Грипп А среднетяжелая форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией и дерматовенерологией

Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Марунич Н.А.

Преподаватель: ассистент Долгих Т.А.

История болезни

Больной: И

Дата рождения: 08.02.2006г (17 лет)

Клинический диагноз: Грипп А среднетяжелая форма

Сопутствующее заболевание: острый правосторонний катаральный верхнечелюстной синусит

жалоба грипп насморк

Куратор: Студент 504 группы Богачёв Никита Алексеевич

Даты курации: 02.10.23-06.10.23

Благовещенск 2023г



Паспортная часть

Ф.И.О.: И

Дата рождения: 08.02.2006г

Возраст: 17 лет

Пол: Мужской

Национальность: русский

Место жительства: г. Благовещенск ул шимановского д-59 к -555

Занятость: Студент АФ МГУ им адмирала Г.И.Невелького

Дата заболевания: 02.10.23г

Дата поступления в стационар: 02.10.23г

Диагноз при поступлении: острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Предварительный диагноз: острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Окончательный диагноз. Грипп А среднетяжелая форма

Сопутствующее заболевание: острый правосторонний катаральный верхнечелюстной синусит

Жалобы

При поступлении боль в горле, повышение температуры до 39,0°С, заложенность носа, обильный насморк,слабость .

На момент курации: пациент жалуется на боли в горле чаще в утренние часы ,заложенность носа и насморк,слабость,сонливость.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Заболел остро 02.10.23г когда впервые температура тела повысилась до 39.0.°С,появилась боль в горле, заложенность носа, насморк. Вызвана скорая медицинская помощь. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемный покой ГАУЗ АО АОИБ,Самостоятельно дома медикаменты не принимал.

Эпидемиологический анамнез

Пациент проживает в общежитии вместе с другими студентами АФ МГУ им Невельског курс-1 группа-50311 п п 02.10.23г. Условия проживания удовлетворительные. Водоснабжение централизованное. Накануне выезды за границу отрицают. Прививки ставил согласно календарю прививок, за неделю до заболевания вакцинировался против гриппа ( название вакцины не знает) . Из детских болезней - ветряная оспа, ОРВИ. Проживает в общежитии в комнате- 3 человека ( все здоровы)

Анамнез жизни(Anamnesis vitae)

Родился в Архаринском районе ,с.Инокентьевка, рос и развивался соответственно возрасту и полу в 2023г окончил школу ,поступил и поступил в АФ МГУ им адмирала Г.И.Невелького. на первый курс .проживает в общежитии ,жилищно-санитарные условия удовлетварительны, питание регулярное ,вредные привычки отсутствуют.

На учете у специалистов не состоит.

Операции и травмы отрицает

Аллергологический анамнез не отягощен,

Гемотрансфузионый анамнез не отягощён.

Вредные привычки отрицает

Наследственный анамнез не отягощен

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 39,0оС. ЧД - 22, АД - 110 и 70 мм рт. ст., ЧСС - 100 уд/мин. Поведение адекватное. Положение активное. Тип телосложения - нормостеник. Рост 175 см. Вес 60 кг. ИМТ =17.1. Кожный покров физиологической окраски. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Подкожно - жировая слой клетчатка развита умеренно, равномерно, в соответствии с физическим развитием. Периферических отеков нет. Видимого нарушения микроциркуляции нет. Зев симметричен, умеренная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно в области задней стенки глотки, язык обложен белым налетом,видны слепки зубов на языке. Мышечная и опорно-двигательная системы развиты соответственно возрасту, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет. Кости и суставы не деформированы, движения в суставах безболезненны, сохранены в полном объеме,Носовое дыхание затруднено. Выделения из носа слизисто-гнойного характера,Тип дыхания грудной. Голос не изменен, Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Мочевой пузырь не пальпируется.Мочеиспускание 4 - 5 раз в сутки, безболезненное. Дневной диурез преобладает над ночным,визуально область почек не изменина. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон . стул-оформленный,симптом раздражения брюшины-отрицательный.

Респираторная система

Носовое дыхание затруднено. Выделения из носа слизисто-гнойного характера, обильные. ЧД-22 в мин, нормальной глубины, правильного ритма. Тип дыхания грудной. Голос не изменен. Слизистая зева гиперемирована. Миндалины не увеличены, гиперемированы. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация: Резистентность не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки не расширены.

Голосовое дрожание: на симметричных участках грудной клетки по задней, передней и боковой поверхности выражено умеренно, одинаковой силы.

Перкуссия:

Нижние границы легких:

Линии	Справа	Слева
L. Mediaclavicularis	Верхний крайVI ребра	-
L. Axillaris media	VIII межеберье	VIII межреберье
L. scapularis	X межреберье	X межреберье

Высота стояния верхушек легких:

	Справа	Слева
Спереди	2 см над ключицей	2 см над ключицей
Сзади	На уровне остистого отростка C VII	На уровне остистого отростка C VII

Активная подвижность нижнего легочного края по L. Scapularis:

Справа - 5 см.

Слева - 5 см.

Сравнительная перкуссия:

	Справа	Слева
Передняя поверхность
Над ключицей	Ясный легочной тише и короче	Ясный легочной
По ключице	Ясный легочной	Ясный легочной
1-е межреберье по L. Parasternalis	Ясный легочной	Ясный легочной
III межреберье по L.mediaclavicularis	Ясный легочной	Ясный легочной
Моренгеймовская ямка	Ясный легочной	Ясный легочной
Боковая поверхность
IV межреберье по L. Axillaris media	Ясный легочной	Ясный легочной
Задняя поверхность
Над остью лопатки	Ясный легочной	Ясный легочной
Верхняя треть межлопаточного пространства	Ясный легочной	Ясный легочной
Нижняя треть межлопаточного пространства	Ясный легочной	Ясный легочной
Под углом лопатки	Ясный легочной	Ясный легочной
Свободно по лопатке	Ясный легочной	Ясный легочной

Аускультация

	Справа	Слева
Передняя поверхность
III межреберье	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»
Моренгеймовская ямка	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»
Боковая поверхность
IV межреберье	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»
Задняя поверхность
Над остью лопатки	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»
Верхняя треть межлопаточного пространства	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»
Нижняя треть межлопаточного пространства	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»
Под углом лопатки	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»
Свободно по лопатке	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»	Дыхание пуэрильное 1:1 «Ф»

Бронхофония: выражена умеренно.

Заключение: затруднение дыхания с выделениями из носа слизисто-гнойного характера

Сердечно-сосудистая система

Визуально область сердца не изменена. В области шеи пульсации сонных артерий нет. Эпигастральная пульсация не выявляется. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпаторно - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от L. Medioclavicularis sinistra, локализованный, средней силы и высоты, умеренно резистентный.

АД - 110 и 70 мм рт. ст., ЧСС - 100 уд/мин.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца: правая - располагается на 0,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя -2 межреберье; левая - располагается в 4-ом межреберье на 1 см кнаружи от L. Medioclavicularis sinistra . Границы абсолютной тупости сердца: правая - располагается по левому краю грудины; верхняя -- 3 межреберье; левая - располагается в 4-ом межреберье 1 см кнаружи от L. Medioclavicularis sinistra

Ширина сосудистого пучка: 5 см

Размеры сердца:

	Истинные	Должные
Длинник	13см	13 см
Поперечник	11см	11см

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. (ритм правильный/синусовый), шумов нет.

Заключение: со стороны органов кровообращения патологических изменений не выявлено.

Пищеварительная система

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, язык обложен белым налетом у корня, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены, гиперемированы.

Ротовая полость санирована.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны.

Запаха изо рта не наблюдается.

Исследование живота:

Осмотр.

Живот овоидной формы, симметричный. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.

Перкуссия.

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско.

Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра, слегка болезненна. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде цилиндра, при пальпации безболезненна. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

Поджелудочная железа не пальпируется..

Исследование печени и желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

При пальпации печени край печени не выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край печени умеренно плотный, безболезненный, с гладкой поверхностью. Перкуссия печени: ординаты по Курлову: 9 8 7 см.

При аускультации шума трения брюшины не отмечается.

Исследование селезенки.

При перкуссии размеры селезеночной тупости: 6 см - 5 см.

Селезенка не пальпируется.

Заключение: Слизистая зева, миндалин, небных дужек ярко гиперемирована, отечна. Гиперплазия миндалин до I степени. Подчелюстные лимфоузлы увеличены безболезненные при пальпации, подвижны, не спаяны с подлежащей тканью.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничная область без изменений. Мочевой пузырь не пальпируется. Верхняя и нижняя мочеточниковые точки безболезненные. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении стоя и на спине почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4 - 5 раз в сутки, безболезненное. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча соломенно-желтого цвета.

Заключение: патологии со стороны системы мочевыделения не выявлено.

Нервная система

Сознание ясное. не страдает бессонницей; обмороков нет. Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохранены. Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет. Менингеальные симптомы отрицательные. В позе Ромберга устойчива. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Заключение: патологии со стороны нервной системы не выявлено.

Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз: острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

Выставлен на основании:

1.Жалоб,при поступлении боль в горле, повышение температуры до 39,0°С, заложенность носа, обильный насморк,слабость

2.Анамнеза заболевания: Заболел остро 02.10.23г когда впервые температура тела повысилась до 39.0.°С,появилась боль в горле, заложенность носа, насморк. Вызвана скорая медицинская помощь. Бригады скорой медицинской помощи доставлен в приемный покой ГАУЗ АОИБ. Были назначены клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/г, биохимический анализ крови, смывов со слизистой оболочки носа на культуре тканей учитывая жалобы, анамнез заболевания, данные объективного осмотра,(гипертермический синдром, синдром катаральных явлений ВДП)-выставлен предварительный диагноз: острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. Назначено комплексное лечение: диета, режим, противовоспалительная и симптоматическая терапии.

3.Эпидемиологического анамнеза: Заболевание связывают с тем,что накануне к больному приходил друг с острым респираторным заболеванием (насморк, боли в горле),

4.Объективных данных: Состояние средней степени тяжести. Температура тела 39,0оС, ЧСС - 100 уд/мин., зев и миндалины гиперемированы, дыхание через нос затруднено, тахипное, аускультативно в легких дыхание ослаблено, язык обложен белым налетом у корня, менингеальных симптомов нет. Можно поставить предварительный диагнозз основного заболевания: острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

План обследования

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Биохимический анализ крови (общий белок ,мочевина,креатинин,АЛАТ,АСАТ.)

4.Анализ крови на РМП

5.ПЦР ОРЗ-комплекс на ДНК/РНК вирусов ОРВИ мазков из носа и носоглотки, смыва из ротоглотки

Результаты дополнительных методов обследования:

1.Общий анализ крови(03.10.23г):

Hb 131 г/л

Эритроциты 4,8*10^12/л

Лейкоциты 17.58*10^9/л

нейтрофилы 31%

моноциты 10%

лимфоциты 58%

эозинофилы 1%

базофилы -

СОЭ - 21 мм/час

Заключение: лейкоцитоз лейкоцитоз 17,58 х10^9 /л, не специфическое воспаление СОЭ-21мм/ч

2.Общий анализ мочи (03.10.23г):

Цвет - соломенно желтый

Прозрачность - полная

удельный вес - 1025;

рН - 7,4;

Белок - отр;

Глюкоза - отр;

Билирубин - отр;

Кетоновые тела - отр;

Микроскопия осадков мочи:

-лейкоциты 2-3 в п/зр;

-эпителий плоский - отр;

-слизь - отр.

Заключение: патологий не выявлено.

3.Биохимический анализ крови (03.10.23г)

Глюкоза- 4,4 ммоль/л

Общий белок- 68 г/л

Альбумины- 50 г/л

С-реактивный белок- 0 ммоль/л

Общий билирубин- 200 мкмоль/л

Непрямой билирубин- 150 мкмоль/л

Прямой билирубин- 50 мкмоль/л

АСТ- 30 ед/л

АЛТ- 20 ед/л

Фосфатаза щелочная- 300 ед/л

Триглицериды- 1 ммоль/л

Холестерин- 5 ммоль/л

Фибриноген- 2 ммоль/л

Амилаза- 100 ед/л

Мочевая кислота- 200 мкмоль/л

Креатинин- 70 мкмоль/л

Мочевина- 5.0 ммоль/л

Антистрептолизин О- 100 ед/л

Заключение: патологий не выявлено

4.Анализ крови на РМП

Заключение: отрицательно

5. ПЦР ОРЗ-комплекс на ДНК/РНК вирусов ОРВИ мазков из носа и носоглотки, смыва из ротоглотки

Заключение: выявлен антиген вируса гриппа типа А

Окончательный диагноз и его обоснование:

Окончательный диагноз:. Грипп А среднетяжелая форма

Сопутствующее заболевание: острый правосторонний катаральный верхнечелюстной синусит

Диагноз выставлен на основании:

1.Жалоб,при поступлении боль в горле, повышение температуры до 39,0°С, заложенность носа, обильный насморк,слабость

2.Анамнеза заболевания: Заболел остро 02.10.23г когда впервые температура тела повысилась до 39.0.°С,появилась боль в горле, заложенность носа, насморк. Вызвана скорая медицинская помощь. Бригады скорой медицинской помощи доставлен в приемный покой ГАУЗ АОИБ. Были назначены клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/г, биохимический анализ крови, смывов со слизистой оболочки носа на культуре тканей, ПЦР ОРЗ-комплекс на ДНК/РНК вирусов ОРВИ мазков из носа и носоглотки, смыва из ротоглотки ,учитывая жалобы, анамнез заболевания, данные объективного осмотра,(гипертермический синдром, синдром катаральных явлений ВДП)-выставлен диагноз:. Грипп А среднетяжелая форма

3.Эпидемиологического анамнеза: Заболевание связывают с тем,что накануне к больному приходил друг с острым респираторным заболеванием (насморк, боли в горле),

4.Объективных данных: Состояние средней степени тяжести. Температура тела 39,0оС, ЧСС - 100 уд/мин., зев и миндалины гиперемированы, дыхание через нос затруднено, тахипное, аускультативно в легких дыхание ослаблено, язык обложен белым налетом у корня, менингеальных симптомов нет.

5.Дополнительных методов: Клинический анализ крови (03.10.23г): : лейкоцитоз лейкоцитоз 17,58 х10^9 /л, не специфическое воспаление СОЭ-21мм/ч

Смыв из полости носа с ПЦР (03.10.23г):

выявлен антиген вируса гриппа типа А



Дифференциальный диагноз

Признак	Грипп	Парагрипп	Аденовирусная инфекция
Этиология	Вирус гриппа А,В,С.	Вирус парагриппа	Аденовирус
Инкубационный период	1-2 дня, иногда несколько часов	2-7 дней	2-12 дней
Начало заболевания	Острое	Чаще постепенное	Разное в зависимости от клинической формы
Интоксикация	Резко выражено	Умеренно выраженно	В зависимости от клинической формы
Другие признаки	Выражена общая слабость.Головная боль с приимущественной локализацией в области лба и глаз. Ломота во всем теле в мышцах суставах пояснице, обусловленные тяжелой интоксикацией.Катаральные явления мало выражены.	Симптомы интоксикации выражены слабее. Катаральные явления виде ринита, ларингита, трахиобронхита выражено сильнее.

Лечение

1.Режим - палатный

2.Диета-Стол Общий стол,обильное питье

3.Медикаментозное лечение:

Патогенетическая терапия

1.Rp.: Oseltamiviri 0,075 

D.t.d. № 10 in caps. 

S. Принимать по 1 капсуле 2 раза в сутки.

Фармакологическое действие

Противовирусное средство. Является пролекарством, активный метаболит (осельтамивир карбоксилат) которого селективно подавляет нейраминидазу вируса гриппа типов А и В). Осельтамивир карбоксилат действует вне клеток и конкурентно подавляет нейраминидазу вируса. Тормозит рост вируса гриппа in vitro и подавляет репликацию вируса и его патогенность in vivo. Уменьшает выделение вирусов гриппа А и В из организма.

2.Rp: Interferoni alfa 1000 ME/ml (4 дозы) 

D.t.d. N 5 in amp. 

S. интраназально 3 раза в сутки

Фармакологическое действие

Интерферон альфа-2а обладает противовирусной активностью. При применении препарата наблюдаются большие индивидуальные колебания концентрации интерферона альфа-2а в сыворотке крови.

Антибактериальная терапия:

1.Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5 

D.t.d. №20

S.: Внутрь, до или после приема пищи, по 1 таб. 3 р/д

Фармакологическое действие

Антибактериальное широкого спектра, бактерицидное.

2.Rp.: Caps. "Acipolum" №30

D. S. Внутрь, не разжевывая, 1-3 капсулы в сутки

Препарат Аципол обладает противомикробной активность относительно микроорганизмов вызывающих инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта. Антибактериальный эффект препарата объясняется антагонизмом представителей кишечной микрофлоры относительно других бактерий. Подавление роста и развития одних бактерий другими происходит за счет создания неблагоприятных условий для роста патогенной флоры, конкуренции за места фиксации и субстраты для обеспечения роста, синтез веществ по структуре сходных с антибиотиками и улучшение иммунного ответа организма.

Этиотропная терапия

1.Rp: Tab. Paracetamoli 500 mg

D.t.d. №10

S. Внутрь, по 1 табл. до 4 раз в день, при высокой температуре,независимо от приема пищи

Фармакологическое действие - Анальгезирующее, жаропонижающее.

2.Rp.: Inhalypti aerosoli 30 ml 

D.S.: Орошать полость рта 1 -- 2 с 3 раза в день

Фармакологическое действие Противомикробное, противовоспалительное.

Дата	Дневник курации
02.10.2023г	Со слов больного,жалобы на боль в горле, заложенность носа, обильный насморк. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожный покров физиологической окраски. Тургор сохранен. Температура в тела 39,0°C. Зев симметричен. В зеве умеренная гиперемия, язык обложен белым налетом ,на языке видны слепки зубов. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены. Дыхание через нос затруднённое с выделениями слизисто-гнойного характера. Частота дыхания 22 в минуту. Над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание. Сердечные тоны ясные ритмичные. Артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 100 уд в минуту. При осмотре живот правильной формы, левая и правая половины живота симметричны, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, напряжения и расхождения мышц не определяется. Патологий со стороны органов пищеварения не выявлено. Периферических отеков нет. Менингеальных симптомов нет. Аппетит снижен.
03.10.2023г	Со слов больного,жалобы на боль в горле, заложенность носа, обильный насморк. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожный покров физиологической окраски. Тургор сохранен. Температура в тела 37,0°C. Зев симметричен. В зеве умеренная гиперемия, язык обложен белым налетом ,на языке видны слепки зубов. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены. Дыхание через нос затруднённое с выделениями слизисто-гнойного характера. Частота дыхания 20 в минуту. Над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание. Сердечные тоны ясные ритмичные.. Артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 95 уд в минуту. При осмотре живот правильной формы, левая и правая половины живота симметричны, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, напряжения и расхождения мышц не определяется. Патологий со стороны органов пищеварения не выявлено. Периферических отеков нет. Менингеальных симптомов нет. Аппетит снижен.
04.10.2023	Со слов больного,жалобы на боль в горле по утрам , заложенность носа, насморк. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожный покров физиологической окраски. Тургор сохранен. Температура в тела 36,7°C. Зев симметричен. В зеве умеренная гиперемия, язык обложен белым налетом ,на языке видны слепки зубов. Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос затруднённое с выделениями слизисто-гнойного характера. Частота дыхания 19 в минуту. Над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание. Сердечные тоны ясные ритмичные. Артериальное давление 110 и 80 мм рт. ст. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 90 уд в минуту. При осмотре живот правильной формы, левая и правая половины живота симметричны, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, напряжения и расхождения мышц не определяется. Патологий со стороны органов пищеварения не выявлено. Периферических отеков нет. Менингеальных симптомов нет. Аппетит улучшается
05.10.2023г	Со слов больного,жалобы на боль в горле по утрам , заложенность носа, Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожный покров физиологической окраски. Тургор сохранен. Температура в тела 36,8°C. Зев симметричен. В зеве умеренная гиперемия, язык чистый ,влажный . Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены. Дыхание через нос не затруднённое. Частота дыхания 20 уд в минуту. Над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание. Сердечные тоны ясные ритмичные. Артериальное давление 120 и 70 мм рт. ст. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 85 уд в минуту. При осмотре живот правильной формы, левая и правая половины живота симметричны, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, напряжения и расхождения мышц не определяется. Патологий со стороны органов пищеварения не выявлено. Периферических отеков нет. Менингеальных симптомов нет. Аппетит хороший

Выписной эпикриз

Пациент И. 17 лет , находился в 3-м отделении ГАУЗ АО АОИБ с 02.10.23г-06.10.23г ( 5 койка дней) с клиническим диагнозом- Грипп А среднетяжелая форма осложненный острым правосторонним катаральным верхнечелюстным синуситом.

За время проведения в стационаре проведено обследование:

Система гемостаза, БХ крови , общий ан.крови , ПЦР ОРЗ-комплекс на ДНК/РНК вирусов ОРВИ , ЭКГ.

Проводившиеся лечение :

Rp.: Oseltamiviri 0,075 

D.t.d. № 10 in caps. 

S. Принимать по 1 капсуле 2 раза в сутки.

Rp: Interferoni alfa 1000 ME/ml (4 дозы) 

D.t.d. N 5 in amp. 

S. интраназально 3 раза в сутки

Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5 

D.t.d. №20

S.: Внутрь, до или после приема пищи, по 1 таб. 3 р/д

Rp: Tab. Paracetamoli 500 mg

D.t.d. №10

S. Внутрь, по 1 табл. до 4 раз в день, при высокой температуре, независимо от приема пищи

Rp.: Inhalypti aerosoli 30 ml 

D.S.: Орошать полость рта 1 -- 2 с 3 раза в день

Rp.: Caps. "Acipolum" №30

D. S. Внутрь, не разжевывая, 1-3 капсулы в сутки

Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:

1. Наблюдение оториноларингологом в поликлинике по месту жительства.

2. Контроль по диагнозу острый правосторонний катаральный верхнечелюстной синусит,коррекция лечения.

3. Контроль общего анализа крови, биохимического анализа крови, клинический анализ крови в динамике.

4. Охранительный режим с ограничением физических нагрузок, достаточный сон, правильное питание

5.Избегать переохлаждений

Прогноз :

Благоприятный



Список литературы

1. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник / В.И.Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1008 с.

2. Инфекционные болезни : учебник по ред. Н. Д. Ющука, Ю. я, Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР -Медиа, 2016. - 704 т.: ил.

3. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1056 с.

Размещено на Allbest.Ru/