Размещено на http://www.allbest.ru/

Практика применения клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности в городских больницах Санкт-Петербурга

A. V. Tregubov1, O. A. Krasnova2, A. P. Chernyakova1

Chronic heart failure is one of the main causes of mortality in Russia. Improving the medical care system for patients with chronic heart failure is currently associated with the introduction of guidelines, the application of which has become mandatory in Russia since of 2022. Aim to study whether the prescriptions set out in the discharge records of the St Petersburg city hospitals correspond to the provisions of the current guidelines on the chronic heart failure diagnosis and treatment. The material for the study was the discharge records of 101 patients with chronic heart failure who were treated in the city hospitals of St Petersburg in 2022. Echocardiography was performed in all patients, while brain natriuretic peptides were not measured in either case. Drugs from various groups of the renin-angiotensin-aldosterone sys- tem blockers were recommended in 86.1 % of patients. Patients with reduced left ventricular ejection fraction most often received a Sacubitril/Valsartan (56.9 %). Beta-blockers in 84.2 %, and mineralocorticoid receptor antagonists were -- in 94.1 % of cases. Therapy with the use of these three groups of drugs was received by 67.3 % of patients. Inhibitors of sodium-glucose co-transporter type 2 were recommended in 7.9 %, in 2 cases in addition to triple therapy. Loop diuretics were recommended in 88.1 % of cases. Therapy of patients with chronic heart failure who were treated in 2022 is more in line with the provisions of the current guidelines than in previous years, however, a number of problems remain unresolved.

Keywords: chronic heart failure, clinical guidelines, pharmacoepidemiology, medical prescrip- tions, dose.

Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) -- это клинический синдром, характеризующийся эпизодическим, чаще постепенным усилением типичных симп- томов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и призна- ков (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки) вплоть до развития выраженного обострения, декомпенсации [1]. Развитие этого синдрома обусловливает значительное увеличение рисков общей и сердечно-сосуди- стой смертности [2]. В последние годы в развитых странах мира отмечается повы- шение распространенности ХСН, связываемое с увеличением продолжительности жизни населения и успехами современной медицины в лечении таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет [3]. В Российской Федерации, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, за пе- риод с 1998 по 2017 г. распространенность ХСН увеличилась с 6,1 до 8,2 %, а тяже- лых форм ХСН III-IV функциональных классов -- c 1,8 до 3,1 % [4]. Выявлено, что в России насчитывается 7,1 млн пациентов с ХСН, обращающихся за медицинской помощью, а годовой экономический ущерб, включающий затраты на оказание ме- дицинской помощи этим больным, социальные выплаты и косвенные (непрямые) затраты составляет 81,86 млрд руб. В структуре медицинских затрат, достигающих 18,6 млрд руб., 73,6 % относятся к затратам на госпитализации. Основные затраты на лекарственную терапию несут пациенты, так как только 19,6 % из них получают необходимую лекарственную терапию за счет государства [5]. В Санкт-Петербурге за период с 2019 по 2021 г. отмечается увеличение числа пациентов с ХСН на 18,14 %. Увеличение заболеваемости происходит в возрастной группе 45-59 лет с пиком за- болеваемости мужчин в возрасте 60-74 лет, женщин -- с 75 до 89 лет [6].

Международные клинические исследования к настоящему времени предоста- вили в распоряжение клиницистов широкий перечень средств и методов лечения, улучшающих течение и исходы ХСН, преимущественно со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ХСНнФВ), однако внедрение научных данных о воз- можностях применения перечисленных групп лекарственных средств в повсед- невную практику до настоящего времени происходило медленно. Авторы отече- ственных и зарубежных исследований отмечали недостаточную частоту назначе- ния основных классов лекарственных средств у больных с ХСН [4; 7] и тенденцию к применению низких доз рекомендованных препаратов [8].

Для того чтобы решить эти проблемы, в Российской Федерации была значитель- но изменена нормативная база оказания медицинской помощи населению. К началу 2022 г. клинические рекомендации по диагностике и лечению ХСН, утвержденные научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Феде- рации [1], получили статус нормативного документа, обязательного к применению на территории России. Оценка качества работы врачей и медицинских организаций в настоящее время должна основываться на выполнении их положений [9].

Большое значение в системе оказания медицинской помощи больным, страда- ющим ХСН, имеет стационарный этап. Терапия, назначенная в стационаре, часто сохраняется и на амбулаторном этапе лечения, не претерпевая значительных из- менений. В некоторых случаях отмечается даже неполное выполнение назначений стационаров врачами амбулаторного этапа оказания медицинской помощи [10; 11].

Цель работы -- изучить, соответствуют ли основные методы диагностики и ле- чения ХСН в городских больницах Санкт-Петербурга положениям действующих клинических рекомендаций.

Материал и методы исследования

Проведенная работа представляет собой открытое кросс-секционное клини- ческое медико-биологическое исследование. Материалом для исследования по- служили выписные эпикризы больных с ХСН, проходивших лечение в городских больницах Санкт-Петербурга в 2022 г. Критериями включения служили возраст пациентов (более 18 лет) и подтвержденный в стационаре диагноз ХСН II-IV функ- циональных классов независимо от фракции выброса левого желудочка. В анализ не включались больные, проходившие лечение в медицинских учреждениях феде- рального подчинения. Выборка пациентов осуществлялась случайным образом. Всего в исследование были включены данные 101 пациента, проходившего лече- ние в шести городских больницах Санкт-Петербурга (СПб ГБУЗ «Городская кли- ническая больница № 31», СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия», СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГБУЗ «Александровская больница», СПб ГБУЗ «Ели- заветинская больница»).

В рамках работы оценивались причины развития ХСН и непосредственные причины госпитализации. Была определена доля пациентов, которым были вы- полнены трансторакальная эхокардиография и исследование крови на мозговые натрийуретические пептиды. Для изучения соответствия назначений, изложен- ных в выписных эпикризах, положениям действующих клинических рекоменда- ций [1] оценивались частота назначения и особенности применения основных классов лекарственных средств, соответствующих рекомендациям I и IIА классов: ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ); антагонистов ре- цепторов ангиотензина II (АРА); комплекса сакубитрил-вальсартан -- ингибито- ра ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ); бета-адреноблокаторов (БАБ); антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР); ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2); сердечных гликози- дов; ивабрадина; периферических вазодилататоров; омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК); петлевых диуретиков; ацетазоламида. Для сопоставле- ния особенностей терапии ХСН в зависимости от фракции выброса левого желу- дочка применялась классификация, представленная в действующих клинических рекомендациях:

— менее 40 % -- ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка (ХСНнФВ);

— от 40 до 49 % -- ХСН с промежуточной фракцией выброса левого желудочка (ХСНпФВ);

— 50 % и более -- ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ХСНсФВ).

Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета программ Microsoft Excel 2010. Различия для изучаемых признаков оценивались с помощью t-критерия Стьюдента и ч2-критерия Пирсона. В качестве критерия до- стоверности принималось значение p < 0,05.

Результаты

Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 69,4 ± 10,7 лет, 56 чел. из них -- мужчины (55,4 %). Наиболее частой причиной развития ХСН было сочетание АГ и ИБС -- 69 случаев (68,3 %). АГ без ИБС имела место у 12 пациентов (11,9 %). Среди причин развития ХСН также были дилатационная кардиомиопа- тия и хроническая ревматическая болезнь сердца -- по 5 случаев (4,9 %), миокар- дит и ИБС в отсутствие АГ -- по 4 пациента (4 %). У двух пациентов имели место другие причины развития ХСН (тахисистолическая идиопатическая фибрилляция предсердий (ФП), амилоидоз). Всего ФП была выявлена у 21 больного (20,8 %).

Причинами госпитализации стали декомпенсация ХСН в 87 случаях (86,1 %), тахисистолия при ФП -- у 10 пациентов (9,9 %), тромбоэмболия легочной арте- рии -- у троих (3 %), пневмония -- у одного больного (1 %).

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у пациентов, включенных в исследование, были: сахарный диабет -- 38 случаев (37,6 %), периферический ате- росклероз и хроническая обструктивная болезнь легких -- по 16 случаев (15,8 %). Хроническая болезнь почек была диагностирована у 13 больных (12,9 %), пода- гра -- у 11 чел. (10,9 %). Анемия имела место у 7 пациентов (6,9 %), бронхиальная астма -- у 6 чел. (5,94 %).

За время госпитализации всем пациентам была выполнена эхокардиография. В среднем по группе фракция выброса левого желудочка составила 43,4 ± 13,1 %. У 51 больного (50,5 %) была выявлена ХСНнФВ, у 36 чел. (35,6 %) -- ХСНсФВ. ХСНпФВ была определена у 14 пациентов (13,9 %). Ни одному пациенту не было выполнено или рекомендовано после выписки исследование крови на BNP или pro-BNP.

Одним из основных направлений в патогенетической терапии ХСН являет- ся блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Распределение применения иАПФ, АРА и АРНИ у пациентов с различными видами хронической сердечной недостаточности, включенных в исследование, представлено на рис. 1.

Рис. 1. Частота назначения блокаторов РААС пациентам с ХСН на этапе выписки из стационара (%)

Рис. 2. Дозирование блокаторов РААС, назначенных пациентам с ХСН на этапе выписки из стационара (%)

АРНИ были назначены 35 больным (34,7 %), иАПФ -- 28 чел. (27,7 %), АРА -- 24 пациентам (23,8 %). Ни один из данных классов ЛС не был назначен 14 пациен- там (13,9 %). При сравнении различий между назначением этих классов препаратов пациентам в зависимости от фракции выброса левого желудочка отмечены следу- ющие особенности: больные с ХСНнФВ наиболее часто получали АРНИ (n = 29; 56,9 %), в то время как при ХСНсФВ чаще применялись АРА (n = 16; 44,4 %). Досто- верных отличий в выборе блокатора РААС у пациентов с ХСНпФВ по сравнению с подгруппами больных с ХСНсФВ и ХСНнФВ выявлено не было. Среди пациентов, выписные эпикризы которых были включены в данное исследование, повышаю- щая титрация дозы блокатора РААС по сравнению с рекомендованной стартовой была выполнена у 32 пациентов (31,7 %). В рекомендованной стартовой дозе лекар- ственные средства этих групп применялись также у 32 больных (31,7 %). Доза менее рекомендованной стартовой была назначена в 30 случаях (29,7 %). Сопоставление режимов дозирования представлено на рис. 2.

Режимы применения иАПФ распределились равномерно: 10 больным (35,8 %) были назначены рекомендованные стартовые дозы, 9 пациентов (32,1 %) получали более высокие и столько же -- более низкие дозы. В случае назначения АРА дозы, превышающие рекомендованные стартовые, применялись в 50 % случаев (n = 12), в то время как малая доза была назначена только одному больному. АРНИ наи- более часто назначались в низких дозах (57,1 % случаев, или 20 больных) и реже, чем прочие блокаторы РААС, в рекомендованной стартовой и более высоких дозах (31,4 и 11,5 % соответственно).

Кроме блокаторов РААС, в качестве основных классов лекарственных средств, применяющихся для патогенетической терапии ХСН, в настоящее время рассма- триваются БАБ, АМКР и иНГЛТ-2. Данные о применении этих групп препаратов представлены на рис. 3.

Рис. 3. Частота назначения БАБ, АМКР, иНГЛТ-2 пациентам с хронической сердечной недостаточностью на этапе выписки из стационара (%)

БАБ были назначены 85 пациентам (84,2 %). Препараты этого класса получали все пациенты с ХСНпФВ и большинство пациентов с ХСНсФВ (88,9 %, n = 32). Сре- ди пациентов с ХСНнФВ терапию БАБ получали 76,5 % больных (n = 39). Ни один из пациентов, включенных в исследование, не получал дозы БАБ меньше рекомен- дованных стартовых. Повышающая титрация дозы препаратов этого класса была выполнена у 75 больных (74,3 %). Рекомендованная стартовая доза препаратов дан- ного класса была назначена при выписке 10 пациентам (9,9 %). Характеристики те- рапии БАБ в зависимости от ФВ ЛЖ представлены на рис. 4.

Во всех подгруппах можно отметить значительную долю больных, которым были рекомендованы дозы БАБ, превышающие рекомендованную стартовую. Наиболее широко препараты этой группы применялись у пациентов с ХСНпФВ (в 100 % случаев; при этом доля больных, которым они были назначены в дозах, превышающих рекомендованные стартовые, составила 92,9 %, n = 13). Среди боль- ных с ХСНнФВ наиболее часто не применялись препараты этого класса (23,5 %, n = 12). Дозы, превышающие рекомендованные стартовые, были назначены 72,6 % пациентов данной подгруппы (n = 37). Доля больных с ХСНсФВ, получавших ре- комендованные стартовые дозы БАБ, была больше, чем в других подгруппах, и со- ставила 19,4 %.

АМКР при выписке из стационара были назначены 92 больным (94,1 %). Наи- большее количество пациентов, включенных в исследование, получали лекарствен- ные средства этого класса в дозе, соответствующей действующим клиническим ре- комендациям. Характеристики терапии АМКР в зависимости от фракции выброса левого желудочка представлены на рис. 5.

Наиболее часто терапию АМКР в режиме, соответствующем действующим клиническим рекомендациям, получали пациенты с ХСНнФВ (85,8 %, n = 23), в то время как пациентам с ХСНпФВ и ХСНсФВ несколько чаще были назначены дозы, превышающие целевой диапазон, рекомендуемый для достижения нейромодуля-

Рис. 4. Дозирование БАБ, назначенных пациентам с хронической сердечной недостаточностью на этапе выписки из стационара (%)

Рис. 5. Дозирование АМКР, назначенных пациентам с хронической сердечной недостаточностью на этапе выписки из стационара (%)

торного эффекта (22,2 и 14,8 % соответственно), однако различие в вариантах тера- пии АМКР не достигало критерия достоверности (p > 0,05).

Наиболее новый класс препаратов, для ряда представителей которого лечение ХСН было определено в качестве официального показания, -- иНГЛТ-2 -- был ре- комендован к применению лишь 8 пациентам (7,9 %). Во всех случаях применялись препараты, имеющие ХСН в качестве официального показания к применению. Все пациенты, получившие это назначение, относились к подгруппе больных с ХСНнФВ, при этом 7 из них имели в качестве сопутствующего заболевания сахарный диабет.

Рис. 6. Дозирование петлевых диуретиков, назначенных пациентам с хронической сердечной недостаточностью на этапе выписки из стационара (%)

Комбинированную терапию с применением ингибиторов РААС, БАБ, АМКР получали всего 68 пациентов (67,3 %), включенных в исследование. Два из трех указанных классов препаратов были рекомендованы 27 больным (26,8 %), еще в 6 случаях (5,9 %) было назначено только одно лекарственное средство из этих групп. Двум пациентам в дополнение к терапии тремя основными классами ле- карственных средств был назначен препарат из группы иНГЛТ-2. Доля пациентов с ХСНнФВ, получающих препараты основных трех классов для лечения, составила 66,7 % (n = 34) и достоверно не отличалась от доли пациентов с ХСНсФВ и ХСНпФВ, получавших аналогичную по составу терапию (68 %). Лишь один препарат трех ос- новных классов получали 11,8 % пациентов с ХСНнФВ, в то время как среди боль- ных с ХСНсФВ и ХСНпФВ таких случаев не было.

Дигоксин был назначен 22 больным (21,8 %). Наиболее часто он применялся при ХСНнФВ. Лишь 4 пациента, получавших дигоксин, имели ФП, в то время как у прочих наблюдался синусовый ритм. Двум пациентам (2 %): одному -- с ХСНнФВ, второму -- с ХСНсФВ -- был рекомендован ивабрадин. Омега-3-ПНЖК были на- значены одному пациенту с ХСНсФВ (2,8 %). Периферические вазодилататоры па- циентам, включенным в исследование, не назначались.

Петлевые диуретики были рекомендованы 89 больным (88,1 %): 28 из них (27,7 %) получали начальную дозу, у 72 пациентов (68,6 %) проводилась повы- шающая титрация. Характеристики диуретической терапии представлены на рис. 6.

Частота назначения петлевых диуретиков пациентам с ХСНнФВ достоверно отличалась от таковой больным с ХСНпФВ и ХСНсФВ (р < 0,05). Лишь один па- циент с ХСНнФВ не получил рекомендацию принимать препараты этого класса. Потребность в эскалации доз петлевых диуретиков наблюдалась в 68,6 % случаев (n = 35), в то время как среди пациентов с ХСНпФВ и ХСНсФВ применение высоких доз этих лекарственных средств отмечалась реже (в 50 и 53,8 % случаев соответ- ственно). Применение ацетазоламида потребовалось в 22 случаях (21,8 %). Досто- верного различия по назначению этого препарата между пациентами с различной фракцией выброса левого желудочка ФВ ЛЖ выявлено не было (p > 0,05).

Обсуждение

Результаты исследования показывают, что на этапе выписки из стационаров Санкт-Петербурга разные положения действующих клинических рекомендаций выполняются не одинаково.

Основными методами, применяющимися для инструментальной и лаборатор- ной диагностики ХСН, в настоящее время являются эхокардиография и опреде- ление уровня мозгового натрийуретического пептида или его N-терминального фрагмента в крови. Оба эти исследования имеют одинаковый первый (I) класс рекомендаций, в отличие от клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов [12], а в документе, одобренном научно-практическим советом Мини- стерства здравоохранения РФ [1], эти исследования включены в критерии оценки качества медицинской помощи. Эхокардиография проводилась всем пациентам, чьи данные вошли в исследование, что, безусловно, является признаком достаточ- ного оснащения городских больниц. В то же время исследование уровня мозгового натрийуретического пептида или его N-терминального фрагмента в крови не было выполнено ни в одном случае. Вероятнее всего, это обусловлено особенностями финансирования и сложившейся традицией диагностики ХСН в медицинских уч- реждениях Российской Федерации.

Полученные данные отображают изменения в структуре терапии основными лекарственными препаратами для лечения ХСН в сравнении с результатами иссле- дования ЭПОХА-ХСН, полученными в 2017 г. [4]. Наблюдается полный охват паци- ентов хотя бы одним рекомендованным для лечения ХСН лекарственным средством из групп ингибиторов РААС, БАБ, АМКР. При этом комбинированная терапия с применением препаратов всех трех групп была рекомендована 67,3 % пациентов, в то время как в исследовании ЭПОХА-ХСН этот показатель достигал лишь 19 %. Двухкомпонентную терапию в 2017 г. получали 54,6 % больных, в 2022 г. этот пока- затель составил только 26,8 %, а доля больных, получивших только одно лекарствен- ное средство трех основных групп, -- лишь 5,9 %. Таким образом, в настоящее время терапия основными классами лекарственных средств в значительно большей мере соответствует положениям действующих клинических рекомендаций, чем в 2017 г. Наблюдается значительное изменение соотношения применения разных групп бло- каторов РААС. В 2017 г. отмечалось соотношение назначения иАПФ и АРА 3 : 1, при этом замена иАПФ на АРА считалась «искусственной». В соответствии с данными, полученными в проведенном исследовании, внедрение в практику АРНИ привело к перераспределению назначения препаратов этих классов: иАПФ были назначены 28 больным, АРА -- 24, а АРНИ -- 35 чел. Таким образом, соотношение составило 1,2 : 1 : 1,5. Наиболее значимое различение в выборе класса блокатора РААС отмечает- ся в группе пациентов с ХСнФВ -- 9 : 5 : 29 (или 1,8 : 1 : 5,8). Такое широкое применение АРНИ, вероятно, является следствием большого объема информации, предоставля- емой врачам о результатах исследований этого относительно нового и весьма эффективного препарата. При этом именно для АРНИ наиболее характерно применение в дозах, не достигающих рекомендованных стартовых (57,1 % случаев), в то время как иАПФ и АРА применялись в дозах, не достигающих рекомендованных стартовых в 32,2 и 4,2 % случаев соответственно.

Частота приема БАБ увеличилась в сравнении с данными 2017 г. с 75,3 до 84,2 %. Препараты этого класса в большинстве случаев (74,3 %) применяются в рекомен- дованных дозах. Лекарственные средства этого класса наиболее часто (23,5 %) не были рекомендованы пациентам с ХСНнФВ, в то время как именно для этой груп- пы больных доказано положительное влияние применения БАБ на прогноз.

В исследовании ЭПОХА-ХСН частота применения АМКР достигла лишь 25,3 %. В настоящем исследовании препараты этого класса были назначены в 94,1 % случаев, что, безусловно, отражает улучшение ситуации с применением этого клас- са лекарственных средств у больных с ХСН за прошедшие годы. При этом пациен- ты с ХСНнФВ в 85,8 % случаев получали АМКР в режиме, соответствующем дей- ствующим клиническим рекомендациям. Значительная доля пациентов с ХСНпФВ и ХСНсФВ, которым были рекомендованы более высокие дозы препаратов этой группы, вероятно, указывает на сохраняющуюся тенденцию рассматривать этот класс препаратов скорее в качестве диуретика, а не средства патогенетической те- рапии ХСН. В 60 % случаев применение высоких доз спиронолактона сочеталось с назначением ацетазоламида.

Среди причин неназначения или недостижения целевых доз основных клас- сов лекарственных средств в ходе госпитализации могут рассматриваться тяжесть состояния больных, склонность к гипотензии, короткий период госпитализации и др., что требует дальнейшего изучения. Полученные в ходе данного исследова- ния данные позволяют говорить о том, что в большинстве случаев после выписки повышающая титрация доз должна быть продолжена врачами амбулаторного эта- па. Для того чтобы обеспечить преемственность оказания медицинской помощи больным с ХСН, выписные эпикризы стационаров должны содержать подробные рекомендации, что не делается в большинстве случаев.

После опубликования данных исследований DAPA-HF [13] и EMPEROR [14] некоторые препараты из группы иНГЛТ-2 -- дапаглифлозин и эмпаглифлозин -- рассматриваются специалистами на столь же высоком уровне, как и основные классы лекарственных средств, рекомендуемых для лечения больных с ХСН. Ча- стота применения этих препаратов (7,9 %) значительно ниже, чем частота приме- нения блокаторов РААС, БАБ и АМКР. При этом лишь двум пациентам при выпи- ске из стационара была рекомендована четырехкомпонентная терапия и только одному больному иНГЛТ-2 был назначен в отсутствие сахарного диабета. Не- смотря на то что в исследованиях EMPEROR-Preserved [10] и DELIVER [11] для этих лекарственных средств были получены доказательства влияния на прогноз у пациентов с ХСНпФВ и ХСНсФВ, они не были назначены ни одному пациенту с фракцией выброса левого желудочка 40 % и более. По всей видимости, устарев- шая позиция этого класса лекарственных средств в действующих клинических рекомендациях, обусловленная тем, что данные перечисленных исследований были опубликованы после их выхода, является одной из важных причин недо- статочного применения препаратов в повседневной практике. Не менее важной причиной следует считать инертность врачей, так как в инструкциях к дапаглифлозину и эмпаглифлозину ХСН представлена как самостоятельное показание к их применению.

В некоторых ситуациях клинические рекомендации предлагают рассмотреть воз- можность назначения больным с ХСН сердечных гликозидов, селективного ингиби- тора If-каналов ивабрадина, периферических вазодилататоров и омега-3-ПНЖК [1]. Дигоксин был рекомендован 21,8 % пациентов в данном исследовании. В целом эти данные соотносятся с результатами, полученными в Swedish Heart Failure Registry [17], где из 42 456 пациентов с ХСНсФВ 16 % получали дигоксин. Существенное от- личие состоит в том, что в Швеции отмечалась связь назначения дигоксина с ФП (29 % в группе с ФП и 2,8 % в группе без него), в то время как в данном исследова- нии лишь 4 из 22 пациентов, получавших дигоксин, имели ФП. Назначение ива- брадина и омега-3-ПНЖК пациентам с ХСН на этапе выписки из стационара яв- ляется редкостью -- 2 и 1 случай соответственно. Вероятно, редкость применения омега-3-ПНЖК и ивабрадина обусловлена отсутствием показаний для этой терапии. Важную роль для улучшения качества жизни и расширения функциональных возможностей пациентов наряду с препаратами перечисленных групп играют ди- уретики. Их применение позволяет устранить или уменьшить симптомы, обуслов- ленные задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает целесообразность их использование у пациентов с ХСН независимо от фракции выброса левого желудочка. По данным Euro Heart Failure Survey, 74 % больных с ХСН нуждаются в применении препаратов этой группы, из них 36 % па- циентов получают петлевые диуретики [18]. В данном исследовании петлевые ди- уретики были назначены в 88,1 % случаев, при этом у 72 пациентов проводилась повышающая титрация дозы препарата. Наиболее вероятно, что этот факт связан с тяжестью состояния больных, госпитализируемых в больницы Санкт-Петербурга. В качестве подтверждения этого можно рассматривать широкое применение в изучаемой группе ацетазоламида -- 22 случая (21,8 %). Наиболее часто эскалация доз петлевых диуретиков требовалась у пациентов с ХСНнФВ -- в 68,6 против 50 %при ХСНпФВ и 53,8 % при ХСНсФВ.

Ограничения исследования

Поскольку материалом для исследования послужили выписные эпикризы ста- ционаров, невозможно оценить ход лечения больных в течение всего времени гос- питализации и проанализировать, на каком этапе назначались препараты разных групп и верно ли определялось время начала терапии. Небольшая выборка пациен- тов с ХСНпФВ накладывает ограничения на оценку терапии в этой группе больных. Критерии включения и исключения, а также система набора больных в данное ис- следование значительно отличались от тех, которые применялись в исследовании ЭПОХА-ХСН [4], что может оказывать влияние на точность сопоставление данных.

Заключение

По мере изменения статуса клинических рекомендаций наблюдается расши- рение применения методов диагностики и лечения ХСН, которые имеют высокие уровни настоятельности рекомендаций и включены в критерии оценки качества медицинской помощи. Нерешенными остаются проблемы внедрения исследова- ния крови на мозговые натрийуретические пептиды и необходимости достижения целевых доз рекомендованных лекарственных средств. Обращает на себя внима- ние недостаточное внедрение в клиническую практику современных препаратов из класса иНГЛТ-2.

Литература

1. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020 // Российский кар- диологический журнал. 2020. Т. 25, № 11. C. 311-374. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020- 4083

2. Виноградова Н. Г., Поляков Д. С., Фомин И. В. Анализ смертности у пациентов с ХСН после де- компенсации при длительном наблюдении в условиях специализированной медицинской по- мощи и в реальной клинической практике // Кардиология. 2020. T. 60, № 4. C. 91-100. https://doi. org/10.18087/cardio.2020.4.n1014

3. Groenewegen A., Rutten F. H., Mosterd A., Hoes A. W. Epidemiology of heart failure // European Journal of Heart Failure. 2020. Vol. 22, no. 8. P. 1342-1356. https://doi.org/10.1002/ejhf.1858

4. Поляков Д. С., Фомин И. В., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Артемьева Е. Г., Ба- дин Ю. В., Бакулина Е. В., Виноградова Н. Г., Галявич А. С., Ионова Т. С., Камалов Г. М., Кечеджи- ева С. Г., Козиолова Н. А., Маленкова В. Ю., Мальчикова С. В., Мареев Ю. В., Смирнова Е. А., Тар- ловская Е. И., Щербинина Е. В., Якушин С. С. Хроническая сердечная недостаточность в Россий- ской Федерации: что изменилось за 20 лет наблюдения? Результаты исследования ЭПОХА-ХСН

// Кардиология. 2021. Т. 61, № 46. C. 4-14. https://doi.org/10.18087/cardio.2021.4.n1628

5. Драпкина О. М., Бойцов С. А., Омельяновский В. В., Концевая А. В., Лукьянов М. М., Игнатье- ва В. И., Деркач Е. В. Социально-экономический ущерб, обусловленный хронической сердеч- ной недостаточностью, в Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. 2021. T. 26, № 6. C. 81-89. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4490

6. Кольцов А. В., Тыренко В. В., Сарана А. М., Язенок А. В., Коган Е. В., Ченцов Д. В. Распространен- ность сердечной недостаточности в условиях мегаполиса // Кардиология. 2022. Т. 62, № 125. C. 50-56. https://doi.org/10.18087/cardio.2022.12.n2294

7. Терещенко С. Н., Жиров И. В., Петрухина А. А. Клинико-демографические характеристики рос- сийской популяции амбулаторных пациентов с хронической сердечной недостаточностью на момент включения в регистр QUALIFY для оценки соблюдения клинических рекомендаций в отношении лекарственной терапии // Кардиология 2017. Т. 57, № 25. C. 324-330. https://doi. org/10.18087/cardio.2363

8. Greene S. J., Butler J., Albert N. M., DeVore A. D., Sharma P. P., Duffy C. I., Hill C. L., McCague K., Mi X., Patterson J. H., Spertus J. A., Thomas L., Williams F. B., Hernandez A. F., Fonarow G. C. Medical Therapy for Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: The CHAMP-HF Registry // J. Am. Coll. Cardiol. 2018. Vol. 72. P. 351-366.

9. Казаков А. С., Зырянов С. К., Ушкалова Е. А. Клинические рекомендации в свете нового за- конодательства // РМЖ. 2020. № 6. C. 15-19. URL: https://www.rmj.ru/articles/organizatsiya- zdravookhraneniya-i-obshchestvennoe-zdorove/Klinicheskie_rekomendacii_v_svete_novogo_ zakonodatelystva/ (дата обращения: 20.02.2023).

10. Курочкина О. Н., Хохлов А. Л., Копылова Д. А., Богомолов А. Н. Медикаментозная терапия больных, перенесших инфаркт миокарда: врачебные назначения и приверженность паци- ентов // Вестник ВолгГМУ. 2012. Т. 4, № 44. С. 90-93. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ medikamentoznaya-terapiya-bolnyh-perenesshih-infarkt-miokarda-vrachebnye-naznacheniya-i- priverzhennost-patsientov (дата обращения: 20.02.2023).

11. Greene S. J., Fonarow G. C., DeVore A. D., Sharma P. P., Vaduganathan M., Albert N. M., Duffy C. I., Hill C. L., McCague K., Patterson J. H., Spertus J. A., Thomas L., Williams F. B., Hernandez A. F., Butler J. Titration of Medical Therapy for Heart Failure with Reduced Ejection Fraction // J. Am. Coll. Cardiol. 2019. Vol. 73, no. 19. P. 2365-2383. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.02.015

12. McDonagh T. A., Metra M., Adamo M., Gardner R. S., Baumbach A., Bцhm M., Burri H., Butler J., Иelutkienл J., Chioncel O., Cleland J. G. F., Coats A. J. S., Crespo-Leiro M. G., Farmakis D., Gilard M., Heymans S., Hoes A. W., Jaarsma T., Jankowska E. A., Lainscak M., Lam C. S. P., Lyon A. R., McMurray J. J. V., Mebazaa A., Mindham R., Muneretto C., Piepoli M. F., Price S., Rosano G. M. C.,

Ruschitzka F., Skibelund A. K. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // European Heart Journal. 2021. Vol. 42, no. 36. P. 3599-3726. https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368

13. McMurray J. J. V., Solomon S. D., Inzucchi S. E., Kшber L., Kosiborod M. N., Martinez F. A., Ponikowski P., Sabatine M. S., Anand I. S., Bмlohlбvek J., Bцhm M., Chiang C.-E., Chopra V. K., de Boer R. A., Desai A. S., Diez M., Drozdz J., Dukбt A., Ge J., Howlett J. G., Katova T., Kitakaze M., Ljungman C. E. A., Merkely B., Nicolau J. C., O'Meara E., Petrie M. C., Vinh P. N., Schou M., Tereshchenko S., Verma S., Held C., DeMets D. L., Docherty K. F., Jhund P. S., Bengtsson O., Sjцstrand M., Langkilde A.-M. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction // N. Engl. J. Med. 2019. Vol. 381, no. 21. P. 1995-2008. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303

14. Packer M., Anker S. D., Butler J., Filippatos G., Pocock S. J., Carson P., Januzzi J., Verma S., Tsutsui H., Brueckmann M., Jamal W., Kimura K., Schnee J., Zeller C., Cotton D., Bocchi E., Bцhm M., Choi D.-J., Chopra V., Chuquiure E., Giannetti N., Janssens S., Zhang J., Gonzalez Juanatey J. R., Kaul S., Brunner- La Rocca H.-P., Merkely B., Nicholls S. J., Perrone S., Pina I., Ponikowski P., Sattar N., Senni M., Seronde M.-F., Spinar J., Squire I., Taddei S., Wanner C., Zannad F. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 383 (15). P. 1413-1414. https://doi. org/:10.1056/NEJMoa2022190

15. Anker S. D., Butler J., Filippatos G., Ferreira J. P., Bocchi E., Bцhm M., Brunner-La Rocca H.-P., Choi D.-J., Chopra V., Chuquiure-Valenzuela E., Giannetti N., Gomez-Mesa J. E., Janssens S., Januzzi J. L., Gonzalez- Juanatey J. R., Merkely B., Nicholls S. J., Perrone S. V., Piсa I. L., Ponikowski P., Senni M., Sim D., Spinar J., Squire I., Taddei S., Tsutsui H., Verma S., Vinereanu D., Zhang J., Carson P., Lam C. S. P., Marx N., Zeller C., Sattar N., Jamal W., Schnaidt S., Schnee J. M., Brueckmann M., Pocock S. J., Zannad F., Packer M. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction // N. Engl. J. Med. 2021. Vol. 385. P. 1451-1461. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107038

16. Solomon S. D., McMurray J. J., Clagget B., de Boer R. A., DeMets D., Hernandez A. F., Inzucchi S. E., Kosiborod M. N., Lam C. S. P., Martinez F., Shah S. J., Desai A. S., Jhund P. S., Belohlavek J., Chiang C.-E., Borleffs C. J. W., Comin-Colet J., Dobreanu D., Drozdz J., Fang J. C., Alcocer-Gamba M. A., Al Habeeb W., Han Y., Cabrera Honorio J. W., Janssens S. P., Katova T., Kitakaze M., Merkely B., O'Meara E., Saraiva J. F. K., Tereshchenko S. N., Thierer J., Vaduganathan M., Vardeny O., Verma S., Pham V. N., Wilderдng U., Zaozerska N., Bachus E., Lindholm D., Petersson M., Langkilde A. M. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction // N. Engl. J. Med. 2022. Vol. 387. P. 1089-1098. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206286

17. Kapelios C. J., Lund L. H., Benson L., Dahlstrцm U., Rosano G. M. C., Hauptman P. J., Savarese G. Digoxin use in contemporary heart failure with reduced ejection fraction: an analysis from the Swedish Heart Failure Registry // European Heart Journal -- Cardiovascular Pharmacotherapy. 2022. Vol. 8, no. 8. P. 756-767. https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvab079

18. Drechsler K., Dietz R., Klein H., Wollert K. C., Storp D., Molling J., Zeymer U., Niebauer J. Euro heart failure survey: Medical treatment not in line with current guidelines // Zeitschrift fьr Kardiologie. 2005. Vol. 94, no. 8. P. 510-515. https://doi.org/10.1007/s00392-005-0245-y

References

1. 2020 Clinical practice guidelines for Chronic heart failure. Russian Journal of Cardiology, 2020, vol. 25, no. 11, pp. 311-374. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-4083 (In Russian)

2. Vinogradova N. G., Polyakov D. S., Fomin I. V. Analysis of mortality in patients with heart failure after decompensation during longterm follow-up in specialized medical care and in real clinical practice. Kardiologiia, 2020, vol. 60, no. 4, pp. 91-100. https://doi.org/10.18087/cardio.2020.4.n1014 (In Rus- sian)

3. Groenewegen A., Rutten F. H., Mosterd A., Hoes A. W. Epidemiology of heart failure. European Journal of Heart Failure, 2020, vol. 22, no. 8, pp. 1342-1356. https://doi.org/10.1002/ejhf.1858

4. Polyakov D. S., Fomin I. V., Belenkov Yu. N., Mareev V. Yu., Ageev F. T., Artemjeva E. G., Badin Yu. V., Bakulina E. V., Vinogradova N. G., Galyavich A. S., Ionova T. S., Kamalov G. M., Kechedzhieva S. G., Koziolova N. A., Malenkova V. Yu., Malchikova S. V., Mareev Yu. V., Smirnova E. A., Tarlovskaya E. I., Shcherbinina E. V., Yakushin S. S. Chronic heart failure in the Russian Federation: what has changed over 20 years of follow-up? Results of the EPOCH-CHF study. Kardiologiia, 2021, vol. 61, no. 4, pp. 4-14. https://doi.org/10.18087/cardio.2021.4.n1628 (In Russian)

5. Drapkina O. M., Boytsov S. A., Omelyanovskiy V. V., Kontsevaya A. V., Loukianov M. M., Ignatieva V. I., Derkach E. V. Socio-economic impact of heart failure in Russia. Russian Journal of Cardiology, 2021, vol. 26, no. 6, pp. 81-89. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4490 (In Russian)

6. Koltsov A. V., Tyrenko V. V., Sarana A. M., Yazenok A. V., Kogan E. I., Chentsov D. V. Prevalence of Heart Failure in a Megalopolis. Kardiologiia, 2022, vol. 62, no. 12, pp. 50-56. https://doi.org/10.18087/ cardio.2022.12.n2294 (In Russian)

7. Tereshchenko S. N., Zhirov I. V., Petrukhina A. A. Clinical and demographic characteristics of an out- patient Russian population with chronic heart failure at the time of enrollment in the QUALIFY reg- istry for evaluating consistency with clinical guidelines on drug therapy. Kardiologiia, 2017, vol. 57, no. 25, pp. 324-330. https://doi.org/10.18087/cardio.2363 (In Russian)

8. Greene S. J., Butler J., Albert N. M., DeVore A. D., Sharma P. P., Duffy C. I., Hill C. L., McCague K., Mi X., Patterson J. H., Spertus J. A., Thomas L., Williams F. B., Hernandez A. F., Fonarow G. C. Medi- cal Therapy for Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: The CHAMP-HF Registry. J. Am. Coll. Cardiol., 2018, vol. 72, pp. 351-366.

9. Kazakov A. S., Zyiryanov S. K., Ushkalova E. A. Clinical practice guidelines in the light of novel leg- islation. Russian Medical Journal, 2020, vol. 6, pp. 15-19. Available at: https://www.rmj.ru/articles/ organizatsiya-zdravookhraneniya-i-obshchestvennoe-zdorove/Klinicheskie_rekomendacii_v_svete_ novogo_zakonodatelystva/ (accessed: 20.02.2023). (In Russian)

10. Kurochkina O. N., Khokhlov A. L., Kopylova D. A., Bogomolov A. N. Drug therapy of patients after myocardial infarction: medical prescriptions and patient adherence. Vestnik VolgGMU. 2012, vol. 4, no. 44, pp. 90-93. Available at: https://cyberleninka.ru/article/n/medikamentoznaya-terapiya- bolnyh-perenesshih-infarkt-miokarda-vrachebnye-naznacheniya-i-priverzhennost-patsientov (ac- cessed: 20.02.2023). (In Russian)

11. Greene S. J., Fonarow G. C., DeVore A. D., Sharma P. P., Vaduganathan M., Albert N. M., Duffy C. I., Hill C. L., McCague K., Patterson J. H., Spertus J. A., Thomas L., Williams F. B., Hernandez A. F., But- ler J. Titration of Medical Therapy for Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. J. Am. Coll. Car- diol., 2019, vol. 73, no. 19, pp. 2365-2383. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.02.015

12. McDonagh T. A., Metra M., Adamo M., Gardner R. S., Baumbach A., Bцhm M., Burri H., Butler J., Иelutkienл J., Chioncel O., Cleland J. G. F., Coats A. J. S., Crespo-Leiro M. G., Farmakis D., Gilard M., Heymans S., Hoes A. W., Jaarsma T., Jankowska E. A., Lainscak M., Lam C. S. P., Lyon A. R., McMur- ray J. J. V., Mebazaa A., Mindham R., Muneretto C., Piepoli M. F., Price S., Rosano G. M. C., Ruschitz- ka F., Skibelund A. K. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure As- sociation (HFA) of the ESC. European Heart Journal, 2021, vol. 42, no. 36, pp. 3599-3726. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehab368

13. McMurray J. J. V., Solomon S. D., Inzucchi S. E., Kшber L., Kosiborod M. N., Martinez F. A., Ponikowski P., Sabatine M. S., Anand I. S., Bмlohlбvek J., Bцhm M., Chiang C.-E., Chopra V. K., de Boer R. A., De- sai A. S., Diez M., Drozdz J., Dukбt A., Ge J., Howlett J. G., Katova T., Kitakaze M., Ljungman C. E. A., Merkely B., Nicolau J. C., O'Meara E., Petrie M. C., Vinh P. N., Schou M., Tereshchenko S., Verma S., Held C., DeMets D. L., Docherty K. F., Jhund P. S., Bengtsson O., Sjцstrand M., Langkilde A.-M. Da- pagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N. Engl. J. Med., 2019, vol. 381, no. 21, pp. 1995-2008. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303

14. Packer M., Anker S. D., Butler J., Pocock S. J., Carson P., Januzzi J., Verma S., Tsutsui H., Brueckmann M., Jamal W., Kimura K., Schnee J., Zeller C., Cotton D., Bocchi E., Bцhm M., Choi D.-J., Chopra V., Chuquiure E., Giannetti N., Janssens S., Zhang J., Gonzalez Juanatey J. R., Kaul S., Brunner-La Roc- ca H.-P., Merkely B., Nicholls S. J., Perrone S., Pina I., Ponikowski P., Sattar N., Senni M., Seronde M.-F., Spinar J., Squire I., Taddei S., Wanner C., Zannad F. Cardiovascular and renal outcomes with empagli- flozin in heart failure. N. Engl. J. Med., 2020, vol. 383, no. 15, pp. 1413-1424. https://doi.org/10.1056/ NEJMoa2022190

15. Anker S. D., Butler J., Filippatos G., Ferreira J. P., Bocchi E., Bцhm M., Brunner-La Rocca H.-P., Choi D.-J., Chopra V., Chuquiure-Valenzuela E., Giannetti N., Gomez-Mesa J. E., Janssens S., Januzzi J. L., Gon- zalez-Juanatey J. R., Merkely B., Nicholls S. J., Perrone S. V., Piсa I. L., Ponikowski P., Senni M., Sim D., Spinar J., Squire I., Taddei S., Tsutsui H., Verma S., Vinereanu D., Zhang J., Carson P., Lam C. S. P., Marx N., Zeller C., Sattar N., Jamal W., Schnaidt S., Schnee J. M., Brueckmann M., Pocock S. J., Zan- nad F., Packer M. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N. Engl. J. Med., 2021, vol. 385, pp. 1451-1461. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107038

16. Solomon S. D., McMurray J. J. V., Claggett B., de Boer R. A., DeMets D., Hernandez A. F., Inzucchi S. E., Kosiborod M. N., Lam C. S. P., Martinez F., Shah S. J., Desai A. S., Jhund P. S., Belohlavek J., Chi- ang C.-E., Borleffs C. J. W., Comin-Colet J., Dobreanu D., Drozdz J., Fang J. C., Alcocer-Gamba M. A., Al Habeeb W., Han Y., Cabrera Honorio J. W., Janssens S. P., Katova T., Kitakaze M., Merkely B.,

O'Meara E., Saraiva J. F. K., Tereshchenko S. N., Thierer J., Vaduganathan M., Vardeny O., Verma S., Pham V. N., Wilderдng U., Zaozerska N., Bachus E., Lindholm D., Petersson M., Langkilde A. M. Da- pagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N. Engl. J. Med., vol. 387, pp. 1089-1098. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206286

17. Kapelios C. J., Lund L. H., Benson L., Dahlstrцm U., Rosano G. M. C., Hauptman P. J., Savarese G. Di- goxin use in contemporary heart failure with reduced ejection fraction: an analysis from the Swedish Heart Failure Registry. European Heart Journal -- Cardiovascular Pharmacotherapy, 2022, vol. 8, no. 8, pp. 756-767, https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvab079

18. Drechsler K., Dietz R., Klein H., Wollert K. C., Storp D., Molling J., Zeymer U., Niebauer J. Euro heart failure survey: Medical treatment not in line with current guidelines. Zeitschrift fьr Kardiologie, 2005, vol. 94, no. 8, pp. 510-515. https://doi.org/:10.1007/s00392-005-0245-y

Размещено на Allbest.ru