Проблема кількісної оцінки тяжкості політравми у постраждалих з провідним компонентом торакальної травми

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський національний медичний університет, Україна

Кафедра медицини невідкладних станів та медицини катастроф

Проблема кількісної оцінки тяжкості політравми у постраждалих з провідним компонентом торакальної травми

Курсов Сергій Володимирович

д-р мед. наук, професор

Ніконов Вадим Володимирович

д-р мед. наук., професор, завідувач кафедри

Актуальність проблеми

торакальний травма хвороба постраждалий

Сучасне визначення терміну «політравма» затверджене в 2012 р. на міжнародній конференції в німецькому місці Аахені з подальшим внесенням уточнень на погоджувальній конференції в Берліні. Пацієнти з політравмою мають більш високий ризик летальності, ніж ризик, отриманий підсумовуванням очікуваної летальності внаслідок роздільного складання ризиків через наявність взаємного обтяження пошкоджень. Одним з найбільш тяжких складових політравми часто є її торакальний компонент. Адже синдром гострої дихальної недостатності (ГДН), що часто утворюється в постраждалих на торакальну травму, асоційований з системною гіпоксією організму хворого, як через респіраторний, так і через циркуляторний механізми, потребує обмеження обсягу інфузійної терапії через високу вірогідність формування інтерстиціального набряку легень, а також певних режимів респіраторної підтримки зі створенням постійного позитивного тиску в дихальних шляхах, що впливає на відтік крові від головного мозку, сприяє утриманню підвищеного внутрішньочерепного тиску, сповільнює відновлення мозкового кровообігу та когнітивних функцій. Проте визначення тяжкості ушкодження органів грудної клітки за шкалою ISS залишається не чітким, що в деяких випадках ставить під питання саму наявність політравми у постраждалих з її провідним торакальним компонентом, чим погіршує тактику лікування хворих [1, 2].

Метою роботи була оцінка впливу складових торакальної травми для визначення її тяжкості за ISS та констатації наявності або відсутності політравми.

Матеріали і методи

Аналіз випадків тяжкості перебігу травматичної хвороби у постраждалих з торакальною травмою на тлі політравми в умовах відділення анестезіології та ІТ для хворих з сполученою травмою в міській багатопрофільній лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги та результатів досліджень у такого контингенту хворих, що висвітлені на сайтах для медичних професіоналів в Інтернеті.

Результати та їх обговорення

Для визначення наявності політравми були рекомендованими до застосування в клінічній практиці наступні головні параметри: 1) оцінка за шкалою ISS (Injury Severity Score, шкала тяжкості пошкоджень) більше 15 балів; 2) оцінка за шкалою AIS (Abbreviated Injury Scale, скорочена шкала тяжкості травми), що становить не менше 3-х або більше балів, при наявності пошкодження мінімум двох анатомічних ділянок організму. Шкала ISS враховує анатомо-топографічні пошкодження, і для оцінки тяжкості травми організм людини поділяють на 5 регіонів: шкіра і м'які тканини; голова (включаючи обличчя і шию); груди; живіт; кінцівки. Ступінь тяжкості пошкодження окремого регіону оцінюється по 5-бальній системі від 0 до 5 балів. При цьому 0 відповідає відсутності ушкоджень даного регіону, а 5 - найбільш тяжким пошкодженням. Після оцінки тяжкості пошкодження в п'яти регіонах, три найвищі з них показники (в балах) зводяться в квадрат. Сума цих квадратів і складає оцінку за ISS. Реально наявність політравми відповідає оцінці за ISS не менше 17 балів. При цьому наявність пошкоджень двох різних анатомічних ділянок організму, якщо ступінь тяжкості хоча б однієї з них сягає 4 балів (4²+1²=17), одразу привертає до хворого увагу фахівців з проблем надання допомоги постраждалим з політравмою. Проте вже при трохи меншій оцінці ступеня тяжкості провідного ушкодження клінічний випадок вважатися політравмою вже не буде, (наприклад: 3²+2²+1 ²=14), навіть при врахуванні наявності 3-х ушкоджених ділянок. Градації ж ступеня тяжкості пошкодження органів грудної клітки не є чіткими, а тяжкість перебігу травматичної хвороби при ушкодженнях грудної клітки може в більшому ступені залежати від тяжкості органної дисфункції, а не наявності переламів ребер та гемопневмотораксу. Адже стан значної частки пацієнтів, яким негайно виконано дренування плевральної порожнини, часто швидко покращується, і вони не потребують інвазійної респіраторної підтримки. Компенсація функції зовнішнього дихання (ФЗД) в таких хворих цілком досяжна за рахунок проведення кисневої терапії в умовах самостійного дихання. Проте, наприклад, при утворенні легеневої контузії пацієнти часто потребують тривалої інвазійної штучної вентиляції легень (ШВЛ). Формування ж легеневої контузії зовсім не завжди асоційоване з наявністю переламів ребер і гемопневмотораксу [1,2].

До торакальної травми з тяжкістю 1 -го ступеня (1 бал за ISS) відносять забій грудної стінки. До травми з тяжкість 2-го ступеня (2 бали; 2²=4) перелами ребер або грудини, розповсюджений забій грудної стінки, але без гемо - або пневмотораксу. До травми з тяжкістю 3-го ступеня (3 бали; 3²=9) множинні перелами ребер, гемо- або пневмоторакс, контузію легень, розрив діафрагми без ознак важкої недостатності ФЗД. До травми з тяжкістю 4-го ступеня (4 бали; 4²=16) множинні перелами ребер з флотацією реберних фрагментів, проникаюче поранення грудей, пневмомедіастинум, контузію міокарда без виражених розладів функції серця, поранення перикарда. До травми 5-го ступеня тяжкості (5 балів; 5²=25) - травму грудей з важкими порушеннями ФЗД, розривом трахеї, розривом аорти, контузію міокарда з вираженими розладами функції серця, розрив міокарда. Розлади ФЗД та гемодинаміки, що спостерігаються при травмах різного ступеня тяжкості по різному трудно усувати. І не завжди існує відповідність між ступенем тяжкості анатомо-топографічних ушкоджень відповідно до ISS та ступенем тяжкості дисфункції ФЗД, перебігом ГДН, тяжкістю гемодинамічних порушень [1, 2].

Ця невідповідність може бути усунена, якщо при оцінці тяжкості травматичного ушкодження за ISS буде враховуватися ступінь тяжкості легеневої дисфункції, наявність шоку, ознак гострого респіраторного дистрес-синдрому, інші фактори. Прикладом такої оцінки є використання шкали ком Глазго в складі інших шкал оцінки тяжкості стану хворого, застосування цієї шкали для визначення ступеня тяжкості черепно-мозкової травми. Для більшої кількісної об'єктивізації визначення тяжкості торакальної травми при оцінці за ISS має бути застосована шкала тяжкості торакальної травми (Thoracic Trauma Severity Score). Шкала передбачає визначення 4-х ступенів тяжкості. Враховуються: величина індексу оксигенації; наявність переламів ребер, кількість ушкоджених ребер, однобічне або двобічне розташування переламів; кількість долів легень, що вражені від контузії та однобічна або двобічна локалізація контузій; наявність однобічного або двобічного пневмотораксу або гемопневмотораксу, тотального пневмотораксу; вік постраждалих [3].

Висновок

Проблема кількісної оцінки тяжкості політравми у постраждалих з провідним компонентом торакальної травми потребує подальшої розробки. Конфлікт інтересів. Автори заявляють про його відсутність.

Список використаних джерел

1. Tominaga N., Hayakawa M. & Yokobori S. (2022) Blush in Lung Contusions Is not Rare and Has a High Risk of Mortality in Patients with Blunt Chest Trauma Front. Med. 9, Article 858511. doi:10.3389/fmed.2022.858511.

2. Dogrul B.N., Kiliccalan I., Asci E.S. & Peker S.C. (2020) Blunt Trauma Related Chest Wall and Pulmonary Injuries: an Overview. Chin J Traumatol. 23(3), 125-138. doi:10.1016/j.cjtee.2020.04.003.

3. Zahran M.R., El Monem Abd Elwahab A.A., Abo El Nasr M.M. & El Heniedy M.A. (2020) Evaluation of the Predictive Value of Thorax Trauma Severity Score (TTSS) in Thoracic-Traumatized Patients. Cardiothoracic Surgeon. (28), Article 3. https://cts.springeropen.com/articles/10.1186/s43057-020-0015-7.

Размещено на Allbest.ru