Екстрамедулярні прояви на шкірі при мієломі: від ізольованої шкірної плазмоцитоми до маніфестації множинної мієломи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України», Київ, Україна

Екстрамедулярні прояви на шкірі при мієломі: від ізольованої шкірної плазмоцитоми до маніфестації множинної мієломи

О.А. Кисельова

Т.П. Перехрестенко

О.В. Басова

Г.С. Стародуб

М.М. Мазур

Резюме

екстрамедулярний шкірний плазмоцитома мієлома

Екстрамедулярні прояви на шкірі є рідкісними і зустрічаються не більше ніж у 1% всіх випадків множинної мієломи, як правило, при розповсюдженні патологічного процесу або рецидиві захворювання. У статті наведено клінічний випадок екстрамедулярної шкірної плазмоцитоми, що виник за декілька років до маніфестації клінічних проявів множинної мієломи та не був діагностований дерматологами. Описана тактика лікування первинних плазмоцитом шкіри та прогноз перебігу захворювання.

Ключові слова: клінічний випадок; мієлома; екстрамедулярна плазмоцитома; первинна плазмоцитома шкіри; лікування

Extramedullary manifestation on the skin: from isolated extramedullary plasmocytoma to the developmant of multiple myeloma

O.A. Kyselova, T.P. Perekhrestenko, O.V. Basova, G.S. Starodub, M.M. Mazur

State Institution «Institute of Haematology and Transfusiology of NAMS of Ukraine», Куп>, Ukraine

Abstract

Extramedullary plasmacytomas are defined by the presence of clonal plasma cell proliferation outside of the bone marrow, portending an overall poor prognosis and associated with shorter overall survival and progression-free survival. Compared to bone plasmacytomas, soft tissue plasmacytomas have a lower risk of multiple myeloma progression. Extramedullary skin manifestations are rare and occur in no more than 1,9% of all multiple myeloma cases, usually with the wildspread of a pathological process or relapse. According to their pathogenesis, plasma skin's cell proliferation can be divided into 3 categories: a) primary extramedullary skin plasmacytoma; b) skin plasmacytoma, which coexisting with multiple myeloma at the time of diagnosed; c) skin manifestations that arises from the bone tissue, resulting from the progression of multiple myeloma. Primary skin's plasmacytoma (PPS) is an even more rare pathology, with 69 such cases currently mentioned in the literature. Although extramedullary local plasmacytomas are usually associated with a good clinical prognosis, patients with PPS may have local recurrences that are distant from the primary site of skin or may progress to multiple myeloma in the future. Patients with widespread skin manifestations usually are at increased risk for multiple myeloma disease progression. The treatment of this pathology is not standardized to date. In solitary skin plasmacytomas, local radiotherapy and / or surgical treatment can be used. In the case of a large skin lesion, systemic polychemotherapy based on maltiple myeloma's treatment protocols, is the used in medical practice. The article presents a clinical case of extramedullary cutaneous plasmacytoma, which occurred several years before the manifestation of clinical signs of multiple myeloma and was not diagnosed by dermatologists. The primary cutaneous plasmacytoma's modern treatment approaches and prognosis of the course of the disease are described in the article.

Keywords: clinical case; myeloma; extramedullary plasmocytoma; primary cutaneous plasmacytoma; tretament

За даними різних авторів, частота виявлення плазмоцитоми у хворих із вперше діагностованою мієломною хворобою варіює від 3,5% до 18% , при рецидиві захворювання - від 6% до 30% [1-8]. У випадку внутрішньо-кісткового росту пухлини відбувається руйнування кістки і плазмоцитома виходить за межі кісткової пластини, проростаючи в оточуючі тканини або у спинномозковий канал. При гематогенній дисемінації плазматичних формується ізольована плазмоцитома у різних органах і тканинах, які анатомічно не пов'язані із кісткою. Як правило, наявність екстрамедулярного ураження ускладнює перебіг ММ, що, в свою чергу, веде до значного зниження виживаності - як загальної так і виживаності без прогресії [5].

Екстрамедулярна плазмоцитома - рідкісне явище, на долю цієї форми приходиться менше, ніж 5% всіх плазмоклітинних неоплазій. Вперше ця форма була описана в Германії H. Schridde у 1905 р. [9]. З невідомих причин, найбільш часто зустрічається ураження голови та шиї, переважно верхніх дихальних шляхів, також можливе виникнення екстрамедулярної плазмоцитоми у шлунково-кишковому тракті, ЦНС, сечовому міхурі, щитоподібній залозі, молочних залозах, яєчках, лімфатичних вузлах, прояви екстрамедулярнї мієломи на шкірі. Часто при цій патології виявляється моноклональна секреція IgA. У порівнянні із кістковими, м'якотканинні плазмоцитоми мають менший ризик прогресії у множинну мієлому [10].

Шкірні екстрамедулярні прояви при мієломі зустрічаються у менш ніж 1.9% всіх випадків [11]. За своїм патогенезом плазмоклітинна шкірна проліферація може бути розподілена за 3 категоріями: а) первинна екстрамедулярна плазмоцитома шкіри; б) шкірна плазмоцитма, яка виникла при встановленому діагнозу множинної мієломи; в) прояви на шкірі, що з'явилися як результат прогресування множинної мієломи при розповсюджені процесу із кісткової тканини. За даними мультицентрового ретроспективного дослідження (Jurczyszyn et al) [12], найчастіше такі ураження виникали на грудній клітці (44%), нижніх кінцівках, спині та сідницях (22%), обличчі та шиї (20%), нижніх кінцівках (18%). На момент встановлення діагнозу, 40% пацієнтів із екстрамедулярною плазмоцитомою шкіри мали ІІІ стадію захворювання за шкалою ISS, 32,5% - ІІ стадію та 27. 5% знаходилися на І стадії.

Первинна плазмоцитома шкіри (ППШ) - ще більш рідкісна патологія, наразі в літературі є згадка про 69 таких випадків (Current Oncology 2016, Vol 23 #6). Прояви захворювання найчастіше описуються як поява на шкірі червоних або пурпурних вузликів або язв, одиночних або розповсюджених. Хоча екстрамедулярні м'якотканнині плазмоцитоми зазвичай асоційовані із хорошим клінічним прогнозом, пацієнти із ППШ можуть мати локальні рецидиви, віддалені від первинного місця ураження шкірні рецидиви або в майбутньому прогресувати до множинної мієломи [1314]. Слід зазначити, що за думкою деяких авторів, пацієнти із розповсюдженими шкірними проявами мають більший ризик до прогресії захворювання у множинну мієлому. Лікування цієї патології до теперішнього часу не є стандартизованим. При солітарних плазмоцитомах шкіри застосовуються локальна радіотерапія та/або хірургічне лікування. При розповсюджених формах з ураженням значних ділянок шкіри ППШ рекомендується призначення системної хіміотерапії за протоколами лікування множинної мієломи [15].

Клінічний випадок: хворий П, 1959 р. н. вперше звернувся до дерматолога у 2014 році з приводу папульозно-пустульозних висипань на шкірі обличчя, верхніх кінцівок, тулуба. Протягом 2 років проходив лікування з діагнозом токико-алергічний дерматит, без жодного позитивного ефекту. Біопсія утворень на шкірі не призначалася. Інших скарг на той момент пацієнт не мав, патологічних змін при проведенні клініко-лабораторних досліджень (кров, сеча, біохімічні дослідження) виявлено не було.

У 2016 році був госпіталізований до терапевтичного стаціонару із скаргами на значну слабкість, анемію, болі в кістках. В аналізі периферичної крові відмічалася анемія (гемоглобін 83 г/л), значне збільшення ШОЕ (78 мм/год), протеїнемія (загальний білок крові - 98 г/л). Рентген грудної клітини виявив патологічний перелом ребер справа. При огляді пацієнта звертало на себе увагу значна кількість різного діаметру висипань на шкірі обличчя, тулуба, верхніх кінцівок (рис. 1). Пацієнт повідомив, що має подібні симптоми з 2014 року, багаторазово та безуспішно лікувався у дерматолога. При проведенні стернальної пункції у кістковому мозку відсоток плазматичних клітин становив 44%. На електрофореграммі білків плазми крові виявлено біклональний пара протеїн класу IgA Kappa у в зоні та в у зоні електрофореграми в концентраціях 32,31 г/л та 9,85 г/л відповідно. Виявлено В J протеїн класу Карра в сечі у у зоні електрофореграми у в концентрації 0,919 г/л (2,572 г/добу). Загальний білок крові становив 95,14 г/л, альбумін 24,34 г/л. Рівень р2 мікроглобуліну був 41,57 мг/л, Са іонізований - 1,31 ммоль/л. Пацієнту встановлено діагноз: Множинна мієлома IgA Kappa 3 ст ISS. Проведена біопсія утворень на шкірі, виявлено плазмоклітинну інфільтрацію при гістологічному дослідженні.

Рисунок 1. Екстрамедулярні прояви на шкірі у пацієнта з множинною мієломою

Хворому проведено 6 курсів ПХТ за протоколом TCD, переніс задовільно. На фоні терапії висипання повністю регресували. За результатами контрольного дослідження М-протеїну після 3 курсів ПХТ 1 лінії досягнуто часткова відповідь (зменшення М-протеїну на 65%), продовжив терапію 1 лінії (4-6 курс). У контрольному дослідженні електофарезу білкових фракцій крові та сечі від 02.08.17 р. - виявлено біклональний М-протеїн в сироватці крові у у-зоні електрофореграми в сумарній концентрації 02,06 г/л., моноклональний парапротеїн сечі не визначався, що свідчило про дуже добру часткову відповідь. Від запропонованої аутологічної трансплантації периферичної стовбурової клітини пацієнта відмовився, продовжив підтримуючу терапію леналідомідом протягом 1. 5 років. На початку 2019 року у нього виник рецидив захворювання (виявлено біклональний М-протеїн в сироватці крові у y-зоні електрофореграми в сумарній концентрації 24,94 г/л та В4 -протеїн класу Карра в сечі у у- зоні електрофореграми в концентрації 0,13 г/л ). Розпочав терапію за протоколом VCD, після 6 курсів - констатовано рефрактерний перебіг захворювання. Рецидивів екстрамедулярних проявів на шкірі за весь період лікування у пацієнта відмічено не було.

Висновок

Первинна екстрамедулярна плазмоцитома шкіри, яка, ймовірно, не була діагностована у даного пацієнта при його зверненні до дерматолога, є рідкісним проявом плазмоклітинної проліферації. Як правило, візуально це захворювання має вигляд еритрематозних або фіолетових вузликів чи бляшок із переважною локалізацією на шкірі голови, тулуба або верхніх кінцівок. В клініці шкірних хвороб такі прояви мають вигляд звичайних неспецифічних уражень, а отже тривалий час не мають правильного трактування і призначення адекватної терапії. Достатня обізнаність та своєчасне проведення дерматологом гістологічного дослідження із морфологічної верифікацією та застосування у співпраці із спеціалістом-гематологом локальних форм лікування (променева терапія, хірургічне лікування), які, як свідчать дані літератури, є ефективним методом терапії, запобігають можливості виникнення у пацієнта множинної мієломи у майбутньому.

Література

1. Bartel T.B., Haessler J., Brown T.L.Y. et al. F18-fluorodeoxy glucose positron emission tomography in the context of other imaging techniques and prognostic factors in multiple myeloma. Blood 2009 Sep 3; 114(10):2068-76. doi: 10.1182/blood-2009-03-213280. Epub 2009 May 14.

2. Blade J., Kyle R.A., Greipp P.R. Presenting features and prognosis in 72 patients with multiple myeloma who were younger than 40 years. Br.J. Haematol. - 1996; 93 (2): 345-51.

3. Bartel T.B., Haessler J., Brown T.L.Y. et al. F18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the context of other imaging techniques and prognostic factors in multiple myeloma. Blood 2009 Sep 3;114(10):2068-76. doi: 10.1182/blood-2009-03-213280. Epub 2009 May 14.

4. Blade J., Kyle R.A., Greipp P.R. Presenting features and prognosis in 72 patients with multiple myeloma who were younger than 40 years. Br.J. Haematol. - 1996; 93 (2): 345-51.

5. Blade J., Fernandez de Larrea C. Rosinol L. et al. Soft-tissue plasmacytomas in multiple myeloma: incidence, mechanisms of extramedullary spread, and treatment approach. Haematologica November 2012 97: 1618-1619; doi: 10.3324/haematol.2012.078519.

6. Usmani S.Z., Heuck C., Mitchell A. et al. Extramedullary disease portends poor prognosis in multiple myeloma and is overrepresented in high-risk disease even in the era of novel agents. Haematologica. 2012 Nov; 97(11):1761-7. doi: 10.3324/haematol.2012.065698. Epub 2012 Jun 11.

7. Varettoni M., Corso A., Pica G et al. Incidence, presenting features and outcome of extramedullary disease in multiple myeloma: a longitudinal study on 1003 consecutive patients. Ann Oncol. 2010 Feb; 21(2):325-30. doi: 10.1093/annonc/mdp329. Epub 2009 Jul 24.

8. Varga C., Xie W., Laubach J. et al. Development of extramedullary myeloma in the era of novel agents: no evidence increased risk with lena-lidomide-bortezomib combinations. Br.J. Haematol. 2015 Jun; 169(6): 843-850. doi: 10. 1111/bjh.13382.

9. Weinstock M., Ghobrial I.M. Extramedullary multiple myeloma. Leuk Lymphoma. 2013 Jun; 54(6): 1135-41. doi: 10.3109/10428194.2012.740562. Epub 2012 Dec 31.

10. Wu P., Davies F.E., Boyd K. The impact of extramedullary disease at presentation on the outcome of myeloma. Leuk Lymphoma. 2009 Feb;50(2):230-5. doi: 10.1080/10428190802657751.

11. Blade J., Fernandez de Larrea C. Rosinol L. et al. Soft-tissue plasmacytomas in multiple myeloma: incidence, mechanisms of extramedullary spread, and treatment approach. Haematologica November 2012 97: 1618-1619; doi: 10.3324/haematol.2012.078519.

12. Usmani S.Z., Heuck C., Mitchell A. et al. Extramedullary disease portends poor prognosis in multiple myeloma and is overrepresented in high-risk disease even in the era of novel agents. Haematologica. 2012 Nov; 97(11):1761-7. doi: 10.3324/haematol.2012.065698. Epub 2012 Jun 11.

13. Varettoni M, Corso A., Pica G et al. Incidence, presenting features and outcome of extramedullary disease in multiple myeloma: a longitudinal study on 1003 consecutive patients. Ann Oncol. 2010 Feb; 21(2):325-30. doi: 10.1093/annonc/mdp329. Epub 2009 Jul 24.

14. Varga C., Xie W., Laubach J. et al. Development of extramedullary myeloma in the era of novel agents: no evidence increased risk with lena-lidomide-bortezomib combinations. Br.J. Haematol. 2015 Jun; 169(6): 843-850. doi: 10. 1111/bjh. 13382.

15. Weinstock M., Ghobrial I.M. Extramedullary multiple myeloma. Leuk Lymphoma. 2013 Jun; 54(6):1135-41. doi: 10.3109/10428194.2012.740562. Epub 2012 Dec 31.

16. Wu P., Davies F.E., Boyd K. The impact of extramedullary disease at presentation on the outcome of myeloma. Leuk Lymphoma. 2009 Feb;50(2):230-5. doi: 10.1080/10428190802657751.

17. H.S. Weitere Untersuchungen uber die Kornelungen der Plasmazellen. Cent. Allg Pathol Anat. 1905. (16): 433-435.

18. Weber D.M. Solitary bone and extramedullary plasmacytoma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2005:373-6.

19. Malysz J., Talamo G., Zhu J. et al. Cutaneous involvement in multiple myeloma (MM): a case series with clinicopathologic correlation J Am Acad Dermatol. 2016 May; 74(5):878-84. doi: 10.1016/j.jaad.2015.12.028. Epub 2016 Feb 11.

20. Jurczyszyn A, Olszewska-Szopa M, Hungria V et al. Cutaneous involvement in multiple myeloma: a multi-institutional retrospective study of 53 patients. J Am Acad Dermatol. 2016 May;74(5):878-84. doi: 10.1016/j.jaad.2015.12.028. Epub 2016 Feb 11.

21. Muscardin L.M., Pulsoni A., Cerroni L. Primary cutaneous plasmacytoma: report of a case with review of the literature. J Am Acad Dermatol. 2000;43(5, pt 2):962-965.

22. Kazakov D.V., Belousova I.E., Muller B., et al. Primary cutaneous plasmacytoma: a clinicopathological study of two cases with a long-term follow-up and review of the literature. J Cutan Pathol. 2002 Apr;29(4):244-8.

23. Tsang D.S., Le L.W., Kukreti V., Sun A. Treatment and outcomes for primary cutaneous extramedullary plasmacytoma: a case series. Curr Oncol. 2016 Dec;23(6):e630-e646. doi: 10.3747/co.23.3288. Epub 2016 Dec 2.

24. H.S. Weitere Untersuchungen uber die Kornelungen der Plasmazellen. Cent. Allg Pathol Anat. 1905. (16): 433-435.

25. Weber D.M. Solitary bone and extramedullary plasmacytoma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2005:373-6.

26. Malysz J., Talamo G., Zhu J. et al. Cutaneous involvement in multiple myeloma (MM): a case series with clinicopathologic correlation J Am Acad Dermatol. 2016 May; 74(5):878-84. doi: 10.1016/j.jaad.2015.12.028. Epub 2016 Feb 11.

27. Jurczyszyn A., Olszewska-Szopa M., Hungria V. et al. Cutaneous involvement in multiple myeloma: a multi- institutional retrospective study of 53 patients. J Am Acad Dermatol. 2016 May;74(5):878-84. doi: 10.1016/j.jaad.2015.12.028. Epub 2016 Feb 11.

28. Muscardin L.M., Pulsoni A., Cerroni L. Primary cutaneous plasmacytoma: report of a case with review of the literature. J Am Acad Dermatol. 2000;43(5, pt 2):962-965.

29. Kazakov D.V., Belousova I.E., Muller B., et al. Primary cutaneous plasmacytoma: a clinicopathological study of two cases with a long-term follow-up and review of the literature. J Cutan Pathol. 2002 Apr;29(4):244-8.

30. Tsang D.S., Le L.W., Kukreti V., Sun A. Treatment and outcomes for primary cutaneous extramedullary plasmacytoma: a case series. Curr Oncol. 2016 Dec;23(6):e630-e646. doi: 10.3747/co.23.3288. Epub 2016 Dec 2.

Размещено на Allbest.ru