Хроническая обструктивная болезнь легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Российский Университет Дружбы Народов"

Кафедра внутренних болезней, с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени академика В.С. Моисеева.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила:

Студентка 4 курса Медицинского

института РУДН, группа МЛ-410

Эрнис кызы Касиет

Преподаватель:

Тина Викторовна

Москва, 2023



Паспортная часть

Ф.И.О: Глазков Н. В.

Возраст: 73 года

Профессия: пенсионер, в прошлом строитель (реставратор)

Дата поступления: 1.09.2023 г.

Жалобы при поступлении:

Одышка, дискомфорт в грудной клетке, слабость, периодический кашель с трудноотделяемой мокротой светло-желтого цвета.

История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi)

Доставлен в стационар по экстренным показаниям. Со слов вышеуказанные жалобы беспокоят в течение длительного времени, ухудшение в течение 3-4 дней, в связи с чем вызвана бригада БСМП.

Из анамнеза по данным выписки от апреля 2023г. из ГКБ им. Д. Д. Плетнева - Основной диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная. ХОБЛ, тяжелой степени, смешанный тип (эмфизематозный, бронхитический), тяжелое обострение. Дыхательная недостаточность 1 ст. Легочная гипертензия (СДЛА 50-55 мм рт. ст.)

История жизни (Anamnesis vitae):

Трудовая жизнь: работал строителем (реставратор); в настоящее время не работает, пенсионер.

Профессиональные вредности: производственная пыль (строитель).

Социальный анамнез: бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.

Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадия, высокий риск ССО 4

Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Мочекаменная болезнь. Псориаз. Варикозная болезнь нижних конечностей.

Перенесенные заболевания: ОИМ, ОНМК, СД, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает

Перенесенные травмы: отрицает

Перенесенные операции: Стентирование мочеточника от 2022г.; Трансуретральная резекция предстательной железы от 2022г.; Удаление образования левого яичка; Удаление желчного пузыря.

Аллергологический анамнез: аллерген - отрицает; реакция - нет.

Прием медикаментов - постоянно принимает:

бероуал

ультибро

валсартан

амлодипин

моксинидин

Лекарственная непереносимость - отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Проживание в эпидемически опасной местности - нет. Выезд за границу в течение ближайших 3-х месяцев - нет. Контакт с инфекционными больными или носителями - нет. Употребление сырой воды, подозрительных продуктов - нет. Контакты с животными (дикими или домашними), сырьем животного происхождения - нет. Наличие травм, ожогов, ран, инъекций и иных манипуляций - нет.

Вредные привычки: Алкоголь - отрицает. Употребление наркотиков - отрицает. Курильщик (ИПЛ= 110 п/л)

Образ жизни: умеренно подвижный.

?. Физическое обследование:

Общий осмотр:

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное. ШКГ: 15

Положение больного: активное

Поведение: больной контактный, адекватный

Телосложение: нормостенический тип. Форма грудной клетки: эмфизематозная.

Рост: 173 см

Вес: 65 кг. ИМТ=21,7 кг/мІ ОТ= 80 см

Температура тела 36,6 °С

Исследование кожи и слизистых оболочек: Цвет кожных покровов: обычной окраски. Влажность кожи: нормальная. Тургор: сохранен. Цианоз: отсутствует. Пастозность: отсутствует. Периферические отеки: отсутствуют.

Исследование подкожно-жировой клетчатки: ПЖК развита слабо, распределение ПЖК - равномерное.

Исследование лимфатической системы: Затылочные, подчелюстные, надключичные и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые узлы не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с тканями и между собой. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена.

Исследование опорно-двигательного аппарата: Суставы симметричны, не деформированы, безболезненны. Кости при поколачивании безболезненны. Степень развития мускулатуры: удовлетворительная. Мышечный тонус: в норме. Болезненность позвоночника: нет. Болезненность остистых отростков: есть.

Неврологический статус: Сознание - ясное. Контакту: доступен (продуктивный). Очаговая неврологическая симптоматика - отсутствует. Ориентация во времени: ориентирован. Ориентация в месте: ориентирован. Интеллектуально-мнестические функции: без грубых нарушений. Фон настроения: ровный. Диссомнические расстройства: не нарушен. Суицидальные мысли: отсутствуют. Критические способности: сохранены. Фотореакция - сохранена. Глазодвигательные нарушения - отсутствуют.

Исследование органов дыхания: Дыхание через нос свободное. Гортань без деформаций и припухлостей. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Ритм дыхания: регулярный. ЧДД: 22 1/мин. Сатурация кислорода на воздухе: 98 %. FIO2=21% SPO2=90% Дыхание на воздухе, при инсуффляции кислорода 5л/мин 96%. Характер дыхания: жесткое; Хрипы - есть; характер хрипов - сухие свистящие; выслушиваются при форсированном выдохе; выдох удлинен; сухие рассеянные свистящие хрипы по всем отделам.

Пальпация: Грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено над симметричными участками легких.

Данные перкуссии:

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis - 5-е межреберье

по l. medioclavicularis - 6-е ребро

по l. axillaris anterior - 7 ребро

по l. axillaris media - 8 ребро

по l. axillaris posterior - 9 ребро

по l. scapularis - 10 ребро

по l. Paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. Parasternalis - -------

по l. medioclavicularis - -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapularis- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Высота стояния верхушек легких спереди справа - 5см, слева - 4 см.

Сзади высота стояния обеих верхушек на уровне 1 грудного позвонка.

Ширина полей Кренинга - 7 см.

Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии составляет справа и слева 6 см.

Сравнительная перкуссия: При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легких.

Аускультация: Характер дыхания: жесткое; Хрипы - есть; характер хрипов - сухие свистящие; выслушиваются при форсированном выдохе; выдох удлинен; сухие рассеянные свистящие хрипы по всем отделам.

Исследование органов кровообращения

Осмотр области сосудов: Симптомы нарушения периферического кровообращения (бледность кожи с «мраморным» рисунком, акроцианоз) отсутствуют.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного «горба» нет. Видимая пульсация брюшной аорты отсутствует. Верхушечный толчок, сердечный толчок на вдохе и при задержке дыхания так же визуально не определяются.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Площадь верхушечного толчка 2 см.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости: Правая - четвертое межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница - пятое межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхняя - 3 межреберье по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая - левый край грудины на уровне четвертного межреберья; Левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца; Верхняя - четвертое межреберье.

Аускультация: в проекции клапанов сердца и крупных сосудов шумы не выслушиваются. Ритм сердца: не нарушен; Тоны сердца: приглушенные; Акцент II тона на ЛА.

ЧСС - 90 уд/мин.

Исследование сосудов: Пульс 90 уд/мин. Дефицит пульса: 0 1/мин. АД: 140/78 мм. рт. ст.

Исследование органов брюшной полости

Осмотр:

Полость рта: язык влажный, розового цвета, без налета. Миндалины не увеличены. Акт глотания свободный, трещин на языке, кровоточивости десен не обнаружено.

Живот: симметричный, не увеличен, ненапряженный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных признаков не обнаружено (симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные). Наличие стула: есть; характер стула: регулярный; стул: без патологических изменений.

Перкуссия брюшной полости: Над всей областью живота, кроме области правого подреберья определяется тимпанический звук.

Аускультация. Кишечные шумы выслушиваются.

Печень

Перкуссия:

Границы по Курлову:

1-й размер - среднеключичная линия - 10 см

2-й размер - средняя линия - 8 см

3-й размер - вдоль левого реберного края - 7 см

Пальпация:

Печень не пальпируется у края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка:

Боль в левом подреберье отсутствует. Видимые изменения отсутствуют. Пальпаторно не определяется.

Перкуссия:

Длинник - 7 см

Поперечник - 5 см

Исследование органов мочевыделения

Мочеиспускание - не затруднено, безболезненное. Область почек не изменена. Поясничная область симметрична, не изменена. Моча желтая без примесей крови, без осадка.

Пальпация: почки и мочевой пузырь безболезненны, пальпация реберно-позвоночных точек безболезненна.

Перкуссия: симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон.

Нервно-психическое состояние

Осмотр: зрение, слух, обоняние, вкус - не изменены. Патологических рефлексов, парезов и параличей - нет. Очаговая неврологическая симптоматика - отсутствует. Тремор конечностей, головы - отсутствует. В месте, времени и собственной личности пациент ориентирован правильно.

?. План обследования

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Коагулограмма

Иммунологическое исследование

Инструментальные исследования:

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

Компьютерная томография органов грудной клетки

Электрокардиография;

Эхокардиография;

Функция внешнего дыхания

Результаты клинических исследований

Общий анализ крови

Показатель	Результат 01.09.2023	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты (WBC)	4,57	4 - 9	10^9/л
Эритроциты (RBC)	5,4	4 - 5	10^12/л
Гемоглобин (HGB)	161	130- 160	Г/л
Гематокрит (HCT)	47,1	40-48	%
Ср. объем эритроцита (MCV)	87,3	80 - 100	Фл
Ср. сод. гем-бина в эр-тах (MCH)	29,7	27 - 31	Pg
Ср. конц. гем-бина в эр-тах (MCHC)	341	300 - 380	Г/л
RDW гетероге-сть эр-тов по объёму	13,5	11,5 - 14,5	%
Нейтрофилы абс.	3,07	2 - 5,5	10^9/л
Эозинофилы абс.	0,02	0 - 0,2	10^9/л
Базофилы абс.	0,03	0 - 0,4	10^9/л
Моноциты абс.	0,34	0,09 - 0,6	10^9/л
Лимфоциты абс.	1,04	1,2 - 3	10^9/л
Нейтрофилы отн.	67,3	47 - 78	%
Эозинофилы отн.	1,9	0,5 - 5	%
Базофилы отн.	0,6	0 - 1	%
Моноциты отн.	7,5	3 - 11	%
Лимфоциты отн.	22,7	19 - 37	%
Тромбоциты	204	150 - 400	10^9/л
RDW гетероге-сть тро-тов по объёму	16,3	9 - 20	%
Тромбокрит	0,202	0,1 - 0,5	%
Средний объем тромбоцита	9,9	7,2 - 11,1	Фл

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эритроцитоз, полицитемия; связано с компенсированием длительной дыхательной недостаточности.

Биохимический анализ крови

Показатель	Значение 01.09.2023	Норма	Единицы измерения
Калий	4,47	3,5 - 5,1	ммоль/л
Натрий	141,53	136 - 146	ммоль/л
Хлор	99,73	101 - 109	ммоль/л
СКФ MDRD	62,05	Более 90	мл/мин/1,73м2
Креатинин	102,68	101 - 109	мкмоль/л
АСТ	19,6	0 - 50	Е/л
АЛТ	9	0 - 50	Е/л
Лактатдегидрогеназа	164	0 - 248	ЕД/л
Альбумин	47,99	35-52	г/л
Глюкоза	6,3	4,1 - 6,1	ммоль/л
Общий билирубин	12,46	3 - 21	мкмоль/л
Мочевина	7,4	2,8 - 9,2	ммоль/л
Щелочная фосфатаза	72,8	30 - 120	Е/л
Общий белок	70,19	60 - 83	г/л
Холестерин		2,4 - 5,7	ммоль/л
Мочевая кислота		208 - 428	мкмоль/л
ЛПВП-альфа		0 - 1,7	ммоль/л
Триглицериды общие		0 - 1,7	ммоль/л
ЛПНП-бета		0 - 3,8	ммоль/л
NT-proBNP			пг/мл
СРБ	2,46	0 - 5	мг/л

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Гипергликемия; Снижение СКФ

Клинический анализ мочи

Показатель	Значение 01.09.2023	Норма	Единицы измерения
Глюкоза (GLU)	0	0 - 1,7	Ммоль/л
Белок (PRO)	0,2	0 - 0,2	г/л
Билирубин (BIL)	0	0 - 10	Мкмоль/л
Уробилин (URO)	34	0 - 10	мг/дл
Ph мочи (PH)	5,5	5,5 - 6,5	-
Кетоновые тела (KET)	0,01	0 - 0,75	ммоль/л
Нитриты (NIT)	отр	отр	-
Аскорбиновая кислота (ASC)	0,01	0 - 10	мг/дл
Мутность (TURB)	Отсутствует	-	-
Относительная плотность (S.G.)	1 030	1 010 - 1 030	-
Цвет	Желтый	Желтый	-
Эпителий	Единичное	Единичное	-
Лейкоциты	20-30	0-1	В п/зр
Эритроциты	3-7	0-1	В п/зр
Цилиндры гиалиновые	0	0 - 4,5	В п/зр
Цилиндры патологические	Не обнаружено	-	-
Слизь	Не обнаружено	-	-
Сперматозоиды	Не обнаружено	-	-
Дрожжевые клетки	Не обнаружено	-	-
Соли мочевой кислоты	Отсутствуют	Отсутствуют	В п/зр
Соли трипельфосфатов	Отсутствуют	Отсутствуют	В п/зр
Соли оксалата кальция	Отсутствуют	Отсутствуют	В п/зр

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уробилинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия.

Показатель	Значение 01.09.2023	Норма	Единицы измерения
АЧТВ	24,2	25,4 - 36,9	сек.
МНО	1,04	0,9 - 1,2	МЕ/мл
Протромбиновое время	11,4	11 - 15	сек.

Коагулограмма Иммунологическое исследование

Показатель	Результат
Диагностика сифилиса	Отрицательный
Антитела к ВИЧ (HIV 1/2)	Отрицательный
Гепатит В (HBs-антиген) в сыворотке крови	Отрицательный
Гепатит С virus АТ (ИФА)	Отрицательный

Результаты инструментального исследования

1.Рентгенография органов грудной клетки

Дата исследования 01.09.2023

На рентгенограммах грудной клетки легкие без патологических теней, легочный рисунок диффузно обогащен, сердце в размерах не увеличено, аорта склерозирована, с участком кальцинации, корни структурны, положение диафрагмы обычное, контур четкий, синусы свободны.

Заключение: атеросклероз аорты.

2. Компьютерная томография органов грудной клетки

Дата исследования: 01.09.2023

Форма грудной клетки эмфизематозная. В верхних и средних отделах - участки внутридольковой эмфиземы. Инфильтративных изменений в легких не выявлено. Стенки сегментарных бронхов уплотнены, просветы расширены.

Заключение: признаки хронического бронхита, эмфизема легких.

2.Электрокардиография

Дата исследования 01.09.2023

Заключение: QT = 0,36 с; QRS = 0,12 с; PQ = 0,13 с;

Синусовая аритмия; ЧСС 88 уд/мин; нормальное расположение электрической оси сердца.

3.Эхокардиография

Дата исследования 01.09.2023

Сократительная функция ЛЖ	Удовлетворительная ФВ ЛЖ > 50%
Правое предсердие	Расширено 4,0x4,9 см
Правый желудочек	Расширен 4,1 см
Диастолическая функция ЛЖ	Нарушена
Систолическое давление в ЛА	50-55 мм.рт.ст.

Заключение: ЭхоКГ признаки дилатации ПЖ и ПП. Легочная регургитация 1-2 ст, трикуспидальная регургитация 2 ст. ДопплерКГ - признаки повышения давления в ЛА (СДЛА около 50-55 мм.рт.ст.) Систолическая функция ПЖ не снижена (TAPSE = 24 мм). Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. ДопплерКГ - признаки нарушения диастолической функции ЛЖ 1 типа. Митральная регургитация 1 ст. Уплотнения стенок Ао, створок АК.

4.Функция внешнего дыхания (Спирография)

Показатель	% (л) от должной величины до пробы с бронходилататором	% (л) от должной величины после пробы с бронходилататором
FVC	49% (1,92л)	65,9% (2,24л)
FEV1	27% (0,78л)	41,6% (0,9л)
FEV1/FVC %	55% - фактическая величина	69,6% - фактическая величина
MEF 25-27%	12% (0,42л)	33,6% (0,47л)
MEF 25%	11% (0,77л)	17,5% (0,82л)
MEF 50%	9% (0,4л)	29% (0,48л)
MEF 75%	12% (0,22л)	39% (0,28л)

Заключение: Нарушение вентиляционной способности смешанного типа, снижение ФЖЕЛ до 49% от должных значений. После ингаляции 2-х доз сальбутамола прирост ОФВ1 на 14%. Проба с бронхолитиком - положительная.

Выявленные синдромы

Бронхообструктивный синдром

Клинические проявления:

Постоянный кашель с мокротой

Экспираторная одышка

Аускультация:

Дыхание жесткое

Удлинение выдоха

Сухие свистящие хрипы, рассеянные по всей поверхности легких, выслушиваются преимущественно на выдохе

Инструментальные данные:

ФВД: снижение ОФВ1 <80 % от должного (ОФВ1 снижен до 27 %); индекс ОФВ1/ФЖЕЛ <70% (индекс Тиффно снижен до 55 %)

Синдром эмфиземы

Клинические проявления:

Одышка

Эмфизематозная грудная клетка

Уменьшение экскурсии нижнего края легкого

Пальпация

Ослабление голосового дрожания над симметричными участками легких

Перкуссия:

Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легких

Аускультация:

Ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии

Инструментальные данные:

КТ органов грудной клетки: в верхних и средних отделах - участки внутридольковой эмфиземы

Синдром артериальной гипертензии:

В анамнезе длительно гипертоническая болезнь с макс. повышением цифр АД до 200/100 мм рт. ст., привычные показатели АД до 140/78 мм рт. ст.

Повышение АД в ночное время до 160/90 мм рт. ст.

Одышка, возникающая в ночное время, уменьшается после приема гипотензивных препаратов.

Синдром дыхательной недостаточности

Клинические проявления:

Одышка

Участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания

ЧДД: 22 1/мин

Инструментальные данные:

Пульсоксиметрия в покое при дыхании комнатным воздухом 94%

Диагноз

Основной диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, GOLD 3, нарушение скорости воздушного потока тяжелой степени. Смешанный (эмфизематозный и бронхитический) фенотип с частыми обострениями, mMRC 3 ст., обострение. Дыхательная недостаточность 1 ст.

Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь 2 ст., высокий риск ССО 4.

Осложнения основного диагноза: Легочная гипертензия 1 степени (хроническое легочное сердце). ХСН 1 ст.

Обоснование клинического диагноза

Хроническая обструктивная болезнь легких, GOLD 3, тяжелой степени, смешанный тип (эмфизематозный и бронхитический), mMRC 3 ст., тяжелое обострение

Диагноз поставлен на основании анамнеза пациента, в котором имеется длительная ХОБЛ; на основании жалоб пациента на одышку, затрудненное дыхание, хронический кашель с трудноотделяемой мокротой.

Имеются следующие факторы риска: табакокурение (ИПЛ = 110 п/л), производственная пыль (работа строителем).

Пациент отмечает отсутствие аллергоанамнеза.

Гипертоническая болезнь 2 ст., высокий риск ССО 4

Легочная гипертензия 1 степени

Хроническая сердечная недостаточность 1 стадия ФК 1 c сохранной фракцией выброса (50%)

Стадия 1: в покое изменения гемодинамики отсутствуют и вызываются только при физической нагрузке

Функциональный класс по NYHA ll: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой

Осмотр:

Лабораторные исследования: исследование мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP)- ….. пг/мл

Результаты ЭХО-КГ:

План лечения

Немедикаментозное лечение:

-- Дозированные физические нагрузки. Ежедневные прогулки не менее 30 минут.

-- Самоконтроль АД (целевые показатели <140/90 мм.рт.ст), ЧСС < 60-70 уд/мин

Лекарственная терапия:

Ацетилцистеин 300 мг 1 р/сут в/в струйно

Муколитическое, отхаркивающее средство, применяющееся для разжижения мокроты при заболеваниях дыхательной системы. За счет наличия свободной сульфгидрильной группы разрывает дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, тормозит полимеризацию мукопротеидов и уменьшает вязкость слизи. Разжижает мокроту и значительно увеличивает ее объем. Увеличивает синтез глутатиона и активирует процессы детоксикации. Обладает противовоспалительными свойствами, обусловленными подавлением образования свободных радикалов и реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления в легочной ткани и воздухоносных путях.

Аминофиллин 120 мг 1 р/сут в/в капельно

Бронхолитическое средство, ингибитор фосфодиэстеразы, увеличивает внутриклеточное содержание цАМФ. Сильно и быстро расширяет мускулатуру бронхов. Возбуждает сосудодвигательный центр, расширяет кровеносные сосуды (главным образом сосуды мозга, кожи и почек), проявляет спазмолитическое действие по отношению к периферическим венозным сосудам и снижает венозное давление, увеличивает почечный кровоток, стимулирует диурез.

Будесонид 2 р/сут ингаляции через небулайзер

Глюкокортикостероид, оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие. Угнетает синтез лейкотриенов и простагландинов, тормозит продукцию цитокинов, предупреждает миграцию и активацию воспалительных клеток, повышает чувствительность бета-адренорецепторов в гладких мышцах бронхов. Противовоспалительное действие, такое как подавление высвобождения медиаторов воспаления или цитокин-опосредованного иммунного ответа, возможно является наиболее важным. Будесонид уменьшает реактивность дыхательных путей в ответ на ингаляцию гистамина и метахолина. Терапия ингаляционным будесонидом является эффективной для профилактики бронхиальной астмы физического напряжения.

Ипратропия бромид + Фенотерол 3 р/сут ингаляции через небулайзер

Комбинированный бронхолитический препарат. Содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид -- м-холиноблокатор, и фенотерола гидробромид -- бета2-адреномиметик. лимфатический брюшной хронический обструктивный

Ипратропия бромид является четвертичным производным аммония, обладающим антихолинергическими свойствами. Бронходилатация при ингаляционном введении ипратропия бромида обусловлена местным антихолинергическим действием. Ипратропия бромид тормозит рефлексы, вызываемые блуждающим нервом, противодействуя влияниям ацетилхолина. Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, обусловленных влиянием гистамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов (реакции гиперчувствительности немедленного типа). Сразу после введения фенотерол блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток.

При совместном применении ипратропия бромида и фенотерола бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени. Указанные вещества дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитический эффект на мышцы бронхов.

Преднизолон 60 мг 1 р/сут в/в стрйно, затем 15 мг per os 2 р/сут

Валсартан 160 мг 1 р/сут утром

Амлодипин 10 мг 1 р/сут вечером

Дневник

01.09.2023

Жалуется на перебои в работе сердца. Состояние тяжелое. Ориентация: в пространстве, времени и собственной личности сохранена. Сознание: ясное

Цвет кожных покровов: обычной окраски. Влажность кожи: нормальная. Тургор: сохранен. Цианоз: отсутствует. Периферические отеки: отсутствуют.

Повреждения: нет. Степень развития мускулатуры: удовлетворительная. Мышечный тонус: в норме. Состояние суставов: без изменений. Болезненность позвоночника: нет. Болезненность остистых отростков: есть. Объем движений позвоночника: в полном объеме. Форма грудной клетки: обычной формы.

Дыхание: самостоятельное. SPO2: 96%. Хрипы: есть. Характеристика влажных хрипов: мелкопузырчатые. Дыхание через: естественные дыхательные пути. Ритм дыхания: регулярный. ЧДД 17 1/мин. Дополнительные сведения: сатурация кислорода на воздухе -- 98%

Систолическое давление: 165 мм.рт.ст. Диастолическое давление: 70 мм.рт.ст. ЧСС 83 /мин. Описание ЧСС: ритм неправильный. Пульс: 74 /мин. Дефицит пульса: 9 1/мин. Ритм сердца: нарушен. Тоны сердца: приглушенные. Ритм нарушен: за счет мерцательной аритмии. Границы относительной сердечной тупости: левая смещена кнаружи.

Цвет языка: розового цвета. Налет на языке: отсутствует. Размер живота: не увеличен. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Симметричность живота: симметричный. Форма живота: округлая. Печень: не выступает из-за края реберной дуги. Желчный пузырь: не пальпируется. Видимая перистальтика: активная.

Цвет мочи: желтый (обычный)

С целью медикаментозной седации перед ЭИТ назначено:

Sol. Propofoli 10 mg/ml -- 20 ml; 200 mg; 20 ml; 1 amp в/в струйно медленно

Эффект от введения Пропофола получен, достигнута адекватная седация. Проведена ЭИТ: синхронизированным разрядом в 150 Дж с первой попытки восстановлен синусовый ритм с ЧСС=82 уд/мин. ЭКГ -- ритм синусовый. ЧСС 82 уд/мин. Желудочковая экстрасистолия.

Пациент спит. Дыхание самостоятельно ритмичное. ЧДД -- 15 в мин. SPO2: 95%. Гемодинамика стабильная. АД 125/60 мм.рт.ст. ЧСС=82 уд/мин.

17.03.2023

Жалоб не предъявляет. Состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Рост/длина тела: 175 см. Масса тела: 85 кг. Температура: 36,4 °С. ИМТ: 27,7 кг/кв.м. Площадь поверхности тела: 2,03 кв.м.

Цвет кожных покровов: обычной окраски. Влажность кожи: нормальная. Тургор: сохранен. Цианоз: отсутствует. Наличие отеков: отсутствуют.

Степень развития мускулатуры: удовлетворительная. Мышечный тонус: в норме. Состояние суставов: без изменений. Болезненность позвоночника: нет. Болезненность остистых отростков: есть. Объем движений позвоночника: в полном объеме. Форма грудной клетки: обычной формы.

ЧДД: 18 /мин. Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Характер дыхания: жесткий. Хрипы: нет. Дополнительные сведения: сатурация воздуха -- 98%

Систолическое давление: 116 мм.рт.ст. Диастолическое давление: 70 мм.рт.ст. ЧСС: 70 /мин. Описание ЧСС: ритм правильный. Пульс: 70 /мин. Дефицит пульса: 0 1/мин. Ритм сердца не нарушен. Тоны сердца: приглушенные. Границы относительной сердечной тупости: левая смещена кнаружи.

Цвет языка: розового цвета. Налет на языке: отсутствует. Размер живота: не увеличен. Живот при пальпации: мягкий. Болезненность живота при пальпации: нет. Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь: не пальпируется. Видимая перистальтика: активная.

Мочеиспускание с начала заболевания: было. Мочеиспускание: не нарушено. Цвет мочи: желтый (обычный)

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта № ________________ Фамилия, имя, о. больного _П. ___________________ Палата № 220_______

Размещено на Allbest.ru