Патогістологія печінки як основа морфологічної діагностики хронічного гепатиту С: запалення та дистрофія

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський національний медичний університет

Патогістологія печінки як основа морфологічної діагностики хронічного гепатиту с: запалення та дистрофія

Юрко Катерина Володимирівна д-р. мед. наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб,

Щасна Ія Олексіївна магістр медицини, лікар-інтерн кафедри інфекційних хвороб

Соломенник Ганна Олегівна канд. мед. наук, доцент, доцент кафедри інфекційних хвороб

Гаврилов Анатолій Вікторович канд. мед. наук, доцент, доцент кафедри інфекційних хвороб

Україна

Анотація

У статті розглядаються питання клінічної морфології печінки при хронічному гепатиті С. Приділено увагу таким патологічним процесам, як запалення та дистрофія. Саме вони є передумовою подальшого розвитку некрозу та фіброзу печінки, які визначають тяжкість хронічного гепатиту С і зумовлюють несприятливі наслідки хвороби. Визначення ступеня запально-некротичного процесу є однією з діагностичних задач під час ведення пацієнта з даною патологією.

Ключові слова: хронічний гепатит С, патогістологія печінки, запалення, дистрофія, клітинна інфільтрація, портальний гепатит, перипортальний гепатит, лобулярний гепатит, стеатоз, морфологічна діагностика.

Загалом усі зміни, що відбуваються в печінці при хронічних вірусних гепатитах, зокрема хронічному гепатиті С, характеризують як запалення, дистрофію, некроз, апоптоз, фіброз, стеатоз, холестаз, мікротромбоз, проліферацію гепатоцитів (доброякісну або злоякісну) [1 -3].

Запалення є комплексною місцевою судинно-мезенхімальною реакцією, яка виникає у відповідь на пошкодження. Морфологічна основа запалення - клітинна інфільтрація строми, що є наслідком реакції ретикулоендотеліальної системи печінки в вигляді проліферації власних клітин, переважно клітин Купфера, та міграції в печінку гематогенних елементів (рис. 1). Доведеним є факт, що клітини сполучної тканини мають гематогенне походження. У фізіологічних умовах оновлення клітинного складу сполучної тканини печінки здійснюється за рахунок лейкоцитів крові. У разі запалення виникає цілеспрямована їх міграція в сполучну тканину печінки. Регуляція цього процесу відбувається шляхом хемотаксису [4].

Особливості васкуляризації печінки визначають можливість різної локалізації лейкоцитарних інфільтратів: як за межами класичних часточок, так і в середині них. Інфільтрати, що локалізуються в портальних зонах, виникають за рахунок міграції клітин крові з мікроциркуляторного русла цих трактів (рис. 2). Інфільтрати в середині часточок утворюються внаслідок виходу лейкоцитів у тканину печінки крізь стінку синусоїдальних капілярів. У периферичних відділах класичних часточок інфільтрація тканини може відбуватися за рахунок поєднання можливостей усіх трьох мікроциркуляторних систем печінки [ 4-8].

Рис. 1. Клітинна інфільтрація тканини печінки.

Забарвлення гематоксиліном та еозином. Зб. х 100 [2]

Рис. 2. Помірно виражена лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація портального тракту. Зб. х 200 [3]

Таким чином за локалізацією клітинна інфільтрація може бути портальною, перипортальною та внутрішньочасточковою (рис. 3), за складом - лімфоцитарною, макрофагальною, плазматичноклітинною тощо. Згідно із цим, переважна локалізація запального інфільтрату визначає вид хронічного 3гепатиту С: портальний, перипортальний або лобулярний [4, 9-11].

Дуже важливе діагностичне та прогностичне значення має якісний і кількісний характер запальних інфільтратів, який залежить від цілої низки факторів, зокрема особливостей механізму його розвитку, локалізації та типу некрозу тощо. Найчисленнішою клітинною популяцією запальних інфільтратів є клітини лімфоцитарного ряду. До них належать Т-лімфоцити, В-лімфоцити та їхні тканинні аналоги - плазматичні клітини. Іншою, менш численною, але також значущою клітинною популяцією запальних інфільтратів є клітини моноцитарно-макрофагального, або гістіоцитарного, ряду, які об'єднують у систему фагоцитарних мононуклеарів. Це переважно тканинні макрофаги й ендотеліоцити (рис. 4). Скупчення в вогнищі запалення критичної кількості макрофагів слугує сигналом для міграції в орган лімфоцитів. При цьому макрофаги не лише презентують чужорідні антигени лімфоцитам-кілерам, а й самостійно здійснюють цитоліз [4, 5, 9, 10]. клінічний печінка гепатит фіброз

Рис. 3. Виражена лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація портального тракту з утворенням лімфоїдного фолікула (стрілка) та поширенням на перипортальну зону. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Зб. х 200 [3]

Рис. 4. Ділянка лімфоцитарно-макрофагального клітинного інфільтрату в портальній зоні. Зб. х 1000 [3]: червоною стрілкою позначено макрофаг, зеленими - цитотоксичні лімфоцити

За портального гепатиту запальний інфільтрат локалізується переважно в портальних трактах. Він представлений здебільшого лімфоцитами, моноцитами, іноді ШЙК-позитивними макрофагами та поодинокими еозинофілами, плазматичними клітинами, нейтрофільними лейкоцитами. Портальні тракти розширені, але погранична пластинка залишається інтактною. Слід зазначити, що ступінь інфільтрації різних портальних трактів не є однаковим: від незначного до різко вираженого. Клітини інфільтрату з окремих портальних трактів можуть поширюватися за межи пограничної пластинки та руйнувати поодинокі гепатоцити. При портальному гепатиті в трактах можуть утворюватися лімфоїдні фолікули з реактивними центрами (рис. 5) [4].

У разі перипортального гепатиту запальний інфільтрат проникає в пограничну пластинку та спричинює її деструкцію з виникненням східчастих некрозів. Проте, інфільтрат не досягає ані центральної вени, ані сусіднього портального тракту. Серед клітин інфільтратів переважають лімфоцити, які дуже щільно контактують із гепатоцитами, але можуть траплятися моноцити, плазматичні клітини і, навіть, еозинофіли. За лобулярного гепатиту запальний лімфомакрофагальний (лімфогістіоцитарний) інфільтрат локалізується в середині часточки; зміни з боку портальних трактів майже відсутні [ 7, 9]. До складу печінкових запальних клітинних інфільтратів також можуть входити фібробласти та ліпоцити [5].

На думку О.Я. Бабака (1999), існує певна залежність між складом запального інфільтрату та ступенем тяжкості хронічного гепатиту С [4]. Так, прогресування запального процесу в печінці супроводжується закономірним збільшенням у структурі інфільтратів відсоткового вмісту лімфоцитів, тканинних макрофагів, молодих і зрілих фібробластів. Згідно з рекомендаціями Г.Г. Автандилова (2002), залежно від співвідношення моноцитів і лімфоцитів виділяють три типи запальних клітинних інфільтратів: I тип - співвідношення є меншими за 0,25 (значно переважають лімфоцити); II тип - співвідношення становить 0,25-0,55 (відповідає нормальному співвідношенню); III тип - співвідношення становить понад 0,55 (трапляється в 13-17 % випадків) [12]. Більш виражені запальні зміни також асоціюються зі значним переважанням у структурі інфільтратів умісту молодих форм фібробластів над зрілими [4].

Із запаленням щільно пов'язані такі патологічні процеси, як дистрофія та некроз [13]. Дистрофія (від грец. dys - порушення та trophe - живитися) - це складний патологічний процес, основою якого є порушення клітинного метаболізму, що призводить до структурних трансформацій і появи в тканинах речовин, які за нормальних умов не трапляються. Є варіантом пошкодження. У патогенезі дистрофії провідне значення має злам ферментативних реакцій, що призводить до змін метаболічних процесів і, як наслідок, до порушення будови та функції гепатоцита, зокрема накопичення кількісно та якісно модифікованих продуктів обміну [7, 14, 15].

Для хронічного гепатиту С характерним є виникнення зернистої, гідропічної та жирової дистрофії гепатоцитів (рис. 6-8) [1, 4, 15-20]. У разі зернистої дистрофії в клітинах з'являються білкові зерна, які найчастіше є їх гіперплазованими ультраструктурами, що виникають унаслідок функціональної напруги. Гістологічними ознаками зернистої дистрофії є нерівномірно збільшені за розмірами гепатоцити, що стискають капіляри, набухання та каламутність цитоплазми, поява та накопичення в ній дрібної оксифільної зернистості білкової природи. Зерниста дистрофія належить до зворотних процесів. Але за певних несприятливих умов вона може трансформуватися в більш тяжку форму дистрофії - гідропічну, жирову тощо [7, 14].

Рис. 5. Хронічний гепатит С помірного ступеня активності. Зб. х 100 [3]: лімфоїдна інфільтрація портального тракту з утворенням фолікула

Рис. 6. Зерниста дистрофія печінки [15]: у цитоплазмі більшості гепатоцитів розташовуються численні оксифільні гранули

Гідропічна дистрофія характеризується появою в клітині вакуолей, наповнених цитоплазматичною рідиною. Гепатоцити збільшені за об'ємом, цитоплазма заповнена вакуолями з прозорою рідиною. Крайній ступінь гідропічної дистрофії, коли клітина перетворюється на величезну вакуоль, називають балонною. У разі виникнення балонної дистрофії спостерігають набухання гепатоцитів, збільшення їх за розміром, просвітління цитоплазми та каріопікноз. Гідропічна дистрофія виникає внаслідок спотворення білоксинтетичної функції гепатоцитів під впливом життєдіяльності вірусу [ 7, 15].

Рис. 7. Вогнищева гідропічна дистрофія гепатоцитів. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Зб. х 200 [2]

Рис. 8. Дифузна жирова дистрофія печінки [13]: великі краплі жиру в гепатоцитах

Таким чином, найчастіше зміни гепатоцитів при хронічному гепатиті С представлені саме зернистою та гідропічною дистрофією. Проте, особливої уваги заслуговує жирова дистрофія, або стеатоз, печінки, що характеризується надлишковим накопиченням жиру в гепатоцитах та є фактором, який має потужний негативний вплив на перебіг хронічного гепатиту С, оскільки прискорює темпи прогресування фіброзу печінки до цирозу, підвищує ризик виникнення гепатоцелюлярної карциноми, є одним з негативних предикторів відповіді на лікування. Наслідком майже будь-якої форми дистрофії є некроз - ще один вид пошкодження структур печінки та важлива морфологічна ознака хронічного гепатиту С.

Список використаних джерел

1. Соринсон, С. Н. (1998). Вирусные гепатиты. Санкт-Петербург: ТЕЗА.

2. Цыркунов, В. М., Прокопчик, Н. И., Андреев, В. П. & Кравчук, Р. И. (2017).

3. Клиническая морфология печени: некрозы. Журнал Гродненского государственного медицинского университета, (15), 557-568.

4. Цыркунов, В. М., Прокопчик, Н. И., Андреев, В. П. & Кравчук, Р. И. (2018).

5. Клиническая морфология печени: цитотоксические лимфоциты. Журнал Гродненского государственного медицинского университета, (16), 337-349.

6. Бабак, О. Я. (1999). Хронические гепатиты. Киев: Блиц-Информ.

7. Логинов, А. С. & Аруин Л. И. (1985). Клиническая морфология печени. Москва: Медицина.

8. Кумар, В., Аббас, А. К., Астер, Д. К., Дейруп, А. Т. & Дас, А. (2023). Основи патології за Робінсом і Кумаром. (11 -е вид.). (І. Сорокіна, С. Гичка, І. Давиденко, пер. з англ.). Київ: ВСВ «Медицина».

9. Струков, А. И. & Серов, В. В. (2015). Патологическая анатомия. Москва: ГЭОТАР- Медиа.

10. Sorokina, I. V., Markovskyi, V. D. & Halata, D. I. (edit.). (2020). Pathomorphology. (2nd edit.). Kyiv: AUS Medicine Publishing.

11. Подымова, С. Д. (2018). Болезни печени. (5-е изд.). Москва: ООО «Медицинское информационное агентство».

12. Шерлок, Ш. & Дули, Д. (1999). Заболевания печени и желчных путей. (Пер. с англ.). Москва: Гэотар Медицина.

13. Майер, К. П. (1999). Гепатит и последствия гепатита. (Пер. с нем.) Москва: Медицина.

14. Автандилов, Г. Г. (2002). Основы количественной патологической анатомии. Москва: Медицина.

15. Флок, М. Х., Питчумони, К. С., Флок, Н. Р., Розенталь, Р. Д., Сколапио, Д. С. & Лим, Д. К. (2021). Гастроентерология с иллюстрациями Неттера (М. П. Дружинина, пер. с англ.). (Ч. 2, 3-е изд.). Москва: Издательство Панфилова.

16. Мяделец О. Д. & Лебедева, Е. И. (2018). Функциональная морфология и элементы общей патологии печени. Витебск: ВГМУ.

17. Цыркунов, В. М., Прокопчик, Н. И., Андреев, В. П. & Кравчук, Р. И. (2017).

18. Клиническая морфология печени: дистрофии. Журнал Гродненского государственного медицинского университета, (1), 140-151.

19. Федорченко, С. В. (2010). Хроническая HCV-инфекция. Киев: ВСИ «Медицина».

20. Черняк, С. А., Прокопчик, Н. И. & Цыркунов, В. М. (2014). Морфологические изменения в печени при разных вариантах терапии и длительности течения хронического гепатита С. Актуальна інфектологія, (4), 50-54.

21. Циммерман, Я. С. (2017). Фиброз печени: патогенез, методы диагностики, перспективы лечения. Клиническая фармакология и терапия, (1), 54-58.

22. Мицура, В. М. (2020). Анализ результатов патологоанатомических вскрытий пациентов с циррозом печени за 2015-2018 годы. Проблемы здоровья и экологии, (4), 22-26.

23. Ghany, M. G. & Morgan, T. R. (2020). Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for the Study of Liver Diseases-Infectious Diseases Society of America Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Hepatology, 71 (2), 686-721.

Размещено на Allbest.ru