Технология изготовления съемного пластиночного протеза при полном отсутствии зубов с эстетической постановкой

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комитет здравоохранения Курской области

Областное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Курский базовый медицинский колледж»

ЦМК лечебно-профилактической деятельности

Профессиональный модуль «Изготовление съемных пластиночных протезов»

Специальность 31. 02. 05 Стоматология ортопедическая

Квалификация - зубной техник

Курсовая работа

Технология изготовления съемного пластиночного протеза при полном отсутствии зубов с эстетической постановкой

Выполнил: Николенко Вадим Александрович

Обучающийся 2 курса группы зубные техники

Руководитель: Крыгина Наталья Анатольевна

преподаватель

Курск 2023



Содержание

съемный пластиночный протез беззубый

Введение

1. Характеристика полных съемных пластиночных протезов

1.1 Понятие и назначение съемных пластиночных протезов. Полная вторичная адентия

1.2 Показания и противопоказания полного съемного пластиночного протеза. Плюсы и минусы полного съемного пластиночного протеза

1.3 Фиксация и стабилизация полных съемных протезов

1.4 Классификация беззубых челюстей

2. Технология изготовления съемного пластиночного протеза при полном отсутствии зубов с эстетической постановкой

2.1 Клинические ориентиры для подбора и постановки искусственных зубов. Технология эстетической постановки искусственных зубов в полных съемных пластиночных протезах

2.2 Клинические и лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов с эстетической постановкой

Заключение

Список литературы



Введение

Полное съемное протезирование - один из самых сложных разновидностей лечения в ортопедической стоматологии, что связано с глубокими нарушениями анатомо-функциональных взаимоотношений в зубочелюстной системе.

Стоматология на сегодняшний день - это большие технологические процессы также прецизионная техника, однако, что относится к съемному пластиночному протезированию, то здесь достижения практической стоматологии менее существенны. Ни с одним из иных разновидностей ортопедического лечения никак не связано такое число разнообразных и противоречивых теорий, суждений и предложений. В данной области усовершенствование методов и технологий сдерживается отсутствием основополагающей базы, гарантирующей положительный результат лечения.

Под эстетической и индивидуальной постановкой передних зубов подразумевается то, что в процессе их выбора и постановки учитываются такие факторы, как возраст, пол, личность пациента и анатомические особенности лица. Если зубной техник не получает никаких дополнительных данных о пациенте, то и не следует ожидать высококачественно изготовленных протезов, особенно с индивидуальной постановкой передних зубов. К сожалению, многие пациенты мирятся с тем, что их внешнему виду не уделяют достаточное внимание.

Естественно, что взгляды врача и пациента относительно критериев эстетики иногда расходятся. Немало людей находится под воздействием рекламы в средствах массовой информации и полагают, что изображения в журналах и фильмах должны служить образцом при постановке искусственных зубов. Задачей врача является переубеждение пациента и информирование его о возможности индивидуального оформления протеза.

Цель: анализ технологии изготовления съемных пластиночных протезов при адентии с эстетической постановкой искусственных зубов.

Задачи:

Определить назначение полных съемных пластиночных протезов.

На основании изученного материала рассмотреть показания и противопоказания к данному виду протезирования.

Проанализировать классификацию беззубых челюстей.

Выявить клинические ориентиры для подбора и постановки искусственных зубов и технологию эстетической постановки искусственных зубов в полных съемных пластиночных протезах.



1. Характеристика полных съемных пластиночных протезов

1.1 Понятие и назначение съемных пластиночных протезов. Полная вторичная адентия

Полный съемный протез -- это ортопедическая конструкция, которая моделирует верхний или нижний зубной ряд при отсутствии всех зубов. Ее основание имитирует десны и обеспечивает фиксацию устройства. В базис впаяны искусственные зубы. Существуют съемные полные протезы и условно-съемные. Съемные пластиночные протезы пациент может самостоятельно извлечь в любой момент. Условно-съемные конструкции фиксируют на имплантатах, и снять их может только врач. Способ протезирования подбирают с учетом нюансов клинического случая и предпочтений пациента.

Полные съемные современные протезы являются альтернативным вариантом решения проблемы при полной утрате зубов, когда противопоказанием к применению несъемной конструкции является возраст, патологический прикус, общие заболевания. Готовится такая конструкция из акриловой пластмассы, проводится точная припасовка, и протез полностью восполняет функцию утраченных верхних и нижних зубов. Такие протезы отличаются по форме, цвету и размеру, дабы восстановить индивидуальный прикус пациента, зубы не мешали и брали на себя соответствующую жевательную нагрузку.

Зубы на такой протез изготавливаются из современных износостойких материалов, потому срок эксплуатации увеличивается при правильном уходе за ними. Эстетические качества таких зубов не уступают прочности, и внешне искусственные зубы не отличаются от естественных коронок.

Как видно из названия, этот протез восстанавливает зубы пациента при полном их отсутствии по какой-то причине. Такой протез, нередко, имеет проблемы с фиксацией в полости рта, требует длительного привыкания, нарушает (на время привыкания) речь. Однако, при полном отсутствии зубов и возможности восстановить их более качественной (и, естественно, более дорогостоящей) конструкцией является единственным вариантом вернуть пациенту способность пережевывать пищу.

На верхней челюсти полный съемный пластиночный протез, как правило, удерживается вполне надежно за счет возникновения отрицательного давления под протезом, то есть эффекта присасывания. На нижней челюсти такие протезы фиксируются значительно хуже. Именно поэтому врачи так стремятся сохранить пациенту на нижней челюсти хотя бы несколько зубов, чтобы было возможным изготовить частичный съемный протез, который значительно выигрывает в плане привыкания пациента к «инородному телу» во рту за счет меньших размеров (по сравнению с полным).

Полная вторичная адентия - это отсутствие зубов, возникающее вследствие их потери или аномалии развития зубочелюстной системы. Адентия характеризуется нарушением непрерывности зубных рядов, функции жевания и речи, косметическим дефектом; в тяжелых случаях - деформацией лицевого скелета, заболеваниями ВНЧС, дальнейшей утратой зубов. Диагностика адентии проводится специалистом-стоматологом с помощью визуального и пальпаторного обследования, прицельной внутриротовой рентгенографии, ортопантомографии. Лечение адентии заключается в проведении рационального протезирования с помощью частичных или полных съемных протезов либо дентальной имплантации.

1.2 Показания и противопоказания полного съемного пластиночного протеза. Плюсы и минусы полного съемного пластиночного протеза

Показания к применению полного съемного протеза является - абсолютная адентия. Всего 25% населения не подвержены данной патологией. Но огромное количество людей обладает вторичной адентией и особое место занимаю люди подверженные полному отсутствию зубов. Полное отсутствие зубов начинается с 40 летнего возраста, но малый процент патологий приходится на данный возрастной сегмент и с возрастом данная проблема встречается все чаще и чаще. Также отличается число людей с данной проблемой по полу. Женщины чаще не имеют собственные зубы, чем мужчины. К примеру в возрасте от 60 лет до 75 лет утрата зубов на женщин приходится практически в 2 раза больше, чем у мужчин.

Причины утраты зубов у взрослых людей:

1) пародонтит;

2) кариес, пульпит;

3) травмирование зубов;

4) хронические заболевания (сахарный диабет, гипертония);

5) вредные привычки;

6) гингивит;

7) периодонтит

Полное отсутствие зубов чаще всего встречается у людей в старческом возрасте, реже в молодом и зрелом возрасте. В возрасте от 40 до 49 лет полное отсутствие зубов наблюдается всего лишь у 1% людей. В возрасте от 50 до 59 лет полная адентия возрастает до 5,5% людей. А в возрасте от 60 лет и старше данный диагноз ставится в 25% клинических случаев. К полной потере зубов в любом возрасте приводят тяжелые травмы зубочелюстной системы, не леченные болезни твердых тканей зубов и пародонта, а также опухоли и 7 опухолеподобные образования. Процент пациентов, успешно реабилитированных наличие полными съемными протезами в возрасте от 40 до 49 лет составляет 0,52%, от 50 до 59 лет составляет 1,88%, а от 60 лет и старше составляет 5,42%.

Так же имеются противопоказания к полному съемному пластиночному протезу.

Противопоказания делятся на два вида: абсолютные и относительные.

К абсолютным можем отнести аллергию на пластмассу (акрилат), по статистике аллергия проявляется у 6-10% пациентов, которые обращаются к врачу-стоматологу-ортопеду. Аллергия может проявляться как в первые дни после применения протеза, так и через несколько лет ношения протеза в полости рта. Чаще всего аллергия проявляется от полных съемных протезов состоящие из твердой или мягкой пластмассы. Главным фактором аллергической реакции является остаточный мономер метилметакрилат. Содержание мономера в пластмассовых протезах составляет от 0.2 до 1%, при несоблюдении пропорций содержание метилметакрилата может возрасти до 8%. При аллергии к протезным материалам из пластмассы (акрилатам) основной жалобой является выраженное чувство жжения в области протезного ложа, чаще на верхней челюсти, из-за чего использование съемного протеза зачастую становится невозможным. Жжение также отмечается в области щек, губ, мягкого неба, на языке. Аллергия к протезным материалам из пластмассы может проявляться и поражением кожных покровов лица и рук, явлениями аллергического ринита, конъюнктивита, гастрита. При проявлении аллергической реакции протез заменяют на противоаллергенный, заменой акрилу служит нейлон и полимер «Acry-Free».

К абсолютным противопоказания к установке полного съемного пластиночного протеза относят:

1) эпилепсия;

2) заболевания ротовой полости не поддающиеся лечению;

3) шизофрения;

4) хронические инфекции в стадии обострения;

5) наличие аллергии на пластмассу;

6) воспалительные заболевания и острые вирусные инфекции;

7) деятельность пациента связанная в разговорной речью.

К относительным противопоказаниям к установке полного съемного пластиночного протеза относят:

1) острые вирусные инфекции;

2) воспалительные заболевания и хронические инфекции в фазе обострения;

3) недавно перенесенные инфаркты или инсульты;

4) актиномикоз;

5) туберкулез;

6) пародонтит и пародонтоз;

7) профессиональная деятельность пациента, требующая четкой дикции.

Плюсы и минусы пластинчатых протезов:

Любой съемный пластинчатый протез имеет ряд преимуществ и недостатков, о которых любой пациент должен знать заранее. Очевидные плюсы при этом следующие:

невысокая стоимость изготовления протеза

быстрота изготовления

восстановление жевательной функции

эстетический эффект

решают проблему адентии при наличии противопоказания к имплантации

Минусов немного больше, но все они связаны с частными случаями установки и эксплуатации:

при длительном ношении протезы могут натирать десны и мягкие ткани полости рта

перекрытие неба нарушает восприятия вкусов

ограничения в питании

не останавливают атрофию

возможен дискомфорт во время приема пищи

у отдельных пациентов изменяется дикция

требуется регулярный осмотр у стоматолога



1.3 Фиксация и стабилизация полных съемных протезов

Фиксация - укрепление протеза на челюсти в покое

Б.К. Баянов разделил все виды фиксации на:

1. Механические: пружины Фошара, утяжеление базисов протезов на нижнюю челюсть.

2. Биомеханические: десневые кламера и пелоты.

3. Физические: присоски Рауэ.

4. Биофизические.

В последнее время наиболее широкое распространение получил биофизический метод. Этот метод основан на образовании разряженного пространства по всей поверхности протезного ложа за счет использования анатомических особенностей слизистой оболочки протезного ложа и полного соответствия топографии протезного ложа и базиса протеза. Для этого в базисе протеза должен найти точное отображение не только макро, но и микрорельеф ложа. Только тогда между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы межмолекулярного сцепления (Силы Вандервальса), способствующие удержанию протеза на челюсти.

Практика показывает, что силы в 200-300 г. достаточно для фиксации протеза в покое, и совершенно недостаточно при жевательных нагрузках.

Функциональное присасывание основано на создании под протезом отрицательного давления. Как бы идеально не был изготовлен протез, при функции он будет незначительно смещаться, при этом между протезом и слизистой создается разряженное пространство, возвращающее протез в нужное положение.

В клинике этого добиваются путем получения высококачественных слепков с одновременным точным определением границ краев протеза и их объемности. Разряженное пространство, возникающее между слизистой оболочкой и базисом протеза, после одевания протеза и возникающее в результате отдавливания пассивно-подвижной зоны краем протеза было названо клапанной зоной. Клапанная зона - это функциональное понятие.

Для того, чтобы возникла клапанная зона, необходимо чтобы границы протезов были следующими:

На верхней челюсти: с вестибулярной стороны граница должна покрывать пассивно-подвижную слизистую оболочку, несколько сдавливая ее, контактировать с куполом переходной складки (активно-подвижной слизистой) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность (для плотного прилегания щеки и еще большей фиксации протеза, за счет невозможности попадания внешнего воздуха под край протеза. На небной поверхности край протеза должен перекрывать верхнечелюстные бугорки и линию А на 1-2 мм.

На нижней челюсти границы протеза должны перекрывать ретромолярные бугорки подъязычное пространство, создавая "крылья" в ретроальвелярном пространстве. На нижней челюсти оправдано расширение границ протеза.

Клинический опыт показывает, что чем устойчивее протезы на челюстях, тем быстрее больные адаптируются к ним, функция жевания достигает оптимального уровня, в связи с этим проблема стабилизации протезов имеет большое практическое значение.

Стабилизация - это устойчивость полных съемных протезов во время жевания (функционирования) Чтобы разрешить проблему стабилизации: сохранить устойчивость протеза при действии на него довольно значительных нагрузок - направить максимум сил жевательного давления в зону постоянной опоры. На практике этого редко удается достигнуть, если не обеспечена максимальная фиксация протеза. Из этого следует, что надежная фиксация является одним из факторов, обеспечивающих достаточную устойчивость протеза. Физическое тело сохраняет устойчивость на площади опоры в тех случаях, если результирующий вектор всех сил действующих в данный момент на тело пересекает опорную поверхность в пределах площади опоры. Устойчивость еще зависит от силы трения между самим телом и опорной поверхность, а также от формы опорной поверхности. На верхней челюсти площадь опоры можно разделить на две зоны:

1- зона постоянной опоры, ограниченная гребнем альвеолярного отростка и задним краем поверхности, проходящим по линии А. Если она имеет куполообразную форму, то будет наиболее благоприятна при различных отклонениях результирующих всех сил жевательного давления и устойчивость протеза будет хорошей. Высокое небо создает благоприятные условия для стабилизации протеза, плоское - неблагоприятные.

2 - зона временной опоры ограничена гребнем альвеолярного отростка и его вестибулярным скатом. Эта зона имеет форму конуса, вследствие чего создает условия для стабилизации только при определенном положении результирующей. Чем круче вестибулярные скаты альвеолярных отростков, тем благоприятнее условия для стабилизации.

1.4 Классификация беззубых челюстей

Как показала врачебная практика, возникла проблема понимания врачей, с какими сложностями они столкнуться при работе с беззубыми челюстями. По этой причине возникла необходимость классифицировать беззубые челюсти. С предложенными классификациями стал понятен план лечения, взаимопонимание между врачами улучшилось, стало проще вести запись в истории заболевания больного. Встречая рекомендации по тому или иному типу беззубых челюстей, стало понятно, с какими сложностями столкнется врач. Несомненно, ни одна из известных классификаций не претендует на исчерпывающую характеристику беззубых челюстей, поскольку между их крайними типами имеются переходные формы.

Типы беззубых челюстей по Шредеру.

Шредер выделяет три вида верхней беззубой челюсти:

1. Первый вид имеет хорошо сохраненный альвеолярный отросток, хорошо выраженные альвеолярные бугры и высокий небный свод. Переходные складки, места опоры мышц, слизистые складки находятся относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее подходит для протеза, так как у него хорошо выражены ретенционные анатомические пункты высокого свода неба, выраженные альвеолярные отростки и верхние бугры, а также высокие точки крепления мышцы и слизистые складки, которые не мешают протезам фиксироваться.

2. Второй вид имеет среднюю степень развития альвеолярных отростков. Альвеолярные отростки и бугры еще сохранены, ясно выражены небные своды. Переходные складки более близко расположены к верхней части альвеолярных отростков, чем в первом случае. При резком уменьшении мышц мимики можно нарушить фиксацию сцепления.

3. Третий вид беззубой верхней челюсти имеет резкую атрофию: альвеолярных отростков и бугров нет, небо плоское. Переходная складка находится в одной горизонтальной плоскости, с твердым небом. В процессе протезирования этого вида беззубая челюсть создает существенные трудности, так как в случае отсутствия альвеолярного отростка и альвеолярных бугров протез обретает значительной свободой для переднего и бокового сдвига при разжевывании еды, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбросу протеза.

Типы беззубых челюстей по Келлеру. Келлер (Kohler) различает 4 вида беззубых нижних челюстей:

1. В первом типе альвеолярные отростки незначительно и равномерно атрофированы. В то же время ровно округленный альвеолярный гребень 10 является прекрасной основой для сцепления и ограничен свободой движения его при движении вперед или в сторону. Точки крепления мышцы и складки слизистой оболочки расположены у основания альвеолярного отростка. Этот вид челюсти возникает при удалении зубов одновременно, а атрофирование альвеолярных отростков медленно происходит. Для протезирования наиболее удобен данный вид, хотя и встречается относительно редко.

2. Второй тип имеет выраженную, но пропорциональную атрофию альвеолярных отростков. При этом альвеолярный гребень едва возвышается над дном ротовой полости, представляя собой узкое в переднем отделе, а порой даже острое, как нож образование, мало подходящее под основания для протезы. Места опоры мышц находятся почти на гребне. Данный тип нижней беззубой челюсти представляет большую трудность в протезировании и получении устойчивых функциональных результатов, так как нет условий для анатомической ретенции, а высокое расположение точек опоры мышц при сокращении вызывает смещение протеза с ложа. При этом использование протеза зачастую является болезненным в связи с острым краем внутренней косой линии, и результат успеха протезирования достигается только после его сглаживания.

3. Третий тип отличается выраженной атрофией альвеолярного отростка в боковых отделах, при относительно сохранившемся альвеолярном отростке в переднем отделе. Данный тип альвеолярного отростка возникает при раннем удалении боковых зубов. Для протезирования он весьма благоприятен, так как в боковых отделах между наружной и внутренней косыми линиями расположены плоские, практические вогнутые поверхности, которые свободные от точек опоры мышц, а сохранившийся альвеолярный отросток в переднем отделе челюсти защищает протез от смещения в передне-заднем направлении.

4. При четвертом типе атрофия альвеолярного отростка наиболее выражена спереди при относительной сохранности его в боковых отделах нижней челюсти. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

Классификация беззубых челюстей по Оксману

И.М. Оксман предложил единую классификацию для верхних и нижних беззубых челюстей. Согласно его классификации, различают четыре типа беззубых челюстей:

1. При первом типе наблюдается высокий альвеолярной отросток, высокие верхнечелюстные бугры челюсти, выраженный свод неба и высокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных тяжей. Первый тип беззубой нижней челюсти характеризуется высоким альвеолярным отростком, низким расположением переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных складок слизистой оболочки.

2. При втором типе имеет место средне выраженная атрофия альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. При втором типе на нижней челюсти имеется средне выраженная равномерная атрофия альвеолярного отростка.

3. При третьем типе наблюдается резкая, но равномерная атрофия альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров, уплощение небного свода. Подвижная слизистая 7 оболочка прикреплена на уровне вершины альвеолярного отростка. При третьем типе на нижней челюсти беззубой челюсти альвеолярный отросток отсутствует или представлен слабо. Атрофия может захватывать и тело челюсти.

4. Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного отростка, т. е. сочетает в себе различные признаки первого, второго и третьего типов. При четвертом типе нижней беззубой челюсти отмечается неравномерная атрофия альвеолярного отростка, являющаяся следствием разновременного удаления зубов.

Классификация беззубой верхней и нижней челюсти А.И. Дойникова

А.И. Дойников предложил единую классификацию беззубых челюстей для верхней и нижней челюстей с акцентом на неравномерность атрофии и выделил пять степеней атрофии:

1. Первая степень - на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Небо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки губ, языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей. Первая степень является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом.

2. Вторая степень (средняя степень атрофии альвеолярных гребней) характеризуется умеренно выраженными верхнечелюстными буграми, средней глубиной неба и выраженным торусом.

3. Третья степень - полное отсутствие альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей, резко уменьшенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское небо, широкий торус.

4. Четвертая степень - выраженный альвеолярный гребень в переднем участке и значительная атрофия в боковых отделах челюстей.

5. Пятая степень - выраженный альвеолярный гребень в боковых отделах и значительная атрофия в переднем участке беззубых челюстей. Эта классификация наиболее удобна в практической деятельности врача-ортопеда, она охватывает наибольшее количество клинических случаев, отражает истинную картину степени и локализации атрофии челюстей. Здесь используют физические законы и анатомические особенности строения беззубых челюстей. Суть метода заключается в том, что при оформлении границ протезов строго учитывается функциональное состояние подвижных и податливых тканей полости рта. В основе метода лежат такие физические явления, как адгезия, смачиваемость и функциональная присасываемость.



2. Технология изготовления съемного пластиночного протеза при полном отсутствии зубов с эстетической постановкой

2.1 Клинические ориентиры для подбора и постановки искусственных зубов. Технология эстетической постановки искусственных зубов в полных съемных пластиночных протезах

Ориентирами для постановки зубов служит центральная линия, линия клыков, линия улыбки. Начало постановки всегда начинается с центральных резцов.

Подбор и постановку искусственных зубов проводят в соответствии с рисунком 1, которые наносит стоматолог на вестибулярной поверхности окклюзионного валика, в соответствии с рисунком 1.

Рисунок 1. Анатомические ориентиры на прикусных валиках

При подборе искусственных зубов следует руководствоваться следующим:

Линейкой на валике базиса верхней челюсти измеряют расстояние углов рта. Эта величина будет соответствовать необходимой в данном случае ширине передних шести зубов. Той же линейкой определяют расстояние от окклюзионного края валика до отметки линии улыбки. Этот размер определяет высоту коронок.

При определении размеров жевательных зубов следует исходить из следующего правила: жевательные зубы должны располагаться до бугров верхней челюсти, высота коронок зубов должна постепенно снижаться. Выраженность бугров жевательных зубов должна находиться в зависимости от выраженности сагиттальной окклюзионной кривой. Чем больше выражена сагиттальная кривая, тем выше должны быть бугры, а, наоборот, чем меньше выражена сагиттальная окклюзионная кривая, тем более плоской должна быть жевательная поверхность зубов, в соответствии с рисунком 2.

Рисунок 2. Определение высоты прикуса циркулем золотого сечения

Эстетический критерий для постановки искусственных зубов вошел в литературу под названием "триада Нельсона". Согласно данным этого автора, зубы и зубные дуги обычно соответствуют форме лица. Форму зубов подбирают к форме лица - прямоугольной, клиновидной и овальной.

У лиц пожилого возраста зубы обычно темные, имеют удлиненные шейки, режущие края фронтальных зубов более плоские, вследствие стертости. В основу постановки зубов целесообразно положить принцип умеренной, но не абсолютной асимметрии. Например, незначительные повороты отдельных зубов позволят избежать впечатления «искусственности» в визуальном восприятии протеза, в соответствии с рисунком 3.



Рисунок 3. Эстетический критерий для постановки искусственных зубов "триада Нельсона"

Технология эстетической постановки искусственных зубов в полных съемных пластиночных протезах.

Под эстетической постановкой передних зубов подразумевается то, что в процессе их выбора и постановки учитываются такие факторы, как возраст, пол, личность пациента и анатомические особенности лица.

Полость рта является динамической системой, поэтому необходимо обращать внимание на индивидуальные функциональные особенности каждого пациента. Выделяют три вида улыбок пациентов:

Резцовая, при которой видна половина клинической коронки передних зубов;

Фасциальная, при которой видны все коронки зубов;

Цервикальная, обнажающая зубы и альвеолярный гребень:

Подбор искусственных зубов и их постановку необходимо проводить с учетом вида улыбки. Для придания внешнему виду больного большей эстетики рекомендуется проводить постановку передних зубов не на одной плоскости, а ступенчато, согласно очертанию верхней губы, в соответствии с рисунком 4.



Рисунок 4. Ступенчатая постановка фронтальных зубов

При такой постановке не только латеральный резец становится выше медиального, но и клык. Кроме того, апроксимальные точки соприкосновения между зубами смещаются к пришеечной области таким образом, чтобы между режущими краями зубов образовались пространства. Это придает зубному ряду более молодой вид. Еще одной динамической характеристикой, на которую следует обратить внимание при постановке передних зубов, является линия улыбки. Эта линия проходит через углы рта и режущие края верхних зубов. Выделяют два вида линии улыбки: положительная и отрицательная. Отрицательная линия улыбки придает лицу пациента неестественное выражение. Для создания положительной линии улыбки необходимо правильно провести постановку верхних клыков.

Эстетичность индивидуальной постановки определяется не только положением передних зубов, но и постановкой жевательной группы зубов. Для придания протезу большей эстетичности важно учитывать создание щечного пространства, под которым понимается свободное место треугольной формы в углах рта при улыбке. При его заполнении возникает впечатление «полного рта». Поэтому премоляры должны располагаться таким образом, чтобы между ними и углами рта оставалось свободное пространство. Придать индивидуальный характер передней группе искусственных зубов в протезе можно с помощью следующих мероприятий: изменения формы зубов путем пришлифовывания; изменения постановки зубов; изменения формы зубов с помощью различного оформления искусственной десны; При комбинированном использовании вышеуказанных мероприятий можно, например, дополнительно усилить тот эффект, которого добились с помощью пришлифовывания зуба, еще и изменением его положения. Однако очень важно следить за тем, чтобы полученный с помощью пришлифовывания результат не был сведен «на нет» другими манипуляциями. Иными словами, уже при пришлифовывании зубов надо иметь точное представление о том, как же в конце концов будет поставлен зуб. В прошлом в ассортименте искусственных зубов имелись комплекты зубов типично женской и мужской формы. На сегодняшний день фирмы предлагают в основном искусственные зубы смешанного типа. Именно таким зубам необходимо придать женские или мужские черты с помощью несложной коррекции апроксимальных и режущей поверхностей. У типичного женского зуба экватор располагается в нижней трети зуба, т.е в окклюзионной его части, а у типично мужского - в средней или верхней его трети. Особое влияние на форму зуба оказывает оформление режущего края. Если медиальный и дистальные края более круглые, а вестибулярная поверхность резца имеет небольшой изгиб, то зуб приобретает форму, характерную у женщин. При выполнении пришлифования зубов важно сохранить экватор зуба. Очень хорошие эстетические результаты можно получить правильным пришлифованием клыков. Пришлифование бугра клыка должно проводиться не простым укорачиванием верхушки, а созданием вогнутых поверхностей в разных местах. В большинстве комплектов искусственных зубов клыки имеют ярко выраженный рвущий бугор. В жизни, четко выраженные бугры клыков встречаются только у молодых людей. Поэтому для постановки зубов, соответствующей пожилому возрасти, в большинстве случаем необходимо пришлифовывать режущий край. При постановке передних зубов необходимо помнить: чтобы зуб выглядел естественным, ему необходим свет, направленный с апроксимальной стороны. Этого можно достичь с помощью поворота зуба, орального или вестибулярного наклона зуба, перекрытия зубов, в соответствии с рисунком 5.

Рисунок 5. Поворот зуба вокруг вестибулярной оси

Вышеуказанные мероприятия могут осуществляться как в отдельности, так и в сочетании друг с другом.

Изменить положение зуба в зубном ряду возможно за счет поворота зубов вокруг какой-либо оси: вестибулярной, апроксимальной и оси режущего края.

Поворот вокруг апроксимальной поверхности является эстетически важным при постановке клыков. Чем больше шейка зуба повернута наружу, а режущий край - внутрь, тем женственнее выражение лица при улыбке. Если повернуть шейку зуба внутрь, а режущий край - наружу, то постановка искусственных зубов приобретает более мужественный характер. В общем, клык всегда должен быть развернут вокруг апроксимальной поверхности, потому что в противном случае создается совершенно неестественные выражение лица.

Интересны нюансы постановки передней группы зубов при рассмотрении со стороны режущего края. Вместо постановки зубов от одного клыка до другого в виде плавной дуги можно поставить их более произвольно именно в области режущих краев. Это обеспечивает большой эффект преломления света, к тому же при взгляде на зубы создается ощущение естественности.

При формировании передней группы зубов в съемном протезе постановка боковых резцов не имеет такого большого значения, как постановка центральных резцов и клыков. Однако именно с помощью боковых резцов достигается эффект индивидуальности, особенно если они устанавливаются внахлест зуб на зуб или под зуб по отношению к центральным резцам. Это выполняется их протрузией или ретрузией.

Перекрытие боковыми резцами центральных резцов больше подходит женщинам (протрузия). При ретрузии боковых резцов вся постановка приобретает более мужской характер. Перекрытие зубов чаще практикуется у молодых пациентов, чтобы придать их протезам более естественный вид.

При постановке искусственных зубов на нижней челюсти следует помнить, что нижние передние зубы очень часто видны при разговоре, принятии пищи и т.п. Во избежание впечатления об искусственности зубов режущие края нижних зубов не должны устанавливаться симметрично. Это означает, что поворот зубов вокруг оси режущего края должен быть как можно сильнее друг к другу. Чтобы не было подозрения, что человек носит протез, передние зубы должны быть поставлены со смещенными осями режущего края по отношении друг к другу. На постановку передних нижних зубов существенно влияет возраст пациента. Расположение клыков на одинаковой высоте с центральными резцами характерно для молодого возраста.

2.2 Клинические и лабораторные этапы изготовления полных съемных протезов с эстетической постановкой

Клинические этапы изготовления полного съемного пластиночного протеза:

1 клинический этап. Сбор анамнеза, обследование пациента и получение анатомического оттиска. В первое посещение проводят сбор анамнеза и клиническое обследование. Обследование пациента заканчивается установлением диагноза, выбора плана лечения, подбора стандартных ложек и получения анатомических оттисков

2 клинический этап. Припасовка индивидуальной ложки и получение функционального оттиска. В клинике проводится припасовка индивидуальных ложек с использованием функциональных проб. Далее с использованием припасованных ложек получают функциональные оттиски.

3 клинический этап. Определение и фиксация центрального соотношения челюстей. Врач определяет у пациента центральное соотношение челюстей с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Определить центральное соотношение челюстей - значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней.

Этапы определения центрального соотношения челюстей:

1) Подготовка окклюзионных валиков.

При подготовке окклюзионных валиков производят следующие операции:

а) уточнение границ восковых шаблонов;

б) формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего валика;

в) определение высоты верхнего окклюзионного валика;

г) формирование протетической плоскости;

д) припасовки нижнего валика к верхнему валику.

2) Конкретизирование границ окклюзионного валика состоит в устранении препятствий для его фиксации на протезном ложе также предотвращении деформаций верхней губы. Для этого необходимо проконтролировать все границы воскового шаблона, избавив от него уздечки губ, щек и языка, боковые складки слизистой оболочки, крылочелюстные складки, а в некоторых случаях и укоротить базис по линии «А».

3) Формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего окклюзионного валика в переднем отделе диктуется следующими факторами. Атрофия альвеолярной части вследствие утраты зубов проявляется не повсюду в одинаковой мере. Таким образом, на нижней челюсти кость убывает в первую очередь с вершины и язычной поверхности альвеолярного гребня. На верхней челюсти, напротив, кость убывает с вершины гребня а также его вестибулярной плоскости. Альвеолярная дуга при этом сужается, ухудшаются условия с целью постановки зубов, а в переднем отделе появляется западение верхней губы, придают лицу старческий вид. По этой причине окклюзионный валик в переднем отделе верхней челюсти необходимо изготавливать с учетом случившихся изменений альвеолярного отростка. Для того чтобы внешний вид пациента был восстановлен, порой мало расположить окклюзионный валик по альвеолярной дуге, а необходимо нарастить его вестибулярную поверхность в переднем отделе.

4) При определении высоты верхнего окклюзионного валика придерживаются следующему: режущие края центральных верхних резцов при закрытом рте сходятся с линией смыкания губ, а при беседе края их выступают из-под верхней губы в 1,0-2,0 миллиметра. Люди смотрится старше собственного возраста, в случае если при улыбке режущие края верхних резцов не заметны. Следуя этими соображениями, и распознают высоту верхнего окклюзионного валика. Введя шаблон в полость рта, просят пациента сомкнуть губы. В данном состоянии на валик намечают черту смыкания губ и согласно ней определяют его высоту. В случае если край валика находится ниже черты смыкания, его необходимо укоротить, если выше - нарастить полоской воска. В данном случае край его на 1,0-2,0 миллиметра должен выступать из-под верхней губы.

5) Формирование протетической плоскости. После определения высоты верхнего окклюзионного валика переходят к формированию протетической (окклюзионной) плоскости, которая соответствует в переднем отделе зрачковой линии, в боковом - носо-ушной. Для этого используют две линейки. Для определения протетической плоскости в переднем отделе одну линейку ставят на окклюзионной плоскости валика, другую - на зрачковой линии. Параллельность данных линеек говорит о правильности формирования окклюзионной (протетической) плоскости на данном участке. После сформировывают в боковых отделах протетическую плоскость, пролегающую параллельно камперовской горизонтали, которая на лице соответствует носо-ушной линии, связывающей основание крыла носа с серединой козелка уха. С целью контроля точности ее направления, как и в первом случае, используют две линейки. Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - по носо-ушной линии. Параллельность линеек говорит о правильности протетической плоскости. В случае если параллельность отсутствует, то ее следует сформировать добавлением или удалением воска в зависимости от необходимости. Протетическая плоскость служит зубному технику ориентиром для правильной установки постановочного стекла, по которому в дальнейшем будет сконструирован верхний зубной ряд. Уже после формирования протетической плоскости верхний валик становится неприкосновенным.

6) Припасовка нижнего валика к верхнему валику. Добиваются плотного смыкания валиков в переднезаднем также трансверзальном направлениях и расположения их щечных поверхностей в одной плоскости. Корректировки, которые могут при этом потребоваться, производят только лишь на нижнем валике. У хорошо припасованных валиков окклюзионные поверхности вплотную прилегают друг к другу на всем протяжении. При закрывании рта они одновременно приходят в контакт как в переднем, так и в боковых отделах. Асинхронное соединение устраняют наращиванием либо удалением воска в соответствующих отделах нижнего валика. Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости. Все замеченные недочеты ликвидируют, при этом корректировки совершают только на нижнем, но не на верхнем валике. Последний не корректируют, так как его протетическая плоскость и ориентировочные линии в дальнейшем служат вехами для постановки зубов. Уже после припасовки окклюзионных валиков переходят к определению межальвеолярной высоты.

7) Определение высоты прикуса или нижнего отдела лица влияет на внешний вид пациента. Оптимальный эстетический и функциональный эффект протезирования добивается при оптимальном установлении высоты нижнего отдела лица. Для определения высоты нижнего отдела лица существует три способа: анатомический, антропометрический, а также анатомо-физиологический.

8) Фиксация центрального соотношения челюстей. Больше используется следующий метод фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике в области первых премоляров и моляров шпателем делают по две не параллельные насечки, но на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач предлагает пациенту сомкнуть челюсти, заранее удостоверившись, то что смыкание происходит в центральной окклюзии. В насечки верхнего окклюзионного валика входит разогретый воск, формируя замки, а разогретая полоска воска выдавливается из-под валиков, в следствии чего завышения высоты нижнего отдела лица не происходит. В целях предупреждения завышения прикуса перед тем, как наложить полоску воска на нижний валик, с него заранее необходимо срезать воск на толщину новой восковой полоски. Потом восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, остужают, срезают избытки воска и несколько раз проверяют правильность фиксации центрального соотношения челюстей. На этой стадии с целью контроля можно провести фонетические пробы: при произнесении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 миллиметра, а при беседе до 5 миллиметров.

9) Нанесение ориентировочных линий для постановки передних зубов. Ориентируясь на данные линии, техник подбирает размер зубов. На верхний валик следует нанести срединную линию, линию клыков, а также улыбки. Центральную линию проводят вертикально - как продолжение центральной линии лица, разделяющей желобок верхней губы на равные доли. Данную черту запрещено проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Центральная линия протекает между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по буграм последних, опускается от наружного крыла носа. Линия улыбки - горизонтальная, проводится на уровне красной каймы верхней губы при улыбке. Искусственные зубы ставят таким способом, чтобы шейки их были выше означенной линии: при улыбке они не будут видны, как и искусственная десна. В случае если у пациента имеются протезы, их используют с целью определения прикуса в состоянии физиологического покоя и толщины вестибулярной поверхности для правильной ориентации. При существенной атрофии альвеолярных отростков как верхней, так и нижней челюстей при некачественной фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками центральное соотношение челюстей целесообразно определять на жестких базисах из пластмассы, которые лучше фиксируются, не деформируются и не смещаются в челюстях. На данных базисах в дальнейшем производят постановку искусственных зубов. Уже после выполнения данных этапов работы восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, накладывают на модели и закрепляют в центральной окклюзии. В этом положении модели с восковыми базисами и окклюзионными валиками передаются в зуботехническую лабораторию для дальнейшей работы.

4 клинический этап. Проверка конструкции протеза. Восковая конструкция протеза проверяется в артикуляторе и полости рта пациента по общепринятой методике.

5 клинический этап. Припасовка и наложение протеза. Вначале врач осматривает готовые протезы, проводит антисептическую обработку протезов, а затем приступает к припасовке и наложению. Тщательно выверяются окклюзионные взаимоотношения, проверяются фиксация протезов и даются рекомендации по пользованию протезами. Пациента назначают на следующий день.

Лабораторные этапы:

1 лабораторный этап. Изготовление индивидуальной ложки. В зуботехнической лаборатории техник изготавливает индивидуальные ложки по ранее отлитым гипсовым моделям. Для этого могут использовать следующие материалы - пластмассы горячей и холодной полимеризации, воск, термопластические массы. Граница полного съемного пластиночного протеза на верхнюю челюсть. С вестибулярной стороны граница проходит по самой высокой точке свода переходной складки, обходя уздечку в переднем отделе и щечные тяжи (складки) в боковых отделах. Дистальной границей протез перекрывает верхнечелюстные альвеолярные бугры, освобождая при этом крылочелюстную складку и заходя за линию «А» на 2-3 мм. Граница полного съемного пластиночного протеза на нижнюю челюсть. С вестибулярной стороны граница проходит по переходной складке, захватывая ее самую глубокую точку, обходя уздечку в переднем отделе и щечно-альвеолярные тяжи (складки) в боковых отделах. Дистальная граница перекрывает нижнечелюстные альвеолярные бугорки. В подъязычной области граница проходит по переходной складке, не доходя до прикрепления челюстно-подъязычной мышцы, доходит до уздечки языка и обходит ее. Отклонение от этих границ требует коррекции протеза, которая заключается в удлинении или укорочении края базиса и в создании периферического клапана. Изготовление индивидуальной ложки из пластины фотополимерного композита. После нанесения границ, закрываются все поднутрения воском для снятия будущей индивидуальной ложки. Разогретую пластинку воска накладывают на модель и обрезают по границе, делаются окошки в области альвеолярного отростка либо неба, для создания ограничителей на индивидуальной ложке в местах контакта со слизистой в полости рта. Это нужно для равномерного зазора, который заполнится коррегирующей массой. Области окошек смазывают изолаком. Фотополимерную пластину накладывают сверху, хорошо обжимают и обрезают по границе, сверху делается ручка. Ложку помещают в фотополимеризатор на несколько минут. После ложку снимают, убирается воск с ложки, обрабатываются края ложки.

2 лабораторный этап. Окантовка функционального оттиска. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками. В лаборатории зубной техник по функциональным оттискам изготавливает модели и восковые базисы с окклюзионными валиками из базисного воска.

3 лабораторный этап. Постановка искусственных зубов. В лаборатории техник, ориентируясь на эти линии, выбирает размер зубов, цвет (цвет зубов указывает врач) и производит постановку зубов. Основным и самым распространенным способом постановки зубов осуществляется постановка зубов по Васильеву (постановка по стеклу). Постановку зубов начинают для протеза верхней челюсти. По обеим сторонам косметического центра устанавливают центральные резцы. Они режущими поверхностями касаются стекла. Боковые резцы несколько наклонены к центру и не касаются стекла на 0,5 мм. Клыки режущими буграми контактируют с поверхностью стекла. Первый премоляр щечным бугром касается поверхности стекла, а небный бугор на 1 мм не достигает его.

Второй премоляр обоими буграми касается стекла. Первый моляр касается стекла медиально-небным бугорком, остальные приподняты: медиальный -- на 0,5 мм, дистально-щечный -- на 1,5 мм, дистально-небный -- на 1 мм. Второй моляр не касается стекла, его медиально-щечный бугор находится на уровне дистально-щечного бугра первого моляра, а остальные бугры -- выше стекла на 2-2,5 мм. Расставив зубы на верхней челюсти, удаляют стекло с нижнего воскового валика и устанавливают зубы на нижнем базисе по верхним зубам. Постановка зубов на нижней челюсти начинается с постановки вторых премоляров, далее установка первых и вторых моляров, после установка первых премоляров. Тщательно проверив правильность постановки боковых зубов, особенно наличие контактов как на рабочей, так и на балансирующей стороне, приступают к постановке передних зубов. После постановки в анатомическом артикуляторе каждого зуба производят движения и стачивают поверхности, которые мешают движениям.

4 лабораторный этап. Окончательное изготовление протезов. Замена воска на пластмассу, зубной техник проводит окончательное моделирование базисов, гипсует их в кювету и заменяют воск на пластмассу. Извлекается протез из кюветы, освобождается от остатков гипса при помощи гипсового ножа. Протез обрабатывается различными фрезами, борами, дисками.

Обработка протеза:

1) удаление излишков пластмассы с краев;

2) обработка наружной поверхности протеза;

3) обработка дистальной границы;

4) обработка шеек зубов;

5) обработка внутренней стороны.

Шлифовка протеза проводится наждачной бумагой или специальными полировочными головками. Внутренняя сторона не подвергается шлифовки также как и искусственные зубы. Полировка производится на шлифмотор, с использованием кругов, щеток с нанесенной на них полировочной пастой. После полировки протез обрабатывают щеткой с мылом.



Заключение

Изготовление съемных пластиночных протезов относится к категории наиболее востребованных видов ортопедической помощи на данный момент в нашей стране. В настоящее время, по оценке специалистов в данной области и опросам населения нашей страны, велика востребованность в полных съемных пластиночных протезах.

В применении полных съемных протезов чаще всего нуждаются люди старшей возрастной группы, которые, уже имеют определенный опыт использования зубных конструкций. Количество пациентов, страдающих полной вторичной адентией, постепенно увеличивается, поэтому вопрос качественного протезирования актуален в настоящее время.

Несмотря на развитие профилактической стоматологии, нуждаемость в протезировании полными съемными пластиночными протезами не сокращается. Изготовление полных съемных протезов является сложным видом ортопедического лечения, для которого необходимы: высокий профессионализм врача и хороший специалист в своем деле в лице зубного техника и применение современных технологий изготовления протезов.

Изготовление съемных пластиночных протезов предусматривает проведение ряда клинических и лабораторных этапов в строго определенной последовательности. Соблюдение всех правил обеспечивает качество изготавливаемого протеза. Профессионализм и работа в команде таких специалистов - как зубной техник и врач-ортопед, является залогом успешного изготовления любого вида изделия в ортопедическом протезировании.



Список литературы

1. Брагин, Е.А. Основы технологии зубного протезирования Т.2 / Е.А. Брагин; под ред. Э.С. Каливраджияна. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 392 с. - ISBN: 978-5-9704-3610-3. - Текст: электронный.

2. Возный, А.В Изготовление частичных и полных съемных протезов: Загорский, В.А. Протезирование при полной адентии / В.А. Загорский. - Москва: Бином, 2019. - 440 с. - ISBN: 978-5-9518-0696-3.

3. Лебеденко, И.Ю. Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. И. Миронова, М.Л. Съемные протезы: учебное пособие / Миронова М.Л. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-2385-1. Текст: электронный // URL: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423851.html (дата обращения: 17.12.2021). - Режим доступа: по подписке.

4. Накагоми, Тасио. Стандарт полного съемного протеза / Тасио Накагоми. - Ереван: Дентакс, 2020. - 128 с. - ISBN: 978-9939-9216-1-7. - Текст: непосредственный.

5. Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета [Текст] / А.В. Возный, О.А. Кокарь, И.В. Возная [и др.]; Запорожский гос. мед. ун-т. - Запорожье, 2018. - 112 с. - Текст: непосредственный.

6. Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджияна. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 640 с. - ISBN 978-5-9704-3722-3. - Текст: электронный // URL: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970437223.html (дата обращения: 17.12.2021). - Режим доступа: по подписке.