Рак предстательной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кыргызкая государственная Медицинская Академия

имени И.К.Ахунбаева

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Рак предстательной железы: стадия I, T2 N0 M0 G1

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I степень II стадия риск ССО 3, СН 1 ф.к. по NYHA

г. Бишкек 2024



Паспортные данные:

Ф.И.О:

Возраст: 59 лет

Место проживания:

Жалобы: на затрудненное мочеиспускание в течение последнего года; на никтурию 2-3 раза за ночь; на ослабление струи мочи.

Анамнез заболевания

В течение 4 лет отмечал ослабление струи мочи. В января 2024 года появились жалобы на затрудненное мочеиспускание. После эпизода задержи мочеиспускания обратился к урологу в поликлинику по месту жительства. При обращении в поликлинику по данным обследования были выявлены: повышение уровня ПСА в крови до 8,32 нг/мл, при ТРУЗИ объем простаты 19 см³; при контрольном исследовании уровень ПСА 5,75 нг/мл. По данным полифокальной трансректальной биопсии от 29.08.2018 -высокодифференцированная аденокарцинома (сумма Глисон 3+2=5). Была назначена терапия в виде препаратов Фуромаг, Канефрон. 07.12.2018 был планово госпитализирован в Национальный центр Онкологии для дообследования и дальнейшего лечения.

Анамнез жизни

Биографические данные.

Условия жизни в детстве: хорошие

Развитие в детстве: нормальное

Образование высшее

Профессия: шафер

Профессиональные вредности отрицает

Военная служба: да

Эпиданамнез

Туберкулез: отрицает.

Венерические заболевания: отрицает.

Гепатит: отрицает

Малярия: отрицает.

Другие инфекционные заболевания в анамнезе: отрицает.

Контакт с инфекционными больными: отрицает.

Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи.

За последние 6 мес.:

Гемотрансфузии: отрицает

Осмотр стоматолога отрицает

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции на продукты питания отрицает, на лекарства отрицает.

Перенесенные заболевания.

Заболевания в детском возрасте: ветряная оспа, ОРВИ

Заболевания взрослого: ОРВИ, с 1988 хронический пиелонефрит

Сопутствующие заболевания.

С 2022 гипертоническая болезнь II стадия риск ССО 3, амбулаторно была назначена антигипертензивная терапия (Лориста 25 мг), СН 1 фк по NYHA.

Операции, травмы отрицает

Опрос о родственниках.

Мать - умерла в 54 года от рака надпочечника.

Отец - умерла в 69 лет от рака желудка.

Хронические интоксикации.

Курение с 12 лет по 47 лет, 1 пачка в день, Индекс курильщика 35 пачка/лет

Алкоголем не злоупотребляет

Наркотики не принимает

Социально-бытовой анамнез.

Живет в отдельной квартире

Проживает с семьей.

Условия проживания хорошие

Питание регулярное, качественное

Страховой анамнез

Инвалидность: нет

Объективное обследование

Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

Рост -164см, масса тела - 72 кг, ИМТ - 26.8.

Сердечно - сосудистая система

Пульс: симметричный, 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, неизменной формы, стенка артерии вне пульсовой волны не пальпируется.

Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior сохранена с обеих сторон. Патологических периферических пульсаций нет. Набухания шейных вен нет.

АД 140/80 мм. рт. ст.

При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков нет.

Верхушечный толчок пальпируется в V м.р. на l. medioclavicularis sin.

Сердечный толчок, ретростернальная пульсация, эпигастральная пульсация не пальпируются.



Границы относительной сердечной тупости

Правая	Левая
I м.р. - l. sternalis dex.	l. sternalis sin.
II м.р. - l. sternalis dex.	0,5 см кнаружи от l. sternalis sin.
III м.р. - 0,5 см кнаружи от l. sternalis dex.	l. parasternalis sin.
IV м.р. - 1 см кнаружи от l. stern. dex.	1 см кнаружи от l. parasternalis sin.
V м.р. - относит. печеночная тупость	l. medioclavicularis sin.

Вывод: концентрическая гиперстрофия левого желудочка.

Границы абсолютной сердечной тупости

Верхняя: нижний край IV ребра

Правая: l. sternalis sin.

Левая: l. parasternalis sin.

Вывод: границы АСТ в норме.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные

I тон: не изменен

II тон: не изменен

Дополнительных шумов не выслушивается.

Дыхательная система

Частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание ритмичное. Одышки нет.

Данные топографической перкуссии

	Справа	Слева
Поля Кренига	7 см	7 см
Высота стояния верхушек: спереди	На 3 см выше ключицы	На 3 см выше ключицы
сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка



Нижние границы легких

	Справа	Слева
l. parasternalis	Верхний край VI ребра	нижний край IV ребра
l. medioclavicularis	нижний край VI ребра	нижний край VI ребра
l. axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
l. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
l. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро
l. paravertebralis	XI ребро	XI ребро
Подвижность нижнего легочного края по l. axillaris posterior	7 см	7 см

Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.

Вывод: при помощи осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации патологии со стороны органов дыхания не выявлены.

Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости: зубы санированы.

Язык влажный, чистый. Сосочки языка умеренно выражены. Небные миндалины не увеличены, гиперемия миндалин и зева не выявлена.

При осмотре живот не увеличен, обычной формы, активно участвует в дыхании.

Симптомы асцита и висцероптоза отрицательные. Ширина складки в околопупочной области 2 см.

При аускультации живота шумы в проекции аорты, почечных артерий, подвздошных, бедренных артерий не выслушиваются.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Сигмовидная кишка 3 см шириной; мягкая, безболезненная.

Слепая кишка 4 см шириной; мягкая, безболезненная.

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Большая кривизна желудка не пальпируется.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Верхняя граница относительной печеночной тупости в V м.р. по l.medioclavicalaris dextra.

При пальпации печень не выступает из-под реберной дуги. Край печени мягкий, ровный, безболезненный.

Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Курвуазье отрицательные, симптом Менделя отрицательный.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные, подреберные безболезненные, верхние безболезненные, средние безболезненные, реберно - поясничные безболезненные, реберно- позвоночные безболезненные.

Поколачивание по пояснице безболезненно.

Мочевой пузырь над лоном пальпируется (после акта мочеиспускания).

Половая система

Наружные половые органы развиты правильно, признаков воспаления нет. Мошонка не отечная, не гиперемирована. Яички не увеличены, безболезненные с обеих сторон. Придатки не увеличены, безболезненные с обеих сторон.

Per rectum: не увеличена, безболезненна, консистенция: плотно эластичная, междолевая бороздка пальпируется, бугристости нет.

Выделения из уретры: нет.

рак предстательная железа

Представление о больном

У больного ___ возраста нормостенического телосложения, ИМТ 26,8 с наличием вредных привычек: курение (35 пачка/лет) со смешанным характером трудовой деятельности, с наличием наследственной отягощенности, длительно страдающий гипертонической болезнью II стадия риск ССО 3, СН 1 фк по NYHA в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1. Задержки мочеиспускания на основе жалоб (на затрудненное мочеиспускание), данных анамнеза (в январе 2024 года появились жалобы на затрудненное мочеиспускание, эпизод задержи мочеиспускания);

2. Никтурии на основе жалоб (никтурия 2-3 раза за ночь)

Данные клинические синдромы могут встречаться при ДГПЖ, раке предстательной железы, стриктуре уретры, слабости детрузора, склерозе шейки мочевого пузыря.

Учитывая проведенные исследования (контрольный исследование уровня ПСА 5,75 нг/мл, по данным полифокальной трансректальной биопсии предстательной железы от 29.01.2024 - высокодифференцированная аденокарцинома (сумма Глисон 3+2=5), наиболее вероятным является диагноз: рак предстательной железы.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: рак предстательной железы стадия I, T₂ N_x M_x G₁, так как опухоль расположена в предстательной железе и занимает не более ее половины, недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов и определения отдаленных метастазов, недостаточно данных для определения отдаленных метастазов, по данным полифокальной трансректальной биопсии от 29.01.2024 - высокодифференцированная аденокарцинома.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I степень (АД не выше 140/90 мм рт. ст.) II стадия (поражение органа-мишени - гипертрофия левого желудочка) риск ССО 3 (АГ I степени, поражение органа-мишени - ГЛЖ), СН 1 фк по NYHA на основании данных анамнеза и перкуссии.



Лабораторные исследования

Клинический анализ крови от 10.01.2024 10:29

	Результат	Границы нормы
Эритроциты	5.3>	(4.1 - 5.1) /л
Гемоглобин	155	(132 - 164) г/л
Цветовой показатель	0.88	(0.85 - 1.05)
Гематокрит	48.1>	(40.0 - 48.0) %
Средний объем эритроцита	91.6	(85.0-105.0) фл
Среднее содержание Hb в эритроц.	29.5	(24.0-33.0) пг
Средняя конц. Hb в эритроц.	322	(300-380) г/л
Индекс распределения по объему эритр.	13.2	(11.5-15.5) %
Индекс распределения по объему эритр.	44.0	(33.4 - 49.2) фл
Тромбоциты	321	(150-400) /л
Ширина распределения тромб. По объему	12.60	(9.00-17.00) фл
Средний объем тромбоцита	10.3	(7.4-10.4) фл
Процент крупных тромбоцитов	27.4	(14.3 - 44.0) %
Тромбокрит	0.33	(0.15 - 0.40)
Нормоциты	0.0	(<0.00) /л
Лейкоциты	8.0	(4.0-8.8) /л
	относительные	абсолютные
Незрелые гранулоциты	0.5	%	0.04	/л
Нейтрофилы	55.8	(46.0 - 72.0) %	4.46	(2.20 - 4.80)/л
Лимфоциты	35.3	(18.0 - 40.0) %	2.8>	(1.2 - 2.5)/л
Моноциты	7.6	(0.0 - 9.0) %	0.61>	(0.09-0.60)/л
Базофилы	0.4	(0.0 - 1.0) %	0.032	(0.000-0.065)/л
Эозинофилы	0.9	(0.0 - 5.0)	0.072	(0.000-0.3000)/л
СОЭ	13>	(1 - 10) мм/час

Биоматериал для исследования: кровь (ЭДТА)

Вывод: эритроцитоз может быть вследствие обезвоживания, авитаминоза; повышенный гематокрит может быть связан с обезвоживанием; абсолютный лимфоцитоз может быть связан с вирусной инфекцией; абсолютный моноцитоз может быть связан с вирусной или бактериальной инфекцией, онкологическим заболеванием; СОЭ может быть при нифекциооных, воспалительных процессах, онкологических заболнваниях.

Биохимический анализ крови от 10.01.2024 15:05

	Результат	Границы нормы
Креатинин	0.122>	(0.053-0.115) ммоль/л
СКФ	55.6 <	(>90.0) мл/мин/1.73 м2
Мочевина	5.8	(2,5-7.3) ммоль/л
Калий	5.3	(3.5-5.1) ммоль/л
Натрий	141.0	(135.0-148.0) ммоль/л
Общий белок	82	(65-85) г/л
Глюкоза	5.30	(3.90-6.10) ммоль/л
Билирубин и его фракции:
Билирубин общий	12.8	(3.4-20.5) мкмоль/л
Билирубин прямой	1.60	(<3.40) мкмоль/л
Билирубин непрямой	11.2	Мкмоль/л
Алт	15.0	(10.0-40.0) Е\л
Аст	27.0	(10.0-42.0) Е\л

Вывод: повышение креатинина может быть при почечной недостаточности, обезвоживании, обструкции мочевыводящих путей, пиелонефрите; повышение СКФ может быть пригипертонической болезни, нефротическом синдроме.

Скрининг коагуляционного гемостаза от 10.01.2024 14:43

	Результат	Границы нормы
АПТВ	28.1	(27.0-37.0) сек
Протомбиновое (тромбопластиновое) время	11.00	сек
Международное нормализованное отношение	0.89	(0.80 - 1.20)
Протромбиновый индекс	109.09>	(93.00 - 107.00) %
Фибриноген	3.00	(1.80 - 3.50) г/л

Вывод: повышение уровня протромбинового индекса указывает на вероятность повышенного тромбообразования.

Общий анализ мочи от 10.01.2024 10:44

Физические свойства
Количество	50 мл
Цвет	соломенно-желтая
Прозрачность	прозрачная
Отн. плотность	1.008< г/мл (1.012 - 1.025)
pH	Кислая (<7)
Химическое исследование
Белок	0.000	(0.000 - 0.015) г/л
Микроскопическое исследование осадка мочи
Лейкоциты	0-1-2	кл/в п. зр.
Эритроциты неизмененные	002	кл/в п. зр.
Эпителий плоский	ед	кл/в п. зр.
Эпителий переходный	ед	кл/в п. зр.
Слизь	++
Соли	оксалаты ++
Бактерии	-
Мицелий	Не обнаружены
Дрожжи	Не обнаружены

Вывод: снижение отн. плотности мочи говорит о снижении концентрационной способности почек; повышенный уровень слизи говорит о воспалительном процессе в мочевыделительной системе.

Другие: исследование крови

от 09.01.2024

	Результат	Границы нормы
Мочевая кислота	418	(202-416) мкмоль/л
ПСА	8,32	(0-4) нг/мл

Вывод: повышение показателей говорит о опухолевом образовании в предстательной железе.

от 10.01.2024

	Результат	Границы нормы
ПСА	5.75	(0-4) нг/мл
ПСА свободный	0.46	(0.04 - 0.5) нг/мл

Вывод: повышение общего ПСА говорит о злокачественном образовании в предстательной железе.

Инструментальные исследования

ЭКГ

Дата исследования: 10.01.2024 время 10:16

Заключение:

Ритм: синусовый с ЧСС 81 уд. в мин

Нарушение ритма

А. Эктопические сокращения: Предсердные экстрасистолы: 1 одиночная на ленте

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Гипертрофия левого желудочка

Изменения реполяризации в области боковой стенки в виде гориз. Депрессии сегмента ST: нагрузка на левый желудочек? Ишемического генеза?

Оценивать с учетом клинических данных.

ЭКГ

Дата исследования 11.01.2024 время 10:35

Заключение:

Ритм: синусовый с ЧСС: 71 уд в мин

Нарушения ритма: 1 одиночная предсердная экстр.

В сравнении с ЭКГ от: 10.12.2018 без существенной динамики

ЭКГ

Дата и время: 21.01.2024 время 06:15

ЭКГ-заключение на представленных 2-х ЭКГ лентах от 20.12.18 14:20, 21.12.2018 06:15

Ритм: синусовый с ЧСС: 60-65 уд. в мин

Регистрируются изменения реполяризации в обл. передней стенки по типу синдрома ранней реполяризации без динамики при с равнении с ЭКГ от 11.12.2018

ЭхоКГ

Дата и время: 11.01.2024 10:55

Нарушений локальной сократительной способности ЛЖ на момент исследования не выявлена.

Систолическая функция ооих желудочков не изменена. Концентрическая гипертрофия ЛЖ.

Полипозиционная сцинтиграфия костей скелета

Дата: 12.01.24

Заключение: очагов патологической фиксации РФП не выявлены.

МРТ

Дата и время: 16.01.24 22:14

Состояние после полифокальной трансректальной биопсии простаты от 29.01.2024г., признаки доброкачественной гиперплазии, поствоспалительных и постбиопсийных фиброзно-рубцовых изменений предстательной железы.

На этом фоне МР-данные за наличие клинически значимого рака предстательной железы маловероятны (PI-RADSv2 2). МР признаки хронического везикулита. Патологический очаг проксимального метафиза левой бедренной кости (энхондрома)

Обоснование окончательного диагноза

Основное заболевание: рак предстательной железы стадия I, T₂ N₀ M₀ G₁, так как опухоль расположена в предстательной железе и занимает не более ее половины, по результатам МРТ не найдено метастазов в регионарных лимфоузлах, по результатам полипозиционной сцинтиграфии костей скелета отдаленные метастазы отсутсвуют, по данным полифокальной трансректальной биопсии от 29.01.24- высокодифференцированная аденокарцинома.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I степень (АД не выше 140/90 мм рт. ст.) II стадия (поражение органа-мишени - гипертрофия левого желудочка) риск ССО 3 (АГ I степени, поражение органа-мишени - ГЛЖ), СН 1 фк по NYHA на основании данных анамнеза и перкуссии, ЭКГ, ЭХО.

Лечение

Диета № 10

Режим: общий

Хирургическое лечение: радикальная простатэктомия.

Показания: рак предстательной железы стадия I, T₂ N₀ M₀ G₁.

Вид обезболивания: эндотрахеальный наркоз, внутривенный наркоз, эпидуральная анестезия.

План операции: отсечение предстательной железы от мочевого пузыря и ее удаление единым блоком.

Прогноз: благоприятный.

Дневник курации

Дата и время	Осмотр	Назначения
24.01.2024 ЧСС 80 уд/мин АД 140/80 мм рт.ст. ЧДД 16 дд/мин 36.6°С	Жалобы: на болезненность в области послеоперационной раны, дискомфорт в связи с наличием уретрального катетера. Общее состояние: удовлетворительное. Дыхательная система: ЧДД - 16 дд./мин; перкуторно: ясный легочный звук; аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно - сосудистая система: пульс: ЧСС - 80 уд./мин, ритмичный, симметричный, среднего наполнения. АД 140/80 мм рт.ст; тоны сердца ясные; шумы не выслушиваются. Желудочно - кишечный тракт: живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; симптомы раздражения брюшины отрицательные; печень не увеличена, селезенка не увеличена. Status localis Поясничные области симметричные, не гиперемированы. Почки в положении стоя, на боку, лежа не пальпируются, не увеличены, безболезнены. Поколачивание по поясничной области безболезненно справа и слева. Уретральный катетер функционирует, отделяемое по уретральному катетеру моча без примеси крови, соломенно-желтого цвета. Динамика состояния Состояние стабильное. Не лихорадит. По системам и органам без отрицательной динамики. Гемодинамика в норме. По данным анализов: Гемоглобин 125 г/л, Эритроциты 4.3*10^12/л, Лейкоциты 10.6*10^9/л, Креатинин 0.157 ммоль/л, Мочевина 8.3 ммоль/л, Глюкоза 7,08 ммоль/л. Получает а/б терапию.	Режим: общий Диета: 10 Терапия: Внутрь. «Амоксиклав 875мг+125мг» 2 раза в день.
25.01.2024 ЧСС 82 уд/мин АД 140/80 мм рт.ст. ЧДД 16 дд/мин 36.6°С	Жалобы: на болезненность в области послеоперационной раны, дискомфорт в связи с наличием уретрального катетера. Общее состояние: удовлетворительное. Дыхательная система: ЧДД - 16 дд./мин; перкуторно: ясный легочный звук; аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно - сосудистая система: пульс: ЧСС - 82 уд./мин, ритмичный, симметричный, среднего наполнения. АД 140/80 мм рт.ст; тоны сердца ясные; шумы не выслушиваются. Желудочно - кишечный тракт: живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; симптомы раздражения брюшины отрицательные; печень не увеличена, селезенка не увеличена. Status localis Поясничные области симметричные, не гиперемированы. Почки в положении стоя, на боку, лежа не пальпируются, не увеличены, безболезнены. Поколачивание по поясничной области безболезненно справа и слева. Уретральный катетер функционирует, отделяемое по уретральному катетеру моча без примеси крови, соломенно-желтого цвета Динамика состояния Состояние стабильное. Не лихорадит. По системам и органам без отрицательной динамики. Гемодинамика в норме. По данным анализов: Гемоглобин 125 г/л, Эритроциты 4.3*10^12/л, Лейкоциты 10.6*10^9/л, Креатинин 0.157 ммоль/л, Мочевина 8.3 ммоль/л, Глюкоза 7,08 ммоль/л. Получает а/б терапию.	Режим: общий Диета: 10 Терапия: Внутрь. «Амоксиклав 875мг+125мг» 2 раза в день.
26.01.2024 ЧСС 80 уд/мин АД 140/80 мм рт.ст. ЧДД 16 дд/мин 36.6°С	Жалобы: нет Общее состояние: удовлетворительное. Дыхательная система: ЧДД - 16 дд./мин; перкуторно: ясный легочный звук; аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно - сосудистая система: пульс: ЧСС - 80 уд./мин, ритмичный, симметричный, среднего наполнения. АД 140/80 мм рт.ст; тоны сердца ясные; шумы не выслушиваются. Желудочно - кишечный тракт: живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; симптомы раздражения брюшины отрицательные; печень не увеличена, селезенка не увеличена. Status localis Поясничные области симметричные, не гиперемированы. Почки в положении стоя, на боку, лежа не пальпируются, не увеличены, безболезнены. Поколачивание по поясничной области безболезненно справа и слева. Уретральный катетер функционирует, отделяемое по уретральному катетеру моча без примеси крови, соломенно-желтого цвета Динамика состояния Состояние стабильное. Не лихорадит. По системам и органам без отрицательной динамики. Гемодинамика в норме.	Режим: общий Диета: 10 Терапия: Внутрь. «Амоксиклав 875мг+125мг» 2 раза в день.
27.12.2018 ЧСС 78 уд/мин АД 135/80 мм рт.ст. ЧДД 16 дд/мин 36.6°С	Жалобы: нет Общее состояние: удовлетворительное. Дыхательная система: ЧДД - 16 дд./мин; перкуторно: ясный легочный звук; аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно - сосудистая система: пульс: ЧСС - 78 уд./мин, ритмичный, симметричный, среднего наполнения. АД 135/80 мм рт.ст; тоны сердцая ясные; шумы не выслушиваются. Желудочно - кишечный тракт: живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; симптомы раздражения брюшины отрицательные; печень не увеличена, селезенка не увеличена. Status localis Поясничные области симметричные, не гиперемированы. Почки в положении стоя, на боку, лежа не пальпируются, не увеличены, безболезнены. Поколачивание по поясничной области безболезненно справа и слева. Уретральный катетер снят. Мочеиспускание учащенное. Динамика состояния Состояние стабильное. Не лихорадит. По системам и органам без отрицательной динамики. Гемодинамика в норме.	Режим: общий Диета: 10 Терапия: Внутрь. «Амоксиклав 875мг+125мг» 2 раза в день. Обильное питье

Размещено на Allbest.ru