Диференційна ультразвукова діагностика суглобового синдрому

Размещено на http://www.allbest.ru/

Полтавський державний медичний університет

Харківський національний медичний університет

ДИФЕРЕНЦІЙНА УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА СУГЛОБОВОГО СИНДРОМУ

Іваницький Ігор Валерійович кандидат медичних наук,

доцент кафедри сімейної медицини і терапії,

Пономаренко Світалана Олексійовна кандидат медичних наук,

доцент кафедри ультразвукової та функціональної діагностики

м. Полтава, м. Харків



Анотація

ультразвуковий суглобовий синдром лікування

Питання ранньої диференційної діагностики суглобового синдрому залишається актуальним в умовах сучасного світу. Не зважаючи на розповсюдженість високоточних методів, таких як магнітно - резонансна томографія, комп'ютерна томографія, залишається актуальним питання доступності обстеження для широких верств населення і саме ультразвукова діагностика є найбільш оптимальним методом щодо точності, швидкості, ефективності.

Нами були розглянуті основні аспекти використання ультразвукового дослідження для розрізнення різних форм суглобового синдрому, включаючи травматичні пошкодження суглобів, запальні захворювання суглобів, остеоартрит, подагру та інші патологічні стани. Визначені характерні зміни в структурі суглобових тканин, що спостерігаються при різних захворюваннях, та описані основні ультразвукові ознаки кожного з них, зокрема застосування ультразвукової діагностики для виявлення травматичних ушкоджень суглобів, включаючи контузії, розтягнення зв'язок, переломи та інші види ушкоджень. Розглянуті основні параметри, які визначаються ультразвуковим методом при запальних захворюваннях суглобів, такі як синовіальне запалення, порушення архітектури суглобової поверхні та м'яких тканин, гіперваскуляризація синовіальної оболонки тощо. Визначені напрямки використання ультразвукової діагностики для виявлення та оцінки пухлинного процесу м'яких тканин та суглобів. Надане чітке уявлення про типи пухлин, які можуть бути визначені за допомогою ультразвуку, та описують основні характеристики цих пухлин, такі як структура та внутрішня будова. Визначено напрямки диференційної діагностики між різними патологічними станами та можливості використання УЗД для контролю ефективності лікування.

Таким чином, нами було визначено основні переваги та обмеження ультразвукової діагностики в контексті суглобового синдрому, що потребує рекомендацій щодо оптимального використання цього методу для точної диференціації суглобових захворювань.

Ключові слова: ультразвукова діагностика, суглобовий синдром, травматичні ушкодження суглобу, дисплазія сполучної тканини



Abstract

Ivanytskyi Ihor Valeriyovych Ph.D, Associate Professor of the Department of Family Medicine and Therapy, Poltava State Medical University, Poltava

Ponomarenko Svitalana Oleksiyovna Ph.D, Associate Professor of the Department of Ultrasound and Functional Diagnostics, Kharkiv National Medical University, Kharkiv

DIFFERENTIAL ULTRASOUND DIAGNOSIS OF JOINT SYNDROME

Features of early differential diagnosis of joint syndrome are relevant in the conditions of the modern world. Despite the prevalence of highprecision methods, such as magnetic resonance imaging, computer tomography, the issue of examination availability for broad segments of the population remains relevant, and it is ultrasound diagnostics that is the most optimal method in terms of accuracy, speed, and efficiency.

We have reviewed the main aspects of using ultrasound to distinguish between different forms of joint syndrome, including traumatic joint injuries, inflammatory joint diseases, osteoarthritis, gout and other pathological conditions. Characteristic changes in the structure of joint tissues observed in various diseases are defined, and the main ultrasound features of each of them are described, in particular, the use of ultrasound diagnostics to detect traumatic joint injuries, including contusions, ligament sprains, fractures and other types of injuries. The article discusses the main parameters determined by the ultrasound method in inflammatory joint diseases, such as synovial inflammation, disruption of the architecture of the joint surface and soft tissues, hypervascularization of the synovial membrane, etc. The article defines directions for the use of ultrasound diagnostics to detect and assess the tumor process of soft tissues and joints. Provides a clear picture of the types of tumors that can be identified with ultrasound and describes the main characteristics of these tumors, such as structure and internal structure. The directions of differential diagnosis between various pathological conditions and the possibility of using ultrasound to control the effectiveness of treatment are determined.

Thus, the main advantages and limitations of ultrasound diagnostics in the context of joint syndrome were determined, which requires recommendations on the optimal use of this method for accurate differentiation of joint diseases.

Keywords: ultrasound diagnosis, joint syndrome, traumatic joint injuries, connective tissue dysplasia.



Постановка проблеми

Патології, що супроводжуються суглобовим синдромом, дуже поширені в Україні. Вони призводять до значного зниження якості життя та стійкої втрати працездатності. У практиці сімейного лікаря пацієнти з суглобовим синдромом зустрічаються досить часто: в загальній структурі захворюваності Україні вони займають третє місце після серцевосудинних захворювань та захворювання травної системи. В структурі інвалідності - захворювання суглобів посідають друге місце.

Згідно з даними статистики, кожен п'ятий пацієнт, який звертається за лікарською допомогою до сімейного лікаря, має виражений суглобовий синдром різного ступеня тяжкості.

В одних випадках ураження суглобів відіграє провідну роль у клінічній картині захворювання та визначає медико-соціальний прогноз (ювенільний ревматоїдний артрит, остеоартрит). В інших ситуаціях артрит є одним із різноманітних клінічних проявів, що ускладнює верифікацію діагнозу.

На початку хвороби, скарги пацієнтів часто представлені виключно артралгіями. Тому своєчасна і правильна діагностика, виявлення причини суглобового синдрому та етіо-патогенетичне лікування визначають перебіг та прогноз захворювання, впливають на якість життя та збереження фізичної активності пацієнта.

Суглобовий синдром представляє собою характерний симптомокомплекс, що проявляється болями в суглобах різного характеру, патологічними змінами суглобових структур і оточуючих тканин. Клінічні прояви суглобового синдрому різноманітні - припухлість, деформація, дефігурація, скутість, обмеження руху, болі різного характеру, гіпертермія.

Стикаючись з такими пацієнтами, сімейний лікар повинен провести диференційний діагноз між причинами суглобового синдрому, серед яких можуть бути ушкодження, системні захворювання, дегенеративні процеси, пухлинні патології, диспластичний процес (дисплазія).

В протоколах, які передбачають використання додаткових методів дослідження, перше місце посідає рентгенографія, термографія, сцинтіграфія, КТ та МРТ, артроскопія. Ультразвукове дослідження досі не посіло належне йому місце в діагностичному алгоритмі.

Рентгенографія не може відповісти на ці питання особливо на ранніх стадіях, тому що є діагностична межа методу. КТ має променеве навантаження та обмеження в дослідженні м'яких тканин. Магнітно-резонансна томографія є найбільш інформативною, особливо для великих суглобів, але обмежена високою вартістю виконання процедури.

Тому продовжується пошук оптимального методу дослідження, який би був водночас простим, інформативним на різних стадіях захворювання, доступним, нешкідливим, не мати протипоказань для дорослого та дитячого контингенту.

Аналіз останніх досліджень і публікацій

Проблемі ультразвукової візуалізації м'яких тканин та суглобів приділяють увагу як українські[1], так і закордонні вчені[2-11]. Перевага УЗД полягає у її безпечності, точності, високоінформативності, доступності, швидкості виконання, відсутності протипоказань для дорослих і дітей. В режимі реального часу УЗД дозволяє швидко відповісти на поставлені діагностичні питання, а використання доплеровських методик дає змогу уточнити фазу захворювання, в динаміці оцінити ефективність та вибрати правильну тактику лікування[6,8].

Мета - визначити основні диференційно-діагностичні ультразвукові ознаки ушкоджень, запального та дегенеративного процесів, пухлинного захворювань та дисплазій.



Виклад основного матеріалу

На базі ТОВ «Доктор Алекс», яка є базою ХМАПО, нами було обстежено 1450 осіб, які скаржились на артралгії різної давності впродовж з 2010 по 2022 роки. Вік обстежених був від 12 до 75 років. Всім пацієнтам була виконана ультрасонографія причинного суглобу або суглобів, 82,32% хворим зроблена рентгенографія, 58,12% хворих зроблена КТ або МРТ. Частині хворим (8,25%), проведена артроскопія.

Усі пацієнти звертались до лікаря на біль, порушення функції, припухлість одного чи кількох суглобів, в третині випадків у пацієнта була травма. В інших випадках зв'язку з травмою не було.

Проводячи обстеження хворих, ми визначили основні ультразвукові критерії патологічних станів, які входять в суглобового синдрому.

При УЗД оцінювали: положення та форму суглобу; стан синовіальної оболонки, капсули суглобу та синовіальної рідину; потім оцінювали цілісність сухожилків, зв'язок та менісків, їх положення та рухливість при функціональних пробах; структуру та форму суглобового хряща та кісткових поверхонь, субхондральних зон. При наявності утворювань, їх описували окремо з оцінкою кровотоку, та сполученням з кістковими поверхнями.

За нашими спостереженнями, основними ультразвуковими ознаками травматичного ушкодження суглобів були: порушення цілісності зв'язок - часткове (рис. 1) або повне, хрящів (менісків) - субкапсулярний відділ уражався частіше в медіальних відділах переднього або заднього рогу, ураження капсули суглоба зазвичай мало локальний характер у місці кріплення до кістки.



Рис. 1 УЗД часткового розриву 2 ступеню сухожилка розгинача правого передпліччя (стрілка)

Наявність та кількість рідини в порожнині ураженого суглобу та синовіальних сумках залежала від характеру пошкодження - при розривах зв'язок, менісків, сухожилків відмічалась велика кількість анехогенного випоту геморагічного характеру (рис 2,3).

Рис. 2 УЗД ушкодження медіального литкового м'яза з субфасціальною гематомою. Режим панорамного сканування



Рис. 3 УЗД розриву медіального меніска з патогномонічною ознакою - наявністю кровотоку

Якщо пошкоджувались внутрішньо-суглобові структури, то рідина візуалізувалась локально, навколо причинної структури. Пошкодження кісток діагностувалось добре (рис. 4), при динамічному спостереженні визначалась стадія консолідації але зміщення відламків потребувало додаткового рентгенологічного обстеження.

Рис. 4 УЗД відривного перелому великого бугорка правого плеча із зміщенням відламку

Отримані нами дані в цілому збігались із даними світової періодичної літератури [2].

Ультразвуковими ознаками запального захворювання суглобу ми вважали зміни синовіальної оболонки, які зазвичай проявлялись її потовщенням, неоднорідністю за рахунок включень (подушкоподібне, ворсинчасте), підвищення кровотоку синовіальної оболонки - за рахунок збільшення кількості дрібних судин, характерною ознакою була постійна наявність випоту в порожнині суглобу та в синовіальних сумках (поверхневих та глибоких), який мав різний, але системний характер в залежності від стадії загострення або ремісії, активно рецидивував при навантаженнях суглобів. Потовщення сухожилків та зв'язок в місцях прикріплення (ентезопатї), було зокрема характерною ознакою псоріатичних артропатій, відмічалось при загостренні і слугувало його маркером. Характерними були зміни з боку гіалінового хряща - це нерівномірність товщини та неоднорідність його структури, яка з'являлась на більш пізніх стадіях, коли «стаж» захворювання був більше року. Типовими диференційними ознаками для всіх синовіїтів були виражені проліферативно-ексудативні явища без порушення цілісності елементів суглобу (рис 5,6). Значущою ознакою можна вважати постійну підвищену активність кровотоку синовіальної оболонки та капсули, який посилюється при загостренні процесу.



Рис. 5 УЗД ревматоїдного артриту правого плечового суглобу, гіпертрофічний синовіїт

Рис. 6 Артрит лівого кульшового суглобу з потовщенням капсули, та синовіальною рідиною

Диференційним критерієм є також одночасне ураження багатьох суглобів, симетричність ураження дрібних суглобів. На ранніх стадіях (дорентгенологічна та 1 ст.) захворювання всі вище зазначені ознаки частіше вімічались після фізичного навантаження або супутніх неспецифічних хворобах. На пізніх стадіях (2-4 ст.) захворювання зміни в суглобах мали постійний характер, виявлялись вузли проліферації синовіальної оболонки з підвищеною васкуляризацією та виражені порушення функції суглобу. Результати, отримані нами, не суперечать даним літератури [3,4,5].

Ультразвуковими ознаками дегенеративного процесу ми вважали нерівномірне та незначне потовщення синовіальної оболонки суглобу в період загострення. У більшості пацієтів відмічалась наявність невеликої кількості синовіальної рідини однорідного характеру на початковій стадії, а в більш пізніх стадіях спостерігалась неоднорідність структури синовіальної рідини. Нестабільне положення менісків та інших суглобових хрящів, подовження та склероз замикаючих пластинок та зміни з боку гіалінового хряща та субхондрального шару кісток спостерігались на більш пізніх стадіях.

Рис. 7 УЗД правого колінного суглобу. Пролапс та ознаки дегенерації медіального меніску, меніско-капсульна сепарація, остеофіт

Рис. 8 Повний пролапс медіального меніску (маркери), відсутність гіалінового хряща, анкілоз лівого колінного суглобу

Згодом нестабільність хрящів та зв'язок призводила до їх розривів, що проявлялось фазою загострення остеоартриту. Зазвичай саме в цей час проводилось обстеження, оскільки саме під час загострення пацієнт звертався за медичною допомогою і потрапляв на ультразвукове обстеження суглобів. Характерним для дегенеративного процесу була відсутність значущої травми (зі слів хворого), а ультразвукові ознаки внутрішносуглобових ушкоджень спостерігались на фоні вищеописаних змін складових суглоба (патологічні розриви). Стадійність остеоартриту не співпадає з рентгенологічною класифікацією, оскільки ультразвуковий метод дозволяє виявляти дорентгенологічну стадію, коли зміни відмічається тільки в навкоосуглобових м'яких тканинах, без змін суглобової щілини та кісток на рентгенограмі.

На пізніх стадіях остеоартриту зазвичай діагностичні труднощі навіть без виконання додаткових обстежень не виникають, але ми рекомендуємо все ж виконувати УЗД для уточнення локалізації та характеру ушкодження, що викликає цей симптомокомплекс. Визначені нами ультразвукові зміни суглобів при остеоартриті корелюють із опублікованими даними [6, 7,8].

Ультразвуковими ознаками пухлинного процесу в суглобі ми вважали наявність м'якотканого утворення, зокрема, при локалізації утворення в синовіальній оболонці, яке мало інтенсивний кровотік найбільш імоавірним діагнозом була синовіома. Наявність рідинного утворення розцінювалась нами як суглобова або сухожильна гігроми (наприклад кіста Бейкера). Зазвичай виявлені утворення були неболючі, при ушкодженні збільшувались в розмірах та порушували функцію суглобу. При локалізації утворення в жировій тканині найбільш часто мова йшла про ліпому або ліпофіброму, в залежності від морфологічної будови (рис 9).



Рис. 9 Фіброліпома правого стегна

При визначенні утворень в межах хрящової та кісткової структури найбільш імовірним діагнозом є остеохондроми, їх необхідно диференцюювати від параоссальних фібросарком, які є потенційно небезпечними або злоякісними. При УЗД параоссальні фібросаркоми мають вигляд неоднорідного утворення з вогнищами осифікації та нерівними переривчатими контурами (рис 10). Зазвичай кровоток цих утворень залежить від розмірів - чим більша пухлина - тим інтенсивніший кровоток.

Рис. 10 Остеогенна фібросаркома (маркер) клубової кістки ліворуч

Більшість перерахованих утворень є м'яко тканинними, тому ренген негативними. В цих випадках УЗД посідає першорядне значення як для діагностики та вибору тактики, так і для спостереження та післяопераційного контролю. Отримані нами дані підтверджуються спостереженнями, описаними у літературі [9,10].

Ще одним напрямком використання ультразвукової діагностики можуть бути раннє виявлення ознакам дисплазій сполучної тканини та суглобів у дітей та підлітків. Так, остеохондропатії проявляються асептичними некрозами ділянок росту в кістках. При проведенні УЗД зони росту відмічається нерівномірна товщина, асиметричність, з'являються фрагментація, синовіїти та порушення кровопостачання. Характерним є дитячий та підлітковий вік і виникнення скарг на фоні перенавантажень. Дисплазіям сполучної тканини притаманні порушення форми та положення епіфізів кісток, надколінку, менісків, наявність атипових або додаткових синовіальних складок, та різноманітні за локалізацією ентезопатії. Маніфестація дисплазій приходиться на підлітковий вік при перенавантаженнях на фоні малорухомого способу життя. Хрящова дисплазія проявляєтся наявністю хрящових утворень в м'яких тканинах поблизу суглобів. При УЗД проводиться оцінка розмірів, структури, форми, положення та ступеня васкуляризації цього утворення (екзостозу). Зазвичай такі утворення виявляються з дитинства, вони ростуть повільно і не викликають скарг до моменту пошкодження при травмах або перенавантаженнях [11]. Всі ці процеси підлягають диспансерному нагляду.



Висновки

Захворювання суглобів різної етіології, травматичні зміни, пухлинні та диспластичні ураження мають чітко визначені ультразвукові диференційні ознаки. Зважаючи на цілу низку очевидних переваг і можливостей ультрасонографії в диференційній діагностиці суглобового синдрому, ми рекомендуємо лікарям загальної практики, ревматологам, ортопедам та лікарям інших спеціальностей більш активно включати ультразвукове дослідження, поряд з рентгенівським, до протоколів діагностики цієї патології.

З огляду на воєнний час, а також на економічний аспект, нешкідливість та відсутність рентгенівського опромінення, ультрасонографія є доступним, точним та інформативним методом, який дозволяє провести диференційну діагностику суглобового синдрому на ранніх стадіях.



Література

1. Ведення хворого з суглобовим синдромом. Сучасна практика внутрішньої медицини з невідкладними станами: метод. вказ. для студентів та лікарів-інтернів / О. Я. Бабак та ін. Харків, 2021. 40 с.

2. Shah AB, Bhatnagar N. Ultrasound imaging in musculoskeletal injuries-What the Orthopaedic surgeon needs to know. J Clin Orthop Trauma. 2019. №10 Р.659-665. DOI: 10.1016/j.jcot.2019.05.010.

3. Kaeley, G.S., Bakewell, C., Deodhar, A. The importance of ultrasound in identifying and differentiating patients with early inflammatory arthritis: a narrative review. Arthritis Res Ther. 2020. №1. P. 365 - 369. DOI:10.1186/s13075-019-2050-4

4. Duquenne L, Chowdhury R, Mankia K, Emery P. The Role of Ultrasound Across the Inflammatory Arthritis Continuum: Focus on "At-Risk" Individuals. Front Med (Lausanne). 2020. №7. Р. 58 - 78. DOI: 10.3389/fmed.2020.587827.

5. Kondo, Yasushi, Kaneko, Yuko and Takeuchi, Tsutomu. "Differential diagnosis of inflammatory arthritis from musculoskeletal ultrasound view" Rheumatology and Immunology Research. 2022. Vol. 3. № 2. Р. 54-60. DOI:10.2478/rir-2022-0010

6. Oo WM, Bo MT. Role of Ultrasonography in Knee Osteoarthritis. J Clin Rheumatol. №22. Р.324-329. DOI:10.1097/RHU.0000000000000436

7. Eun Hae Park, Jan Fritz, The role of imaging in osteoarthritis, Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2023. №20. Р.320-328. DOI:10.1016/j.berh.2023.101866.

8. Prue Molyneux, Catherine Bowen, Richard Ellis, Keith Rome, Mike Frecklington, Matthew Carroll. Evaluation of osteoarthritic features in peripheral joints by ultrasound imaging: A systematic review, Osteoarthritis and Cartilage Open. 2021. Vol. 3, №3. Р.125-148. DOI:10.1016/j.ocarto.2021.100194.

9. He Y, Wang J, Zhang J, Yuan F, Ding X. A prospective study on predicting local recurrence of giant cell tumour of bone by evaluating preoperative imaging features of the tumour around the knee joint. Radiol Med. 2017. №7. Р. 546-555. DOI:10.1007/s11547-017-0745-7

10. Aparisi Gomez MP, Errani C, Lalam R, et al. The Role of Ultrasound in the Diagnosis of Soft Tissue Tumors. SeminMusculoskeletRadiol. 2020. №24. Р.135-155. DOI:10.1055/s-00393402060

11. Kang YR, Koo J. Ultrasonography of the pediatric hip and spine. Ultrasonography. №3. Р. 239-251. DOI: 10.14366/usg.16051.

References

1. Babak O.Ya., Rozhdestvenska A. O., N. M. Zhelezniakova (2021). Vedennia khvoroho z suhlobovym syndromom. Suchasna praktyka vnutrishnoi medytsyny z nevidkladnymy stanamy: metod. vkaz. dlia studentiv ta likariv-interniv [Modern practice of internal medicine with emergency conditions: method. orderfor students and intern doctors] Kharkiv: KhNMU [in Ukrainian].

2. Shah A.B. & Bhatnagar N. (2019). Ultrasound imaging in musculoskeletal injuriesWhat the Orthopaedic surgeon needs to know. J Clin Orthop Trauma., 10, 659-665.

3. Kaeley G.S., Bakewell C., Deodhar A. (2020). The importance of ultrasound in identifying and differentiating patients with early inflammatory arthritis: a narrative review. Arthritis Res Ther., 1, 365 - 369.

4. Duquenne L, Chowdhury R, Mankia K, Emery P. (2020). The Role of Ultrasound Across the Inflammatory Arthritis Continuum: Focus on "At-Risk" Individuals. Front Med (Lausanne), 7, 58 - 78.

5. Kondo Y., Kaneko Y. & Takeuchi T. (2022). "Differential diagnosis of inflammatory arthritis from musculoskeletal ultrasound view" Rheumatology and Immunology Research., 2, 54-60.

6. Oo WM & Bo MT. (2016). Role of Ultrasonography in Knee Osteoarthritis. J Clin Rheumatol., 22, 324-329.

7. Park E.H. & Fritz J, (2023). The role of imaging in osteoarthritis, Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 20, 320-328.

8. Molyneux P, Bowen C, Ellis R., Rome K., Frecklington M., Carroll M. (2021).. Evaluation of osteoarthritic features in peripheral joints by ultrasound imaging: A systematic review, Osteoarthritis and Cartilage Open., 3, 125-148.

9. He Y, Wang J, Zhang J, Yuan F, Ding X. (2017). A prospective study on predicting local recurrence of giant cell tumour of bone by evaluating preoperative imaging features of the tumour around the knee joint. Radiol Med.., 7, 546-555.

10. Aparisi Gomez MP, Errani C, Lalam R, et al. (2020). The Role of Ultrasound in the Diagnosis of Soft Tissue Tumors. SeminMusculoskeletRadiol., 24, 135-155.

11. Kang YR, Koo J. (2017). Ultrasonography of the pediatric hip and spine. Ultrasonography. 3, 239-251.

Размещено на Allbest.ru