Прогнозування ризику прогресування туберкульозу у дітей з герпесвірусною коїнфекцією

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Прогнозування ризику прогресування туберкульозу у дітей з герпесвірусною коїнфекцією

Смілянська М.В.

Волянський А.Ю.

Дідоренко Т.П.

Суханова Л.А.

Анотація

Ключові слова: прогноз ризику, критерії, туберкульоз, герпесвіруси

В останні роки в розвитку і взаємовідношеннях між туберкульозом і іншими хронічними легеневими і нелегеневими захворюваннями спостерігаються досить різноманітні і складні поєднання, в результаті цього формуються нові комплексні картини хвороб, які не тільки складніше розпізнаються, але і схеми протитуберкульозної терапії, що традиційно застосовуються, виявляються не ефективними. У всіх випадках розвитку туберкульозу на тлі інших захворювань і, навпаки - розвитку захворювань на тлі туберкульозу, його перебіг і прогноз моделюються так само, як і він моделює перебіг і прогноз іншого інфекційного процесу [1].

В той же час, атиповий перебіг, частота поза легеневої локалізації, поєднання з іншими опортуністичними захворюваннями утруднюють, а інколи і роблять неможливою своєчасну діагностику туберкульозного процесу, що впливає на проведення адекватної терапії, а також на якість і тривалість життя хворих. При поглибленні імунодефіциту підвищується анергія, і туберкулінові проби повністю втрачають діагностичну значимість. Результати рентгенологічного дослідження також залежать від ступеню імуносупресії, від перебігу туберкульозу у вигляді мікст-інфекції.

Сьогодні існує реальна платформа для переходу від емпіричного лікування хворих на ТБ до персоніфікованого, що дозволяє забезпечити необхідні стартовість, безпеку та тривалість терапії, що має більш високий потенціал ефективності. Сучасні можливості лабораторних методів та одержувана з їх допомогою інформація дозволяють внести суттєві корективи у підходи до лікування дітей, хворих на ТБ для підвищення його ефективності, використовуючи у тому числі й збережені репаративні ресурси організму пацієнта. Всі наведені вище принципи досить очевидні, проте поки що реалізуються насилу, оскільки накопичені знання відносяться до різних дисциплін і не впорядковані. Вони також потребують методичного та, можливо, біоінформативного супроводу [2].

На часі актуальною метою наукових досліджень є встановлення питомої ваги герпесвірусних інфекцій серед хворих на туберкульоз, їх вплив на виникнення, розповсюдження та перебіг різних форм туберкульозу, вивчення вірусологічних, імунологічних та клініко-епідеміологічних аспектів проблеми ко-інфекції туберкульозу та герпесвірусів. Встановлено, що активація опортуністичних, особливо герпетичних інфекцій підвищує ризик інфікування МБТ. Туберкульоз, в свою чергу, має клінічно тяжчий перебіг на тлі вторинної імунонедостатності. В дитячому віці додається незрілість імунної системи, що в свою чергу також може слугувати передумовою прогресування туберкульозного процесу. Формується так зване хибне коло - персистуюча, латентна герпетична інфекція обумовлює появу імунодефіцитного стану, в свою чергу мікобактерія туберкульозу - сприяє подальшому поглибленню імунологічної дисфункції, що призводить до розвитку синдрому порушення протиінфекційного захисту і створює підґрунтя для прогресування туберкульозного процесу.

Саме вирішення питання щодо поєднаної інфекції як нового аспекту туберкульозу може відіграти вирішальну роль у ефективній діагностиці та прогнозуванні тяжкості перебігу сухот в дитячому віці на сучасному етапі і дозволить поліпшити епідеміологічну ситуацію з туберкульозу в цілому [3]. Встановлено наявність асоціативного зв'язку між туберкульозом органів дихання і герпетичною мікстінфекцією, що визначає її як додатковий фактор ризику окрім медико-біологічних та соціально-економічних факторів і потребує додаткового вивчення. У дітей, хворих на туберкульоз в поєднанні з герпесвірусними інфекціями, відмічається антиген-індукована імуносупресія [4]. Кількість дітей, що мають в клітинах крові 2-5 антигенів герпесвірусів складає більше 70 % у дітей з туберкульозом. Найбільш часто у дітей з туберкульозом виявляли маркери EBV, CMV і HHV-6, а також їх поєднання з HSV. Більше половини дітей хворих на туберкульоз органів дихання були інфіковані вірусом Епштейна-Бар (80 %), цитомегаловірусом (53 %) та вірусом герпесу людини 6 типу (62 %). Можна припустити, що в умовах наявності герпетичної інфекції, викликаної одночасно кількома вірусами, імунна відповідь на Mycobacterium tuberculosis в організмі дитини може не запуститися внаслідок «подвійної» супресії макрофагів/дендритних клітин і збудником туберкульозу і вірусами герпесу одночасно [5]. З огляду на можливе поєднання декількох герпесвірусних інфекцій у одного і того ж пацієнта, що хворіє на туберкульоз доцільно проводити комплексне обстеження з визначенням спектра збудників герпетичних інфекцій. Встановлено широку поширеність серед дітей з ТБ та герпесвірусною коінфекцією основних клінічних проявів синдрому порушення протиінфекційного захисту, що диктує необхідність нових оптимізованих підходів до диспансеризації з організацією комплексної терапії та неспецифічної імунопрофілактики та реабілітації.

Нами розроблені та запропановані формули імунних розладів (ФІР) показують найбільш діагностично значимі порушення в імунному статусі хворих на туберкульоз в поєднанні з герпесвірусними інфекціями. Наведені показники клітинного імунітету відрізняються від показників тнорми на 20 % і більше. Для групи із поєднаною патологією (туберкульоз і ГВІ) ми склали рейтинговий алгоритм зміни показників імунітету, в якому параметри розподіляються в порядку зниження значущості відмінностей від контрольних значень (нижній символ - зниження або підвищення показника):

CD4-2 ІРІ-2 РБТЛ-3 CD16+i,5 ЦІК+2 IgM+2 ПЗФ-2.

Отримані ФІР, важливі в якості основи для індивідуальної оцінки імунного статусу, можуть бути використані як додаткові діагностичні критерії при обстеженні на ГВІ дітей, хворих на туберкульоз, а також для призначення засобів імунокорекції та імунореабілітації.

Інтегральна оцінка, що найбільш повно відображає стан цитокінової ланки в організмі дозволяє об'єктивно оцінити зміни в системі імунітету у хворих на туберкульоз, що отримує комплексну протитуберкульозну терапію. Дисбаланс цитокінового статусу відображає хронічне імунозалежне запалення, а також пов'язані з ним порушення процесів апоптозу та розвиток інтерлейкін - залежного вторинного імунодефіциту, що притаманний коморбідному стану туберкульозу з герпесвірусними інфекціями. Вивчення рівня цитокінового балансу дозволяє вибрати специфічну стратегію корекції порушень імунореактивності при проведенні протитуберкульозного лікування [6]. Розроблений нами спосіб включає встановлення інтегрального коефіцієнта цитокінового балансу шляхом визначення значення індексів інтерлейкінів як відношення параметрів про- і протизапальних оппозитних груп у сироватці крові до референтних значень, розрахунок середніх арифметичних для кожної групи, встановлення інтегрального цитокінового індексу (integral cytok ine index, ICI) (у.о.). При значеннях ICI <1 констатують оптимальний баланс цитокінів, при ICI >1 його порушення (посилення запальних процесів).

Туберкулінодіагностика застосовується для того, щоб встановити факт готовності організму до спротиву інфекції або факт інфікування дитини. Туберкулінова шкірна проба (ТШП), тест, заснований на внутрішньошкірному введенні комбінації мікобактеріальних антигенів (стандартний метод ідентифікації людей, інфікованих МБТ, з використанням проби Манту з препаратами туберкуліну в стандартному розведенні), що викликають імунну реакцію (гіперчутливість сповільненого типу), представлену індурацією, яку можна вимірювати в міліметрах [6]. Анергічні реакції ТШП частіше відмічаються у дітей, хворих на ТБ в поєднанні з ГВ інфекціями, а саме з вірусами ЦМВ, ВПГ та ВГЛ-6 одночасно. Систематичний скринінг на ТБ повинен охоплювати осіб з найбільшим ризиком розвитку ТБ, включаючи дітей з поєднаною інфекцією туберкульозу та герпесвірусів. Отож, чутливість до туберкуліну у дітей, хворих на туберкульоз, поєднаний із ГВ-інфекцією, менш виражена, ніж у дітей без ГВ - інфекції та частіше негативна. Почасти, цей факт може пояснювати таку високу частку дітей із поєднаною патологією, виявлених за зверненням.

Діагностика туберкульозу у дітей складніша ніж у дорослих, оскільки діти схильні до безсимптомного перебігу недуги та в більшості випадків у них не вдається підтвердити бактеріовиділення мікробіологічними та молекулярно - генетичними методами [7]. Тому для прогнозування ризику розвитку локальної форми туберкульозу у дитини з ЛТІ розроблена модель, що стосується визначення суми відповідних критеріїв ризику (КР).

Суть нововведення, яке пропонується для впровадження, полягає в рейтинговому ранжируванні прогностичних лабораторних даних притаманних пацієнтові на момент обрахунку, із визначенням їх діагностичної інформативності та критеріїв ризику (КР) із наступним складанням їх суми. Для проведення обрахунків лікарю слід мати такі результати обстеження дитини: дані лабораторного обстеження: туберкулінова шкіряна проба (ТШП), вірусологічне та імунологічне обстеження зі складанням ФІР. Ми склали рейтенговий алгоритм значень обчислених балів КР, які відповідають чиннику ризику, отримані після рейтингового ранжирування та визначення діагностичної інформативності цих ознак та чинників із поєднаною патологією (туберкульоз і ГВІ):

- маркери герпесвірусів: 1 -2 віруси (1 б), 2-3 віруси (2 б), >3 вірусів (3 б);

-ТШП норма (1 б), ТШП гіперергічна (2 б), ТШП анергічна (3 б);

-Інтегральний цитокіновий індекс (ІЦІ): ІЦІ <1 (2 б), ІЦІ >1 (3 б);

-Наявність ФІР (формула імунних розладів): ФІР низький (1 б), ФІР середній (2 б), ФІР високий (3 б).

Наступним кроком обчислюють суму балів відповідних КР. Якщо значення сумарного КР становить 8 і більше балів, прогнозують високий ризик розвитку локальної форми туберкульозу у дітей із ТБ-ГВ, а при значенні сумарного КР менше 8 балів прогнозують низький ризик розвитку локального туберкульозу у дітей. Якщо сума критеріїв ризику вказує на високий ризик розвитку туберкульозу, дитині необхідно призначити додаткове обстеження (наприклад, комп'ютерну томографію, бронхоскопію тощо) і переконати батьків у необхідності проведення профілактичного лікування протитуберкульозними препаратами та антигерпесвірусної реабілітації імунної системи (АГРІС).

Застосування даної моделі дозволяє підвищити точність прогнозування ризику розвитку локальної форми туберкульозу у дітей із латентною туберкульозною та герпесвірусною коінфекцією на 35,7 % та визначити контингенти, що потребують додаткового обстеження, профілактичного лікування та динамічного спостереження у дитячого фтизіатра з метою запобігання прогресуванню туберкульозу.

Список використаних джерел

туберкульоз герпетична інфекція дитина

[1] Global Tuberculosis Report. (2016) Geneva, Switzerland: World Health Organization, http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/.

[2] WHO, G. (2022). Global tuberculosis report 2022. Glob Tuberc. Rep.

[3] Tuberculosis in Ukraine (Analytical and statistical report). (2019) K.: DU "Center for Public Health of the Ministry of Health of Ukraine": 45 p.

[4] White DW, Suzanne Beard R, Barton ES. (2012) Immune modulation during latent herpesvirus infection. Immunol Rev245:189-208.

[5] Sehrawat S, Kumar D, Rouse BT. (2018) Herpesviruses: harmonious pathogens but relevant cofactors in other diseases? Front Cell Infect Microbiol. 8:3450.

[6] Chandra P, Grigsby SJ, Philips JA. (2022) Immune evasion and provocation by Mycobacterium tuberculosis. Nat Rev Microbiol. Dec;20(12):750-766.

[7] Kinsella RL, et al. (2021) Perspectives and advances in the understanding of tuberculosis. Annu. Rev. Pathol.;16:377-408.

Размещено на Allbest.ru