Миома матки при беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «Гомельский государственный медицинский университет»

Акушерства и гинекологии с курсом ФПКиП

Реферат

Миома матки при беременности

Подготовил:

Студент группы Л-504

Ничипурук Егор Дмитриевич

Гомель, 2021

Содержание

Введение

1. Анатомия матки

2. Патологическая анатомия миомы матки

3. Этиология и патогенез

4. Классификация

5. Клиника миомы матки

6. Диагностика миомы матки

7. Дифференциальная диагностика миомы матки

8. Лечение миомы матки

9. Влияние миомы на беременность и роды

10. Влияние беременности на миому

Литература

Введение

Миома (фибромиома, лейомиома) - доброкачественная гормонозависимая опухоль внутри стенки матки или на ее поверхности.

Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолевых заболеваний женской половой системы и оказывает значительное неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины. По данным различных авторов, сочетание миомы матки с беременностью колеблется в пределах от 0,5 % до 6% наблюдений. Исследования, проводимые в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» данной патологии, возрастает число женщин, страдающих миомой матки в возрасте до 30 лет, то есть в активном репродуктивном периоде. Нередко у женщин (20-25 лет) миома матки характеризуется быстрым ростом, образованием множественных миоматозных узлов, увеличением их размеров во время беременности, что в значительной степени осложняет течение беременности и родов.

Значимость проблемы также обусловлена прогрессивно увеличивающимся удельным весом этой патологии в структуре осложнений течения беременности: угрозы прерывания в различные сроки беременности, самопроизвольных абортов, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода, аномалий положения и предлежания плода, нарушения питания и некроза миоматозных узлов. Роды и послеродовый период у беременных с миомой матки нередко осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью и дискоординацией родовой деятельности, ранними послеродовыми кровотечениями и субинволюцией матки.

В настоящее время в литературе имеется ряд публикаций, посвященных изучению клинического течения беременности и ведения родов у женщин с сопутствующей миомой матки. Однако недостаточно изучены взаимосвязи между клиническими проявлениями и формой миомы матки, особенно при простом и пролиферирующем вариантах ее развития, при больших размерах миоматозных узлов, наличии множественного миоматозного изменения матки. Недостаточно изучены вопросы прогнозирования осложнений и исхода беременности у пациенток с миомой матки на этапе её планирования, во время уже имеющейся беременности, что имеет важное практическое значение в прогнозе ожидаемых осложнений беременности и определения тактики при планировании беременности.

Комплексное изучение влияния простой и пролиферирующей миомы матки, единичных и множественных узлов, особенностей локализации, характера кровотока в узлах позволит разработать объективные критерии для прогнозирования возможных осложнений беременности, дополнить представления о влиянии различных форм и вариантов развития миомы матки на течение беременности, родов и послеродового периода, а также определить показания к миомэктомии при планировании беременности.

миома матка патологический беременность

1. Анатомия матки

Развитие матки начинается в ранние сроки. Вначале формируется шейка, затем тело матки, которые разграничиваются на 4-5 месяце. Особенно интенсивный рост отмечается на 6 месяце и в конце внутриутробного периода. К 27-28 неделе завершается гистогенез миометрия, пролиферативные изменения заканчиваются к 32 неделе .

Матка представляет собой полый гладкомышечный орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. Размеры матки значительно изменяются в различные возрастные периоды.

Длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших - 8-9 см, ширина на уровне дна 4-5 см, переднезадний размер 2,5 см, толщина мышечной стенки около 1,2 см. Масса матки колеблется от 30 до 100 г. Матка состоит из тела и шейки, между которыми выделяется перешеек.

В норме тело матки и шейка находятся под углом, открытым кпереди. В теле матки различают дно, переднюю и заднюю стенки, правое и левое ребра. Шейка матки длиной обычно не более 3 см, имеет коническую форму у нерожавших и цилиндрическую у рожавших женщин. Шейка делится на две части: надвлагалищную и влагалищную.

Полость матки имеет форму треугольной щели, длина которой около 7-8 см. Стенка матки представлена тремя слоями: внутренним - слизистой оболочкой (эндометрий); средним - мышечным (миометрий), который представляет собой густое сплетение обильно кровоснабженных пучков гладкой мускулатуры, и наружным - серозным (периметрии). В миометрий различают наружный слой, направление которого преимущественно продольное, средний, где направление циркулярное и косое, и внутренний - с продольным расположением волокон. Считают, что в теле матки более развит циркулярный, а в шейке - продольный слой.

От дна матки в области ее верхнего угла справа и слева отходят маточные трубы, направление которых сначала горизонтальное. По мере приближения к нижним полюсам яичника они несколько смещаются кпереди так, что, огибая верхний его край, полностью закрывают яичники собой и своей брыжейкой.

Длина трубы в среднем 10-12 см. Различают четыре основных ее отдела. Маточная, или интерстициальная, часть трубы является внутристеночной, самой узкой; длина ее обычно не превышает 2 см. Перешеечная часть - короткий отрезок, образующийся после выхода трубы из стенки матки. Стенка трубы в этом месте толще, чем на всем остальном ее протяжении. Ампулярный отдел - наибольшая часть (длиной около 8 см) - представляет собой постепенно расширяющийся отрезок трубы, достигающий в поперечнике 1 см. Фимбриальная часть - самый широкий конечный отдел трубы с множеством выростов (фимбрий), окаймляющих брюшное отверстие трубы. Стенка маточной трубы делится на четыре слоя: серозную оболочку, непостоянную подсерозную - рыхлую соединительнотканную, мышечную, состоящую из наружного, внутреннего продольного пучков и среднего циркулярного, и слизистую, которая образует в просвете трубы продольно расположенные складки.

Яичник, как и маточная труба, - парный орган. Располагается в углублении париетальной брюшины, называемом яичниковой ямкой. Форма яичника овоидная, он как бы сплюснут спереди назад. Та сторона яичника, которая обращена в полость таза, называется внутренней поверхностью, противоположная - наружной. Размеры его в норме около З*2*1,5 см.

Посредством собственных связок, представляющих собой плотные фиброзно-гладкомышечные тяжи, проходящие между листками широкой маточной связки, яичники прикрепляются к углу матки. С помощью подвешивающих связок они фиксируются к боковым стенкам таза. Эти связки представляют собой складки брюшины, натянутые между боковыми стенками таза, поясничной фасцией и верхним (трубным) концом яичника.

2. Патологическая анатомия миомы матки

Миома матки - (лейомиома, фибромиома, фиброма) наиболее частая зрелая опухоль мышечного слоя матки. Встречается у женщин после 35 лет, чаще в позднем репродуктивном возрасте и в пременопаузе. Современная медицина не исключает взаимосвязи роста миомы и гиперэстрогении (повышенного уровня эстрогенов в крови). однако более важное значение имеет прогестерон. Часто миома матки клинически ни чем не прояляется, однако даже небольшая опухоль деформирующая полость матки способна вызвать кровотечение. Макроскопически узел лейомиомы имеет сферическую форму, консистенция опухоли плотная, на резрезах белесовото-серого цвета, строение волокнистое, нередко встречаются кровоизлияния и некроз ткани опухоли. Микроскопически ни чем не отличается от таких же опухолей в других органах. Состоит из разнонаправленных пучков гладкомышечных клеток, между пучками соединительная ткань. В ткани лейомиомы часто наблюдаются дистрофические процессы, чаще гиалиноз, отек, отложения извести. Связи между этими изменениями и клиникой нет, одноко кровоизлияния в ткань узла может сопровождаться болями внизу живота.

Макроскопически миома представляет собой плотную (фибромиома ) или мягковатую (лейомиому) опухоль.

3. Этиология и патогенез

Миома матки - самое распространенное доброкачественное, реактивно возникающее опухолевидное образование из гладкомышечных элементов с последующим фиброзированием в условиях тканевой гипоксии.

В результате многолетних изучений клиники, морфогенеза, гормонального и иммунного профилей больных миомой матки, попыток разнообразных методов консервативного лечения заболевания ее принято считать гормональнозависимой гипертрофией и гиперплазией миометрия, так как она возникает и прогрессирует у женщин репродуктивного возраста, когда высока гормональная активность яичников, и нередко регрессирует после наступления менопаузы, когда резко снижается уровень половых гормонов. С другой стороны, миома рассматривается как результат процесса патологической регенерации поврежденного, в частности, воспалительными инфильтратами миометрия.

Несомненно, половые гормоны регулируют рост миомы матки, особенно на этапах клинически определяемых узлов, когда в них сформировано значительное количество экстрацеллюлярного матрикса, повышающего чувствительность миомы к стероидным гормонам. В миоматозных узлах эстрогенные рецепторы повышены в 2 раза, а прогестероновые в 3 раза в сравнении с окружающим миометрием. Следовательно, обе группы женских половых гормонов могут играть существенную роль в росте сформировавшихся миоматозных узлов.

Таким образом, в связи с особенностями гормональной рецепции в узлах миома матки может возникать и расти при нормальном уровне половых гормонов в крови. Экстрацеллюлярный матрикс, вырабатывающийся при повреждении клеточных мембран в миометрии, лежит в основе формирования миомы матки за счет синтеза тканевых факторов роста и делает ее гормонально-восприимчивой в повышенной степени из-за концентрации и трансформации эстрогенных и прогестероновых рецепторов в участках повреждения. С этой точки зрения миома матки может рассматриваться как пролиферат, отграничевающий, в частности, хронические воспалительные очаги в миометрии и становящийся гормонально-зависимым в связи с изменением в нем рецепции к половым гормонам.

Кроме того, в патогенезе миомы матки играют определенную роль изменения иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции. Точкой приложения повреждающего фактора является сосудистая стенка. Механизм запуска этой реакции неспецифичен. Развитие миогенной гиперплазии происходит, в основном, в местах наиболее сложных переплетений маточных волокон. Факторами, индуцирующими локальную гипертрофию миометрия, являются гипоксия и развивающиеся нарушения микроциркуляции. Одновременно с ростом узлов миомы происходит нарастание массы окружающего миометрия, причем темп роста опухоли опережает темп увеличения мышечных узлов. Миоматозные узлы не имеют капсулы, являясь гипертрофированным мышечным слоем, аномальным пластом миометрия.

На основании некоторых патогенетических особенностей «быстрорастущей» миомы выделяют три варианта «роста»:

1. «истинный» - за счет пролиферации и последующей гипертрофии миогенных элементов,

2. «ложный» - как следствие нарушения кроволимфообразования и отека в результате обострения хронического воспалительного процесса,

3. «симулированный рост» - обусловленный развитием другого заболевания (саркома).

Среди больных репродуктивного возраста с «быстрым ростом» миомы наиболее часто встречается «ложный рост» (61,1%).

Можно различить 3 стадии существования миомы:

1. стадию развития (созревания) узла,

2. стадию роста

3. регресса.

Удалось уточнить особенности процесса и выделить 4 фазы.

1. Первая фаза характеризуется образованием классической зоны роста вокруг мелкого сосуда в месте его дегерметизации, как правило, в денервированном участке миометрия.

2. Вторая фаза проявляется превращением зоны роста в нодозный пролиферат, в котором начинается процесс дифференцировки пролиферирующих миогенных элементов.

3. Третья фаза созревания узла миомы характеризуется образованием хаотично располагающихся пучков из гладкомышечных клеток, составляющий новообразный пласт чужеродного миометрия.

4. Четвертя фаза характеризуется появлением на поверхности этого пласта соединительно-тканно-сосудистой капсулы, в которой начинается процесс пролиферации миогенных элементов сосудистого происхождения.

В созревшем растущем узле миомы наблюдается процесс гиперплазии в поясе роста на его поверхности с постоянной дифференцировкой новых гладких мышечных клеток. В парацентральных зонах наблюдается процессы выраженной клеточной гипертрофии гладких мышечных клеток, объединенных в пучки, и процесс перманентной гибели миоцитов центральной зоны узла. В стадии регресса опухоли блокируются процессы клеточной гиперплазии и гипертрофии и усиливаются процессы гибели миоцитов. Морфофункциональное состояние структурных компонентов миоматозного узла во всех стадиях его существования связанно с особенностями локального гормонального гомеостаза матки. Следовательно, влияя на особенности локального гормонального гомеостаза, можно блокировать процессы клеточной гипертрофии и гиперплазии в узлах миомы.

Выделяют два клинико-патогенетических варианта развития миом матки:

1. «первичная» - опухоль появляется на фоне первичного эндокринного бесплодия, генитального инфантилизма. Характерной особенностью клиники и течения «первичной» миомы является развитие опухоли в молодом возрасте,медленный темп роста, но вместе с тем большая наклонность к возникновению в ней дегенеративных изменений.

2. «Вторичная» миома появляется у женщин, ранее не страдавших нарушениями менструальной и генеративной функции, но имевших в анамнезе заболевания, обусловившие нарушения рецепторного аппарата миометрия : воспаления, аборты, осложнения родов, операции на придатках. Течение «вторичной» миомы характеризуется быстрыми темпами роста, множественностью узлов и меньшей частотой дегенеративных изменений.

Таким образом, логическую цепочку патогенеза миомы матки можно представить следующим образом: возрастные изменения гемодинамики внутренних половых органов у женщин с неблагоприятным фоном приводит к локальной гипоксии миометрия. Происходит дифференцировка камбиальных клеток гладкомышечной ткани миометрия с приобретением ими способности к пролиферации, образованная ткань продолжает пролиферировать под действием половых гормонов. Рост и регрессия миомы эстрогензависимы, так как увеличение размеров опухоли наблюдается во время беременности и уменьшение - в постменопаузе.

4. Классификация миомы матки

1. По локализации:

- миома тела матки-95%

- миома шейки матки (шеечная)-5%

2. По форме:

- интерстициальная (межмышечная) - узел располагается в толще миометрия;

- субмукозная (подслизистая) - рост по направлению к полости матки;

- субсерозная (подбрюшинная) - рост по направлению к брюшной полости;

- смешанная (сочетание двух, трех форм роста). Диагноз должен отражать сочетание этих форм: субмукозно-интерстициальная, интерстициально-субмукозная и др.;

- забрюшинная - (при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки матки);

- межсвязочная (интралигаментарная) - между листками широкой

- связки.

Среди субмукозных миом выделяют рождающиеся опухоли, когда рост узла происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительное развитие такого узла приводит к расширению цервикального канала и нередко сопровождается выходом опухоли во влагалище (рождение субмукозного узла).

5. Клиника миомы матки

Показаниями для обследования на выявление миомы матки служат следующие симптомы:

- нарушение менструального цикла;

- болезненные месячные с обильным кровотечением;

- хронические воспалительные заболевания женской половой сферы (аднекситы);

- хронические боли внизу живота;

- эндокринные дисфункции;

- невынашивание беременности;бесплодие;

- нарушение функций кишечника;

- хронические заболевания печени;

- частое мочеиспускание.

Нередко миома матки протекает бессимптомно. Основными симптомами миомы матки являются нарушение менструальной функции и функции соседних органов.

Гиперменструальный синдром характерен для субмукозной или множественной интерстициальной формы. Продолжительность и интенсивность маточных кровотечений с ростом миомы увеличивается. Позднее могут присоединяться и ациклические кровотечения. В результате менструальных и межменструальных кровотечений развивается хроническая постгеморрагическая анемия, гиповолемия, миокардиодистрофия, изменения гемостаза, что приводит к нарушениям функций жизненно важных органов.

Причинами кровотечений при миоме матки являются снижение маточного тонуса и нарушение сократительной способности матки, увеличение менструирующей поверхности, гиперпластические процессы эндометрия, нарушения свертывающей системы крови.

Боли внизу живота и пояснице могут быть различного характера. Острые боли возникают при нарушении питания узла. При субмукозных узлах могут быть схваткообразные боли во время менструации. Ноющие боли характерны для интерстициальной и субсерозной форм и обусловлены растяжением брюшины при росте узлов и сдавлением нервных сплетений малого таза. Постоянный и выраженный болевой синдром сопровождает интралигаментарные миомы вследствие давления на нервное сплетение в области внутреннего зева. Наличие болей, связанных с менструацией, всегда подозрительно на сочетание миомы с эндометриозом.

Быстрым ростом считается увеличение размеров миомы матки за один год на 4 и более недель беременности. Причинами быстрого роста могут быть отек узла в результате нарушения крово- и лимфообращения, озлокачествление, развитие дегенеративных изменений и ускорение пролиферации в ткани опухоли.

Нарушение функции соседних органов - мочевого пузыря (дизурические расстройства с возможным развитием гидронефроза и пиелонефрита) и прямой кишки (запоры, лимфостаз нижних конечностей). Нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки при миоме матки объясняется не только механическим давлением (при больших размерах опухоли по передней и задней стенкам), но и анатомо - топографичиской близостью, общностью иннервации, крово- и лимфообращения.

Бели - водянисто-слизистые, обычно наблюдаются при больших опухолях. При некрозе слизистой оболочки, покрывающей субмукозный узел, бели жидкие, зловонные, буроватого цвета.

Многообразие клинических проявлений при миоме матки обусловлено различной локализацией и формой роста узлов, сочетанием миомы с другой генитальной (железисто-кистозная гиперплазия, кисты и кистомы яичников, эндометриоз и др.) и экстрагенитальной патологией, состоянием репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание и др.).

6. Диагностика миомы матки

Диагностика миомы матки в современных условиях не сложна. Характерен возраст больных, в анамнезе выясняется наследственная предрасположенность, нарушение менструальной и детородной функции, наличие болевого синдрома, признаков нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки и др.

Обследование:

1. анамнез - необходимо отметить наличие и количество абортов и их осложнения, количество родов и их осложнения, наличие внутриматочных вмешательств (лечебно-диагностических выскабливаний, введение и удаление внутриматочных спиралей), перенесение инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем (особенно трихомониаз, хламидиоз, гонорея и др.).

2. бимануальное влагалищное исследование - позволяет заподозрить наличие миоматозных узлов. При этом размеры матки, как правило, увеличены, поверхность неровная, бугристая, консистенция неоднородная, с участками уплотнения. Данная пальпаторная картина может и не наблюдаться, что однако, не исключает наличия миоматозных узлов.

3. ультразвуковое исследование - трансабдоминальное и трансвагинальное.

4. Гистероскопия, гистеросальпингография.

5. Раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с последующим взятием материала на цитологическое и гистологическое исследование.

6. КТ, МРТ.

7. Лапароскопия, позволяющая лучше оценить миоматозные узлы субсерозной локализации, узлы на ножке, а также состояние других органов малого таза.

8. В случаях, когда есть подозрения, что лейомиома прорастает в соседние органы, можно произвести интравенозную пиелографию и/или рентгенологическое исследование толстой кишки с барием.

9. Не следует принебрегать оценкой гормонального статуса: ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, гормонов надпочечников и щитовидной железы.

10. Определением особенностей менструального цикла по тестам функциональной диагностики.

11. Обязательно у всех пациенток необходимо брать мазок на выявление хламидий, микоплазм, уреаплазм и др. в связи с определенной ролью генитальной инфекции в патогенезе миомы матки.

7. Дифференциальная диагностика миомы матки

Миому матки следует дифференцировать от рака или саркомы тела матки, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, с беременностью.

При наличии длительных кровянистых выделений приходится различать миому и рак тела матки. Следует иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Проведение дополнительных исследований (гистеросальпингография, гистероскопия) и диагностическое выскабливание позволяют уточнить диагноз.

Доброкачественные опухоли яичников - шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки.

Если трудно определить, откуда исходит опухоль, то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу: опухоль, исходящая из матки, смещается вместе с ней. В таких случаях эффективны ультразвуковое исследование, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое исследование.

Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко принять за опухоль яичника. В том и другом случае показана операция.

Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаяны в единый конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки. При невозможности уточнить диагноз показано пробное чревосечение.

При небольших подслизистых миомах матки нередко проводят гормонотерапию, считая, что кровотечение связано с дисфункцией яичников. Перед назначением гормонотерапии необходимо уточнить диагноз путем дополнительных исследований.

Лучше всего произвести гистероскопию или гистеросальпингографию с водорастворимыми контрастными веществами. Если такой возможности нет, то рекомендуется зондирование, которое иногда позволяет диагностировать подслизистый миоматозный узел. В этих случаях показана операция. В случаях, когда стенки матки ровные, выполняют диагностическое выскабливание. При дисфункциональных кровотечениях эта процедура является не только диагностической, но и терапевтической. Кровотечение, как правило, прекращается. При подозрении на рак тела матки (крошковидный способ) следует тщательно проверить трубные углы и произвести выскабливание особенно осторожно, так как при прорастании опухоли в толщу миометрия легко перфорировать матку.

Ультразвуковое исследование также позволяет в ряде случаев уточнить диагноз, поскольку имеются эхографические признаки различных патологических состояний эндометрия.

Миому матки приходится дифференцировать от беременности, при которой матка мягковатой консистенции. Следует обращать внимание на достоверные и вероятные признаки беременности. При необходимости проводят иммунологические и биологические реакции на беременность, ультразвуковое исследование.

Диагноз "миома матки" в постменопаузе следует устанавливать осторожно. Надо искать причину увеличения размеров матки. Рост миомы матки в постменопаузе связан либо с патологией яичников, либо со злокачественным процессом эндометрия. Возможно заращение канала. У этих больных проведение зондирования цервикального канала легко позволяет установить диагноз. При гистологическом исследовании выделившихся масс и соскоба обнаруживается саркома матки или рак эндометрия.

8. Лечение миомы матки

Больным миомой матки проводится консервативное или оперативное лечение. Оперативное лечение проводят по показаниям. Показания к хирургическому лечению миомы матки:

1. Большие размеры матки (более 14 недель беременности).

2. Субмукозная форма.

3. Гиперменструальный синдром, хроническая постгеморрагическая анемия.

4. Быстрый рост опухоли

5. Субсерозный узел на тонком основании (ножке) в связи с высоким риском перекрута и развитием его некроза.

6. Нарушения функции соседних органов.

7. Шеечная миома матки

8. Сочетание миомы с другими заболеваниями матки и придатков, требующих хирургического вмешательства.

9. Некроз узла (операция в экстренном порядке).

10. Бесплодие, причиной которого явилась миома матки.

Объем оперативного вмешательства может быть различным - консервативная миомэктомия, тотальная или субтотальная гистерэктомия. Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) проводится при наличии сопутствующей патологии шейки матки (фоновые и предраковые состояния), некрозе опухоли.

К полурадикальным операциям относится дефундация, высокая ампутация матки. Эти операции, лишая женщину репродуктивной функции, позволяют сохранить менструальную функцию. В решении вопроса об объеме операции учитывается возраст больной, состояние шейки матки, яичников, эндометрия, репродуктивной функции.

Молодым женщинам проводится консервативная миомэктомия (энуклеация, вылущивание узла). Современным доступом является лапароскопический, а при субмукозной форме миомэктомия может быть выполнена с помощью гистерорезектоскопии. Удаление части или одного (двух) яичников проводится по строгим показаниям (чаще киста или кистома яичника). Неизмененные яичники в любом возрасте не удаляются. Родившийся субмикозный узел удаляют через влагалище путем откручивания.

При отсутствии показаний к оперативному лечению миомы матки проводится консервативная терапия. Больные миомой матки не должны пассивно наблюдаться до появления показаний к оперативному лечению или обратного развития опухоли в связи с наступившей менопаузой. Основная цель консервативного лечения - торможение роста миомы.

Консервативное лечение показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной (на широком основании) локализацией узлов, стабильных размерах опухоли, с умеренной меноррагией. Консервативной терапии подлежат больные с миомой матки при наличии сопутствующих тяжелых форм экстрагенитальных заболеваний (сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек и др.), которым операция противопоказана.

Необходимо:

1. Всестороннее изучение преморбидного фона с целью возможной коррекции возникших нарушений.

2. Лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, предшествующее основному курсу лечения и направленное на ограничение роста опухоли.

3. Включение в основной курс лечения мероприятий, направленных на нормализацию нейроэндокринных, обменных, волемических нарушений и терапию анемии. Гормональному лечению должны предшествовать диетотерапия (полноценное белковое питание и назначение пищевых продуктов, содержащих железо), антианемическая терапия (препараты железа), витаминотерапия. Гормонотерапию предпочтительное назначать больным в пременопаузе. Чистые гестагены (туренал, норколут и др.) назначают больным с миомой матки при давности до 5 лет, без выраженных клинических проявлений заболевания, в течение трех менструальных циклов. При нарушенном менструальном цикле проводится лечение эстроген-гестагенными препаратами в виде трехмесячных прерывистых курсов по 21^{дневной} схеме.

4. Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на поддержание гомеостаза и восстановление трудоспособности больных.

9. Влияние миомы на беременность и роды

Зачатие. Трудности при зачатии, обусловленные миомой, объясняются самыми разными факторами, среди которых сдавливание маточных труб, затрудняющее передвижение сперматозоидов, нарушение овуляции. Саму по себе миому не считают причиной бесплодия, однако, если все установленные причины бесплодия устранены, удаление миомы значительно повышает вероятность зачатия. Правда, это касается миом, размер которых меньше 12-ти недельной беременности. Если же миома большая и деформирует полость матки, сохранить способность к деторождению при ее удалении достаточно сложно, тем более что такая операция может сопровождаться кровотечением, иногда требующим удаления матки.

Первый триместр беременности. Серьезные осложнения возникают в том случае, если имеется контакт миомы с плацентой (т.е. при плацентации в области миоматозных узлов). Кроме того, имеет значение размер узлов (у большинства женщин с небольшими миоматозными узлами во время беременности не наблюдается никаких осложнений и заболевание протекает бессимптомно). У пациенток с миомой матки чаще происходят самопроизвольные аборты. Это связывают с увеличением сократимости матки (дело в том, что при разрушении миомы из нее высвобождаются простагландины -- физиологически активные вещества, вызывающие сокращение гладкой мускулатуры, в том числе мускулатуры матки) и нарушениями кровообращения в матке, а также с нейроэндокринными нарушением, хроническими инфекционными заболеваниями, процессами, проявляющимися разрастанием слизистой оболочки матки (гиперплазия, полипоз эндометрия).

Второй и третий триместры беременности. Считается, что при наличии миомы увеличивается риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Это связывают с уменьшением свободного места для ребенка в матке за счет миоматозных узлов, а также с повышением сократительной активности матки. Как правило, чем больше размер миомы, тем выше вероятность преждевременных родов. Опять-таки, имеет значение месторасположение миомы и наличие ее контакта с плацентой. Миома больших размеров оказывает определенное влияние и на рост и развитие плода. Так, имеются случаи рождения детей с деформацией черепа и кривошеей, по-видимому, обусловленными давлением миомы. У беременных с большими миомами чаще рождаются дети с низким весом.

Роды. Есть мнение, что миома влияет на течение родов. Действительно, примерно у половины беременных с миомами отмечаются затяжные роды. Кроме того, при наличии миомы чаще возникает необходимость родоразрешения путем кесарева сечения. Хотя сама по себе миома, как правило, не представляет истинного препятствия рождению плода, миоматозные узлы (особенно большие) часто сочетаются с аномалиями положения и предлежания плода (поперечное положение, тазовое и лицевое предлежание), при которых естественное родоразрешение не представляется возможным. В некоторых случаях -- например, если область разреза при кесаревом сечении приходится на миому, врач может удалить опухоль. У пациенток с миомами чаще происходит отслойка плаценты (особенно если миома расположена позади плаценты -- ретроплацентарно). Врачи обязательно учитывают это при ведении родов.

Послеродовой период. С наличием миомы могут быть связаны как ранние, так и поздние послеродовые осложнения. К ранним относятся послеродовые кровотечения, связанные с пониженным тонусом матки, плотное прикрепление и приращение плаценты; к поздним -- неполная инволюция матки (когда матка не уменьшается до «исходных» размеров), инфекционные заболевания.

10. Влияние беременности и родов на миому

Для развития беременности необходимо повышенное образование как эстрогенов, так и (в еще большей степени) прогестерона -- и то и другое существенно влияет на состояние миомы. Кроме того, помимо гормональных, при беременности происходят и чисто механические изменения -- увеличение и растяжение мышечной оболочки матки, интенсификация кровотока в стенке матки. Влияние этих изменений на уже существующую миому зависит от того, где именно и как она расположена, в какой степени «захватила» матку. Принято считать, что миома во время беременности растет, однако есть мнение, что это не истинный, а кажущийся рост, связанный с ростом матки в целом. В основном незначительное увеличение размеров миомы наблюдается в первом и втором триместрах, а в третьем все миомы становятся меньше. В целом существенный рост миомы во время беременности наблюдается редко и практически не осложняет течение беременности. Чаще во время беременности наблюдается другое явление -- так называемая дегенерация (т.е. разрушение) миомы.

Разрушение миомы связано с очень неприятными процессами -- некрозом тканей миомы, образованием отеков, кист, кровотечениями и т.д. Дегенерация может произойти на любом сроке беременности, а также в послеродовой период -- это зависит от расположения миомы. Причины дегенерации до конца не ясны -- видимо, имеют значение как гормональные (повышенное содержание прогестерона), так и сосудистые и механические (нарушение кровоснабжения опухоли из-за тромбоза питающих миому кровеносных сосудов) изменения. Признаки нарушения кровоснабжения миомы следующие: боль в области расположения миоматозного узла, повышение тонуса матки, повышение температуры. В крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ. Диагноз подтверждается УЗИ.

Такое состояние, как правило, продолжается одну-две недели. В это время врачи обычно придерживаются консервативной тактики, назначая пациентке анальгетики и постельный режим. Если появляется боль в животе, сохраняется повышенный тонус матки, то пациентку госпитализируют и дальнейшее лечение проводят в стационаре. Хирургическое лечение проводят очень редко и только по абсолютным показаниям (высокая лихорадка, лейкоцитоз, ухудшение состояния, острая боль в животе, сильное маточное кровотечение). Иногда достаточно минимального хирургического вмешательства -- и беременность удается сохранить. К аборту и преждевременным родам операция приводит только в самых тяжелых случаях. Что же касается изменений, которым подвергаются миомы в первые месяцы после родов, -- они разнообразны и непредсказуемы. Миомы, доставившие немало хлопот во время беременности, могут после родов никак не проявляться и не вызывать никаких симптомов.

Литература

1. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов/ 1997, №3.

2. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению миомы матки. - М., 2004.

3. Краснова И.А., Бреусенко В.Г. Диагностика и оперативное лечение миомы матки. - М., 2003.

4. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. - М., 2001.

5. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Миома матки. - СПб., 2001.

6. Патрисия Уилсон. Гинекологические заболевания.

7. Савицкий Г.А. Миома матки. - СПб., 2000.

8. Савицкий Г.А. Проблема патогенеза и патогенетической терапии миомы матки. - СПб., 2003.

9. Сидорова И.С. Миома матки. - М., 2003.

10. Тихомиров А.Л., Лубин Д.М. Миома матки. - СПб., 2006.

Размещено на Allbest.ru