Сепсис: проблеми виникнення, клініко-діагностичні особливості

Размещено на http://www.allbest.ru/

Івано-Франківський національний медичний університет

Сепсис: проблеми виникнення, клініко- діагностичні особливості

Гаморак Галина Петрівна кандидат медичних наук, доцент кафедри мікробіології, вірусології та імунології,

Гаморак Марта Ігорівна студентка медичного факультету,

Грищук Максим Остапович студент медичного факультету,

Ворощук Петро Володимирович старший викладач кафедри мікробіології, вірусології та імунології

м. Івано-Франківськ

Анотація

Незважаючи на застосування новітніх антибіотиків, впровадження нових методик медикаментозного та хірургічного лікування, частота випадків сепсису та його ускладнень не знижується. З одного боку сепсис розглядається як послідовна ланка у розвитку хірургічної інфекції, як наслідок генералізованої інфекції, що спочатку локалізується в первинному осередку, з іншого боку - це важкий неспецифічний інфекційний процес, що протікає на тлі змін реактивності організму.

З моменту розвитку інфекції за розвитком клінічної картини захворювання виділяють ранній сепсис, який виникає до трьох тижнів з моменту ушкодження та пізній сепсис, який розвивається через місяць та пізніше, коли первинне вогнище втрачає свою клінічну значимість та призводить до уявлення про гострий криптогенний сепсис.

У клінічній практиці сепсис класифікують за збудником: стафілококовий, колібацилярний, синьогнійний та інші. Вид мікроба значно впливає на клініку сепсису, цей поділ має практичне значення, оскільки орієнтує лікаря у подальшій тактиці лікування. Мікрофлора у вигляді монокультури зустрічається у менше половини хворих. Видовий склад її в осередку і в крові часто не збігається та у процесі лікування досить швидко змінюється. Клінічне протікання сепсису визначається видом збудника, дозою збудника та характером реакції організму на інфекцію, а також іншими чинниками, такими, як станом первинного та вторинних вогнищ, супутніми захворюваннями, віком хворих та іншими чинниками.

У хворих з клінічними проявами сепсису лише у 45-49% випадків вдається виявити бактеріємію. Велика маса змертвілих та пошкоджених тканин при панкреонекрозі, політравмі, розриві черевної аорти, опіках можуть змінювати бактерії як пусковий механізм генералізованої реакції організму. Тяжку реакцію організму на запалення, обумовлену інфекцією, тяжкою травмою, опіками, гострим деструктивним панкреатитом та багатьма іншими пошкоджуючими тканини факторами, називають синдромом системної відповіді на запалення - Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS).

Ключові слова: сепсис, мікрофлора, інфекція, бактеріємія, запалення, нозокоміальна інфекція.

Abstract

Hamorak Halyna Petrivna Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Associate Professor at the Department of Microbiology, Virology and Immunology, Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano- Frankivsk

Hamorak Marta Ihorivna Student of Medical Department, Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk

Hryshchuk Maksym Ostapovych Student of Medical Department, Ivano- Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk

Voroshchuk Petro Volodymyrovych Senior Lecturer at the Department of Microbiology, Virology and Immunology, Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk

SEPSIS: PROBLEMS, CLINICA AND DIAGNOSTIC FEATURES

Despite the use of the new antibiotics, the introduction of new methods of medical and surgical treatment, the frequency of sepsis and its complications does not decrease. On the one hand, sepsis is considered as a sequential link in the development of a surgical infection, as a result of a generalized infection that is initially localized in the primary site, on the other hand, it is a severe non-specific infectious process that occurs against the background of changes in the body's reactivity.

From the moment of infection, according to the development of the clinical picture of the disease, early sepsis, which occurs up to three weeks after the injury, and late sepsis, which develops after a month or later, when the primary focus loses its clinical significance and leads to the acute cryptogenic sepsis, are distinguished.

In clinical practice, sepsis is classified by causative agent: staphylococcal, colibacillary, pyogenic, and others. The type of microbe significantly affects the clinic of sepsis, this division is of practical importance, as it guides the doctor in further treatment tactics. Microflora in the form of a monoculture occurs in less than half of patients. Its species composition in the cell and in the blood often does not coincide and during the treatment it changes quite quickly. The clinical course of sepsis is determined by the type of the causative agent, the dose of the causative agent, and the nature of the body's reaction to the infection, as well as other factors, such as the state of the primary and secondary focuses, accompanying diseases, the age of the patients, and other factors.

In patients with clinical manifestations of sepsis, bacteremia can be detected only in 45-49% of cases. A large mass of dead and damaged tissues in case of pancreonecrosis, polytrauma, rupture of the abdominal aorta, burns can change bacteria as a trigger for a generalized reaction of the body. The body's severe reaction to inflammation caused by infection, severe trauma, burns, acute destructive pancreatitis, and many other tissue-damaging factors is called Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS).

Key words: sepsis, microflora, infection, bacteremia, inflammation, nosocomial infection.

Постановка проблеми

Проблема нозокоміальної (внутрішньолікарняної) інфекції для хірургії має особливе значення. За даними статистичних досліджень, частота випадків нозокоміальної інфекції у хірургії в середньому становить 5-7% із коливаннями залежно від характеру оперативного втручання. Частота ранових інфекційних ускладнень у різних галузях хірургії коливається від 1 до 11%. Близько 40% смертей після операцій було обумовлено гнійно-септичними ускладненнями. Найвищий рівень інфекційних ускладнень, що не мають зв'язку з оперативними втручаннями, спостерігався у хірургічному відділенні інтенсивної терапії. В середньому частота нозокоміальної інфекції у відділенні інтенсивної терапії становила 25% та пов'язана із тривалістю перебування хворих у відділенні.

Аналіз останніх досліджень і публікацій

Проблему розвитку сепсису, мікробіологічну діагностику та принципи лікування було обговорено на робочій зустрічі Американської колегії лікарів, Національного інституту алергії та інфекційних захворювань США, Європейського товариства інтенсивної терапії, національного інституту серці, легенів та крові, Товариства критичної медицини США та інших світових медичних організацій. Більшість міжнародних мультицентрових досліджень, що аналізують результати застосування антимедіаторного лікування сепсису прийшли висновку, що застосування з лікувальною метою моноклональних антитіл до ендотоксину, інтерлейкіну -1 і фактору некрозу пухлин при сепсисі та септичному шоці виявилось неефективним та безуспішним. Загалом аналіз літературних джерел показав недостатню вивченість питання - проблеми розвитку, мікробіологічної діагностики та лікування сепсису. антибіотик стафілококовий сепсис запалення

Мета статті - є аналіз особливостей розвитку, визначення найчастіших причин, методів мікробіологічної діагностики, лікування та профілактики сепсису, нозокоміальної інфекції та синдрому системної відповіді на запалення - Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS).

Виклад основного матеріалу

Визначення сепсису прийняте північноамериканським консенсусом є зваженим, але не розкриває всіх особливостей патогенезу цього стану. Щоб поставити діагноз сепсис, має бути не менше двох із чотирьох наступних ознак:

- Підвищена температура тіла до 38°С або понижена менше 36°С;

- Підвищена частота серцевих скорочень більше 90 за хвилину;

- Прискорене дихання більше 20 за 1 хв;

- Лейкоцитоз > 12000/мл або < 4000/мл, понад 10% незрілих нейтрофілів.

Мікробіологічне дослідження крові (венозної та артеріальної) на стерильність проводили усім хворим, що перебували на стаціонарному лікуванні. Позитивні результати посівів були отримані у 18% випадків пацієнтів. Звертаємо увагу, що бактеріємія є факультативною, а не облігатною ознакою сепсису.

Структура збудників генералізованих запальних ускладнень була наступною: Staphylococcus epidermidis - 50% спостережень, Staphylococcus aureus - 13%, Proteus mirabilis - 17%, Klebsiella - 8%, Streptococcus faecalis - 6% спостережень. Стійка бактеріємія виявилась у хворих з сепсисом, які перебували на штучній вентиляції легень і тривалий час отримували інфузійну терапію через катетеризовану магістральну вену. Саме це зумовило такий високий відсоток позитивних випадків епідермального стафілокока та грамнегативної бактеріємії.

Найчастішою причиною сепсису є гострі гнійні захворювання м'яких тканин, які становлять у структурі сепсису 38-45% - рановий сепсис, істотну роль відіграють нагноювальні захворювання у хворих цукровим діабетом та лактаційні мастити. Останні набули більш агресивного перебігу, частіше зустрічаються так звані апостематозні форми, причому тяжкість сепсису, що розвинувся на тлі лактаційного гнійного маститу зазвичай визначається більш глибоким порушенням імунозахисних механізмів. Наступну за частотою причину розвитку сепсису складають хворі з гнійним перитонітом, як ускладненням гнійно-запальних процесів у черевній порожнині. Тяжкий токсичний синдром з вираженими гемодинамічними зрушеннями на фоні запалення очеревини, не завжди при ідентичності мікрофлори черевної порожнини та гемокультури є основним у постановці діагнозу перитонеального сепсису.

Дещо специфічну групу складають хворі з клостридіальною інфекцією. Загальна клінічна картина цієї інфекції настільки яскрава, що виступає на першому плані і затушовує роль первинного вогнища інфекції.

Проблема нозокоміальної інфекції для хірургії має особливе значення. За даними статистичних досліджень, частота випадків нозокоміальної інфекції у хірургії в середньому становить 6-8% із коливанням залежно від характеру оперативного втручання. Частота ранових інфекційних ускладнень у різних галузях хірургії коливається від 1 до 14%. А 42% смертей після операцій було обумовлено гнійно-септичними ускладненнями. Найвищий рівень інфекційних ускладнень, що не мають зв'язку з операцією, спостерігався в хірургічному відділенні інтенсивної терапії. У середньому частота нозокоміальної інфекції становить 20% і безпосередньо пов'язана із тривалістю перебівання хворих у відділенні.

За даними Гельфанд Б. Р. та співавторів, структура інфекційних ускладнень розподіляється наступним чином: перше місце займає пневмонія - 78% всіх ускладнень, потім абдомінальна та урогенітальна - 16-20%, ранева - 13% та ангіогенна інфекція - 8-9%.

Серед джерела нозокоміальної інфекції виділяють два основні джерела внутрішньолікарняного інфікування хірургічного хворого - екзогенний та ендогенний. Будь-які зовнішні джерела (контакт з персоналом та відвідувачами, інвазивні лікувально-діагностичні процедури, повітря, вода, їжа) можуть призвести до колонізації організму хворого з подальшим розвитком інфекційного процесу. У сучасних лікувальних закладах, функціонуючих з дотриманням усіх санітарно-епідеміологічних та медичних вимог, зовнішні джерела інфікування вдається усунути досить надійно. Однак і у таких відділеннях у хворих можуть розвиватися нозокоміальні інфекційні ускладнення та відзначаються смертельні наслідки, пов'язані з септичною поліорганною недостатністю, причому зовнішнє інфікування виключається. У такому випадку причиною чи джерелом інфекції є прорив інфекції з ендогенного джерела.

Величезна кількість бактерій мешкає у шлунково-кишковому тракті здорової людини - як анаеробів, так і аеробів. У нормі вони чудово вживаються між собою, підтримують адекватну моторну, секреторну та метаболічну функції шлунково-кишкового тракту. Саме анаеробна частина кишкової мікрофлори забезпечує колонізаційну резистентність та пригнічує ріст більш потенційно патогенної аеробної бактеріальної флори. Однак під впливом хірургічного стресу, шоку, білкового дефіциту, масивної антибактеріальної терапії порушується стан біологічного комфорту і виникають умови для транслокації токсинів, цитокінів не тільки в портальну систему, але і безпосередньо через кишкову стінку. Такий вид ендогенних бактерій та їх токсинів може стати причиною септичного та неспецифічного ушкодження органів. У таких випадках кишечник служить запуском поліорганної недостатності. Тому шлунково-кишковий тракт пошкоджується першим при хірургічному стресі.

Останнім часом більшість авторів все частіше зустрічаються з епідермальним стафілококом у ролі етіологічного фактора ускладнень катетеризації судин, ендоваскулярних та кардіохірургічних втручань. Це не тільки мікробіологічний феномен або наслідок поганої асептики. Свою патогенність цей сапрофіт зміг проявити лише в умовах імунодепресії та наростаючих екологічних наслідків широкого застосування антибіотиків. Прогресуюча резистентність мікрофлори хірургічних установ є прямим наслідком тактики масованого застосування антибіотиків у всіх областях клінічної медицини.

Щодо нозологічної структури нозокоміальної інфекції, то саме в хірургії її відрізняє найбільш широкий діапазон, будь-який орган та анатомічна зона може включатися до сфери дії хірургічної інфекції, незалежно від локалізації та характеру оперативного втручання. З крові хворих на сепсис гриби були виділені у 7,5%, більш ніж у 60% випадків у патологічному матеріалі від хірургічних хворих виявляють асоціації бактерій 2-4 видів, що ускладнює завдання при виборі антимікробних препаратів для лікування. Частота випадків нозокоміальних грибкових інфекцій зросла зараз у 1,5 рази, а гематогенна фунгальна інфекція зросла на 1,3 %. Фунгемія асоціюється з високою летальністю.

Встановлено, що передача Candida відбувається через руки медперсоналу, близько третини медперсоналу у відділеннях хірургічної реанімації та інтенсивної терапії є носіями Candida. Широке безконтрольне використання антибактеріальних препаратів, посилене використання протигрибкових препаратів призвело до розвитку резистентності, найбільш важливою клінічно є стійкість грибів роду Candida до флюконазолу.

Мікроорганізми адаптовані до того, щоб розвивати патологічну реакцію в організмі людини і між організмом людини та мікробом йде постійний контакт, переважно з допомогою поверхневих структур. Це білки, які зв'язуються з імуноглобулінами і велика група білків, що дозволяють мікроорганізмам прикріплюватись до позаклітинного матриксу, міжклітинних просторів в організмі людини. До поверхневих структур відноситься і ряд поверхневих ферментів. Мікроорганізмам потрібно стільки поверхневих структур для того, щоб зв'язатись з тканинами та компонентами імунної системи, щоб забезпечити надходження поживних речовин всередину клітини і викликати агрегацію мікробних клітин.

Одною з головних умов успішного лікування гнійно-септичних хворих є ефективне придушення в них мікробного збудника, що можна здійснити тільки після його ідентифікації. Припустити характер збудника інфекції можна за особливостями клінічних проявів його життєдіяльності у рані (загальний вид рани, характер відокремлюваного, запах, тощо), але кінцевий діагноз ставиться за даними бактеріологічного дослідження. З цих міркувань обґрунтовано доцільність знання хірургом основних клініко-бактеріологічних характеристик сучасних збудників гнійної хірургічної інфекції.

Лікування сепсису можна розділити на місцеве (хірургія септичного вогнища) та загальне (інфузійна терапія, антибіотикотерапія, імунотерапія, тощо). Таких хворих лікують у відділенні інтенсивної терапії, спеціалізованих на наданні допомоги пацієнтам з тяжкою гнійною інфекцією. Успішне лікування залежить від ранньої та своєчасної діагностики септичного стану, правильного проведення антибактеріальної терапії, а також підтримуючої терапії. Інтенсивну терапію починають відразу при надходженні хворого у стаціонар. Паралельно з інтенсивною терапією здійснюють діагностику, роблять посів та ідентифікують збудника. Інтенсивна терапія проводиться одночасно у трьох напрямках - вплив на організм хворого, вплив на мікроорганізм та на осередок інфекції. Вплив на вогнище інфекції передбачає ранню та повноцінну його санацію.

Бактеріологічне дослідження - найбільш важлива ланка у боротьбі з хірургічною інфекцією. Для підвищення точності бактеріологічне дослідження проводиться повторно. При транзиторній бактеріємії виявити збудника в крові за допомогою бакпосіву зазвичай не вдається. Тому для діагностики септицемії з нез'ясованим первинним осередком інфекції необхідні повторні рандомізовані забори крові для дослідження.

Масивне використання антибіотиків широкого спектру дії спричиняє розвиток дисбактеріозу кишечника і на тлі порушення проникності кишкової стінки до періодичного викиду в кровоносне русло патогенної кишкової мікрофлори. Цим пояснюється зміна провідної флори при сепсисі та зміна її чутливості до антибіотиків, що застосовуються. Вид мікроорганізмів, що висіваються з вогнища інфекції та з крові у більшості випадків не ідентичний ні при первинних, ні при повторних посівах.

Крім того, у процесі лікування майже у половини пацієнтів з сепсисом видовий склад мікрофлори, що висівається з крові, змінюється. Тільки регулярні, 2-3 рази на добу щодня, до виділення гемокультури та не менше 2 разів на тиждень бактеріологічні дослідження крові дозволяють виявити збудника та адекватно призначити антибактеріальну терапію.

Проведення бактеріологічного дослідження. Вивчення запаху, кольору та консистенції раневого ексудату та біологічних рідин (матеріал з дренажів, сеча, мокротиння) може суттєво допомогти у постановці діагнозу. Запах прокислого вина з'являється, якщо інфекція спричинена Pseudomonas spp., запах аміаку характерний для інфекцій, спричинених Proteus spp., гостро неприємно пахнучі - для анаеробної інфекції Bacteroides spp., Clostridium spp. і Peptostreptococcus spp.

Бактеріоскопія мазка, забарвленого за Грамом, - найпростіший метод діагностики, при деяких інфекціях, особливо монобактеріальних, метод може стати вирішальним у постановці діагнозу. Посів і тести на чутливість до антибіотиків важливі для постановки діагнозу, проте лікування зазвичай починають до отримання результатів лабораторних досліджень. Матеріал беруть із найглибших шарів рани та висівають на середовища для аеробних та анаеробних мікроорганізмів. Зразки, призначені для виявлення анаеробної мікрофлори, у жодному разі не можна заморожувати. Для визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків зазвичай використовують метод дифузії в агарі з використанням дисків, просочених антибіотиками. Однак цей метод - якісний, а не кількісний, його результати залежать від найменших змін методів та умов культивування. Оцінити мінімальну бактеріостатичну та мінімальну бактерицидну концентрацію антибіотика дозволяє метод послідовних розведень. При важких інфекціях бажано визначити мінімальну переважну концентрацію та призначити антибіотик вибору в таких дозах, при яких тканинна концентрація перевищуватиме мінімальну переважну принаймні в 4 рази.

Біопсія ураженої шкіри та регіонарних лімфовузлів може надати істотну допомогу у постановці діагнозу. Біопсія пахвинних лімфовузлів протипоказана. Зразки відправляють на бактеріологічне дослідження, включаючи забарвлення мазка методом Ціля-Нільсена на наявність кислотостійких бактерій та посів на середовища для грибів, а також на гістологічне дослідження.

Вважаємо за необхідне підкреслити, що посіви крові стерильні приблизно у 50-70% хворих з септичним синдромом, а бактеріємія є факультативною, а не облігатною ознакою сепсису.

Нові напрямки вивчення сепсису. Сучасні аспекти патофізіології сепсису у контексті корекції медіаторної відповіді.

Визначення сепсису, як персистуючої неконтрольованої системної відповіді зі значним збільшенням в крові концентрації медіаторів септичного каскаду та ендотоксину виявилось надто спрощеним. Використання антимедіаторного підходу в лікуванні даного контингенту хворих не виправдало сподівань.

Необхідно відмітити, що персистуючий високий вміст антизапальних медіаторів передбачає несприятливий результат, як і тривале підвищення концентрації прозапальних медіаторів вказує на збільшення ризику настання летального результату. Крім того, згідно з останніми даними, протягом SIRS значною мірою модулюється темпами індукції оксиду азоту, що корелює з розвитком септичного шокового синдрому.

Таким чином, наявні дані дозволяють оцінювати септичну патологію як динамічний процес, що ініціюється бактеріальними антигенами і складається з взаємодії безлічі про- та антизапальних медіаторів, що модулюють стан ендотелію. На даний момент виявлено та описано багато септичних медіаторів, що аж ніяк не сприяє виділенню принципових ланок патогенезу патологічного процесу. Останнім часом отримані явні докази цитопротекторної ролі білків теплового шоку при пошкоджуючих впливах, що зустрічаються при сепсисі. При чому ця відповідь запускається без будь-якої участі форменних елементів крові та не обов'язково пов'язана з порушенням температурного гомеостазу.

Висновок

Існує значна невідповідність між фундаментальними знаннями про течію біологічних продуктів і обмеженими клінічними можливостями лікування наших пацієнтів. Летальність, обумовлена сепсисом, нозокоміаль- ною інфекцією і поліорганною недостатністю залишається дуже високою.

У нашій роботі ми спробували висвітлити проблему виникнення, перебігу та лікування сепсису, септичного шоку та поліорганної недостатності з урахуванням прогресу медичної науки. Сьогодні зрозуміло, що у розвитку цієї патології бере участь велика кількість дуже часто взаємопов'язаних ефекторів та медіаторів запалення - цитокінів, оксиду азоту, комплементу, кисневих радикалів, які також відіграють велику роль в порушенні мікроциркуляції, бактеріальній транслокації та ішемічно-реперфузійних ушкодженнях.

Це все свідчить про неможливість єдиного потужного засобу здатного розірвати патологічний процес. Єдиним засобом у боротьбі з поліорганною недостатністю залишається її попередження, раннє усунення септичного вогнища, швидке адекватне відновлення внутрішньосудинного об'єму, застосування ефективних антибіотиків, адекватне парентеральне та ентеральне харчування, енергійна органна підтримка є найбільш важливими для успішного лікування сепсису та його ускладнень, та зможуть попередити розвиток поліорганної недостатності. Якщо виникла поліорганна недостатність, все, що можемо зробити - це підтримувати життєво важливі функції і сподіватися, що вони можуть поліпшитись, якщо продовжуватиметься адекватне лікування основного захворювання.

Література

1. Дроняк М. М. Особливості лікування хворих з приводу післяопераційного перитоніту, ускладненого абдомінальним сепсисом / М. М. Дроняк // Клінічна хірургія. - 2016. - № 5. - С. 36-39.

2. Лупальцов В. І. Сучасні погляди на патогенетичні механизми розвитку сепсису / В. І. Лупальцов, Н. А. Клименко // Сучасні медичні технології. - 2021. - № 4. - С. 56-59.

3. Angus D.C. Severe sepsis and septic shock. / D.C. Angus, van der Poll T. // N Engl J Med. - 2013. - № 369 (9). - С. 840-851.

4. Fernando S. M. Prognostic accuracy of the quick sequential organ failure assessment for mortality in patients with suspected infection: а systematic review and meta-analysis / S. M. Fernando, А. Tran, M. Taljaard [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2018. - Vol. 168 (4). - P. 266- 275.

5. Kaukonen K.M. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. / К. М. Kaukonen, М. Bailey, D. Pilcher, D.J. Cooper, R. Bellomo // New England Journal of Medicine. - 2015. - №372 (17). - С. 1629-1638.

6. Singer M. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock / М. Singer, C. S. Deutschman, C. W. Seymour et al. // JAMA. - 2016. - №315(8). - С. 801-810.

7. Tracey K. J. Sepsis: current dogma and new perspectives. Immunity. / K. J. Tracey // 2014.- №40(4). - С. 463-475.

References

1. Dronyak M. M. (2016). Osoblyvosti likuvannya chvorych z pryvodu pislyaoperatsiynoho perytonitu, uskladnenoho abdominalnym sepsysom [Peculiarities of treatment of patients with postoperative peritonitis, complicated abdominal sepsis]. Klinichna chirurhiya - Clinical surgery, 5, 36-39 [in Ukrainian].

2. Lupalcov V. I. (2021). Suchasni pohlyady na patohenetychni mehanizmy rozvytku sepsysu [Modern views on the pathogenetic mechanisms of the development of sepsis]. Suchasni medychni technolohiyi - Modern medical technologies, 4, 56-59 [in Ukrainian].

3. Angus D.C. Severe sepsis and septic shock. / D.C. Angus, van der Poll T. // N Engl J Med. - 2013.- № 369 (9). - С. 840-851.

4. Fernando S. M. Prognostic accuracy of the quick sequential organ failure assessment for mortality in patients with suspected infection: а systematic review and meta-analysis / S. M. Fernando, А. Tran, M. Taljaard [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2018. - Vol. 168 (4). - P. 266- 275. doi: 10.7326/M17-2820

5. Kaukonen K.M. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. / К. М. Kaukonen, М. Bailey, D. Pilcher, D.J. Cooper, R. Bellomo // New England Journal of Medicine. - 2015. - №372 (17). - С. 1629-1638.

6. Singer M. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock / М. Singer, C. S. Deutschman, C. W. Seymour et al. // JAMA. - 2016. - №315(8). - С. 801-810.

7. Tracey K. J. Sepsis: current dogma and new perspectives. Immunity. / K. J. Tracey // 2014.- №40(4). - С. 463-475.

Размещено на Allbest.ru