Кашель у дітей: особливості клініки та лікування

Размещено на http://www.allbest.ru

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Кашель у дітей: особливості клініки та лікування

Ходаківська Світлана Петрівна кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатрії післядипломної освіти

Анотація

Кашель є найпоширенішим симптомом з приводу якого звертаються за медичною допомогою діти раннього та шкільного віку. Але у дітей існують анатомо-фізіологічні особливості органів дихання, що обумовлюють характерну клінічну симптоматику захворювань бронхолегеневої системи та впливають на призначення лікування. Для диференційної діагностики синдрому кашлю має значення також вік дитини, характер кашлю, патологія інших органів і систем. Важливо пам'ятати про вроджену і спадкову патологію дихальної системи у дітей, яка діагностується уже в період новонародженості. Знання про характер скарг, індивідуальні навички і досвід використання основних методик обстеження в 70 % випадків дають можливість відразу встановити правильний діагноз. В роботі ми визначали ефективність та безпечність застосування муколітиків для лікування дітей різних вікових груп з респіраторною патологією. Обстежено 105 дітей віком від 2 до 15 років з гострою респіраторною інфекцією та позагоспітальною пневмонією. Стан дітей оцінювали за об'єктивними симптомами, проведено аналіз клініко-інструментальних обстежень. Встановлено, що розчин ацетилцистеїну в комплексній терапії ГРВІ сприяє покращенню стану пацієнтів та прискоренню терміну одужання в середньому на 3 доби. Результати достовірно демонструють поліпшення об'єктивного стану пацієнтів, зменшення кількості скарг на 4 добу терапії. Ацетилцистеїн в комплексному призначенні з антибіотиками посилює проникність останніх у бронхіальний секрет і слизову оболонку бронхів, що сприяє підвищенню їх ефективності. Крім того, ацетилцистеїн, як донатор амінокислоти цистеїну, пригнічує вироблення медіаторів запалення, захищає аі-антитрипсин від руйнування вільними радикалами, має муколітичний, мукокінетичний, антиоксидантний, антибактеріальний і протизапальний ефекти.

Наш багаторічний досвід застосування цього препарату дозволяє також говорити про його високу ефективність і безпечність при респіраторних патологіях у дітей різних вікових груп.

Ключові слова: діти, кашель, анатомо-фізіологічні особливості органів дихання, лікування.

кашель діти ацетилцистеїн муколітик

Khodakivska Svitlana Petrivna Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Pediatrics Of postgraduate education, O.O. Bogomolets National Medical University, Kyiv

COUGH IN CHILDREN: CLINICAL AND TREATMENT FEATURES

Abstract

Cough is the most common symptom for which children of early and school age seek medical help. But in children, there are anatomical and physiological features of the respiratory organs that determine the characteristic clinical symptoms of diseases of the bronchopulmonary system and affect the appointment of treatment. The age of the child, the nature of the cough, the pathology of other organs and systems are also important for the differential diagnosis of the cough syndrome. It is important to remember the congenital and hereditary pathology of the respiratory system in children, which is diagnosed already in the newborn period. Knowledge of the nature of complaints, individual skills and experience in using basic examination methods in 70% of cases make it possible to immediately establish the correct diagnosis. In the work, we determined the effectiveness and safety of the use of mucolytics for the treatment of children of different age groups with respiratory pathology. 105 children aged 2 to 15 years with acute respiratory infection and community-acquired pneumonia were examined. The children's condition was assessed based on objective symptoms, clinical and instrumental examinations were analyzed. It has been established that the acetylcysteine solution in the complex therapy of acute respiratory viral infections improves the condition of patients and accelerates the recovery period by an average of 3 days. The results reliably demonstrate an improvement in the objective condition of patients, a decrease in the number of complaints on the 4th day of therapy. Acetylcysteine in complex administration with antibiotics increases the penetration of the latter into the bronchial secretion and mucous membrane of the bronchi, which helps to increase their effectiveness. In addition, acetylcysteine, as a donor of the amino acid cysteine, suppresses the production of inflammatory mediators, protects a1-antitrypsin from destruction by free radicals, has mucolytic, mucokinetic, antioxidant, antibacterial and anti-inflammatory effects.

Our long-term experience of using this drug also allows us to talk about its high efficiency and safety in respiratory pathologies in children of different age groups.

Keywords: children, cough, anatomical and physiological features of respiratory organs, treatment.

Постановка проблеми. Кашель є найпоширенішим симптомом з приводу якого звертаються за медичною консультацією до 70% дітей раннього віку і до 50% дітей шкільного віку. Але сьогодні ще залишається багато не вирішених питань: це і відсутність рандомізованих контрольованих досліджень, і недостатньо надійні критерії оцінки кашлю, труднощі з визначенням етіологічних факторів. І що особливо важливо - відсутність безпечних та ефективних методів лікування [3]. Необхідно також пам'ятати про анатомофізіологічні особливості органів дихання і вегетативної орієнтації дітей перших років життя, що обумовлюють характерну клінічну симптоматику захворювань бронхолегенової системи.

В формуванні кашльового рефлексу приймають участь:

кашльові рецептори, які розташовані в гортані, трахеї, бронхах, плеврі, слуховому проході, порожнинах кишечнику, дієфрагми, перикарді;

аферентні нерви;

кашльовий центр, який знаходиться в довгастому мозку;

еферентні нерви;

дихальні мязи.

Так, у дітей раннього віку кашльовий рефлекс недосконалий, у новонароджених і дітей перших місяців життя кашель часто відсутній при патології дихальних шляхів. У цих дітей кашель може провокувати зригування і блювоту, відмову від їжі. Чим молодша дитина, тим важче їй відкашляти мокроту. В перші 6 років життя наявність мокроти виявити важко у зв'язку з тим, що дитина її заковтує. У дітей раннього віку є схильність до гіперсекреції, набряку і звуження просвіту бронхіальної трубки при запальних процесах в дихальних шляхах [1].

Щоб провести диференційну діагностику синдрому кашлю необхідно зібрати скарги, анамнез, обстежити об'єктивно дитину та призначити додаткові методи досліджень.

Опитування починають з виявлення особливо значимих для диферен- ційної діагностики симптомів:

задишки, як ознаки важкості патологій;

ціанозу, який пов'язаний з дихальною недостатністю;

стридору (свистячого дихання) як важливої ознаки стенозу дихальних шляхів;

підвищення температури як ознаки запального процесу.

Діагностичне зачення має вік дитини, у якої спостерігаємо кашель. У

немовлят і дітей молодшого віку слід звернути увагу на анатомічні аномалії верхніх і нижніх дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту, а також можливість аспірації чужорідних тіл.

Важливе значення має характер кашлю. При крупі ми чуємо характерний «гавкаючий» кашель, при звуженні трахеї або головних бронхів - бітональний, «кашлюкоподібний» кашель чути при кашлюку, муковісцидозі. Кашель, що виникає коли «голова торкається подушки» або постійне прочищення горла протягом дня вказує на алергічний риніт чи хронічний синусит. Психогенний кашель частіше спостерігається у дітей старшого віку, він може супроводжуватися блюванням, припиняється при концентрації уваги або під час сну.

Коли кашель виникає внаслідок патологічного процесу у верхніх дихальних шляхах, то він звучить дзвінко (фарингіальний кашель), глибоким буде трахеобронхіальний кашель.

Серед інших, мають значення наступні питання:

яким є кашель (вологим чи сухим)?

чи був контакт дитини з хворими?

чи не пов'язаний кашель з їжею?

чи не гралась дитина дрібними іграшками?

чи палять в сім' ї батьки дитини чи сама дитина?

чи не було у дитини проблем з дихальною системою в період народження?

як довго продовжується кашель?

Причиною гострого кашлю майже у 90% випадків є гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ) верхніх дихальних шляхів (гострий риніт, тонзилофарингіт, ларингіт, трахеїт, бронхіт). Кашель при ГРВІ спочатку буває сухим, а через декілька днів стає продуктивним (вологим). Кашель при риніті супроводжується виділенням із носа, може посилюватися в лежачому положенні. При ларингіті може виникати осиплість голосу, кашель буде «гавкаючим», а у дітей раннього віку часто виникає псевдокруп. Якщо дитина старше 3-х років, то можливий епіглотит. Кашель при гострому трахеїті може супроводжуватись больовими відчуттями за грудиною. Гострий обструктивний бронхіт або бронхіоліт супроводжується задишкою. Якщо приєднується бактеріальна інфекція, то причиною гострого кашлю можуть бути: синусит, отит, пневмонія, плеврит. При несподіваному кашльовому приступі потрібно пам'ятати про можливість аспірації чужорідного тіла. В такому випадку відразу після аспірації виникає сильний кашель з ядухою, який закінчується тільки тоді, коли чужорідне тіло фіксується в бронхіальній системі. В більшості випадків при довготривалому знаходженні аспіраційного чужорідного тіла розвивається закупорка бронхів і ателектаз.

Причиною хронічного кашлю у дітей в першу чергу можуть бути інфекційні захворювання органів дихання: аденовірусна інфекція, хламідійна, мікоплазменна інфекція, туберкульоз, імунодефіцитні стани. Також в першу чергу виключаємо алергію (алергічний риніт, бронхіальна астма). Важливо пам'ятати про вроджену і спадкову патологію дихальної системи у дітей. Частіше вона діагностується уже в період новонародженості або у грудному віці (звуження дихальних шляхів, утворення додаткових кілець судин, ненормальне прилягання a. Anonima, бронхогенні кісти, розщілини губи, челюсті, трахеоезофагальна фістула, бронхопульмональна дисплазія, первинна ціліарна дискінезія, муковісцидоз, бронхоектатична хвороба). Хронічний кашель може виникати при патології інших органів і систем: ЛОР-патології (хронічний синусит, хронічний тонзиліт, порушення в зовнішньому слуховому ході, такі як фурункул, екзема, закупорка сіркою, пухлина, чужорідне тіло, папіломотоз гортані та ін.); патології серцево-судинної системи (серцево- судинна недостатність, аневризма аорти, перикардит); патології шлунково- кишкового тракту (гастро-езофагальний рефлюкс, ахалазія стравоходу); пухлинах органів дихання і метастазах; при вдиханні різних подразнюючих і токсичних речовин; психогенний кашель.

Кашель у дітей може бути симптомом пропущеного чужорідного тіла. Кашель може виникати внаслідок побічної дії лікарських засобів [2].

При клінічному обстеженні дитини з синдромом кашлю використовуємо огляд, перкусію та аускультацію легень.

При огляді оцінюють ріст, масу дитини, наявність ціанозу, характер дихання, деформацію грудної клітки; оглядають слизову носо- і ротоглотки (носові виділення, гіперемія, доріжка слизу).

При пальпації можна виявити збільшені лімфатичні вузли, селезінку, печінку.

Перкусія та аускультація легень допоможе діагностувати бронхіт, бронхіальну астму, пневмонію, аспірацію чужорідним тілом.

Додаткові обстеження проводять в спеціалізованих медичних закладах:

рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (легені, стравохід, серце);

рентгенологічне дослідження пазух порожнини носа (від 3-х років);

дослідження функції легень (з 6 років);

ФЕГДС;

сонографія;

КТ, МРТ;

бронхографія, бронхоскопія;

лабораторна діагностика (гази крові, кислотно-лужний баланс,

запальні показники крові);

алергологічні, серологічні, мікробіологічні, цитологічні, гістологічні проби.

Сімейним лікарям і педіатрам може знадобитися консультація алерголога, пульмонолога, ЛОР-лікаря, інфекціоніста, кардіолога, психолога.

Отже, знання про характер скарг, індивідуальні навички і досвід використання основних методик обстеження в 70% випадків дають можливість відразу поставити правильний діагноз.

На українському ринку представлено більше 200 різних препаратів для симптоматичної терапії при кашлі [5]. Препарати, що впливають на кашель, можна розділити на протикашльові та мукоактивні. Протикашльові препарати у дітей застосовують вкрай обережно, хіба що при болючому непродуктивному кашлі, як при кашлюку. У дітей частіше застосовують мукоактивні препарати, які поділяються на муколітики та секретолітики (стимулюють серецію слизу). При сухому (непродуктивному) кашлі, що виникає в дебюті гострого запального захворювання органів дихання, показані препарати, що стимулюють секрецію слизу і відхаркування. Препарати, що стимулюють відхаркування, подразнюючи рецептори шлунку, рефлекторно підсилюють секрецію слинних і слизових залоз бронхів, збуджують блювотний центр (корінь алтея, солодки, ефірні масла); інші, всмоктуючись в кишечнику, виділяються слизовою бронхів, збільшують бронхіальну секрецію (натрію і калію йодид, амонію хлорид). Крім таких побічних реакцій (блювання, діарея, підсилення кашлю), ці фітопрепарати можуть провокувати загострення алергічного процесу. Коли з'являється продуктивний (вологий) кашель, призначають муколітики, які нормалізують фізико-хімічні властивості бронхолегеневого секрету [5,6].

Звичайно, муколітики є препаратами вибору у дітей перших трьох років життя, оскільки у них секрет бронхів в'язкий і відходження мокротиння порушено. Ефективно розріджують в'язку мокроту протеолітичні ферменти. Одним із найвідоміших мукоактивних препаратів, перевірених часом та досвідом, є ацетилцистеїн, похідний амінокислоти цистеїн. Як протеолітичний фермент, він ефективно розріджує в'язке мокротиння [3]. За даними європейських педіатрів ацетилцистеїн є одним із найчастіше застосовуваних ліків у дітей старше 2-х років [5,6].

Згідно з даними Кокранівського систематичного огляду, ацетилцистеїн має клінічну ефективність щодо зниження частоти та інтенсивності кашлю у дітей із ГРВІ при задовільному профілі застосування препарату.

Наш багаторічний досвід застосування цього препарату дозволяє говорити про високу ефективність і безпечність ацетилцистеїну при гострих і хронічних захворюваннях органів дихання у дітей, які супроводжуються синдромом продуктивного кашлю без явищ бронхообструкції.

Мета роботи. Визначити ефективність та безпечність застосування ацетилцистеїну для лікування дітей різних вікових груп з респіраторною патологією, оцінити його взаємодію з іншими препаратами.

Виклад основного матеріалу дослідження. Під нашим спостереженням було 60 дітей віком від 2 до 12 років (основна група) і 45 дітей контрольної групи. Ефективність та безпечність прийому ацетилцистеїну як муколітика продемонстрували у хворих різного віку з гострою респіраторною вірусною інфекцією, ускладненою бронхітом і негоспітальною пневмонією. Рекомендований режим прийому ацетилцистеїну (оральний розчин 20мг/мл): дітям віком від 2-6 років - по 5 мл розчину 2-3 рази на добу (еквівалент - 200300 мг ацетилцистеїну на добу), дітям віком 6-12 років - по 10 мл розчину 2-3 рази на добу ( еквівалент 400-600 мг ацетилцистеїну на добу). Термін терапії препаратом при гострих захворюваннях до 7 днів (таблиця 1). Стан дітей оцінювали за об'єктивними симптомами. Проведено аналіз даних анамнезу, клініко-інструментальних обстежень При призначенні комплексної терапії респіраторних захворювань необхідно враховувати сумісність препаратів. Відомо, що ацетилцистеїн в комплексному призначенні з антибіотиками посилює проникність останніх у бронхіальний секрет і слизову оболонку бронхів, що сприяє підвищенню їх ефективності. Крім того, ацетилцистеїн, як донатор амінокислоти цистеїну, пригнічує вироблення медіаторів запалення; захищає а1-антитрипсин від руйнування вільними радикалами [6, 8].

Таблиця 1.

Розподіл пацієнтів за віком та схемами терапії

Стан дітей оцінювали за симптомами: гіперемія зіву, наявність виділень з порожнини носа, характер кашлю, частота кашлю, наявність хрипів в легенях при аускультації. На 4 добу терапії показники за об'єктивними симптомами у пацієнтів основної групи були статистично нижчими в порівнянні з контрольною групою за такими симптомами: наявність виділень з порожнини носа, характер кашлю та частота кашлю.

Відомо, що ацетилцистеїн в комплексному призначенні з антибіотиками посилює проникність останніх у бронхіальний секрет і слизову оболонку бронхів, що сприяє підвищенню їх ефективності. Крім того, ацетилцистеїн, як донатор амінокислоти цистеїну, пригнічує вироблення медіаторів запалення, захищає аі-антитрипсин від руйнування вільними радикалами [5].

Висновки

Ефективність застосування ацетилцистеїну у складі комплексної терапії гострих респіраторних захворювань (гострого простого бронхіту) та позалікарняної пневмонії проявлялась зменшенням інтенсивності та тривалості ринореї, кашлю, полегшенням відкашлювання.

Отже, розчин ацетилцистеїну у комплексній терапії цих хворих сприяє покращенню стану пацієнтів та прискоренню терміну одужання в середньому на три доби. Результати достовірно демонструють поліпшення об'єктивного стану пацієнтів, зменшення кількості скарг на 4 добу терапії.

Розчин ацетилцистеїну позитивно оцінений як лікарями, так і пацієнтами та їх батьками.

У разі застосування розчину ацетилцистеїну у ході дослідження побічних ефектів не виявлено.

Таким чином, ефективність та безпечність застосування ацетилцистеїну для лікування дітей з респіраторною патологією підтверджено багаторічними вітчизняними та зарубіжними дослідженнями.

Література

Карен Дж. Маркданте. Основи педіатрії за Нельсоном в 2 томах (пер. 8-го англ. видання) // Карен Дж. Маркданте, Роберт М. Клігман, за ред. Березенко В.С., Починок Т.В., - 2019р. - Т 2, - С.151.

Устінов О.В. Алгоритм дії лікаря при наданні медичної допомоги дітям із кашлем // Укр. мед. часопис, - 2018р.

Марушко Ю.В. Мукоактивна терапія при синдромі кашлю у дітей// Укр. мед. часопис, - 2015. - 1(105). - С. 63.

Міністерство охорони здоров'я України (2018) Наказ Міністерства охорони здоров'я від 02.04.2018 р. №599 «Про затвердження переліку лікарських засобів, дозволених до застосування в Україні, які відпускаються без рецептів з аптек та їх структурних підрозділів». https://zakon.rada.gov.Ua/laws/show/z0494-18#Text

Н.В. Хайтович. Современные данные об эффективности и безопасности применения ацетилцистеина при лечении детей с респираторной патологией // Здоров'я України, 2014 р., с.46.

Наказ МОЗ України від 08,06,2015р. №327 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при кашлі».

https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0327282-15#Text

References

Karen, Dzh. Markdante (2019). Osnovi pediatrii za Nel'sonom v 2 tomah (per. 8-go angl. vidannja) [Fundamentals ofpediatrics according to Nelson in 2 volumes (trans. of the 8th English edition)]. (vol. 1-2). [in Ukrainian].

Ustinov, O.V. (2018). Algoritm dn tikarja pri nadanrn medichno'i.' dopomogi dtijam \z kashlem [Algorithm of the doctor's action when providing medical assistance to children with cough]. Ukr. med. Chasopis - Ukr. medical journal [in

Marushko, Ju.V. (2015). Mukoaktivna terapija pri sind^m kashlju u dtiej [Mucoactive therapy for cough syndrome in children]. Ukr. med. Chasopis - Ukr. medical journal , 1(105), 63 [in Ukrainian].

Nakaz M^sters^a ohoroni «Pro zatverdzhennja peretiku tikars'kih zasobw, dozvolenih do zastosuvannja v Штаті, ja^ vіdpuskajut'sja bez receptiv z aptek ta 'i'h strukturnih pіdrozdіtiv» [The Order of the Ministry of Health "On approval of the list of medicinal products approved for use in Ukraine, which are dispensed without a prescription from pharmacies and their structural divisions."]. (n.d). zakon.rada.gov.ua Retrieved from https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/ z0494-18#Text [in Ukrainian].

Hajtovich, N.V (2014). Sovremennye dannye ob jeffektivnosti i bezopasnosti primenenija acetilcisteina pri lechenii detej s respiratornoj patologiej [Modern data on the effectiveness and safety of the use of acetylcysteine in the treatment of children with respiratory pathology]. Zdorov'ja Ukratni - Health of Ukraine, 46. [in Ukrainian].

Nakaz MOZ Ukrarni «Pro zatverdzhennja ta vprovadzhennja mediko-tehnologіchnih dokumentiv zі standartizacn medichno'i' dopomogi pri kashti» [The Order of the Ministry of Health of Ukraine "On the approval and implementation of medical and technological documents on the standardization of medical care for cough"]. (n.d). zakon.rada.gov.ua Retrieved from https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0327282-15#Text [in Ukrainian].

Размещено на Allbest.ru