Зміни гематологічних показників під час вагітності: діагностичне значення

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сумський державний педагогічний університет імені А.С. Макаренка, м. Суми, Україна

Зміни гематологічних показників під час вагітності: діагностичне значення

Юлія Кущ

доктор філософії в галузі 09 Біологія

старший викладач кафедри біології людини,

хімії та методики навчання хімії

Анотація

Аналіз літературних джерел свідчить, що гематологічні показники є важливими діагностичними маркерами при виявленні патологій вагітності, моніторингу їх динаміки та прогнозуванні наслідків. Зміни складу крові, що відбуваються під час вагітності, включають специфічні фізіологічні зміни гематологічних параметрів, таких як: еритроцити, лейкоцити, еозинофіли, нейтрофіли, тромбоцити, фактори згортання крові, об'єм плазми та обмін заліза. Відмічено, що у жінок з фізіологічним перебігом вагітності наявні лейкоцитоз, лімфопенія, еозинопенія. Визначено, що ці прояви стають більш вираженими при патологічному перебігу вагітності, зокрема при маловодді, пієлонефриті та загрозі передчасних пологів. Також у лейкоцитарній формулі вагітних спостерігаються значні зміни кількості нейтрофілів: встановлено значиме підвищення рівня їх палочкоядерних і сегментоядерних форм. У статті описано клінічні прояви змін параметрів крові та їх наслідки, показано роль у формуванні патологій: залізопеній, анемій, тромбозів, абортів, патологій внутрішньоутробного розвитку плоду.

Обґрунтовано важливість врахування змін гематологічних показників під час вагітності, оскільки глибоке розуміння їх специфіки під час вагітності є важливим для формування вірної стратегії ведення фізіологічної вагітності та часто відіграє вирішальну роль у ефективному виявленні та лікуванні ускладнень вагітності, а також у забезпеченні позитивного результату як для матері, так і для плоду..

Ключові слова: фізіологічна вагітність, патології вагітності, лейкограма, гематологічні показники.

Yulia Kushch

PhD in 09 Biology, Senior Lecturer at the Department of Human Biology, Chemistry and Teaching Methodology of Chemistry, Sumy State Pedagogical University named after A.S. Makarenka, Sumy, Ukraine

Changes in hematological parameters during pregnancy: diagnostic significance

Abstract

It was determined that the issues of research on reproductive health of the population, monitoring the health status of pregnant women and newborns remain relevant for medical professionals of various profiles as well as for theoretical scientists. The analysis of scientific literature confirms the general unsatisfactory state of reproductive women's health and the presence of a tendency to increase the percentage of extragenital pathology in pregnant women. Thus, the majority of deliveries are accompanied by complications, one-third of pregnant women experience anemic manifestations, and every tenth woman suffers from gestosis.

It has been proven that hematological indices can serve as important diagnostic markers in identifying and predicting pathologies during pregnancy. Ghanges in blood composition that occur during pregnancy include complex physiological changes in hematological parameters (absolute and relative number of blood cells) such as: erythrocytes, leukocytes and platelets, blood coagulation factors, plasma volume and iron metabolism. Overall, leukocytosis, lymphopenia, and eosinopenia are established in women with a physiological pregnancy, which become more pronounced in case of pathological course, in particular with oligohydramnios, pyelonephritis, and risk of premature delivery. In the leukocyte formula of pregnant women (both normal and pathological), there are significant changes in the neutrophil count: a significant increase in the levels of both band and segmented neutrophils has been established. The article describes the manifestations of these changes and their clinical consequences, such as the risk of developing anemia, thrombosis, abortion, and fetal development pathologies.

The importance of considering these changes during pregnancy is emphasized, as a deep understanding of the specifics of blood composition changes during pregnancy is crucial in the strategy for managing a physiological pregnancy and often plays a decisive role in the effective detection and treatment of pregnancy complications, as well as ensuring a positive outcome for both the mother and the fetus.

Keywords: physiological pregnancy, pregnancy pathologies, leukogram, hematological indicators.

Постановка проблеми

гематологічний маркер патологія вагітність

Беззаперечно, здоров'я матері і дитини - найважливіше завдання в державній політиці будь-якої держави, адже охорона їх здоров'я - запорука популяційної стабільності та економічного процвітання країни. Згідно даних ВООЗ щодня від ускладнень пологів помирає близько 800 жінок. Виявлено, що в країнах, що розвиваються (із середнім соціально-економічним рівнем), у 36 разів частіше виявляються ускладнення перебігу вагітності та пологового процесу, порівняно із вагітними з економічно розвинених країн. За оцінками ВООЗ, щороку від 2 до 7 млн. жінок страждають від тривалого пошкодження репродуктивних органів або їх хвороб, 68000 жінок помирають від небезпечних абортів [12]. Ускладнення вагітності включають фізичні та психічні стани, які впливають на здоров'я вагітної або породіллі, дитини або їх обох; вони можуть виникнути до, під час або після вагітності.

Згідно із статистичними звітними даними МОЗ України, що присвячені аналізу стану репродуктивного здоров'я населення нашої держави, слід відзначити його загальний незадовільний стан та наявність тенденції до зростання відсотку екстрагенітальної патології вагітних. Так, більшість (67,8%) пологів відбувається із ускладненнями, у кожної третьої вагітної присутні анемічні прояви, у кожної десятої - гестози. Як причини цього зазначаються: загальна екологічно несприятлива ситуація у багатьох регіонах Україні, частий незадовільний соціальний і психологічний стан осіб фертильного віку [8]. Вищезазначене свідчить про необхідність моніторингу та важливість оцінки стану репродуктивного здоров'я жінок фертильного віку задля вирішення стратегічних загальнодержавних завдань здоров'язбереження жіночого населення, що є критерієм ефективності соціально-економічної політики держави і, в той же час, характеристикою демографічного потенціалу країни.

Аналіз останніх досліджень і публікацій

Проблематика дослідження репродуктивного здоров'я населення, моніторингу стану здоров'я вагітних жінок, породіль та новонароджених дітей не втрачають актуальності як для медичних працівників різного профілю, так для науковців-теоретиків. Доведено, що гематологічні показники є надзвичайно інформативними в діагностиці різних хвороб, в практиці діагностики стану здоров'я вагітної жінки в тому числі, адже клітинні компоненти системи крові першими реагують на гомеостатичні зміни, функціональні та регуляторні порушення.

Аналіз щорічних звітів щодо діяльності галузі охорони здоров'я у Сумській області показав, що поширеність хвороб сечостатевої системи серед дорослого жіночого населення Сумської області залишається стабільно зростаючою: даний показник збільшився з 5939,2 випадків на 100 тис. населення у 1996 році до 9378,4 на 100 тис. населення у 2016 році, а показник жіночої безплідності на початок 2017 року збільшився на 55,6%о (від рівня 2008 року). В структурі цієї групи хвороб переважають: запальні хвороби шийки матки (17,48%), сальпінгіти, оофорити (10,33%), ерозія шийки матки, ектропіон (9,48%), розлади менструацій (7,37%). Слід відмітити і зростання частоти патологій вагітності, пологів та ускладнень післяпологового періоду (на 8,13 % від рівня 2014 року). Особливого занепокоєння фахівців викликають дані про збільшення (на 57,3%) випадків патологій перинатального періоду [11, 16].

Вищезазначене обумовлює важливість і актуальність проведення всебічного дослідження стану здоров'я вагітних, що має включати комплексний аналіз загального стану вагітних жінок та породіль, з'ясування профілю (причин, проявів і ступеню поширеності) патологій вагітності, адже здоров'я вагітної - це запорука здоров'я наступного покоління. Пошук стратегій забезпечення безпечного материнства, зниження частоти материнської і перинатальної захворюваності та смертності залишається пріоритетним напрямом у медико-біологічних дослідженнях.

Мета статті - обґрунтувати значення гематологічних показників як маркерів патологічних змін стану вагітності та їх важливість в моніторингу перебігу фізіологічної та патологічної вагітності.

Виклад основного матеріалу

Фізіологічна вагітність характеризується перебудовою функціонування всіх органів та систем: від змін балансу нервових процесів в центральній нервовій системі, перебудови гормонального профілю до змін метаболізму в окремих органах та загальному обміні речовин і поведінкового стереотипу. Критичними моментами преембріонального періоду вагітності є саме запліднення та імплантація. Ризики ембріонального періоду вагітності пов'язані із дією чинників, що можуть спричинити негативний вплив на дроблення яйцеклітини, її трансформацію в ембріон та подальше диференціювання його органів, фетального періоду - на органо- і системогенез плода. Критичним періодом є і плацентація [1, 22].

Результати дослідження показників лейкограм жінок із фізіологічним перебігом вагітності, отриманих Польової С.П. та соавт. [15] при клінічному аналізі крові, свідчать про майже ідентичну із практично здоровими невагітними жінками картину системи крові на тлі несуттєвого зростання абсолютної кількості лейкоцитів (на 7,9% р>0,05) та відносної кількості нейтрофілів (на 8,3%, р<0,05), зниження рівня лімфоцитів (р>0,05) та зростання ШОЕ (на 12,5%). В інших роботах показані більш суттєві зміни. Наприклад, в дослідженні Григорової Н.В. та соавт. [8] при фізіологічному протіканні вагітності відзначено достовірні (р<0,01-0,001) збільшення в крові загальної кількості лейкоцитів на 27% та відносної кількості нейтрофілів (ПЯН - на 250%, СЯН - на 31%), зниження відносної кількості еозинофілів на 44% та лімфоцитів на 35%. При цьому, у вагітних жінок відбувається суттєвий зсув у рівні лише окремих груп лейкоцитарних клітин - виявлено достовірне зростання відносної кількості незрілих форм нейтрофілів (ПЯН) та моноцитів (р<0,001). Відповідно авторами зафіксовано і зміни інтегральних гематологічних показників: зростання нейтрофільно-лейкоцитарного коефіцієнту (на 35%, р<0,05) та індексу інтоксикації (на 30,5%), зниження індексу нейтрофільного зсуву (на 30,5%, р<0,05).

За даними обстеження жінок із нормальним перебігом вагітності віком 20-25 років, що проживають у промисловому районі України, виявлено зниження загальної кількості еритроцитів (8%, р<0,001) і вмісту гемоглобіну (21%, р<0,001) у порівнянні із невагітними жінками відповідного віку. Одночасно дана дефіцитарність посилювалася в разі наявності патології вагітності (багатоводдя, ризик передчасних пологів) [8].

Залізо - аліментарний мікронутрієнт, що не синтезується в організмі, а потрапляє лише з продуктами харчування, при цьому повністю не засвоюючись. Основна його частка (65%) знаходиться в гемоглобіні, менше в міоглобіні (3,5%), в тканинних ферментах (0,5%), плазмі (0,1%), решта - в органах-депо (печінка, селезінка та ін.) (31%); всього в організмі людини є 4 г заліза [17]. Розраховано, що у середньому доросла людина споживає щодоби з їжею 10-20 мг заліза, але з них засвоюється не більше 2 мг. З м'яса всмоктується 6% заліза, з яєць, риби - в 2 рази менше, а з рослинної їжі - тільки 0,2%. Необхідна добова доза заліза для невагітних жінок складає 18 мг [1, 5].

Найбільш розповсюдженим в світі станом, що пов'язаний із пониженням вмісту гемоглобіну, є анемія. Це певний клініко-гематологічний синдром, який характеризується зменшенням вмісту гемоглобіну та/або еритроцитів в одиниці об'єму крові, що призводить до виникнення кисневого голодування тканин. Патологічний стан, який характеризується порушенням синтезу гемоглобіну та функції еритропоезу внаслідок дефіциту в організмі заліза називають залізодефіцитною анемією (ЗДА). При латентному залізодефіциті має місце виснаження запасів депо заліза і накопичується дефіцит транспортного заліза, хоча процеси синтезу гемоглобіну не порушені, а, отже, і показники червоної крові (Hb, гематокрит, кількість еритроцитів, еритроцитарні індекси) часто відповідають референтним значенням, хоча і знаходяться на нижній їх межі. При цьому існує значний ризик, що при додаткових стресах або втратах заліза латентний залізодефіцит перейду у маніфестну форму [2,4].

З літературних джерел відомо, що під час вагітності потреба у залізі значно зростає - від 0,8 мг/день у I триместрі до 7,5 мг/день у III триместрі [1, 10,17]. Це зумовлено ростом плаценти (витрати на створення фето-плацентарного комплексу) та розвитком плода, внаслідок чого збільшується об'єм циркулюючої крові, відповідно зростає і необхідність вироблення більшої кількості еритроцитів для забезпечення нормального перебігу розвитку плоду. Отже, вагітність супроводжується додатковою витратою заліза та його перерозподілом на користь плоду. Припускають, що 320-500 мг заліза витрачається на приріст гемоглобіну і клітинний метаболізм, 100 мг - на побудову плаценти, 50 мг - на збільшення розмірів матки, 400-500 мг - на потреби плода. [9]. У результаті, з урахуванням резервів плід забезпечується мікроелементом в достатній кількості, але при цьому у вагітних нерідко розвиваються залізодефіцитні стани різного ступеня важкості.

Часто наявність анемії в анамнезі пов'язують і з матеріальним станом вагітної. Встановлено, що у 65-80% жінок, що мешкають у країнах із невисокими соціально-економічними показниками, на початку вагітності вже спостерігається анемія [17]. Проте залізодефіцит виявляють і у вагітних з економічно розвинених країн, що свідчить про недостатність лише фізіологічної адаптації для повного задоволення підвищених потреб у цьому мікроелементі. При цьому у 9 з 10 жінок анемія носить залізодефіцитний характер, частота якої до III триместру вагітності досягає майже 90% [4, 9]. Тому залізопенія, непомітна при своїх низьких значеннях і часто наявна у жінок фертильного віку, становить прихований ризик розвитку анемії на тлі майбутньої вагітності.

До групи ризику латентного залізодефіциту також відносять жінок з повторною вагітністю, особливо на тлі короткого інтерконтрацепційного періоду, оскільки при кожній вагітності, пологах, лактації організм жінки втрачає 700-800 мг заліза, а його запаси здатні повністю відновитися лише протягом 4-5 років [3].

За даними багатьох досліджень, знижений рівень гемоглобіну в крові вагітної є загрозливим чинником для вираженого токсикозу, набряків, гестаційної гіпертонії, плацентарних розладів (відшарування плаценти), передчасних пологів, внутрішньоутробних затримок розвитку плода, слабкої пологової діяльності, а після пологів - значних кровотеч і запальних ускладнень, зниження обсягу грудного молока при лактації. Діти, народжені жінками з анемією при вагітності, в перший рік життя частіше хворіють на вірусні інфекції, алергічні реакції та мають підвищений ризик розвитку пневмонії [3,7,17].

Ожиріння також є фактором, що здатен погіршити стан здоров'я вагітної жінки на тлі існуючого залізодефіциту. На сьогодні встановлено, що ожиріння та дефіцит заліза мають спільні патогенетичні механізми, основою чого є хронічне запалення, що збільшує продукцію гепсидину та ліпокаїну-2. Гепсидин є негативним регулятором абсорбції заліза в кишечнику, а також під його впливом пригнічується проліферація клітин еритроїдного паростка й вироблення еритропоетину нирками. Його рівень підвищується при запаленні і, відповідно, знижується при ЗДА та гіпоксії. Крім того, прозапальні цитокіни, синтезовані у жировій тканині, мають здатність самостійно пригнічувати еритропоез. Ліпокаїн-2 знижує рівень заліза, доступного для еритропоезу за рахунок внутрішньоклітинного накопичення заліза [10,17].

Встановлено, що в забезпеченні гомеостазу заліза важливе місце займають процес всмоктування мікроелементу клітинами-ентероцитами у дванадцятипалій кишці та рівень гепсидину, що є амінокислотним гормоном і синтезується гепатоцитами. Відповідно, хронічні захворювання ШКТ (зокрема, виразковий коліт, хвороба Крона, ентерити різної етіології) становлять додаткову загрозу для розвитку чи поглиблення ЗДА при вагітності, оскільки при запаленні посилюється викид гепсидину в печінці, що провокує зниження всмоктування заліза в кишечнику [4].

За даними ВООЗ майже 2 млрд. людей страждають на ЗДА [9]. Анемія та ЗДА вагітних є серйозною проблемою екстрагенітальної патології в акушерстві, оскільки частота їх захворювання не знижується. Про тяжкість перебігу анемії судять за рівнем гемоглобіну: легка ступінь характеризується зниженням гемоглобіну до 110-90 г/л, середня - 89-70 г/л, важка - 50 і нижче г/л. До груп високого ризику розвитку ЗДА насамперед належать вагітні з гематологічними показниками на нижній межі норми: Hb <115 г/л [17]. В роботі Жук С.І. [9] показано, що найбільш поширеними клінічними проявами ЗДА у вагітних на тлі зниженого рівня гемоглобіну (нижче 100 г/л) та сироваткового заліза (до 14 мкмоль/л і більше), відсутності ЗДА до настання даної вагітності були: загальна слабкість (76,8%), підвищена стомлюваність (69,6%), запаморочення (42,8%), серцебиття (37,5%) та головний біль - 31 (55,4%).

Окрім визначення гемоглобіну, до найбільш поширених показників, які досліджуються при вивченні процесів обміну заліза у вагітних, відносять рівень еритроцитів, кольоровий показник, гематокрит. Основними діагностичними критеріями ЗДА, що відрізняють її від інших патогенетичних варіантів анемій, є: низький кольоровий показник, гіпохромія еритроцитів, зниження вмісту сироваткового заліза, підвищення загальної залізозв'язувальної здатності сироватки [5]. Запаси заліза в організмі оцінюють за показником феритину у сироватці крові. В нормі у жінок рівень феритину сироватки має складати 32-35 мкг/л; при ЗДА він може знижуватися до 12 мкг/л і менше [1]. Проте вміст заліза в організмі рекомендують оцінювати одночасно із дослідженнями швидкості вивільнення феритину з тканин та плазми крові. В діагностиці анемій та ЗДА слід звертати увагу, що при наявності запальних процесів або хронічних захворювань рівень феритину може бути нормальним або, навіть, підвищеним. Це пов'язано з тим, що феритин реагує як білок гострої фази, тому одночасно варто проводити оцінку рівня С-реактивного білка, що допоможе виявити чи виключити інфекції або запалення. Нормальний рівень феритину при значеннях сироваткового трансферину менше 15% свідчить про наявність прихованого залізодефіциту. В цьому випадку для забезпечення «нормального» еритропоезу трансферином стимулюється більше вивільнення заліза з кровообігу [17].

Окрім природних причин зниження рівня гемоглобіну та заліза при вагітності, супутніми факторами можуть бути: недостатнє вживання продуктів, що містять залізо, дефіцит вітамінів, важливих для його засвоєння, а також хронічні захворювання травної системи, зокрема, печінки. Так, у вагітних з хронічним гепатитом, іншими гепатозами, при важких токсикозах виявлено порушення депонування заліза в печінці та недостатність транспортних білків гемосидерину і феритину, що посилюють негативні наслідки залізодефіциту.

Залізодефіцит може спровокувати кисневе голодування, оскільки більша його частина (70%) при нормальному рівні у 2,5-3,5 г витрачається на синтез гемоглобіну, необхідного для переносу кисню еритроцитами у тканини. Під час вагітності споживання кисню збільшується на 15-33%, тому навіть незначний дефіцит заліза призводить до виникнення у вагітних прогресивної гемічної гіпоксії з наступним розвитком вторинних метаболічних розладів. За умов вираженої ЗДА розвивається і циркуляторна гіпоксія, яка зумовлена розвитком дистрофічних змін в міокарді, порушенням його скорочувальної здатності, розвитком гіпокінетичного типу кровообігу [9].

Недіагностовані, неліковані залізодефіцит та залізодефіцитна анемія можуть значно впливати на здоров'я і майбутньої матері, і плода, значно підвищуючи ризик материнської та/або дитячої смертності. Низький рівень гемоглобіну та, відповідно, заліза є чинниками збільшення частоти передчасних пологів, плацентарної недостатності, загрози переривання вагітності, гіпотрофії плода, аномалій пологів, інфекційних післяпологових ускладнень, частоти і обсягу патологічної крововтрати при пологах і у післяпологовому періоді. У 59% вагітних, навіть на тлі прихованого дефіциту заліза, відзначається несприятливий перебіг вагітності у вигляді загрози її переривання [2].

Знижений рівень заліза призводе не лише до ослаблення еритропоезу і недосконалості функції ферментів в організмі вагітної жінки. Залізодефіцит може спровокувати кисневе голодування і у плода, що може завдати незворотної шкоди здоров'ю майбутньої дитини. Патогенетичною основою цього є тканинна гіпоксія, що порушує гістогенез плода і провокує розвиток патологій нервової системи та інших життєво важливих органів, зокрема гіпоксичної енцефалопатії, неврологічних розладів, соматичних порушень. Так, залізодефіцит і недостатнє депонування заліза в антенатальному періоді сприяють розвитку ЗДА новонароджених дітей і спричиняють негативні зміни метаболізму їх клітинних структур, порушення гемоутворення, затримку психофізичного розвитку, порушення імунного захисту, що проявляється зниженням рівня імуноглобулінів основних класів, вмісту В- і Т-лімфоцитів [5]. Тяжкість анемії у плода завжди менш виражена, ніж у матері, проте такі новонароджені мають удвічі менші запаси заліза порівняно з дітьми, народженими здоровими жінками. Тяжкий ступінь ЗДА в наступні роки життя дитини може супроводжуватися хронічною гіпоксією, затримкою росту, розумового і моторного розвитку, функцій пам'яті [2].

На сьогоднішній день визнано, що гематологічна патологія у вагітних є вагомою причиною акушерських та перинатальних ускладнень. Піеля залізодефіцитної анемії серед захворювань цієї групи друге місце займає тромбоцитопенія (ТРП) (зниження числа тромбоцитів менше за 150*10⁹/л), частота якої при вагітності складає 5-12%. Суттєве зменшення рівня тромбоцитів починається вже у І триместрі та прогресує разом з вагітністю незалежно від расової приналежності та віку жінки, і досягає свого максимуму при пологах. Середня кількість тромбоцитів знижується на 10-17% порівняно з рівнем поза вагітністю [23]. Більшість авторів причини даного явища поділяють на три основні групи: перша - ТРП як результат фізіологічних змін під час вагітності, що призводять до виникнення гестаційної тромбоцитопенії - 70-85% всіх ТРП; друга - як прояв специфічних для вагітності ускладнень - 20-21%; третя - як ізольований, чи у складі комплексу, прояв захворювань, що передували вагітності або виникли незалежно від неї - до 7% [18,20]. При цьому наголошується, що перенесені до вагітності захворювання (особливо вірусні інфекції, гемолітико-уремічний синдром, системний червоний вовчак, антифосфоліпідний синдром) суттєво підвищують ризик розвитку гестаційної ТРП чи посилення проявів вже наявної ТРП, що призводить до ускладнень вагітності. З огляду на геморагічні ускладнення потенційно небезпечним вважається рівень тромбоцитів <30*10⁹/л, при рівні <10*10⁹/л є ризик спонтанних кровотеч. Аналіз перинатальних наслідків ТРП свідчить про більші ризики передчасних пологів, синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку, відшарування плаценти, кесаревого розтину, низького балу по шкалі Апгар при народженні, мертвонародження, необхідності трансфузії препаратів крові [14, 21]. Патогенез гестаційної ТРП, що також має назву «випадкова ТРП вагітності», до кінця не з'ясований і фізіологічні зміни, що притаманні вагітності (гемодилюція, підвищене руйнування тромбоцитів), лише частково його пояснюють. Вважається, що в нормі до третини циркулюючих тромбоцитів транзиторно кумулюються в селезінці, а оскільки під час вагітності розмір селезінки може збільшуватися до 50%, то і більша їх кількість може залишатися в синусоїдах органа. Плацентарний кровотік, що має спільні риси з селезінковим, теж може обумовлювати накопичення певної частини тромбоцитів в тканині плаценти, що експериментально підтверджується нижчими показниками тромбоцитів при багатоплідній вагітності порівняно з одноплодовою [19].

Отже, фізіологічна вагітність перебігає на тлі специфічних змін абсолютної та відносної кількості ІКК. Загалом у жінок з фізіологічним перебігом вагітності встановлений лейкоцитоз, лімфопенія та еозинопенія, що стають більш вираженими в разі патологічного перебігу, зокрема при маловодді, пієлонефриту, ризику передчасних пологів. У лейкоцитарній формулі вагітних (у нормі та при патологіях) значних змін зазнає показник кількості нейтрофілів: встановлено значне зростання рівнів як паличкоядерних, так і сегментоядерних нейтрофілів.

У вагітних жінок, хворих на активну форму туберкульозу, що є захворюванням, на тлі незначного зниження відносної кількості лейкоцитів та підвищення відносної кількості нейтрофілів (через збільшення відносної кількості ПЯН на 82,5%) виявлено суттєве зростання відносної кількості еозинофілів (у 2,64 рази) та моноцитів (у 2 рази), рівня ШОЕ (у 2,7 рази) у порівнянні із вагітними жінками без туберкульозу. При цьому клінічно важливими змінами в системі крові даної категорії жінок є факт значного зниження загального пулу лімфоцитів, які є основними імунокомпетентними клітинами (ІКК). Відповідно до цих змін в популяційному розподілі клітин крові, виявлене суттєве зростання НЛІ (нейтрофільно-лімфоцитарного індексу) (на 83,8%) у вагітних жінок із туберкульозом легень слугує маркером обтяження наявного активного запального процесу, а зниження ІНЗ (індексу нейтрофільного зсуву) (на 55,7%), яке є результатом надмірного зростання незрілих форм нейтрофілів, - ознакою виснаження резервних можливостей системи кровотворення [15].

Результати вивчення інтенсивності цитохімічних реакцій дитизону та МЗЕ в гранулоцитах, свідчать про достовірне (р<0,01-0,001) підвищення

вмісту цинку в крові жінок із патологіями вагітності: від 23-25% при багато- та маловодді відповідно до 53% - при загрозі передчасних пологів [8]. Однотипно підвищувався і вміст секреторного матеріалу гранулоцитів крові. Даний факт є важливим з огляду на роль цинку в регуляції функціональної активності клітин. Спираючись на літературні дані, автори дослідження пов'язують виявлене накопичення мікроелементу при ускладнених станах вагітності з його роллю у окисно-відновних реакціях в клітинах, антиоксидантними властивостями та вважають дані зміни компенсаторним механізмом, що сприяє стабілізації клітинних мембран і підвищує їх захисні властивості.

Результати дослідження системи крові вагітних жінок за умов патології, що класифікується за МКХ-10 як «завмерла вагітність» або «викидень, що не відбувся», свідчать про розвиток синдрому ендогенної інтоксикації. Внутрішньоутробна загибель плода або ембріона із затримкою в матці матері, беззаперечно, є негативним фактором, що відображається як на поточному стану здоров'я жінки, так і можливостях її подальшої репродуктивної функції. У випадках тривалого стану завмерла вагітність може стати предиктом загибелі жінки через розвиток токсичних та інфекційних ускладнень. Ендогенна інтоксикація (ЕІ) зумовлена накопиченням у кров'яному руслі токсичних речовин в таких концентраціях, що перевищують функціональні можливості природних систем знешкодження. В разі прогресування, ЕІ призводить до структурно-функціональних змін клітинних мембран та субклітинних структур та, відповідно, до наступного каскадного пошкодження інших органів та систем, спричинюючи генералізацію інтоксикаційного процесу. Тому ступінь вираженості ЕІ вважається непрямим критерієм оцінки загального стану вагітної, особливо на тлі завмерлої вагітності [6].

Лабораторно-діагностичними маркерами інфекційних (запальних) ускладнень, які найчастіше і зумовлюють ЕІ, є: лейкоцитоз більше 20х10⁹ або лейкопенія менше 4,0х10⁹; зсув лейкоцитарної формули вліво (більше 10% незрілих форм нейтрофільних гранулоцитів), кількісні популяційні зміни Т- і В-лімфоцитів, підвищення рівнів молекул середньої маси, циркулюючих імунних комплексів, інтерлейкінів, імуноглобулінів, каталази, супероксиддисмутази, фактора некрозу пухлини, та ін. Також відомо, що за наявності запального процесу відбуваються порушення білкового обміну.

Так, в роботі [6] показано достовірну відмінність гематологічних показників (лейкоцитарного індексу інтоксикації Кальф-Каліфа (ЛІІ), показника інтоксикації (ГПІ)) жінок із завмерлою вагітністю у І триместрі та відповідних показників невагітних та жінок з нормальним перебігом вагітності: за умов завмерлої вагітності значення ЛЛІ та ГПІ досягали рівня середнього ступеня тяжкості ЕІ, в той час як у жінок із фізіологічним перебігом вагітності діагностовано лише легку ступінь ЕІ. В обстеженні жінок із завмерлою вагітність дослідниками виявлено виражену диспротеїнемію, що характеризувалася зниженням кількості альбумінів, підвищенням рівнів білків глобулінової фракції (р<0,05).

Доведено, що супутня соматична патологія при вагітності жінки значно ускладнює, а в деяких випадках - унеможливлює, виношування дитини. “Невиношування вагітності” (НВ) - патологія, що займає суттєве місце у структурі причин абортів та смертності новонароджених. Майже кожна десята бажана вагітність переривається спонтанно. Найбільша кількість мимовільних викиднів (81%) спостерігається у I триместрі. Загальна НВ має мультифакторний патогенез, що включає генетичні, імунні, інфекційні, анатомічні, ендокринні компоненти. Але, в той же час, до 40% її випадків залишаються без встановленої причини. До визнаних факторів ризику НВ відносять: вік жінки, попередні втрати вагітності, структурні хромосомні аномалії у батьків, маткові аномалії, ендокринні порушення, антифосфоліпідний синдром та спадкові тромбофілії [13, 23]. Також до ризик-факторів відносять патології серцево-судинної системи, хвороби нирок та сечової системи, наявність осередків хронічного запалення, зокрема, у черепних пазухах та верхніх органах дихальної системи. Запальні процеси у печінці вагітної також можуть провокувати підвищення вмісту сполук середньої молекулярної маси (СММ) (маркерів ендогенної інтоксикації та порушення нормального метаболізму) через накопичення внаслідок посиленого процесу пероксидації ліпідів дієнових кон'югат, що є потенційно небезпечними токсичними сполуками, здатними самостійно викликати запалення чи посилювати його. За високих концентрацій сполуки СММ набувають властивості неспецифічних ендотоксинів, які інгібують гліколіз, синтез гемоглобіну та нуклеїнових кислот, порушують процеси тканинного дихання, мембранного транспорту, еритропоезу, фагоцитозу та мікроциркуляції, в тому числі і гемодинамічні процеси в трофобласті і плаценті. Існують дані, що дані сполуки здатні проходити крізь плацентарний бар'єр та безпосередньо викликати різні поліорганні порушення плоду [7].

Вищезазначене засвідчує, що супутні патології та хвороби значно змінюють фізіологічний стан організму вагітної жінки, становлять значний ризик як для самої жінки, так і плоду. Діагностика гематологічних показників та комплексний аналіз компонентів системи крові вагітних жінок є інформативними маркерами дизрегуляційних та патологічних змін, що обумовлює важливість їх використання в акушерській та педіатричній практиці.

Висновки

Завершуючи, відзначимо, що збільшення випадків патологій вагітності, зокрема перинатального періоду, а також поширеність пологових та післяпологових ускладнень як в світі, так і на території України вимагають особливої уваги до проблеми оцінки стану репродуктивного здоров'я жінок фертильного віку, а також перебігу вагітності.

Основними змінами в системі крові при нормальному перебігу вагітності є зрушення у клітинному співвідношенні (зростання рівня лейкоцитів та відносної кількості нейтрофілів, лімфопенія), гіперволемія, гіпертрофія міокарда, тахікардія, зниження систолічного і діастолічного АТ, підвищення ХОС. На тлі формування вагітності як специфічного функціонального стану організму, що потребує значних метаболічних витрат та змін регуляторних механізмів, особливо небезпечними є супутні захворювання вагітної, що можуть призводити до зриву адаптаційних механізмів вагітної та погіршення здоров'я, ускладненню перебігу вагітності з підвищеними ризиками мимовільних абортів, невиношування вагітності, передчасних пологів, порушень у розвитку плода (фізичні патології, затримки психофізичного розвитку). До ризик-факторів відносять анемії, ЗДА, хронічні запальні та інфекційні хвороби, метаболічні хвороби, а також імунні порушення. Всі вони мають відображення перш за все у показниках системи крові.

Як показує практика ведення фізіологічної та ускладненої вагітності, гематологічні показники є надзвичайно інформативними для оцінки наявного стану здоров'я вагітної жінки, прогнозування його змін та наслідків для плоду, оскільки вони найпершими піддаються змінам, часто ще до появи клінічних ознак хвороб, що дозволяє вчасно виявити дисфункціональні або патологічні зміни та скорегувати стратегію ведення вагітності. Дослідження особливостей перебігу вагітності, чинників, що впливають на цей процес, безсумнівно є важливими для пошуку та розробки заходів по зниженню частоти материнської і перинатальної захворюваності та смертності.

Література

1. Акушерство та гінекологія: нац. підр. / за ред. проф. В.М. Запорожана. - Київ: ВСВ “Медицина”, 2013. - С. 186-188.

2. Анчева І.А. Клінічна епідеміологія анемії вагітності на півдні України : ретроспективне дослідження / І.А. Анчева // Вісник проблем біології і медицини. - 2013. - Т. 2, № 3. - С. 112-114.

3. Аралова В.О. Діагностична значущість імунологічних показників у прогнозуванні невиношування вагітності / В.О. Аралова // Kharkiv international annual scientific meeting 2019: Зб. матер. наук.-практ. конфер. студентів, молодих вчених та лікарів (30-31 травня 2019 р.). - Харків: Харківський національний медичний університет, 2019. - С. 36-37.

4. Іванченко С.В., Аралова В.О. Питання й проблеми діагностики та лікування залізодефіцитної анемії вагітних / С.В. Іванченко, В.О. Аралова // Східноєвропейський журнал внутрішньої та сімейної медицини. - 2019. - № 2. - С. 101-104.

5. Бакун О.В., Колодзінська Л.Ф., Патраш С.В. Залізодефіцитна анемія вагітних / О.В. Бакун, Л.Ф. Колодзінська, С.В. Патраш // Сучасні тенденції у медичних та фармацевтичних науках: Зб. тез наук. робіт учасників міжнар. наук.-практ. конфер., 5-6 грудня 2014 р. - Київ: ГО «Київський медичний науковий центр», 2014. - С. 103-105.

6. Бала О.О., Бенюк В.О., Ковалюк Т.В. Роль гематологічних індексів у діагностиці завмерлої на ранніх термінах вагітності / О.О. Бала, В.О. Бенюк, Т.В. Ковалюк // Здоров'я жінки. - 2016. - № 4 (110). - С. 128-130.

7. Бічевська Р.Г., Лоскутова І.В. Інформативність біохімічних та імунологічних показників в прогнозуванні невиношування вагітності у жінок з хронічною патологією гепатобіліарної системи / Р.Г. Бічевська, І.В. Лоскутова // Український медичний альманах. - 2012. - Том 15, № 2. - С. 24-27.

8. Григорова Н.В., Кузьміна М.А., Лічкус А.Т. Картина крові у вагітних жінок Запорізького регіону / Н.В. Григорова, М.А. Кузьміна, А.Т. Лічкус // Актуальні питання біології, екології та хімії. - 2011. - № 1. - С. 31-36.

9. Жук С.І., Пехньо Т.В., Бикова О.Г. Залізодефіцитна анемія вагітних / С.І. Жук, Т.В. Пехньо, О.Г. Бикова // Здоров'я жінки. - 2014. - № 8 (94). - С. 62-64.

10. Казімірко Н.К., Акімова О.Є., Завацький В.Ю., Поляков А.С., Татаренко Д.П. Імунологія фізіологічної вагітності / Н.К. Казімірко, О.Є. Акімова, В.Ю. Завацький, А.С. Поляков, Д.П. Татаренко // Молодий вчений. - 2014. - №. 3 (06). - С. 132-138.

11. Калиниченко І.О., Калиниченко Д.О. Стан репродуктивного здоров'я жінок раннього фертильного віку (на прикладі Сумської області) / І.О. Калиниченко, Д.О. Калиниченко // Молодий вчений. - 2020. - № 2 (78). - С. 250-256.

12. Каліновська І.В., Лісова К.М. Особливості імунологічного статусу у вагітних з невиношуванням та проявами плацентарної дисфункції / І.В. Каліновська, К.М. Лісова // Сучасні погляди на актуальні питання теоретичної, експериментальної та практичної медицини: Матер. між нар. наук.-практ. конф. (м. Одеса 15-16 грудня 2017 року). - Одеса: ГО «Південна фундація медицини», 2017. - С. 37-40.

13. Лоскутова Т. Особливості перебігу вагітності та пологів у жінок із невиношуванням вагітності асоційованим зі спадковими тромбофіліями / Т. Лоскутова // Grail of Science. -2023. - № 25. - С. 457-463.

14. Наумчик О.М., Давидова Ю.В., Лиманська А.Ю. Диференційна діагностика тромбоцитопенії під час вагітності: клінічні і діагностичні алгоритми / О.М. Наумчик, Ю.В. Давидова, А.Ю. Лиманська // Ukrainian journal of perinatology and pediatrics. - 2021. - № 2 (86) - С. 28-40. DOI 10.15574/PP.2021.86.28.

15. Польова С.П., Бажора Ю.І., Малетич О.Д. Порушення імунної системи у вагітних, хворих на туберкульоз / С.П. Польова, Ю.І. Бажора, О.Д. Малетич // Клінічна та експериментальна патологія. - 2019. - Т. 8, № 1. - С. 59-63.

16. Сайт статистичних даних Центру громадського здоров'я МОЗ України. [Електронний ресурс]. - Режим доступу: http://medstat.gov.ua/ukr/statdan.html.

17. Фецик Т.Г., Цисар Ю.В. Сучасний погляд на проблему загрози передчасних пологів у вагітних з анемією (огляд літератури) / Т.Г. Фецик, Ю.В. Цисар // Медичний форум. - 2022. - № 25 (25). - С. 62-65.

18. Fadiloglu E., Unal C., Tanacan A., et al. 5 Years' Experience of a Tertiary Center with Thrombocytopenic Pregnancies: Gestational Thrombocytopenia, Idiopathic Thrombo-cytopenic Purpura and Hypertensive Disorders of Pregnancy / E. Fadiloglu, C. Unal, A. Tanacan, et al. // Geburtsh Frauenheilk. - 2020. - № 80. - рр: 76-83. DOI https://doi.org/10.1055/a-0865-4442.

19. Almog B., Shehata F., Aljabri S., et al. Placenta weight percentile curves for singleton and twins deliveries / B. Almog, F. Shehata, S. Aljabri, I. et al. // Placenta. - 2011. - № 32. - рр: 58-62.

20. Cines D.B., Levine L.D. Thrombocytopenia in pregnancy / D.B. Cines, L.D. Levine // Blood. - 2017. - № 130(21). - рр: 2271-2277. DOI: 10.1182/blood-2017-05-781971.

21. Kim B.J., Kim H.S., Kim J.H., et al. Moderate to Severe Thrombocytopenia During Pregnancy: A Single Institutional Experience / B.J. Kim, H.S. Kim, J.H. Kim, et al. // Indian J Hematol Blood Transfus. - 2017. - № 33(4). - рр: 581-585. DOI 10.1007/s12288-017-0784-1.

22. Mor G., Cardenas I. The immune system in pregnancy: a unique complexity / G. Mor, І. Cardenas // Am J Reprod Immunol. - 2010. - № 63(6). - рр: 425-433. DOI 10.1111/j.1600-0897.2010.00836.x.

23. Reese J.A., Peck J.D., Deschamps D.R., et al. Platelet Counts during Pregnancy / J.A. Reese, J.D. Peck, D.R. Deschamps, et al. // N Engl J Med. - 2018. - № 379. - рр.: 32-43. DOI 10.1056/NEJMo a1802897.

References

1. Zaporozhana, V.M. (Eds.). (2013). Akusherstvo ta hinekolohiia [Obstetrics and gynecology]. Kyiv: VSV «Medytsyna», 2013 [in Ukrainian].

2. Ancheva, I.A. (2013). Klinichna epidemiolohiia anemii vahitnosti na pivdni Ukrainy: retrospektyvne doslidzhennia [Clinical epidemiology of anemia of pregnancy in the south of Ukraine: a retrospective study]. Visnyk problem biolohii i medytsyny, 2(3), 112-114 [in Ukrainian].

3. Aralova, V.O. (2019). Diahnostychna znachushchist imunolohichnykh pokaznykiv u prohnozuvanni nevynoshuvannia vahitnosti [Diagnostic significance of immunological indicators in predicting miscarriage]. Proceedings from KHIASM19: Naukovo-praktychna konferentsiia stulentiv, molodykh vchenykh ta likariv «Kharkiv international annual scientific meeting». (рр. 36-37). Kharkiv: Kharkivskyi natsionalnyi medychnyi universytet [in Ukrainian].

4. Ivanchenko, S.V., Aralova, V.O. (2019). Pytannia y problemy diahnostyky ta likuvannia zalizodefitsytnoi anemii vahitnykh [Issues and problems of diagnosis and treatment of iron deficiency anemia in pregnant women]. Skhidnoievropeiskyi zhurnal vnutrishnoi ta simeinoi medytsyny, 2, 101-104 [in Ukrainian].

5. Bakun, O.V., Kolodzinska, L.F., Patrash, S.V. (2014). Zalizodefitsytna anemiia vahitnykh [Iron deficiency anemia of pregnant women]. Proceedings from: Mizhnarodna naukovo-praktychna konferentsiia «Suchasni tendentsii u medychnykh tafarmatsevtychnykh naukakh». (pp. 103-105). Kyiv: Hromadska orhanizatsiia «Kyivskyi medychnyi naukovyi tsentr» [in Ukrainian].

6. Bala, O.O., Beniuk, V.O., Kovaliuk, T.V. (2016). Rol hematolohichnykh indeksiv u diahnostytsi zavmerloi na rannikh terminakh vahitnosti [The role of hematological indices in the diagnosis of frozen in early pregnancy]. Zdorov'iazhinky, 4(110), 128-130 [in Ukrainian].

7. Bichevska, R.H., Loskutova, I.V. (2012). Informatyvnist biokhimichnykh ta imunolohichnykh pokaznykiv v prohnozuvanni nevynoshuvannia vahitnosti u zhinok z khronichnoiu patolohiieiu hepatobiliarnoi systemy [Informativeness of biochemical and immunological indicators in predicting miscarriage in women with chronic pathology of the hepatobiliary system]. Ukrainskyi medychnyi almanakh, 15(2), 24-27 [in Ukrainian].

8. Hryhorova, N.V., Kuzmina, M.A., Lichkus, A.T. (2011). Kartyna krovi u vahitnykh zhinok Zaporizkoho rehionu [Blood pattern in pregnant women of the Zaporizhzhia region]. Aktualnipytannia biolohii, ekolohii ta khimii, 1, 31-36 [in Ukrainian].

9. Zhuk, S.I., Pekhno, T.V., Bykova, O.H. (2014). Zalizodefitsytna anemiia vahitnykh [Iron deficiency anemia of pregnant women]. Zdorovia zhinky, 8(94), 62-64 [in Ukrainian].

10. Kazimirko, N.K., Akimova, O.Ye., Zavatskyi, V.Yu., Poliakov, A.S., Tatarenko, D.P. (2014). Imunolohiia fiziolohichnoi vahitnosti [Immunology of physiological pregnancy]. Molodyi vchenyi, 3(06), 132-138 [in Ukrainian].

11. Kalynychenko, I.O., Kalynychenko, D.O. (2020). Stan reproduktyvnoho zdorov'ia zhinok rannoho fertylnoho viku (na prykladi Sumskoi oblasti) [State of reproductive health of women of early childbearing age (on the example of Sumy region)]. Molodyi vchenyi, 2(78), 250-256 [in Ukrainian].

12. Kalinovska, I.V., Lisova, K.M. (2017). Osoblyvosti imunolohichnoho statusu u vahitnykh z nevynoshuvanniam ta proiavamy platsentarnoi dysfunktsii [Peculiarities of immunological status in pregnant women with miscarriage and manifestations of placental dysfunction]. Proceedings from: Mizhnarodna naukovo-praktychna konferentsiia «Suchasni pohliady naaktualnipytannia teoretychnoi, eksperymentalnoi tapraktychnoi medytsyny». (pp. 37-40). Odesa: HO «Pivdenna fundatsiia medytsyny» [in Ukrainian].

13. Loskutova, T. (2023). Osoblyvosti perebihu vahitnosti ta polohiv u zhinok iz nevynoshuvanniam vahitnosti asotsiiovanym zi spadkovymy trombofiliiamy [Peculiarities of the course of pregnancy and childbirth in women with miscarriage associated with hereditary thrombophilias]. Grail of Science, 25, 457-463 [in Ukrainian].

14. Naumchyk, O.M., Davydova, Yu.V., Lymanska, A.Yu. (2021). Dyferentsiina diahnostyka trombotsytopenii pid chas vahitnosti: klinichni i diahnostychni alhorytmy [Differential diagnosis of thrombocytopenia during pregnancy: clinical and diagnostic algorithms]. Ukrainian journal of perinatology and pediatrics, 2(86), 28-40 [in Ukrainian].

15. Polova, S.P., Bazhora, Yu.I., Maletych, O.D. (2019) Porushennia imunnoi systemy u vahitnykh, khvorykh na tuberkuloz [Disorders of the immune system in pregnant women with tuberculosis]. Klinichna ta eksperymentalna patolohiia, 8(1), 59-63. [in Ukrainian].

16. Sait statystychnykh danykh Tsentru hromadskoho zdorovia MOZ Ukrainy [Website of statistical data of the Public Health Center of the Ministry of Health of Ukraine.]. medstat.gov.ua. Retrievedfrom http://medstat.gov.ua/ukr/statdan.html [in Ukrainian].

17. Fetsyk, T.H., Tsysar, Yu.V. (2022). Suchasnyi pohliad na problemu zahrozy peredchasnykh polohiv u vahitnykh z anemiieiu (ohliad literatury) [A modern view of the problem of the threat of premature birth in pregnant women with anemia (literature review)]. Medychnyi forum, 25, 62-65. [in Ukrainian].

18. Fadiloglu, E., Unal, C., Tanacan, A., et al. (2020). 5 Years' Experience of a Tertiary Center with Thrombocytopenic Pregnancies: Gestational Thrombocytopenia, Idiopathic Thrombo-cytopenic Purpura and Hypertensive Disorders of Pregnancy. Geburtsh Frauenheilk, 80, 76-83. DOI https://doi.org/10.1055/a-0865-4442 [in English].

19. Almog, B., Shehata, F., Aljabri, S., et al. (2011). Placenta weight percentile curves for singleton and twins deliveries. Placenta, 32, 58-62 [in English].

20. Cines, D.B., Levine, L.D. (2017). Thrombocytopenia in pregnancy. Blood, 130(21), 2271-2277. DOI: 10.1182/blood-2017-05-781971 [in English].

21. Kim, B.J., Kim, H.S., Kim, J.H., et al. (2017). Moderate to Severe Thrombocytopenia During Pregnancy: A Single Institutional Experience. Indian J Hematol Blood Transfus, 33(4), 581-585. DOI 10.1007/s12288-017-0784-1 [in English].

22. Mor, G., Cardenas, I. (2010). The immune system in pregnancy: a unique complexity. Am J Reprod Immunol, 63(6), 425-433. DOI 10.1111/j.1600-0897.2010.00836.x [in English].

23. Reese, J.A., Peck, J.D., Deschamps, D.R., et al. (2018). Platelet Counts during Pregnancy. N Engl J Med, 379, 32-43. DOI 10.1056/NEJMo a1802897 [in English].

Размещено на Allbest.ru