Методи дослідження механізму взаємодії медичних закладів в межах одного госпітального округу на практиці

Размещено на http://www.allbest.ru/

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ МЕХАНІЗМУ ВЗАЄМОДІЇ МЕДИЧНИХ ЗАКЛАДІВ В МЕЖАХ ОДНОГО ГОСПІТАЛЬНОГО ОКРУГУ НА ПРАКТИЦІ

Вступ

В Україні, незважаючи на суперечливість засад, визначених Національною службою здоров'я, невідповідність їх Конституції і незадоволення суспільства, продовжується реформа системи охорони здоров'я. Зміни, внесені до законом України №421-IX (20.12.2019) щодо невідкладних заходів у сфері охорони здоров'я [1] в «Основи законодавства України про охорону здоров'я» (1993 р.) передбачають: «З метою забезпечення територіальної доступності якісної медичної допомоги населенню створюється госпітальний округ» [2].

Процес створення госпітальних округів розпочався у 2017 році, він мав на меті оптимізувати кількість державних медичних установ та покращити систему медичного забезпечення країни. Межі та склад госпітальних округів мали визначатись так, щоб жителі мали доступ до вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги у своєму госпітальному окрузі.

П. Ковтонюк. заступник міністра охорони здоров'я України, на відеоконференції «Healthcare reform and decentralization» (04.08.2017) говорив: «Питання госпітальних округів безпосередньо пов'язане із якістю надання спеціалізованої - вторинної медичної допомоги - в стаціонарних лікарнях. (...) Госпітальні округи створюються для того, щоб краще організувати та наблизити до людини спеціалізовані медичні послуги. (...) люди, які живуть в ОТГ потребують не тільки первинної допомоги, скажімо, сімейного лікаря. Багатьом потрібна і спеціалізована медична допомога в стаціонарних лікарнях. А це як раз питання інфраструктури вторинного рівня» [3].

За мету заснування госпітальних округів ставилося перенесення ближче до людей медичних послуг, які наразі доступні лише в містах обласного значення, зокрема, кардіохірургічні, нейрохірургічні, діалізні тощо. «Допомога, заради якої люди зараз їдуть по 3-4 години до обласних центрів, має надаватися жителям в опорних лікарнях інтенсивного лікування другого рівня. В ідеалі вони мають бути в центрі кожного госпітального округу», - говорив П. Ковтонюк [3].

Кінцевою метою визначалося забезпечення повного комплексу вторинних медичних послуг для жителів госпітального округу. Госпітальний округ повинен мати такий набір закладів, щоб на його основі в перспективі можна було створити сучасну ефективну медичну мережу. До складу госпітального округу повинно входити не менше однієї багатопрофільної лікарні інтенсивного лікування першого та/або другого рівня та інші заклади охорони здоров'я [ 4].

27 листопада 2019 р. КМУ ухвалив рішення про створення в кожній області одного госпітального округу - для оптимізації мережі медичних установ. У результаті Україна перейде на модель: одна область - один госпітальний округ [5]. Отже, питання доступності і наближення комплексу медичних послуг до кожного громадянина країни, незалежно від того, де він проживає, залишається відкритим.

В межах нашого дослідження актуальними та цікавими є публікації: «Національна стратегія охорони здоров'я: погляд медичної спільноти» А. Устинова [6]; «Організація служби управління госпітальною допомогою» М. Мамчин, І. Фуртак, І.Паробецької [7] (погляд науковців-управлінців); «Засади національної стратегії охорони здоров'я України» П. Клименка, С. Ханенка, Т. Бутківської (погляд громадських активістів) [8].

Мета статті роботи полягає в дослідженні теоретичних і методологічних основ механізму практичної взаємодії медичних закладів в межах одного госпітального округу. Дослідження механізму взаємодії закладів охорони здоров'я у процесі надання медичної допомоги в госпітальному окрузі загалом передбачає використання комплексного підходу, що включає системний аналіз, проблемний (ситуаційний) аналіз, причинно-наслідковий аналіз, аналіз державної політики.

Виклад основного матеріалу

У законі «Основи законодавства України про охорону здоров'я» із змінами 2019 р. визначено: «Госпітальний округ - це сукупність закладів охорони здоров'я та фізичних осіб - підприємців, які зареєстровані в установленому законом порядку та одержали ліцензію на право провадження господарської діяльності з медичної практики, що забезпечують медичне обслуговування населення відповідної території. У межах госпітального округу визначаються опорні заклади охорони здоров'я» [2].

У постанові Кабінету Міністрів України «Деякі питання створення госпітальних округів» визначено: «госпітальний округ - це функціональне об'єднання закладів охорони здоров'я, розміщених на відповідній території, що забезпечує надання вторинної (спеціалізованої) та госпітального етапу екстреної медичної допомоги населенню такої території» [ 9].

Порядок створення госпітальних округів та перелік опорних закладів охорони здоров'я затверджує Кабінет Міністрів України. Загалом в Україні заклади охорони здоров'я можуть створюватися і функціонувати як державні, комунальні чи приватні установи, або ж засновуються на змішаній формі власності. В кожному госпітальному окрузі органи місцевого самоврядування на основі плану розвитку можуть самостійно формувати мережу закладів охорони здоров'я комунальної форми власності, а також створювати, закривати, реорганізувати, перепрофілювувати комунальні заклади охорони здоров'я.

Згідно затвердженого КМУ «Порядку створення госпітальних округів», вони створюються з метою організації мережі закладів охорони здоров'я на території областей. Передбачається, що ця мережа, реалізовуючи державну політику у сфері охорони здоров'я, дасть змогу вирішити ряд проблем (рис. 1). госпітальний округ здоров'я медичний

Суб'єктами госпітальних округів є учасники госпітального округу та надавачі медичних послуг, які мають утворювати спроможну мережу - сукупність закладів охорони здоров'я та фізичних осіб - підприємців, які здійснюють господарську діяльність з медичної практики та мають функціональні потужності, здатні забезпечувати надання якісної, комплексної, безперервної і орієнтованої на пацієнта медичної допомоги відповідно до соціально-демографічних характеристик населення, особливостей його розселення на відповідній території. Учасниками госпітального округу є органи, уповноважені управляти комунальними та державними закладами охорони здоров'я, а також керівники приватних закладів охорони здоров'я (за їх згодою), які забезпечують надання вторинної (спеціалізованої) та госпітального етапу екстреної медичної допомоги в межах АРК, області [ 9].

Рис. 1 Проблеми охорони здоров'я, які має вирішити впровадження госпітальних округів. Джерело: створено за: [9]

Створення госпітальних округів має на меті впорядкування мережі медичних закладів таким чином, щоб у громадян був гарантований фізичний і часовий доступ до якісної медичної послуги будь-якого рівня і будь-якої сфери. Впорядкувати госпітальні округи мають за двома принципами:

1) має бути забезпечена доступність громадянина до якісної допомоги; 2) заклади, де надається ця допомога, повинні мати належне навантаження, щоб підтримувати належну кваліфікацію медичних фахівців [10].

Кожен госпітальний округ - це функціональна мережа медичних закладів, яка повинна забезпечити пацієнту доступність закладу, де йому в разі гострого стану нададуть якісну допомогу. Госпітальний округ - це також інструмент співробітництва громад обласних центрів, районів, ОТГ щодо розташування закладів вторинної медичної допомоги. Це співробітництво реалізується за посередництва госпітальних рад, які створюються у кожному госпітальному окрузі. Завдання госпітальних рад - планування, визначення перспектив, як можуть і мають розвиватися лікарні, розташовані в різних населених пунктах і входять до одного госпітального округу.

Обласними держадміністраціями мають розроблятися плани розвитку госпітального округу з урахуванням пропозицій, наданих госпітальними радами, які включають зокрема:

- оптимальний розподіл функцій щодо надання медичної допомоги між учасниками госпітального округу та визначення напрямів та обсягу медичної допомоги, що повинна надаватися медичними закладами на його території, відповідно до маршрутів пацієнтів у процесі отримання послуг вторинної (спеціалізованої) та госпітального етапу екстреної медичної допомоги;

- опис маршрутів пацієнтів в межах госпітального округу [ 9].

Формування госпітальних округів потребує інтеграції первинної і стаціонарної допомоги. В Україні в межах госпітальних округів можлива інтеграція двох видів - горизонтальна та вертикальна. Горизонтальна інтеграція - розподіл медичних послуг між лікувальними рівнями гарантується координуючою системою, яка використовує метод «ведення пацієнта» і клінічні настанови (модель керованої медичної допомоги). Вертикальна інтеграція передбачає, що пацієнт рамках однієї організації може отримувати медичну допомогу будь-якого рівня, як стаціонарну, амбулаторну, так і вдома (багаторівнева модель).

Структуру і механізм функціонування госпітального округу можна представити таким чином (рис. 2).

Рис. 2 Структура і взаємодія в межах госпітального округу. Створено автором

Горизонтальна інтеграція

Нідерландах, Фінляндії, Швеції, об'єднання для надання медичної допомоги; координація їх взаємодії здійснюється на основі клінічних настанов, програм ведення пацієнтів. В Німеччині великі багатопрофільні лікувально-профілактичні установи об'єднують первинну допомогу, служби діагностики та спеціалізовану медичну допомогу.

Вертикальна інтеграція характерна для Великобританії. Медичні організації різних рівнів тут об'єднані в єдину мережу і утворюють «внутрішній ринок» медичних послуг. Пріоритетом є первинна ланка охорони здоров'я, а фінансування здійснюється за загальним поособовим нормативом. Об'єктом фінансування є не окремі госпітальні установи, поліклініки чи центри первинної медико-санітарної допомоги, а весь комплекс медичних установ [ 7].

Особливості вертикально-інтегрованої моделі медичної допомоги:

1) договірні взаємозв'язки між єдиним замовником медичних послуг і об'єднаною мережею лікувально-профілактичних закладів;

2) договірні взаємозв'язки всередині єдиного спільного комплексу лікувально-профілактичних установ;

3) фінансування єдиним замовником разом усієї мережі лікувально-профілактичних закладів;

4) фінансові взаємозв'язки ґрунтуються на визначеному поособовому нормативі (визначається на одного жителя незалежно від обсягу надаваних послуг);

5) взаємозв'язок фінансових і організаційних заходів управління структурою надання послуг.

У міжнародній управлінській медичній практиці така система називається «керована медична допомога». Вона максимально орієнтована на потреби пацієнта та надається на основі тісної співпраці (взаємодії і координації) між постачальниками первинної та спеціалізованої медичної допомоги в рамках єдиного медичного та фінансового поля, з чітким розподілом функцій і загальною відповідальністю за кінцевий результат [11].

Національна служба здоров'я України (центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій) вбачає в такому підході до організації медичної допомоги можливість збільшити зацікавленість усіх лікувально-профілактичних закладів у підвищенні якості медичних послуг, в економічній ефективності як всієї мережі, так і кожної окремої ланки (сімейних лікарів, поліклінік, стаціонарних відділень, реабілітаційних служб тощо). Також важлива у цьому процесі спільна відповідальність за результат. Усі елементи мережі повинні, окрім власного інтересу в збільшенні обсягів надання послуг і збільшенні доходів своєї установи, бути зацікавлені в ефективній діяльності всього комплексу [12].

Зауважимо, що у вітчизняній системі охороні здоров'я вже давно лікарні функціонують у єдності з поліклініками, таким чином відбувалося й об'єднання послуг та фінансів, існувала така медична допомога під керівництвом органів управління охороною здоров'я. Така замкнута система була доволі ефективною, оскільки централізовано керувалася і контролювалася, медична допомога фінансувалася, в певній мірі здійснювалася профілактика хвороб.

Національна служба здоров'я України вважає, що сучасна система медичної допомоги так само має бути керована, але розвиватися на ринкових засадах, включаючи страхування, фінансову відповідальність, договірні відносини, змагальність. Хоча аналіз її дій та гасел дозволяє припустити, що основна мета медичної реформи - жорсткий фінансовий контроль, скорочення витрат державного бюджету на медицину. Зауважимо, що частка ВВП на охорону здоров'я в Україні становить 3,41% [ 6], тоді як в розвинутих країнах Європи 6-7%.

Національна служба здоров'я хоче реформувати вітчизняну медицину таким чином, всі установи і служби, що приймають участь у діагностиці, лікуванні, а також профілактиці споріднених захворювань, були пов'язані єдиними фінансовими зобов'язаннями.

В інтегрованій системі надання медичної допомоги кожна ланка бере на себе окремі зобов'язання щодо обсягу надання медичних послуг і поділяє фінансові ризики з іншими ланками. Взаємозв'язки між ними формуються на основі угоди. У ній визначаються: 1) види послуг, що надаються; 2) фінансові зобов'язання сторін; 3) частка поособового нормативу, що припаде кожній стороні угоди.

Інтегрована медична система - це узгоджений механізм і структура надання медичної допомоги пацієнтам. Медична допомога - це діяльність направлена на охорону здоров'я, профілактику захворювань (регулярні профілактичні й стоматологічні огляди, огляди дитини, основні щеплення, огляди для лікування хронічних захворювань, скринінг раку), екстренну медичну допомогу, стаціонарне та амбулаторне лікування, послуги спеціалістів, охорону психічного здоров'я, догляд за зубами, фізіотерапію, реабілітацію, хоспіси, паліативну допомогу, фармацевтичну допомогу, експертизу непрацездатності. Медична допомога - загальнолюдська категорія без вартісної оцінки та не є економічною категорією. Медична допомога складається з набору медичних послуг [8].

Медична послуга це комплекс дій надавача медичних послуг при наданні медичної допомоги (діагностичних, лікувальних, пов'язаних із забезпеченням медикаментами та засобами медичного призначення, спрямованих на відновлення працездатності, одужання, тривале покращення стану здоров'я, тощо), що має вартісну оцінку кожної такої дії (праця, медикаменти, інші затрати на надання медичної допомоги) та підлягає оплаті.

Медична допомога надається відповідно до галузевих стандартів (протоколів) надання медичної допомоги. Ресурсне забезпечення медичної допомоги (медичні послуги та їх оплата) відбувається на основі обліку медичних послуг при наданні медичної допомоги за медико-економічними стандартами складеними та розрахованими на підставі галузевих стандартів (протоколів) надання медичної допомоги 8].

В системі інтегрованої медичної допомоги лікування здійснюється за клінічними протоколами, які формулюються на основі кращої, емпірично доведеної, клінічної практики. Таким чином забезпечується якість послуг та їх економічна ефективність.

Для координації надання медичних послуг учасники використовують затверджені клінічні протоколи; надавачі послуг всіх рівнів повинні слідувати цим протоколам. Сімейний лікар на основі клінічних протоколів створює медичний маршрут кожного пацієнта. При вертикальній і горизонтальній інтеграції він забезпечує механізм «гроші йдуть за пацієнтом».

Можна визначити механізм взаємодії медичних установ в інтегрованій системі медичної допомоги (таблиця).

Таблиця

Елементи та механізм взаємодії медичних установ інтегрованої системи*

Джерело: *Створено автором

Медична інтеграція, взаємозв'язки між різними установами, медичними працівниками, координація медичних послуг має забезпечити ефективну медичну допомогу всім жителям госпітального округу. Модель вертикальної інтеграції дозволяє усунути межі між первинною і вторинною медичною допомогою.

Схема механізму надання медичної допомоги у госпітальному окрузі може виглядати таким чином (рис. 3).

Зв'язок між різними постачальниками первинної та вторинної медичної допомоги можна забезпечити на основі угод за напрямками інтеграції - клінічним, організаційним і фінансовим. Це дозволить координувати медичну допомогу жителям певного госпітального округу або пацієнтам певної категорії, забезпечити наступність медичних послуг в рамках інтеграції, чи то вертикальної, чи горизонтальної.

Координація діяльності окремих юридичних осіб медичної сфери в межах госпітального округу може здійснюватися завдяки горизонтальній інтеграції, зокрема, шляхом створення медичного об'єднання. Тоді координація їх діяльності, розподіл поособового нормативу здійснюється в рамках клінічних протоколів, також медичних маршрутів пацієнтів, побудованих сімейними лікарями з дотриманням принципу «гроші йдуть за пацієнтом».

Рис. 3 Схема механізму надання медичної допомоги у госпітальному окрузі. Джерело: створено автором

Якщо в госпітальному округу є багатопрофільна лікарня, самостійна і спроможна з точки зору лікування та діагностики медична установа, то найбільш доцільною є організація всіх видів медичної допомоги в одному комплексі, пріоритетом при цьому має бути первинна ланка - вертикальна інтеграція. Фінансування медичної допомоги, всіх її видів, при вертикальній інтеграції здійснюється єдиним замовником згідно поособового нормативу відповідно до кількості жителів території госпітального округу. Формування сімейними лікарями медичних маршрутів пацієнтів здійснюється теж за клінічними протоколами. З метою доцільного розподілу поособового нормативу між підрозділами комплексу утворюється «внутрішній ринок» медичних послуг.

Система охорони здоров'я, створена на основі моделі інтеграції, на думку науковців, дозволить ефективного перерозподіляти потоки пацієнтів і фінансів через первинну ланку охорони здоров'я [7].

Такий підхід дозволить замовнику медичних послуг планувати вторинну допомогу за видами захворювань і послуг на основі глобального бюджету [13], перерозподіляти потоки хворих через первинну ланку з використанням принципу «гроші йдуть за пацієнтом», коригувати фінансове забезпечення медичних стаціонарів.

Висновки

В Україні Національною службою здоров'я пропонується, на заміну клінічного, організаційного та фінансового розділення, впровадження комплексної взаємодії між закладами первинної медицини і лікарняними установами в межах госпітального округу, на основі їх тісної співпраці, координації діяльності, розподілу обов'язків між ланками системи, а також спільної відповідальності за результат. Форми такої взаємодії і координації залежать від місцевих умов, наявної ситуації, існуючої бази медичних закладів, її відповідності потребам жителів госпітального округу. Координація між закладами первинної медико-санітарної допомоги і лікарнями може здійснюватися на основі горизонтальної або вертикальної інтеграції. Інтеграція медичної системи - це узгодження діяльності закладів надання медичної допомоги різних рівнів (клінічне, організаційне, фінансове).

Наразі дискусійними залишаються питання: як можна підвищити якість послуг, скоротивши при цьому витрати на медичні послуги; де буде працювати когорта молодих фахівців, які щороку випускаються медичними вузами, якщо реформа передбачає оптимізацію медичних установ, що тягне за собою скорочення медичних кадрів; йде тотальне скорочення українського населення як за рахунок смертності, так і відтоку молоді за кордон - не лікуючи своїх громадян, не дбаючи про здоров'я нації Україна ризикує стати полем для засіву арабів з країн третього світу; розрахунок потреби в медичних послугах з кожним наступним роком не буде відображати реальний стан захворюваності, оскільки в лікарні, де державним коштом фінансується лише мінімальна допомога, будуть приходити лише забезпечені громадяни, а таких в нашій державі небагато; відкритим є питання податків, які кожен працюючий громадянин сплачує в обсязі третини доходу, але в результаті не зможе отримати необхідну медичну допомогу; «страхова медицина» до цього часу не впроваджена, в той же час приклад Росії у цій сфері поки не дав позитивних результатів; наразі членами госпітальних округів є переважно управлінці, а не медики, відповідно реформа проводиться «зверху» без врахування саме медичних потреб населення і фахівців.

Список використаних джерел

1. Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо невідкладних заходів у сфері охорони здоров'я. Закон України 421-IX, від 20.12.2019. Режим доступу: https://zakon.rada.gov.Ua/laws/show/421-20#n13

2. Основи законодавства України про охорону здоров'я. Закон України (1993) 2801-XII. Редакція від 19.05.2020. Режим доступу: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/2801-12#n287

3. Об'єднані громади та медреформа: що варто знати про госпітальні округи. 04.08.2017. Режим доступу: http://decentralization.uacrisis.org/hospitalni-okruhy

4. Госпітальні округи: хто вирішує долю лікарень? Роз'яснює Міністерство охорони здоров'я. Січень, 2017. Режим доступу: https://moz.gov.Ua/uploads/0/691-strategiya.pdf

5. Уряд України санкціонував укрупнення госпітальних округів. Режим доступу: https://ua.interfax.com.ua/ news/pharmacy/627086.html

6. Устинов А.В. Національна стратегія охорони здоров'я: погляд медичної спільноти. XI/XII 2018. Режим доступу: https://www.umj.com.ua/article/134492/natsionalna-strategiya-ohoroni-zdorov-ya-poglyad-medichnoyi-spilnoti

7. Організація служби управління госпітальною допомогою / Мамчин М. М., Фуртак І.І., Паробецька І. М., 2018 - Режим доступу: http://nbuv.gov.ua/j-pdf/VNULPL_2018_892_22.pdf

8. Засади національної стратегії охорони здоров'я України / П. М. Клименко, С. М. Ханенко, Т. В. Бутківська, Г. В. Гусева, І. Д. Шкробанець, О. С. Коваленко, Т. І. Чабан, В. М. Дольнік, І. В. Найда, А. П. Гук. Режим доступу: http://nbuv.gov.ua/UJRN/Uzn_2018_2_17

9. Деякі питання створення госпітальних округів. Постанова Кабінету Міністрів України від 27 листопада 2019 р. № 1074. Режим доступу: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/1074-2019-%D0%BF

10. МОЗ анонсувало створення госпітальних округів у кожній області 27 листопада, 2019. Режим доступу: https://dt.ua/UKRAINE/moz-anonsuvalo-stvorennya-gospitalnihokrugiv-u-kozhniy-oblasti-331138_.html

11. Керована медична допомога як модель реформування охорони здоров'я адміністративної території / Вишневський В., Годунов А., А. Коньков. Режим доступу: http://personal.in.ua/article.php?ida=241

12. Лікарі та пацієнти в Україні чекають на другий етап медичної реформи. Національна служба здоров'я України./ https://nszu.gov.ua/novini/likari-ta-paciyenti-v-ukrayini-chekayut-nadrugij -etap-medic-203

13. Солдатенко О. Глобальний бюджет як метод фінансування видатків на охорону здоров'я. Режим доступу: http://www.pravnuk.info/urukrain/1157-globalnij-byudzhet-yakmetod-finansuvannya-vidatkiv-na-oxoronu-zdorov-ya.html

Размещено на Allbest.ru