Электросудорожная терапия. Опыт применения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Электросудорожная терапия. Опыт применения

Резюме

В последнее время наблюдается рост фармакорезистентных психических расстройств. В таких случаях доказала свою эффективность и безопасность модифицированная электросудорожная терапия (ЭСТ). В ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» (Минск) метод внедрен в клиническую практику и проводятся научные исследования по персонализации режимов выполнения процедуры ЭСТ. Разработаны инструкции по применению ЭСТ в условиях стационара, в амбулаторных условиях, комбинированному применению с транскраниальной магнитной стимуляцией.

Ключевые слова: электросудорожная терапия, модифицированная ЭСТ, депрессивные расстройства, шизофрения, фармакорезистентность

Electroconvulsive Therapy. Application Experience

Abstract

Recently, there has been an increase in drug-resistant mental disorders. In such cases, modified electroconvulsive therapy has proven to be effective and safe. In the Republican Scientific and Practical Center for Mental Health, the method has been introduced into clinical practice and scientific research is being carried out to personalize the modes of performing the ECT procedure. Instructions have been developed for the use of ECT in a hospital setting, in an outpatient setting, and for combined use with transcranial magnetic stimulation.

Keywords:electroconvulsive therapy, transcranial magnetic stimulation, pharmacoresistance, mental disorders

На протяжении последних лет в Республике Беларусь, как и во всем мире, отмечается рост количества пациентов, страдающих психическими расстройствами, резистентными к проводимой фармакотерапии. Например, резистентность к медикаментозному лечению при депрессиях может наблюдаться до 40% случаев [1, 2]. Недостаточная эффективность лечения фармакорезистентных расстройств ведет к увеличению прямых и косвенных расходов при оказании медицинской помощи данной категории пациентов (увеличению частоты госпитализаций, длительности госпитализаций, случаев инвалидизации, смертности пациентов и количества суицидов). Фармакорезистентность в психиатрической практике является серьезнейшей медико-социальной проблемой.

Согласно современным теориям, многие психические расстройства имеют муль- тифакториальную этиологию: в их развитии участвуют как внешние (психосоциальные), так и внутренние (нейробиологические, генетические) факторы с последующими микроструктурными нарушениями специфических участков мозга (установлено снижение процессов нейропластичности, активности и объема гиппокампа, базальных ганглиев, миндалины и левой префронтальной коры при длительном течении депрессивного состояния) [1, 3]. Недостаточная эффективность медикаментозного лечения таких расстройств обусловливает повышенный интерес к применению неинвазивных нейромодулирующих методов воздействия. электросудорожная терапия амбулаторный магнитный

Среди методов, применяемых в психиатрии, электросудорожная терапия (ЭСТ) не только оказалась одной из первых стимуляционных технологий, но и доказала свою высокую эффективность при лечении тяжелых депрессивных расстройств, особенно при фармакорезистентных формах. Традиционно ЭСТ назначается для достижения быстрого облегчения тяжелых психопатологических симптомов, при наличии суицидального поведения, фармакорезистентной депрессии, фебрильной кататонии или злокачественном нейролептическом синдроме. Метод ЭСТ основан на аппаратном воздействии токами с короткоимпульсной прямоугольной формой сигнала на головной мозг пациента с целью провокации развития генерализованного судорожного приступа, который оказывает терапевтический эффект за счет воздействия на обмен нейромедиаторов, нейрометаболических изменений и других механизмов [3-5].

В 2006 г. группа исследователей в Великобритании опубликовала большой систематический обзор научной литературы и метаанализ, сравнивающий ЭСТ с плацебо и с антидепрессантами. Этот метаанализ продемонстрировал наличие большого статистически значимого эффекта ЭСТ по сравнению с плацебо, а также по сравнению с антидепрессантами [6]. При ЭСТ темп редукции психопатологической симптоматики существенно выше и начало терапевтического действия проявляется намного быстрее, чем при психофармакотерапии.

Современная модифицированная ЭСТ проводится с обязательным применением миорелаксантов, наркоза и искусственной вентиляции легких с мониторингом витальных функций пациента во время процедуры, что обеспечивает ее высокую безопасность и эффективность.

За последние десятилетия применения модифицированной ЭСТ нежелательные реакции редки и представлены преходящими нарушениями в когнитивной сфере в виде анте-, ретроградной амнезии, расстройства внимания, нарушения сердечного ритма, а также эффектов, обусловленных побочным действием миорелаксантов и средств для наркоза (кратковременные головные и мышечные боли, тошнота, спутанность сознания) [7-9].

В Республике Беларусь новая эра применения модифицированной ЭСТ началась, когда в начале 2015 г. в РНПЦ психического здоровья в структуре отделения анестезиологии и реаниматологии был организован и начал свою работу кабинет ЭСТ.

С первых дней работы кабинета в РНПЦ психического здоровья активно применяется модифицированная ЭСТ при лечении различных психических расстройств, в том числе фармакорезистентных депрессий. Сеансы проводятся мультидисципли- нарной бригадой в составе врача - психиатра-нарколога, врача - анестезиолога- реаниматолога, медицинской сестры и младшего медперсонала. Практика проведения процедур ЭСТ мультидисциплинарной бригадой специалистов соответствует мировым стандартам. Разработано и утверждено положение о кабинете ЭСТ. Кабинет оборудован современной аппаратурой для проведения ЭСТ, анестезиологического пособия и, при необходимости, оказания интенсивной терапии. Процедура ЭСТ проводится на современном электроконвульсаторе Thymatron System IV (производство США) с применением анестезии, непрерывной оксигенации при положительном давлении кислорода, миорелаксации, использованием токов с короткоимпульсной прямоугольной формой сигнала. В настоящее время кабинет функционирует пять рабочих дней в неделю, пропускная способность составляет 4-6 пациентов в смену.

Современный электроконвульсатор, применяемый при проведении электровоздействия, помимо провоцирования судорожного приступа позволяет отслеживать ряд качественных и количественных характеристик судорожного приступа, которые используются для оценки качества лечения данным методом. В ходе каждого сеанса оцениваются следующие критерии: максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС), достигнутая в ходе приступа, длительность приступа в секундах по данным регистрации и аппаратного анализа электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и электромио- граммы (ЭМГ), индекс энергии приступа (Average Seizure Energy Index, ASEI), индекс постиктального подавления (Postictal Suppression Index, PSI), индекс межполушарной когерентности (Maximum Sustained Coherence, COH).

ASEI - величина электрической энергии приступа. Значение ниже 2000 pV указывает на низкое качество приступа.

PSI измеряется как соотношение средней постиктальной амплитуды ЭЭГ (измеренной в течение 3 с. спустя 0,5 с. после завершения приступа) и средней приступ- ной ЭЭГ амплитуды (измеренной как средняя амплитуда за 3 с. пиковых значений ЭЭГ во время приступа), выраженное в процентах. Если этот индекс ниже 80%, то приступ считается некачественным. Этот индекс хорошо коррелирует с клинической эффективностью и отражает качество приступа [9, 10].

COH вычисляется на основании сравнения судорожной активности в обоих полушариях. Чем ближе он к 100%, тем более высокой считается степень генерализации приступа.

Качественные и количественные характеристики электровоздействия и ответа организма на это воздействие отображаются на ленте самописца аппарата ЭСТ и удобны в практической работе для отслеживания и сохранения данных по каждому сеансу (рис. 1, 2).

Значения показателей заносятся в «протокол проведения сеанса ЭСТ» и учитываются при подборе дозы электроимпульсного воздействия при последующих сеансах. Средний курс лечения составляет 6-10 сеансов через день или, при тяжелых состояниях, ежедневно. Решение о назначении пациенту лечения методом ЭСТ принимает консилиум врачей после проведения развернутого общеклинического обследования. Далее во время курса лечения врач - психиатр-нарколог кабинета ЭСТ активно взаимодействует с лечащим врачом для оценки состояния в динамике, коррекции психофармакотерапии, принятия решения об отмене ЭСТ при появлении нежелательных побочных эффектов или завершении курса лечения.

Рис. 1. Эпилептиформная активность на ЭЭГ после электроимпульсного воздействия Fig. 1. Epileptiform activity on the EEG after electrical impulse exposure

За период работы кабинета ЭСТ с мая 2015 г. по октябрь 2021 г. было проведено 3129 сеансов ЭСТ 633 пациентам, находящимся на стационарном лечении в РНПЦ психического здоровья. Для сравнения: за 8 месяцев 2015 г. было проведено 473 сеанса ЭСТ 98 пациентам; за 2016 г. - 772 сеанса 156 пациентам; за 2017 г. - 734 сеанса 159 пациентам; за 2018 г. - 235 сеансов 48 пациентам, за 2019 г. -772 сеанса 156 пациентам. В 2020 и 2021 гг. работа кабинета ЭСТ была ограничена условиями пандемии. В 2020 г. 98 пациентов получили 98 сеансов, за 9 месяцев 2021 г. 64 пациента - 283 сеанса ЭСТ. Нозологически 43% составляют F20 Шизофрения, F22 Хронические бредовые расстройства, F23 Острые и транзиторные психотические расстройства,

Рис. 2. Пример автоматического отчета о характеристиках электроимпульсного воздействия и ответе организма

Fig. 2. Example of an automatic report on the characteristics of electrical impulse exposure and the body's response

F25 Шизоаффективные расстройства. На долю аффективных расстройств приходится 31% контингента пациентов (F31 Биполярное расстройство, F32 Депрессивный эпизод, F33 Рекуррентное депрессивное расстройство). В 26% случаев метод ЭСТ применялся пациентам с диагнозами: органическое бредовое расстройство (F06.2), органическое (аффективное) расстройство (06.3), органическое тревожное расстройство (F06.4), другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06.8), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), обсессивно-компуль- сивное расстройство (F42), смешанное и другие расстройства личности (F61).

При лечении первичных пациентов ввиду фармакорезистентности галлюцинаторно-параноидной симптоматики, стойких суицидальных мыслей применялся метод ЭСТ. Ежегодно в структуре пролеченных первичные пациенты составляли 14-19%, метод позволил купировать острую психопатологическую симптоматику. Катамнестический анализ показал большую длительность ремиссии, снижение числа регоспитализаций в течение года.

Научным отделом РНПЦ психического здоровья проводились клинические испытания и сертификация современного оборудования, разработан и утвержден ряд инструкций по применению [11-13]. Базовым стал документ «Метод лечения резистентных форм психических и поведенческих расстройств с использованием электросудорожной терапии», утвержденный Министерством здравоохранения в виде инструкции по применению [11]. Были детально проработаны алгоритм отбора и подготовки пациентов к проведению сеанса, подбор параметров воздействия, длительность и правила наблюдения в постприступном периоде, правильный подбор анестетика и миорелаксанта, правила коррекции базового медикаментозного лечения перед началом курса ЭСТ, слаженность действий персонала и другие аспекты. Для повышения доступности ЭСТ в случаях, когда психическое состояние пациента не требует стационарного лечения и медицинская помощь может быть оказана амбулаторно, разработана инструкция по применению «Метод лечения резистентных форм психических расстройств с использованием электросудорожной терапии в амбулаторных условиях» [12].

Первые навыки применения метода были получены от немецких специалистов, которые провели обучение работников РНПЦ психического здоровья с выдачей сертификатов. В настоящее время потребность республики в подготовленных вра- чах-специалистах кабинетов ЭСТ удовлетворяется полностью. Ежегодно на базе образовательного центра РНПЦ психического здоровья проводится обучение по образовательной программе повышения квалификации «Электросудорожная терапия в лечении психических расстройств (заболеваний) на современном этапе» (для врачей - психиатров-наркологов, врачей - анестезиологов-реаниматологов, преподавателей учреждений образования системы здравоохранения) с выдачей сертификата государственного образца. В 2017-2019 гг. проведены три обучающих курса по ЭСТ согласно образовательной программе. Подготовлено 16 специалистов, в том числе по областям: Витебская - 2, Гродненская - 3, Могилевская - 3, Брестская - 2, Минская - 1, Гомельская - 1, Минск - 2, РНПЦ - 1, иностранный специалист - 1.

Базовые знания по ЭСТ внедрены в учебный курс первичной специализации и курсов повышения квалификации кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО.

Все вышеперечисленное способствовало обеспечению необходимого уровня безопасности и эффективности применения метода в клинической практике. После чего усилия сотрудников РНПЦ психического здоровья сконцентрировались на возможностях развития и совершенствования метода.

Как было сказано выше, применение модифицированной ЭСТ практически исключило развитие соматических побочных эффектов. Головные боли и боли в мышцах, травмы вследствие судорог у реципиентов ЭСТ остались в прошлом. Когда применяется анестезия, миорелаксация, персонализируется режим воздействия и форма наложения электродов, результаты ЭСТ обнадеживают [14]. Исследования последних лет показали, что современная ЭСТ высокоэффективна для облегчения симптомов депрессии с меньшим количеством нежелательных когнитивных эффектов [4, 14]. Однако в ряде случаев отмечались нежелательные побочные реакции. Когнитивные нарушения, которые носили транзиторный характер, отмечены менее чем в 1% случаев, в том числе биографическая амнезия имела место у 2 пациентов. У 1 пациентки в течение 6 часов после сеанса развивалась гипертермия, купируемая введением литической смеси, вероятно, связанная с введением сукцинилхолина. За весь период деятельности кабинета ЭСТ имел место 1 случай делирия, купирован введением диазепама.

В целом осложнения редки и носят кратковременный преходящий характер. Что касается когнитивных характеристик до и после ЭСТ, нет доказательств того, что ЭСТ вызывает большее снижение когнитивных функций, чем антидепрессанты, и ни одно исследование не подтвердило различия в когнитивных профилях между пациентами, частично из-за гетерогенности клинических демонстраций [8, 10, 15]. Свою положительную роль сыграло внедрение прогрессивных протоколов с анестезией, миорелаксацией, подбором формы характеристик сигнала и способа расчета величины заряда, проходящего через ткани головного мозга, определяющегося соотношением силы тока и временем воздействия. Можно полагать, что именно возможность применения ультракороткой прямоугольной формы импульса и всех вышеперечисленных опций позволяет получать оптимальный клинический эффект и избежать осложнений. Результаты применения ЭСТ в Беларуси в полной мере сопоставимы с данными зарубежных исследователей [15-17]. У пациентов с депрессией, перенесших ЭСТ с ультракороткими импульсами, достижение ремиссии отмечается в кратчайшие сроки, с минимумом осложнений, что имеет решающее значение для улучшения качества психического здоровья.

Идея научных и клинических работников о совершенствовании профилактики осложнений и повышения нейропластичности головного мозга реализовалась в разработке метода, сочетающего электросудорожное и магнитностимулирующее воздействие. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и ЭСТ признаны как сопоставимые по клинической эффективности высокотехнологичные методы, отличные по механизму воздействия. ТМС - неинвазивная стимуляция нейронов головного мозга высокоинтенсивным переменным магнитным полем, при этом осуществляется прицельное воздействие на вовлеченные в патологический процесс корковые и глубинные структуры головного мозга [16].

В 2017-2019 гг. в РНПЦ психического здоровья выполнялась работа по заданию «Исследовать эффективность и безопасность комбинированного применения электросудорожной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции в

комплексном лечении пациентов с резистентными депрессивными расстройствами». Проект финансировался Белорусским республиканским фондом фундаментальных исследований.

Полученные в исследовании результаты совместного применения методов ЭСТ и ТМС при лечении фармакорезистентных депрессий свидетельствуют о повышении эффективности лечения. Согласно основным принципам комбинирования физических факторов последовательное применение ЭСТ и ТМС приводит не просто к суммации, а к потенцированию их эффектов, элиминирует риск развития осложнений (см. таблицу). Комбинированный метод обладает большей доступностью, меньшими затратами средств и времени на его реализацию. На основании проведенных исследований разработана и утверждена инструкция по применению «Метод лечения аффективных расстройств с использованием комбинированной электросудорожной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции» [13].

В настоящее время в РНПЦ психического здоровья проводятся дальнейшие исследования комбинированного применения ЭСТ и ТМС в лечении фармакорезистентных психических и поведенческих расстройств, а также исследования по профилактике нежелательных реакций. В частности, изучаются возможности применения методов церебропротекции, индивидуализации и коррекции фармакотерапии до начала и в течение курса ЭСТ. Актуальным также представляется создание единой базы данных, содержащей сведения о динамике показателей физического и психического здоровья пролеченных пациентов, которая могла бы позволить совершенствовать в дальнейшем данный метод лечения для улучшения оказания психиатрической помощи в Республике Беларусь.

Современная модифицированная ЭСТ прочно вошла в арсенал неинвазивных нейромодулирующих методов лечения фармакорезистентных психических и поведенческих расстройств и открывает новые перспективы в лечении пациентов, еще недавно считавшихся неизлечимыми. Эффективность указанных методов несомненно приводит к улучшению качества жизни самих пациентов, их родственников, снижает частоту и продолжительность госпитализаций, инвалидизацию и смертность пациентов трудоспособного возраста, что в свою очередь вносит значимый вклад в снижение прямых и косвенных расходов на лечение и реабилитацию данной группы пациентов.

Некоторые характеристики модифицированной электросудорожной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции (по данным РНПЦ психического здоровья)