослідниками та досліджуваними групами. Цей розширений доступ відкриває нові можливості для виявлення та впровадження оптимізованих стратегій втручання впродовж усього спектру надання допомоги.

Метою лікування травм має бути не просто досягнення медичної стабілізації, а скоріше мінімізація наслідків інвалідизації та ускладнень. Мета не досягається повністю, доки постраждала особа не досягне максимально можливої функціональної ефективності в усіх аспектах життя, включаючи повсякденне життя, роботу, навчання та відпочинок.

Мета статті

Оцінити реалізацію реабілітаційних програм у пацієнтів після вогнепальних поранень верхньої кінцівки при проведенні домашньої реабілітації.

Виклад основного матеріалу

Реалізацію програми реабілітації провели за результатами організаційного експерименту під час проходження реабілітації 28 військовослужбовців з вогнепальними пораненнями верхніх кінцівок.

При виконанні дослідження дотримувалися стандартів безпеки для пацієнтів, зберігалися їхні права та гідність відповідно до основних принципів GCP, Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 04.04.1977 р.), Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації щодо етичних принципів проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964-2000 рр.) та наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р. Усі учасники були вичерпно проінформовані про мету дослідження та надали письмову згоду на свою участь у ньому.

Аналіз структури та характеру вогнепальних поранень верхніх кінцівок військовослужбовців спочатку проводився шляхом вивчення результатів стаціонарного лікування. Для дослідження були відібрані пацієнти після вогнепального поранення з 2-м ступенем тяжкості травми верхньої кінцівки на рівні «плече-ліктьовий суглоб». Ураження характеризувались ушкодженням м'язів, без пошкодження кісток та великих кровоносних судин. Пошкодження периферичних нервів верхньої кінцівки мало компресійно-ішемічний характер. Критеріями виключення пацієнтів в дослідження були наявність ускладнень гнійно-запального характеру та стійкого больового синдрому.

Пацієнтів турбував біль різного ступеня вираженості, обмеження руху в місці поранення, порушення функції верхньої кінцівки.

Під час перебування в стаціонарі були проведенні реабілітаційні заходи, метою яких було запобігання утворення контрактур в суглобах, гіпотрофії м'язів та збільшення функціональної активності верхньої кінцівки.

Після завершення стаціонарного етапу лікування та реабілітації пацієнти продовжували реабілітацію в амбулаторних умовах. Протягом 14 днів пацієнтам, які були включені в дослідження застосовували реабілітаційні програми, які адаптовувались до кожного пацієнта. Завершивши реабілітацію в амбулаторних умовах досліджуваним пацієнтам було запропоновано продовжити реабілітацію під наглядом фізичного терапевта в домашніх умовах, тобто займатися домашньою реабілітацією (ДР). Отримали згоду прийняти участь в подальшому дослідженні від 24 пацієнтів, яким було запропоновано заповнити 2 анкети (опитувальник EuroQol-5D - European Quality of Life Instrument (EQ-5D-3L) та шкалу Мертон і Саттон), також були визначені потреби та ключові проблеми для кожного пацієнта, поставлені цілі реабілітації, після чого 24 учасники дослідження (середній вік 32,3 ±1,5 років) методом рандомізації були розподілені на контрольну та експериментальну групи. У контрольну групу (КГ) було включено 11 пацієнтів, які протягом 1 місяця щоденно самостійно застосовували методи фізичної терапії і мали телефонний зв'язок з фізичним терапевтом 2 рази на тиждень для контролю виконання реабілітації та досягнення поставлених цілей. 13 пацієнтів експериментальної групи (ЕГ) реалізовували індивідуальну програму реабілітації за допомогою телемедичних технологій, а саме 3 рази на тиждень протягом 1 години на платформі MS Teams проводився сеанс кінезіотерапії з 3-4 учасниками під наглядом фізичного терапевта, також пацієнти отримували додаткові рекомендації для збільшення інтенсивності щоденного застосування кінезіотерапії. Пацієнти двох груп вели щоденник досягнення цілей. Через 1 місяць пацієнти повторно заповнювали 2 анкети.

Загальний опитувальник EQ-5D-3L [6] простий для заповнення, широко застосовується в різних країнах для клінічних досліджень.

Опитувальник складається з двох частин. У першій частині пацієнт самостійно оцінював свій стан за 5 параметрами: мобільність, догляд за собою, звичайна активність, біль і дискомфорт, тривога і депресія. За кожним параметром пацієнти могли давати три варіанти відповіді: проблема відсутня - 1, є певна проблема - 2, проблема значна - 3. У другій частині опитувальника пацієнти оцінювали стан свого здоров'я в балах від 0 до 100 за шкалою ВАШ (так званий термометр), де 0 означає найгірший, 100 - найкращий стан здоров'я пацієнта. Ця частина опитувальника представляє собою кількісну оцінку загального статусу здоров'я.

Для оцінки рівня побутової і соціальної адаптації (використання туалету, умивання, прийняття ванни, одягання, прийом і приготування їжі, водіння автомобіля) застосовували шкалу самооцінки побутових можливостей у повсякденному житті Мертон і Саттон. Оцінка відбувалась за балами:

• відсутність побутової адаптації - 0 балів

• мінімальна адаптація - 1-29 балів

• задовільна адаптація - 30-45 балів

• достатня адаптація - 46-58 балів

• повна побутова адаптація - 59 балів

Аналіз й обробку статистичних даних результатів клінічних обстежень проводили на персональному комп'ютері з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 10 та MS Excel 2016. Порівняння показників в групі проводилися за допомогою непараметричного методу Вілкоксона, а між групами Манна-Уітні. Різницю показників вважали вірогідною при показнику p<0,05.

Після завершення реабілітації в амбулаторних умовах у пацієнтів залишалися скарги на низьку ефективність виконання побутових і професійних функцій, були деякі труднощі у самообслуговуванні. Больовий синдром в плечовому та ліктьовому суглобах посилювався під час виконання активних рухів верхньої кінцівки.

При аналізі показників якості життя за допомогою опитувальника EQ-5D3L перед початком ДР виявлено, що 7 (29,2%) обстежених не мають обмежень рухливості, 17 (70,8%) пацієнтів мають незначні обмеження рухливості, значного обмеження рухливості ніхто не відмітив. У 22 (91,7 %) досліджуваних були проблеми в самообслуговуванні та виконанні звичайної повсякденної діяльності. Відчуття болю/дискомфорту турбувало 22 (91,7%) осіб, наявність тривоги/депресія було у 21 (87,5%) пацієнтів включених в дослідження.

Рис. 1 Результати анкетування хворих досліджуваних груп (опитувальник EQ-5D-3L) до проведення домашньої реабілітації

Примітка: 1 - рухливість; 2 - догляд за собою; 3 - звичайна повсякденна діяльність; 4 - біль/дискомфорт; 5 - тривога/депресія. р<0,05 - достовірність зміни показників між групами

Через 1 місяць після застосування програми домашньої реабілітації відмічені позитивні зміни показників якості життя в обох групах, проте вірогідно менше дискомфорту у звичайній повсякденній діяльності, рухливості, больових відчуттях та наявності тривоги/депресії виявили у пацієнтів, які реалізовували програму ДР за допомогою телемедичних технологій (рис. 2).

Рис. 2 Результати анкетування хворих досліджуваних груп (опитувальник EQ-5D-3L) після проведення домашньої реабілітації

Примітка: р < 0,05 - статистично достовірна різниця між групами після лікування. 1 - рухливість; 2 - догляд за собою; 3 - звичайна повсякденна діяльність; 4 - біль/дискомфорт; 5 - тривога/депресія. р<0,05 - достовірність зміни показників між групами

До проведення ДР в обох групах за даними шкали самооцінки побутових можливостей у повсякденному житті Мертон і Саттон спостерігалася задовільна адаптація на це вказують показники КГ, які становили 37,45±3,14 бали та ЕГ 36,27±2,72 бали.

Проте, через 1 місяць після проведення ДР у групах середні показники в КГ підвищилися до 41,0±3,49 бали та в ЕГ до 48,09±3,96 бали і статистично відрізнялися (р<0,05). Так, у КГ лише у 2 пацієнтів був достатній рівень адаптації, а у решти залишився задовільний рівень адаптації, а в ЕГ у 9 досліджуваних спостерігався достатній рівень адаптації і лише у 4 хворих він залишився на задовільному рівні (Рис. 3).

Рис. 3 Дані шкали самооцінки побутових можливостей у повсякденному житті Мертон і Саттон у групах

Результати проведеного дослідження свідчать про більшу ефективність заходів домашньої реабілітації при застосуванні телемедичних технологій, що забезпечує кращий контроль за виконанням реабілітації, корекцію реабілітаційних підходів та зручність в отримані необхідної підтримки. Однак потрібні подальші дослідження, щоб краще зрозуміти характеристики ефективних втручань з телереабілітації для військовослужбовців.

Завдання реабілітації вирішуються найбільш повно, якщо здійснюється єдина стратегія та тактика реабілітаційних заходів. На сьогодні цілковито очевидно, що основними принципами цього процесу є ранній початок, використання всіх видів реабілітації (медичної, психологічної, соціальної тощо), безперервність та наступність між її етапами [7].

Саме застосування телереабілітації забезпечує безперервність реабілітації, що сприятиме більш швидкому відновленню військовослуж-бовців і поверненню їх до військової діяльності.

Висновки

Застосування телереабілітації при реалізації реабілітаційних програм в умовах проведення домашньої реабілітації сприяє збільшенню адаптаційних можливостей пацієнтів та покращує якість життя.

Література

1. Крук І. М., Григус І. М. Фізична терапія військовослужбовців з наслідками вогнепальних поранень / І.М. Крук, І.М. Григус // Реабілітаційні та фізкультурнорекреаційні аспекти розвитку людини. 2022;12:44-51.

2. Діагностика й лікування хворих із травматичними ушкодженнями периферичних нервів в умовах бойових дій / В. І. Цимбалюк, Б. М. Лузан, Я. В. Цимбалюк // Травма. 2015;16;3:13-18.

3. Волянський О.М. Поетапне планування індивідуальних реабілітаційних заходів військовослужбовцям з вогнепальними пораненнями кінцівок / О.М. Волянський, А.Ю. Кіх // Військова медицина України. 2019;1:27-33.

4. Реабілітація військовослужбовців в Україні. Загальні проблеми та особливості організації під час воєнного стану. Київ. ВД «Професіонал», 2022:406с.

5. Erturan S, Burak M, Elbasan B. Breaking barriers: exploring physiotherapists' willingness and challenges in embracing telerehabilitation in a developing country. Ir J Med Sci. 2023 Dec 26. doi: 10.1007/s11845-023-03589-y. Epub ahead of print. PMID: 38148393.

6. Development and preliminary testing of the new five-level version of EQ-5D (EQ-5D-5L) / M. Herdman, C. Gudex, A. Lloyd [et al.] // Qual. Life Res. 2011;20:1727-1736.

7. Інформаційні технології в реалізації реабілітаційних програм у пацієнтів похилого віку з первинним гонартрозом / О. П. Мінцер, Д. В. Вакуленко, Г. О. Сірант та ін. // Медична інформатика та інженерія. 2017;4:71-76.

References

1. Kruk, I. M., & Hryhus, I. M. (2022). Fizychna terapiia viiskovosluzhbovtsiv z naslidkamy vohnepalnykh poranen [Physical therapy for military personnel with firearm injuries. Rehabilitation and recreational aspects of human development] Reabilitatsiini ta fizkulturnorekreatsiini aspekty rozvytku liudyny [in Ukrainian].

2. Tsymbaliuk, V. I., Luzan, B. M., & Tsymbaliuk, Ya. V. (2015). Diahnostyka y likuvannia khvorykh iz travmatychnymy ushkodzhenniamy peryferychnykh nerviv v umovakh boiovykh dii [Diagnosis and treatment of patients with traumatic injuries of peripheral nerves in combat conditions. Trauma] Travma [in Ukrainian].

3. Volyanskyi, O. M., & Kikh, A. Yu. (2019). Poetapne planuvannia indyvidualnykh reabilitatsiinykh zakhodiv viiskovosluzhbovtsiam z vohnepalnymy poranenniamy kintsivok [Stepby-step planning of individual rehabilitation measures for military personnel with firearm injuries of limbs] Viiskova medytsyna Ukrainy. [in Ukrainian].

4. Reabilitatsiia viiskovosluzhbovtsiv v Ukraini. Zahalni problemy ta osoblyvosti orhanizatsii pid chas voiennoho stanu [Rehabilitation of military personnel in Ukraine: General problems and features of organization during wartime] Kyiv: VD "Professional", 2022 [in Ukrainian].

5. Erturan, S., Burak, M., & Elbasan, B. (2023). Breaking barriers: Exploring physiotherapists' willingness and challenges in embracing telerehabilitation in a developing country. Irish Journal of Medical Science. Advance online publication. doi: 10.1007/s11845-023-03589-y

6. Herdman, M., Gudex, C., Lloyd, A., et al. (2011). Development and preliminary testing of the new five-level version of EQ-5D (EQ-5D-5L). Quality of Life Research, 20, 1727-1736.

7. Mintser, O. P., Vakulenko, D. V., & Sirant, H. O., et al. (2017). Informatsiini tekhnolohii v realizatsii reabilitatsiinykh prohram u patsiientiv pokhyloho viku z pervynnym honartrozom [Information technologies in the implementation of rehabilitation programs in elderly patients with primary gonarthrosis. Medical Informatics and Engineering] Medychna informatyka ta inzheneriia. [in Ukrainian].

Размещено на Allbest.ru