Современное цифровое рентгеновское оборудование: вопросы оптимизации и стандартизации методики рентгенологического исследования желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современное цифровое рентгеновское оборудование: вопросы оптимизации и стандартизации методики рентгенологического исследования желудка

Вступление

Разработка методик цифровой рентгенодиагностики с использованием современных телеуправляемых цифровых рентгеновских аппаратов является актуальной научно-практической задачей, имеющей важное клиническое значение. В доступной литературе мы не встретили стандартных методик цифрового рентгенологического исследования различных органов и систем. Методические рекомендации по использованию цифровых рентгеновских методик исследования отсутствуют. Это в значительной мере затрудняет широкое распространение и активное внедрение в клиническую практику стандартов цифровых технологий в обследовании пациентов с различной патологией [1]. В последние десятилетия благодаря совершенствованию рентгенологического и эндоскопического методов появились возможности выявления начальных его форм. Это, однако, не привело к существенному улучшению диагностики рака желудка в целом, поскольку относительно ранние его стадии, чаще всего характеризующиеся отсутствием или слабой выраженностью клинических проявлений, как правило, не служат причиной раннего обращения больных за медицинской помощью и целенаправленного их исследования на предмет выявления опухоли желудка [1, 2]. Реальный путь повышения эффективности диагностики раннего рака желудка - активное его выявление среди так называемых групп повышенного риска и разработка диагностических методов, обладающих наряду с высокой информативностью всеми качествами, необходимыми для проведения массовых исследований желудка [3, 4].

Наилучшие результаты могут быть достигнуты при комплексной рентгеноэндоскопической диагностике раннего рака желудка. Однако эндоскопия, уже завоевавшая в диагностике рака желудка одно из ведущих мест, не является по ряду причин методом, который можно использовать в качестве основного для проведения систематических обследований всей обширной категории лиц с повышенным риском заболевания раком желудка. В силу тех же обстоятельств остаются весьма ограниченными в этом отношении и возможности рентгенологической диагностики [2].

Оптимальным решением данной проблемы, позволяющим наиболее рационально использовать оба метода (рентгенологический и эндоскопический), является применение для этих целей стандартизации методики рентгенологического исследования желудка с последующим эндоскопическим обследованием.

Вместе с тем, расширяя имеющиеся возможности проведения рентгенологических исследований желудка, внедрение стандартизации данной методики ставит в свою очередь ряд задач, касающихся прежде всего наиболее рациональных форм ее использования. Одной из таких форм может явиться организация и проведение тематических школ и мастер-классов (в том числе и дистанционных).

В связи с этим нуждаются в углубленном изучении возможности цифрового рентгенологического исследования с использованием цифровой техники в диагностике заболеваний, в том числе патологии пищеварительной системы. Рентгенологическое исследование в гастроэнтерологии в отличие от других анатомических областей включает в себя просвечивание и выполнение обзорных и прицельных снимков. Возможности цифровой скоростной записи в процессе просвечивания, сочетание ее с выполнением цифровых снимков нуждаются в изучении и конкретизации использования при рентгенологическом изучении пищевода, желудка, кишечника [5, 6, 7]. В настоящей работе сделана попытка уточнения ряда вопросов как организационного плана, так и чисто рентгенологических (методических), определяющих в значительной степени возможности и эффективность проведения стандартного цифрового исследования желудка.

Исходя из отмеченных предпосылок, в процессе выработки стандартной рентгенологической методики исследования желудка были взяли для апробации несколько ее вариантов, причем все они включали в различных модификациях двойное контрастирование (обычное рентгенологическое исследование, дополненное двойным контрастированием, одномоментное двойное контрастирование) [8, 9].

Изложение основного материала

Стандартизированная методика подразумевает следующие этапы исследования. 1) Обзорная рентгеноскопия ОГК и брюшной полости (без цифровой записи); 2) Пациент устанавливается вертикально на подножку универсального штатива спиной к деке в первой (правой) косой проекции. Пациенту предлагается сделать два небольших глотка из стакана с контрастной взвесью Оценка прохождения бария по пищеводу осуществляется под контролем просвечивания с одновременной цифровой записью. По команде врача “вдохнуть и не дышать” пациенту выполняется первый стандартный снимок, регистрирующий функциональное состояние кардиального жома. При аналоговой системе фиксирования изображения на пленку, используется формат 24 х 30 см, устанавливая кассету в кассетоприемнике горизонтально. При подозрении на нарушение ротоглоточной фазы глотания производят серию снимков или видеозапись для установления небной дисфункции, аспирации контрастного вещества в гортань, функции перстневидно-глоточного сфинктера, характера заполнения и опорожнения синусов глотки. 3) Обзорная цифровая рентгенография в прямой, боковой, правой и левой косой проекциях выполняется на высоте глубокого вдоха при задержанном дыхании. На аппаратах без цифровой регистрации изображения съемку производят на радиографическую пленку размерами 24 х 30 см. 4) После этого пациента переводят в левую косую проекцию с визуализацией свода желудка в фазу двойного контрастирования. 5) После детального изучения всех отделов желудка и двенадцатиперстной кишки пациента переводят в вертикальное положение и предлагают выпить остатки бариевой взвеси из стакана, либо несколько больше, для осуществления тугого контрастирования желудка. Заполнение желудка барием проводить под контролем полипозиционнного просвечивания с цифровой записью [5, 8, 9, 10].

Для получения двойного контрастирования использовали прием навески газообразующей смеси (1 гр лимонной кисты и 4 гр соды (Коваль Г.Ю.) [10], либо 2 гр лимонной кислоты и 3 гр соды (Власов П.В.) [8] и 200 мл высококонцентрированной контрастной взвеси бария для рентгенисследований, в которую для снижения вязкости, улучшения адгезивности и органолептических свойств добавляли цитрат натрия, карбоксиметилцеллюлозу, сорбит и для уменьшения ценообразования - пеногаситель. В целях релаксации желудка при массовых профилактических исследованиях был более удобен пероральный прием препаратов холинолитического ряда (мы чаще пользовались 2 таблетками метацина). У лиц пожилого и старческого возраста применение этих средств было нередко менее необходимым ввиду естественного снижения тонуса желудка.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к заключению, что даже если при проведении стандартизированного рентгенологического исследования желудка ограничиться лишь применением двойного контрастирования, удается выявить большую часть всех патологических изменений [11, 12, 13]. Так, при этом были отчетливо видны очень небольшие полиповидные образования размером менее 1 см. Не менее информативно двойное контрастирование и в диагностике изъязвленных форм рака и язвенной болезни желудка. С его помощью хорошо диагностируются как небольшие, поверхностные изъязвления, так и постязвенные изменения [11]. Все вышесказанное свидетельствует о том, что стандартизированная методика рентгенологического исследования желудка в качестве одного из основных ее компонентов должна обязательно включать двойное контрастирование. Вместе с тем в ряде ситуаций применение только двойного контрастирования в процессе исследования могло оказаться недостаточным. Особенно это касается тех случаев, когда оно было менее информативным (при наличии в желудке значительного количества жидкости, слизи и др.) [14, 15]. В связи с этим с целью улучшения диагностики в используемую нами стандартизированную методику, помимо двойного контрастирования, было включено изучение рельефа слизистой и тугое наполнение желудка. Рельеф слизистой желудка оценивали в самом начале исследования, после приема одного-двух первых глотков (25-50 мл) бариевой взвеси, чаще всего в положении пациента лежа на животе. Иногда целесообразным оказывалось и изучение пневморельефа (чаще в положении лежа на спине). Этот этап исследования естественно в большинстве случаев был менее эффективен в выявлении малых опухолевых изменений по сравнению с классическим изучением рельефа слизистой с помощью дозированной компрессии, вместе с тем, давая общее представление о состоянии слизистой желудка и функциональных нарушениях (наличие слизи, деформациях складок и др.), он определенным образом ориентировал врача- рентгенолога для выбора плана дальнейшего исследования. Повторная оценка рентгенологической картины при перемещении пациента в положение лежа на животе после приема еще 25-30 мл контрастной взвеси и газообразующей смеси была целесообразна для уточнения состояния передней стенки желудка. Следующим не менее важным этапом стандартной методики цифрового рентгенологического исследования являлось полипозиционное изучение контуров желудка при тугом наполнении сразу после приема всей оставшейся порции бариевой взвеси (120-150 мл) с выполнением, как минимум, одной прямой цифровой рентгенограммы в вертикальном положении. Возможность выявления при этом даже весьма незначительных деформаций желудка нацеливала врача- рентгенолога на усиленное внимание к какому-то его отделу, способствуя более направленному проведению двойного контрастирования. Если в вертикальном положении не удавалось туго контрастировать весь желудок, включая и его выходной отдел, для получения более полного представления об этой области целесообразен перевод пациента в положение лежа на животе с различной степенью поворота на правый бок. Нередко при этом оптимальным оказывалось выполнение цифровой рентгенограммы в левой боковой проекции (при горизонтальном или наклонном положении универсального штатива), что создавало одновременно благоприятные условия для двойного контрастирования верхнего отдела желудка. При дальнейшем маневрировании столом универсального штатива для изучения различных отделов желудка с помощью двойного контрастирования чаще всего выполнялись цифровые рентгенограммы в положении лежа на спине, в первой косой проекции (при горизонтальном положении штатива) и затем во второй косой проекции (при полувертикальном положении). Завершалось исследование обычно повторной оценкой рентгенологической картины желудка в вертикальном положении с выполнением при этом левой боковой цифровой рентгенограммы.

Следует отметить высокие разрешающие способности описанной методики даже в сложных ситуациях, представляющих обычно существенные трудности для рентгенологической диагностики. Так, она нередко достаточно эффективна при распознавании никак не проявляющих себя клинически небольших подслизистых (неэпителиальных) опухолей большой кривизны желудка одной из самых трудных локализаций для диагностики. Весьма показательно такое исследование и в выявлении инфильтративного рака данной локализации. Большая часть малых форм рака желудка, диагностированных при цифровом стандартизированном рентгенологическом исследовании, располагалась в антральном отделе или на малой кривизне желудка и характеризовалась наличием изъязвления. Как правило, при такой патологии даже минимальное изменение проекции могло оказаться весьма важным в уточнении ее природы. Это еще раз подтверждает большое значение в процессе цифрового стандартизированного рентгенологического исследования желудка инициативы и квалификации врача-рентгенолога, позволяющих в случае необходимости внести соответствующие изменения и дополнения в стандартизированную программу. цифровой рентгенодиагностика желудок

Отсутствие в процессе стандартизированного исследования дозированной компрессии компенсировалось другими методическими приемами (оценкой рентгенологической картины в разные фазы дыхания больного, при физических нагрузках, положении по Тренделенбургу) и особенно применением двойного контрастирования. Показания к рентгенологическому дообследованию (с применением дозированной компрессии; рентгенофункциональных фармакологических проб и т. д.) имели место не более чем в 1-3 % наблюдений. Проведение эндоскопий с биопсией с целью уточнения характера предполагаемых или выявляемых изменений проводилась постоянно, согласно клиническому протоколу обследования таких пациентов [16, 17].

Выводы

Таким образом, стандартизация цифровых рентгенологических исследований желудка с использованием методики первичного двойного контрастирования может играть важную роль в диагностике, определении характера и распространенности процесса, а также при проведении дифференциальной диагностики рака желудка. Характеризуя чисто рентгенологические (методические) аспекты стандартизации цифрового рентгенологического исследования желудка, необходимо выделить следующие основные моменты. Во-первых, цифровое рентгенологическое исследование желудка с возможностью визуального контроля является не только весьма эффективным способом исследования лиц с повышенным риском заболевания раком желудка для последующего уточненного рентгеноэндоскопического исследования, но и достаточно информативным диагностическим методом, позволяющим, за редким исключением, дать окончательное рентгенологическое суждение о характере патологии. Во-вторых, к наиболее важным условиям, определяющим высокую диагностическую эффективность такой стандартизированной методики, можно отнести рациональное сочетание принципа стандартизации с инициативой врача, проводящего исследование. Использованная стандартизированная методика, включает наряду с двойным контрастированием оценку изменений рельефа слизистой и данных тугого наполнения желудка.

Практические рекомендации. Стандартное рентгеновское исследование желудка должно проводиться последовательно и полипозиционно, на вдохе и выдохе, в вертикальном и горизонтальном положении пациента, в фазы частичного, двойного и тугого контрастирования, с дозированной компрессией живота. Для получения детальной и объективной информации методика исследования желудка должна включать аналоговое просвечивание с цифровой записью и проведением стандартных снимков с оптимальным выбором дублирующих позиций отдельных морфологических элементов, находящихся в различных пространственных условиях. Дополнительные снимки и цифровая запись могут быть выполнены в случае подозрения или выявления патологических изменений желудка для детальной их характеристики. В процессе исследования и после него полученные цифровые видеоклипы и снимки должны анализироваться с помощью компьютерных прикладных программ обработки и улучшения качества изображения. Цифровую запись рентгеновского просвечивания рекомендуется проводить для последующего анализа: - функциональных параметров пищевода, желудка, двенадцатиперстной, толстой кишки (количество секрета, тонус, перистальтика, эвакуация, функционирование жомов, растяжение, моделирование, смещаемость стенок при дыхании, изменении положения тела, при дозированной компрессии); - морфологических параметров (положение, форма, размеры, контуры, равномерность контрастирования при тугом заполнении и рельеф слизистой - при частичном); - патологических морфофункциональных симптомов (мест сужений и расширений, дефектов наполнения, нарушений формы, контуров, положения органа). Методика постпроцессинговой обработки изображений должна включать: - многократный просмотр видеоклипов в режиме кинопетли; - пошаговый (покадровый) анализ видеоклипов в зоне интереса; - улучшение качества цифровых рентгенограмм с помощью изменения яркости, контрастности, резкости, с использованием фильтрации, инверсии, масштабирования.

Список использованных источников

1. Бортный Н.А., Шармазанова Е.П., Шаповалова В.В. Ошибки, трудности и критерии дифференциальной рентгенологической диагностики рака желудка // Променева діагностика, променева терапія. - 2018. - № 3-4 . - С. 36-44.

2. Акберов Р.Ф., Горшков А.И. Интегральное рентгеноэндоскопическое исследование в диагностическом алгоритме «малого» эндофитного рака //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996. - № 3. - С. 51-53.

3. Променева діагностика пухлин травної системи / Вороньжев І.О., Крамний І.О., Бортний М.О., Коломійченко Ю.А., Сергеев Д.В. (навчальний посібник для самостійної роботи лікарів- рентгенологів, інтернів, гастроентерологів, онкологів). - Харків: ФОП Петров В.В., 2014. - 192 с.

4. Щепотин И., Эванс Р. Рак желудка (практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению). Киев: "Книга плюс". - 2000 г. - 227 с.

5. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1987. - 400 с.

6. Bethany Milliron, Pardeep K. Mittal, Juan C. Camacho, [et al.] Courtney Coursey Moreno. Gastrointestinal Stromal Tumors: Imaging Features Pre- and Post-Treatment Current Problems in Diagnostic Radiology. - 2015; Volume 46, Issue 1, January- February 2017, Pages 17-25.

7. Emiko Maeda, Makoto Oryu, Joji Tani, [et al.] Characteristic waffle-like appearance of gastric linitis plastica: A case report Oncology letters 9: 262-264, 2014.

8. Власов П.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения. - М.: Издательский дом ВИДАР-М, 2008. - 280 с.

9. Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии. -- М.: "Видар", 2001. - 218 с.

10. Променева діагностика: [В 2 т.] /Коваль Г.Ю., Мечев Д.С., Сиваченко Т.П. та ін. /За ред. Г.Ю. Коваль. - К.: Медицина України, 2009. - Т.1. - 832 с.

11. Киношенко Ю.Т., Бортный Н.А. К вопросу лучевой дифференциальной диагностики изъязвлений желудка //Променева діагностика, променева терапія. - 2007. - № 3. - С. 15-17.

12. Bortnyi M.O. Current issues of X-ray diagnostics gastric adenocarcinoma (the possibility of X-ray diagnostics and differential diagnostics) // Journal Advanced research biobank and pathophysiology. - 2018. - Issue 01 (February). - P. - 33-35.

13. Doyle L.A. Sarcoma classification: An update base don the 2013 World Health Organization classification of tumors of soft tissue and bone. - Cancer. - 2014; 120: 1763-74.

14. James Thomas, Patrick Decourcy Hallinan, Sudhakar Kundapur Venkatesh. Gastric carcinoma: imaging diagnosis, staging and assessment of treatment response Cancer Imaging. - 2013; 13(2): 212-227.

15. Нужна ли современная лучевая диагностика рака желудка? /Портной Л.М., Сташук Г.А., Казанцева И.А., Гаганов Л.Е //Медицинская визуализация. - 2001. - № 3. - С. 23-34.

16. Bulletin of national cancer Registry of Ukraine. Kyiv, 2021. - № 22 (2019 - 2020).

17. National Cancer Institute. (2014). Stomach (Gastric) cancer screening (PDQ) cancer. Health Professional,

Размещено на Allbest.ru