Практика інфузійно-трансфузійної терапії при гострих кровотечах

Размещено на http://www.allbest.ru

Центр крові Міністерства оборони України,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Практика інфузійно-трансфузійної терапії при гострих кровотечах

А.Д. Замковий

С.В. Видиборець

Резюме

В огляді викладено етіологію, патогенез, діагностику, диференційну діагностику та трансфузійну терапію гострої крововтрати. Особливу увагу приділено її лабораторній діагностиці.

Ключові слова: гостра крововтрата, інфузійно-трансфузійна терапія, еритроцити, свіжозаморожена плазма.

ПРАКТИКА ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

А.Д. Замковой, С.В Выдыборец

Центр крови Министерства обороны Украины, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев

Резюме

В обзоре изложены этиология, патогенез, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острой кровопотери. Особое внимание уделено её лабораторной диагностике.

Ключевые слова: острая кровопотеря, инфузионно-трансфузионная терапия, эритроциты, свежезамороженная плазма.

THE ACUTE BLOOD LOSS AND PRACTICE OF INFUSION AND TRANSFUSION THERAPY

A.D. Zamkovoy, S.V. Vydyborets

Blood centre of Military Ministry of Ukraine

National medical academy of postgraduate education named after P.L. Shupyk, Kyiv

Summary

The modern sidhts on etiology, pathogenesis, diagnosis, differential diagnosis and treatment of the acute blood loss are described. The special attention was paid to their laboratory diagnosis.

Keywords: acute blood loss, infusion and transfusion therapy, erythrocyte, fresh- frozen mass.

Вступ

Крововтрата - стан організму, що виникає вслід за кровотечею і характеризується розвитком ряду пристосовних і патологічних реакцій.

Гостра крововтрата (ГК) - несподівана утрата організмом певного об'єму циркулюючої крові (ОЦК) в результаті швидкої і інтенсивної кровотечі, яка призводить до виникнення до розвитку гострої гіповолемії, порушенням системи гемостазу і втратою переносників кисню - еритроцитів. Під кровотечею (haemorragia) розуміють процес виливання крові із кровоносних судин при ушкодженні чи порушенні проникливості їх стінок. Особливе значення мають правильна тактика ведення постраждалих і ранених із вогнепальними пораненнями [1-2]. Останнім часом, зокрема через активні бойові дії на сході нашої держави, означена проблема є надзвичайно актуальною, що і спонукало нас до даної роботи.

Основна частина

Існують різноманітні класифікації кровотеч, які включають характеристику джерела (анатомічні), причину виникнення, швидкість і величину крововтрати, тяжкість змін, які відбуваються в організмі. Так, Бисенков Л.Н. (2000) запропонував наступну узагальнену класифікацію кровотеч: а) за причинами виникнення - травма, поранення, патологічний процес; б) за термінами виникнення - первинна, вторинна, однократна, повторна, рання, пізня; в) за видом ушкодженої судини - артеріальна, венозна, капілярна (паренхіматозна); г) за місцем виливання крові - зовнішнє, внутрішнє, внутрішньотканинне, поєднане; д) за станом гемостазу (таке, що зупинилося; таке, що триває).

Гострі кровотечі викликають невідповідність між масою ОЦК і ємністю судинного русла. Виникають порушення адекватного постачання тканин і органів киснем, зменшення перфузії тканин і функціональні розлади органів і систем.

Наслідки кровотечі залежать від швидкості і об'єму кровотечі, тривалості постгеморрагічного періоду і некомпенсованого стану, кількості рецидивів кровотечі і індивідуальної чутливості до втрати крові. Означене визначило необхідність установлення тяжкості або ступеню крововтрати.

ступінь (легкий): пульс до 100 уд/хв., артеріальний тиск не нижче 100/60 мм рт. ст., показник концентрації гемоглобіну не менше 120 г/л, кількість еритроцитів 2,5-3,0х1012 /л, гематокрит не менше 30 об%.

ступінь (середньої тяжкості): пульс до 120 уд/хв., артеріальний тиск не нижче 80/40 мм рт.ст., показник концентрації гемоглобіну не менше 90 г/л, кількість еритроцитів 2,0-2,5х1012 /л, гематокрит 25-30 об%.

ступінь (тяжкий): пульс до 120-140 уд/хв., артеріальний тиск нижче 80/40 мм рт.ст., показник концентрації гемоглобіну не менше 50 г/л, кількість еритроцитів 1,5-2,0х1012 /л, гематокрит менше 25 об%.

Розрізняють гостру і хронічну крововтрату. Під гострою масивною крововтратою розуміють наступне: якщо впродовж 1-2 годин оцінена втрата крові складала не менш 30% початкового об'єму і при цьому реєструються стійке зменшення артеріального і пульсового тиску.

Гостра крововтрата викликає в організмі глибокі зміни гемодинаміки і залучає до дії складні механізми компенсації порушеного гемостазу. Ці зміни незалежно від джерела кровотечі характеризуються загальними проявами. Пусковим ланцюгом у розвитку цих порушень є наростаюче зниження об'єму циркулюючої крові і падіння серцевого викиду.

Кількісне визначення об'єму крововтрати є важливим завданням, оскільки від його правильності багато в чому залежить успіх заходів по її спиненню та усуненню патологічних змін. Від їх правильності залежить проведення лікувальних заходів і оцінка їх ефективності. Важливість точного визначення об'єму крововтрати є необхідною і для динамічної оцінки ефективності інфузійно-трансфузійної терапії.

Існують різноманітні методи визначення ступеня крововтрати, які умовно поділяють на дві великі групи - прямі і непрямі.

Прямі включають колориметричний, гравіметричний і об'ємні методи. Їх використовують для інтраопераційної оцінки величини крововтрати.

Колориметричний метод - базується на вилученні крові із операційного матеріалу з наступним визначенням концентрації складових частин крові (гемоглобіну) крові і перерахунком на об'єм крововтрати. До недоліків методу відносять певні труднощі вилучення крові, необхідність наявності стандартних розчинів гемоглобіну і калібровочних кривих.

В основі гравіметричного методу лежить припущення, що 1 мл крові має масу - 1 г. Існують дві модифікації методу - зважування хворого і зважування операційного матеріалу. В останньому випадку враховують втрати крові на простирадлах і халатах, втрати води під час дихання, і нарешті, феномен секвестрації. Деякі автори вважають, що при застосуванні даного метода можлива недооцінка операційної крововтрати до 50%.

Величину інтраопераційної крововтрати більш точно оцінюють за об'ємом крові, яку збирають в мірні ємності при виконанні оперативного втручання. Для цього використовують поняття врахованої крововтрати, тобто, об'єм крові що зібраний під час операції із серозних порожнин або операційної рани з урахуванням ваги згустків. Величину врахованої крововтрати оцінюють в мілілітрах, дефіциті глобулярного об'єму (ГО), у пацієнта від належного (в%) або в стандартних дозах еритроцитів (СДЕ). Одна СДЕ дорівнює 200 мл клітин з гематокритом (Ht) 100 об%, що дорівнює ГО стандартної дози (450 мл) ексфузії донорської крові.

Непрямі методи визначення ступеня і об'єму крововтрати використовують на всіх етапах лікування хворого - від момента початку кровотечі і первинного огляду хворого до зупинки кровотечі і усунення її наслідків. крововтрата трансфузійна терапія

До непрямих методів визначення ступеня і об'єму крововтрати відносять: клінічний, лабораторний, променевий, математичний методи і їх комбінацію [табл. 2].

До останнього часу визначення ступеня і об'єму крововтрати здійснюють за клінічними ознаками - стану центральної нервової системи (ЦНС), забарвленні шкірних покровів і слизових оболонок, частоті пульсу і дихання, величині артеріального і венозного тиску, показниками гемог- рами]. Колір і вологість шкірних покровів, температура шкіри - це простий і важливий критерій оцінки стану потерпілого, який виражає характер периферичного кровотоку, виразність артеріального і венозного спазму. Порушення або часткове припинення кровопостачання шкіри і підшкірної клітковини у відповідь на зменшення ОЦК відображає процес «централізації кровообігу». При розладах гемодинаміки - геморагічному шоці і централізації кровообігу шкіра набуває мармурового відтінку або сро- синьошного окрасу, її температура знижується. Після надавлювання на нігтьову пластинку капіляри нігтьового ложа заповнюються повільно. Зменшення ОЦК призводить до збудження симпатико-адреналової системи і одночасному гальмуванню венозного центру, що проявляється появою тахікардії. При крововтраті від 46 до 60% дефіциту ГО частота пульсу зростає до 120-130 уд/хв., що забезпечує підтримання серцевого викиду і зменшення загального кровотоку. Якщо ж частота серцевих скорочень (ЧСС) становить понад 150 в хв., то зменшується тривалість діастоли, наповнення шлуночків. Тому зміни ЧСС при гострій крововтраті є важливою клінічною ознакою визначення її ступеню, що має особливо цінне значення при динамічному спостереженні.

У клінічній практиці нерідко низький рівень АТ помилково вважають єдиним показником стану гемодинаміки і кровотоку. Однак, стан гемоди- наміки характеризують декілька показників, серед яких найважливішими є об'ємний кровотік (F), опір кровотоку (R), тиск крові (Р). Об'ємний кро- вотік (F) виражають в л/хв., він найадекватніше відображає стан кровообігу. Це величина, що прямопропорційна тиску крові (Р) і зворотньо пропорційна опору кровотоку (R). У зв'язку з цим, АТ розглядають як інтегральний показник системного кровотоку. Його рівень залежить від ОЦК, разової сили скоротливої здатності міокарда і периферичного судинного опору. При централізації кровообігу спазм периферичних судин і збільшення показника серцевого викиду може компенсувати сниження ОЦК - артеріальний тиск може бути нормальним і, навіть, дещо підвищеним, нормальна величина ОЦК підтримується тахікардією і судинним опором. Слід пам'ятати, що помірна гіповолемія (15-20% ОЦК), особливо в положенні лежа, може не супроводжуватися сниженням АТ.

Найчастіше застосовують метод визначення обсягу крововтрати є оцінка величини АТ і ЧСС через індекс шоку (ІШ) Альговера-Бурри. Його визначають як співвідношення ЧСС до систолічного АТ. Нормальне значення ІШ дорівнює 0,54±0,021 од. Кожне наступне збільшення показника ІШ на 0,1 од. відповідає втраті 0,2 л крові або 4% ОЦК. Так, наприклад, при ІШ 0,84 і менше - обсяг крововтрати дорівнює 10% ОЦК, при 0,94- 1,24 - 20%, 1,34-1,44 - 30%, при ІШ 1,54 і більше - 40% ОЦК і більше. Достовірність результатів визначення об'єму крововтрати за методикою Альговерра- Буррі залежить від компенсаторних можливостей серцево-судинної системи, а тому такій підхід може служити лише для орієнтовної оцінки обсягу крововтрати на самому початку етапу обстеження хворих. Даний метод мало інформативний при гіпертензивному синдромі, тому може використовуватися у дорослих хворих без ознак функціональної недостатності міокарда.

Центральний венозний тиск (ЦВТ) залежить від ефективного циркулюючого об'єму крові, скоротливої функції правого шлуночка і венозного тонуса. Якщо правошлуночкової недостатності немає, то рівень ЦВТ ко- релюється із венозним поверненням крові до серця. Зменшення венозного повернення крові до серця зменшує артеріальний викид, який тимчасово може компенсуватися спазмом судин, що настає внаслідок дії катехоламі- нів. Це призводить до збільшення частоти скорочень серця і збільшення загального периферичного опору. Венозна система може компенсувати до 10% ОЦК без порушень ЦВТ за рахунок веномоторного ефекту. В цілому, ЦВТ, як і АТ є інтегральним показником, і не в усіх випадках адекватно відображати ступінь крововтрати.

Важливим показником кровотоку в органах, що дозволяє судити не тільки про ступінь виразності порушень мікроциркуляції, а і непрямо про ступінь крововтрати і ефективність лікувальних заходів є величина почасового діурезу. Так, при зменшенні діурезу до 15-24 мл/год (норма 5070 мл/год) спостерігають при значному дефіциті ОЦК і зменшенні кровотоку в нирках.

Важливим елементом діагностики ступеню крововтрати є дослідження гематологічних показників. Крововтрата призводить до зменшення показників кількості еритроцитів і концентрації гемоглобіну в периферичній крові, гематокриту і питомої ваги крові. Але означені параметри, за звичай, залишаються незмінними впродовж перших годин після крововтрати при повільно наступаючій гемодилюції, а тому не є інформативними.

Важливим критерієм оцінки ступеня крововтрати є показник відносної щільності крові, на визначенні якого базується метод Карабанова. В основі метода лежить явище зниження відносної щільності крові при розвитку постгеморрагічної ділюції. Визначення показника відносної щільності крові проводять шляхом порівняння досліджуваного зразка з стандартним розчином мідного купоросу із заданою щільністю. Відносна щільність цільної крові дорівнює 1056-1060 мг/мл, тоді коли при щільності крові 1053-1050 мг/мл - об'єм крововтрати дорівнює 1000 мл, при щільності крові 1044-1049 мг/мл - об'єм крововтрати дорівнює 1500 мл, а менше 1044 - більше 1500 мл. Але, вже при введенні понад 500 мл плазмозамі- щаючих розчинів спосіб є непридатним через виникаючі погрішності.

Для розрахунку оцінки ступеня крововтрати застосовують і показник гематокриту. В нормі він становить 32-49 об%. Після крововтрати, у зв'язку з наростаючою гемодилюцією, об'єм плазми збільшується, а об'єм еритроцитів стає меншим відносно об'єму крові. Найпоширенішим методом, що базується на визначенні обсягу крововтрати залежно від показника гематокриту є метод Мооге:

об'єм крововтрати = ОЦКп * (Ніп - Ніф/Ніп),

де: ОЦКп - об'єм циркулюючої крові початковий в мл (до крововтрати), для чоловіків він становить 70-75 мл на кг маси, а у жінок - 60-65 мл на кг; Нін - гематокрит початковий; Ніф - гематокрит фактичний.

Існують і інші методи визначення обсягу крововтрати залежно від показника гематокриту. Але, враховуючи той факт, що гематокритний показник є об'ємно-концентраційним, його величина буває справжньою лише при досягненню нормоволемії, яка може тривати 2-4 доби, а значить висока вірогідність помилки.

Ряд авторів вважають, що втрата 500 мл крові веде до зниження рівня гемоглобіну на 10-15 г/л, що також можна використати для визначення обсягу крововтрати.

В літературі є велика кількість робіт, які дають можливість оцінити об'єм крововтрати за профілем білків плазми крові. Відмічають, якщо концентрація таких білків як трансферин, С-реактивний протеїн, церулоп- лазмін, альфа2-мікроглобулін зменшується до 1 г/л і менше, то крововтрата становить понад 1 л.

Одним із об'єктивних тестів, що характеризують ступінь крововтрати, є зменшення ОЦК і ГО. Тільки визначення ОЦК і його компонентів дає можливість встановити, яка частина крові залишилась в організмі після крововтрати і бере участь у підтримці циркуляції. Запропоновано ряд формул розрахунку ступеня крововтрати залежно від дефіциту ГО, зокрема:

об'єм крововтрати = ОЦКп * (ГОп - ГОф/ГОп);

де: ОЦКп - об'єм циркулюючої крові початковий в мл (до крововтрати), для чоловіків він становить 70-75 мл на кг маси, а у жінок - 60-65 мл на кг; ГОп - глобулярний об'єм початковий; ГОф - глобулярний об'єм фактичний.

Дефіцит ГО є найбільш стійким і достовірним показником, що відображає ступінь крововтрати, оскільки дефіцит ОЦК в силу зростаючої гідремії, особливо при проведенні інфузійної терапії, доволі швидко ліквідується, а клітинний склад крові змінюється значно повільніше.

Наразі активно розвиваються променеві методи діагностики об'єму крововтрати - рентгенологічні і ультразвукові. Встановлено, що коли при виконанні рентгенографічного дослідження грудної клітки визначається на рівні кута лопатки - це відповідає крововтраті від 1,0 до 1,5 л, на рівні тіла лопатки - 2,0-2,5 л, а тотальний гематоракс - понад 3,0 л.

В травматології та військово-польовій хірургії при первинному огляді застосовують орієнтовну оцінку об'єму крововтрати за локалізацією травми та розміром поверхні рани.

Поширеними є непрямі методи, що базуються на оцінці клінічних і лабораторних даних або співставленні фактичного ОЦК і початкового (істи- ного, до крововтрати). Механізми оцінки величини крововтрати шляхом співставлення фактичного і початкового ОЦК базуються на розведенні відомого об'єму індикатора, наприклад, синьки Еванса, в невідомому об'мі крові. ОЦК при цьому визначають за формулою:

ОЦК= К1- V/K2, де: ОЦК - об'єм циркулюючої крові, V - об'єм введеного індикатора (л), К1 - початкова концентрація мітки (мг/л), К2 - кінцева концентрація мітки через 30 хв. (мг/л).

Таблиця 1 - Класифікація крововтрати (Бисенков Л.Н., 2000)

При застосуванні міток для непрямого визначення ОЦК в організмі необхідно дотримуватися наступних умов. Мітка має легко і точно кількісно визначатися в крові, бути нешкідливою і стабільною, придатною для введення в концентрованому вигляді, залишаться в плазмі крові впродовж всього періоду спостереження.

Залежно від властивостей міток, які застосовують, маркірують або еритроцити, або білки плазми. У зв'язку з цим індикаторні методі підроз- поділяють на плазмово-гематокритні і клітинно-гематокритні. Для визначення ОЦК окремо виділяють плазменно-гематокритні методи, що засновані на введенні в циркуляторне русло барвників, радіоактивих ізотопів, полісахаридів. Наразі для визначення об'єму плазми використовують фарбу Еванса Т-1824, поліглюкін, альбумін, що мічений І-125, І-127, І-131, І-132, Cr-51, поліглюкін, еритроцити мічені Cr-54, чи одночасно 2 індикатори - мічені еритроцити і мічений альбумін. У всіх випадках плазмові індикаторні мітки утворюють сполуки з білками плазми.

Таблиця 2 - Методи визначення гострої крововтрати

Таблиця 3 - Ступінь тяжкості постгеморагічного синдрому (Шапринський В.О. та співавт., 2003)

Для визначення об'єму циркулюючих еритроцитів застосовують клітинно- гематокритні методи, які базуються на використанні радіоізотопів Р-32, Fe-55, Cr-51, Fe-59, K-42, Tc-99m, In-113m. Але доведено, що еритроцити і плазма неодинаково розподіляються у судинній системі, що може призводити до певних неточностей. Відомо, що при застосуванні плазмово-гематокритних методик справжній ОЦК завищується на 10-15%, тоді як при застосуванні клітинно- гематокритних - він занижається на 9-10%.

Останнім часом проводяться інтенсивні клінічні дослідження що до застосування при терапії гострої крововтрати кровозамінників, що здатні дублювати найважливішу функцію еритроцитів - перенесення кисню від легень до периферичних тканин. Для досягнення цієї мети створені препарати на основі гемоглобіна людського, тваринного та штучного походження [3]. Іншим напрямом досліджень є можливість застосування пер- фторвуглецевих сполук для транспортування кисню. Обидва напрямки є перспективними, оскільки їх удосконалення дасть змогу досягати нормальної перфузії тканин киснем за відсутності виникнення алоімунізації і запобігання посттрансфузійних неімунних ускладнень, перш за все, передавання інфекційних агентів.

Література

Йовенко И.А. Практика инфузионно-трансфузионной терапии кровотечений при тяжелой огнестрельной травме: вопросы выбора препаратов и целевых конечных точек / И.А. Йовенко, Ю.Ю. Кобеляцкий, А.В. Царева и др. // Медицина неотложных состояний. - 2015. - № 2. - С. 164-170.

Материалы семинара по инфузионной терапии и контролю волемического статуса (Зальцбург, 2014). http://rus-anesth.cjm/stati/intensivnaja-therapya/kvintessen- cziya-seminara-po-infusionnoj-terapii-i-kontrolyu-volemichnogo-statusa-prosedshego- 14-po-19.07.2014-v-zalzburge-avstriya.html.

Софронов Г.А. Новые кровезаменители полифункционального действия / Г.А. Софронов, Е.А. Селиванов // Вестник РАМН. - 2003. - № 10. - С. 48-51.

Размещено на Allbest.ru