Комбінація метилпреднізолону та інтравенозного імуноглобуліну у лікуванні звичного завмирання вагітності у пацієнток із підвищеною NK-цитотоксичністю на тлі гіперандрогенії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О. М. Лук'янової НАМН України Лабораторія імунології

КОМБІНАЦІЯ МЕТИЛПРЕДНІЗОЛОНУ ТА ІНТРАВЕНОЗНОГО ІМУНОГЛОБУЛІНУ У ЛІКУВАННІ ЗВИЧНОГО ЗАВМИРАННЯ ВАГІТНОСТІ У ПАЦІЄНТОК ІЗ ПІДВИЩЕННОЮ NK-ЦИТОТОКСИЧНІСТЮ на тлі гіперандрогенії

Б.В. Донськой, кандидат біологічних наук,

В.П. Чернишов, доктор медичних наук, професор,

Т.O. Попова, кандидат медичних наук, MDclinic Україна

Київ

Анотація

вагітність метилпреднізолон інтравенозний імуноглобулін

Висока цитотоксичність натуральних кіллерів є несприятливим фактором репродуктивного процесу. Вона як знижує імовірність імплантації, так і збільшує частоту завмирань вагітності першого триместру. Підходи до терапії високої NK-цитотоксичності (NK^, як і в цілому до терапії репродуктивних втрат, дискутуються вже більше 20 років і основною проблемою у цій дискусії є висока контраверсійність результатів, що отримується у різних клінічних групах. На нашу думку причиною таких розбіжностей є неврахування особливостей імунофентипу та гормонального статусу у поєднанні із клініко-анамнестичною рандомізацією. У цій роботі ми продемонструємо ефективністьтакого підходу. Ретроспективно проаналізовані результати лікування комбінацією метилпреднізолон - інтравенозний імуноглобулін (ІВІГ) у 46 пацієнток із високою NK-цитотоксичністю та гіперандрогенним статусом, що мали у анамнезі звичайне невиношування вагітності. 45 із 46 пацієнток народили здорову дитину, а показники NK-цитотоксичності у переважної більшості демонстрували високу чутливість до лікування.

Ключові слова: цитотоксичність NK-лімфоцитів; гіперандрогенія; звичне завмирання вагітності; метилпреднізолон; інтравенозний імуноглобулін.

Abstract

EFFICACY OF PREDNISONE AND LOW DOSE OF IVIG IN RM TREATMENT IN PATIENTS WITH ELEVATED NK CYTOTOXICITY ASSOCIATED WITH HYPERANDROGENISM

NK-lymphocytes play an important role in implantation and early pregnancy. Eleveted NK cytotoxicity shown as a unfavorable factor for implantation and pregnancy. Results about significance of NKc as well as all immune links for clinical outcome are controversial. Effectiveness of RSAtreatment by IVIG is still in debate. We also show that this treatment have no effect if clinical-anamnesisrandomization not include immune phenotype and hormonal background. It was shown that androgens support elevated NK functions. In actual work we study effect of combination prednisone with IVIG in treatment of pregnancy failure in patients with RSA associated with increased NK cytotoxicity (NKc) and hyperandrogenism. Patients were treated by methyl prednisone (4 mg/day) before pregnancy to 14 w/g and IVIG after pregnancy confirmation (120-140 mg/kg each 3 week) till 12 w/g.We showed that combination treatment resulted to significant decreased of NKc in majority cases. All 46 pregnancy outcome was successful undependably to NKc decreasing levels. Majority of patients demonstrate considerable decreased of NKc that lasted during first trimester of pregnancy. Only in 2 cases (4 %) no treatment effect was found. Elevated NK cytotoxicity in patients with RSA and hyperandrogenism displayed highly sensitive phenotype for methyl prednisonelow dose intravenous immunoglobulin treatment.

Keywords: cytotoxicity of NK-lymphocytes; hyperandrogenism,recurrent pregnancy loses; methylprednisolone; intravenous immunoglobulin.

The authors declare no conflict of interest. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Вступ

NK-лімфоцити (натуральні кіллери) є “ключовими клітинами вагітності” людини. Під час кожного менструального циклу вони формують рецептивний ендометрій, функціями якого є розпізнавання ембріону, його селекція, ініціація процесів імплантації та інвазії. Фактично це перевірка ембріону щодо генетичної нормальності та "якості”, в якій система NK ендометріальної тканини дають згоду на імплантацію (або не дає у випадках невідповідності ембріону імунним критеріям чи власно імунної некомпетентності). У подальшому фізіологічному розвитку вагітнос ^К-лімфоцити утворюють децидуальну оболонку та беруть активну участь в інвазії трофобласту, а також у процесах видозмін спіральних артерій. Ці процеси, власне, і є основою формування такого унікального імунного органу, як гемохоріальна плацента.

Вперше у роботах A. E. Beer [4] було показано, що пацієнти із фізіологічно-нормальними, проте зависокими рівнями NK мають набагато вищий ризик спонтанного переривання вагітності порівняно з тими, хто має більш низькі рівні NK. В наших роботах ми теж продемонстрували значення NK функції як для успішності імплантації, так і для перебігу вагітності [1, 2, 5, 7, 8, 9]. Більшість проведених досліджень підтверджує такі результати, хоча і в них чимало розходжень що до рівнів конкретних параметрів і значень [10, 12]. Проте в деяких клінічних експериментах автори не знаходять підтверджень цим результатам [11]. Ймовірним поясненням такої ситуації, з нашої точки зору, є те, що рівень NK у периферійній крові, звичайно, є не єдиним несприятливим фактором у процесах репродукції. Крім того, сам по собі рівень NK-лімфоцитів у периферійній крові не обов'язково відображається на кількості та стані ендометріальної популяції NK. У низці робіт продемонстровано більше клінічне значення рівня NK-цитотоксичності для нормального перебігу вагітності [3, 12].

Відомо, що андрогени потенціюють NK-клітини. Так, у жінок відсоток NK та N^ нижчі порівняно із чоловіками. А у лабораторних тварин кастрація самців призводить до зниження кількості NK та до цитотоксичності. Отже, не дивно, що у пацієнток із гіперандрогенним станом дуже часто спостерігається підвищений рівеньNKц.

Враховуючи дані невеликих досліджень щодо можливості позитивного впливу кортикостероїдів на перебіг вагітності у жінок із звичним невиношуванням вагітності в разі підвищеного рівня NK-клітин матки, нами було прийняте рішення щодо застосування цієї групи препаратів в комплексній терапії зазначеної групи жінок.

Внутрішньовенний імуноглобулін людини нормальний використовується для лікування звичних викиднів вже більше 20 років, проте до сьогодні відсутні однозначні докази його ефективності. У дослідженнях використовуються різні дози та протоколи введення, різні підходи до формування дослідних груп, імовірно тому і мета-аналізи в таких випадках не виявляють позитивного ефекту. В нашій попередній роботі ми демонстрували позитивний клінічний вплив високодозової імуноглобулінотерапії на настання та перебіг вагітності у пацієнток із клінічно-несприятливими імунними акцентуаціями [3, 6]. У цих дослідженнях ми також виявили відсутність позитивного ефекту лікування у пацієнток, у яких імунні параметри відповідали сприятливим межам. Тобто імунотропне лікування не може призначатися лише за клінічними ознаками без виявлення патогенетичних імунних та інших факторів.

У цій публікації представлений ретроспективний аналіз терапії у пацієнток, що об'єднані у групу за імунологічним фенотипом гормональним статусом та специфічним анамнезом.

Пацієнти і методи

46 пацієнток, що спостерігались протягом 2006-2015 рр. віком до 35 років із звичним невиношуванням вагітності (2-8 завмирань вагітності у першому триместрі із незрозумілих причин), у яких виявлено підвищену N^ та гіперандрогенію.

Всі пройшли лікування комбінацією метилпреднізолону та помірними дозами імуноглобуліну внутрішньовенного (Іг ВВ).

На етапі пре концепційної підготовки всі пацієнтки отримували метилпреднізолон (Метипред, Медрол) 4мг по 1 таблетці зранку щоденно, який призначався до 14-16 тижня вагітності та Фоліо (Йодофол) по 1 таблетці на добу. При позитивному тесті на ХГЛ додавався імуноглобулін людини нормальний 7,5 г (Біовен-моно по 150 мл 5 %) 1 раз на 3 тижні (до 13 тижнів), окрема група пацієнток отримувала імуноглобулін ВВ до 16 тижнів. Пацієнтки обстежувались на NK-цитотоксичність перед настанням вагітності та через 3 та 6 тижнів після проведення інфузійінтравенозного імуноглобуліну. Пацієнтки обстежувалися на третій, шостий, дев'ятий та дванадцятий тиждень після початку лікування.

Обводних швів на шийку матки не накладали жодній пацієнтці. Пацієнткам не призначались препарати прогестерону впродовж вагітності.

NK-цитотоксичність визначалась методом проточної цитофлюориметрії із певними модифікаціями [6, 7].

Результати

У 45 із 46 жінок вагітність закінчилась народженням здорової дитини. В одному випадку з приводу діагностованої летальної аномалії розвитку плоду проведено переривання вагітності на 21-му тижні. Це досить оптимістичний показник для групи, де дві або більше попередніх вагітностей завершилися завмираннями. Однак, оскільки дослідна група невелика, а група порівняння поки відсутня, неможливо аналізувати та порівнювати клінічний успіх запропонованого лікування. Як мінімум одним із патофізіологічних факторів, що призводив до завмирання вагітності у цій групі, є підвищена NK-цитотоксичність. Тому ми сфокусувалися на динамічних змінах, яких зазнала NK-цитотоксичність під впливом лікування. Рівень NK-цитотоксичності достовірно знижувався після терапії на третій та шостий тиждень (Рис. 1).

Рис. 1 Середні рівні НК цитотоксичності після початку лікування (тижні). 0 - значення перед лікуванням

Зниження було достовірним як для середніх значень, так і у підрахунку відносно попередніх показників (до початку лікування). Середній рівень NK-цитотоксичності після лікування тримався на межі норми як на 3-й, так і на 6-й, 9-й та 12-й тижні від початку лікування,що узгоджується з клінічним успіхом від лікування у всіх пацієнток. Аналіз середніх рівнів не є високозначущим та чутливим по відношенню до імунологічних показників, тому ми проаналізували індивідуальну динаміку змін N^ у досліджуваних пацієнток.

Аналіз індивідуальної реакції на терапію продемонстрував, що у 43 із 46 (93 %) випадків терапія призводить до зниження N^ (Рис. 2). Лише у одному випадку N^ зросла під час лікування (2 %), ще у двох пацієнток на третій тиждень реакції не відмічалось (4 %), однак у подальшому одна із них все ж таки відповіла зниженням N^ на терапію. В дослідній групі всі пацієнтки успішно виносили вагітність, не зважаючи на ступінь пригнічення НКц внаслідок лікування. Цей факт ставить під сумнів необхідність перевіряти стан N^ під час лікування, хоча це і потребує подальших досліджень на більшій групі.

Рис. 2 Індивідуальна динаміка показників НК-цитотоксичності після початку лікування

Нормалізація рівнів N^ особливо чітко мала місце після перших інфузій імуноглобуліну саме у терміни вагітності, що є найбільш критичними для прояву негативного потенціалу високої NK-цитотоксичності.

З нашої точки зору зниження N^ у переважній більшості пацієнтів може бути пов'язане з кумулятивним впливом метилпреднізолону та імуноглобуліну у жінок з високою NK-цитотоксичністю на тлі гіперандрогенії.

Висновки

Продемонстрована в роботі висока чутливість NK-цитотоксичності до запропонованої терапії, імовірно, відображає тісний взаємозв'язок між підвищеною NK-цитотоксичністю та високими андрогенами. Відомо, що андрогени потенціюють NK-активність. Таким чином переважною причиною високої NK-цитотоксичності у дослідженній групі, імовірно, і був гіперандрогенний стан. Прибравши цей стан за допомогою метилпреднізолону, ми зробили NK-клітини менш вмотивованими і більш чутливими до супресорного впливу ІВІГ. Після цього порівняно незначні дози призводили до ефективної супресії надмірної NK-цитотоксичності і, в цілому, до загального клінічного репродуктивного успіху. Із іншого боку, у переважної більшості пацієнток значення NK-цитотоксичностіпід час вагітності постійно потенцюювались і без регулярних інфузійімуноглобуліну за 3 тижні досягали попередніх несприятливих рівнів.

Отримані нами результати є досить оптимістичними для групи жінок з високою NK-цитотоксичністю на тлі гіперандрогенії, у яких дві або більше попередніх вагітностей завершилися завмираннями. Між тим для формування обґрунтованих висновків необхідне проведення правильно організованого рандомізованого клінічного випробування, яке зможе підтвердити або скасувати наші знахідки. До отримання результатів РКВ застосування запропонованої терапії можливе лише в дослідженнях після отримання поінформованої згоди пацієнтів на участь в такому дослідженні.

Список використаної літератури і джерел

1. Донськой Б. В., Чернишов В. П., Судома І. О., Гончарова Я. О. Прогностичне значення акцентованої експресії CD158a рецептора на NK-лімфоцитах у пацієнток з репродуктивними втратами. Лікарська справа. 2013. 1. С. 86-93. https://liksprava.com/index.php/journal/issue/view/13

2. Донськой Б. В., Чернишов В. П., Сіренко В. Ю., Стрелко Г. В., Осипчук Д. В. Вплив акцентованої гіпота гіперактивності NK-лімфоцитів на імплантацію ембріонів. Фізіологічний журнал. 2014. Т. 60. № 1. С. 56-63. https://fz.kiev.ua/journals/2014_V.60/2014_1/56-63.pdf

3. Dons'koi, B. V. (2023). Theory of immune accentuations: formation of accentuated immunophenotype. Likarska Sprava. No. 2. С. 5-13. https://doi.org/10.31640/LS-2023-2-01

4. Beer A. E., Kwak J. Y., Ruiz J. E. Immunophenotypic profiles of peripheral blood lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women with multiple failed in vitro fertilization cycles. American Journal of Reproductive Immunology. 1996. No. 35. P. 376-382. https:// doi.org/10.1111/j.1600-0897.1996.tb00497.x

5. Chernyshov V. P., Dons'koi B. V., Sudoma I. O., Goncharova Y. O. Favorable immune phenotype predicts successful implantation and pregnancy. Immunology letters. 2014. No. 162. P. 217-221. https://doi.org/10.1016/jJmlet.2014.10.022

6. Dons'koi B., Onyshchuk O., Kononenko I., et al. Accentuated Peripheral Blood NK Cytotoxicity Forms an Unfavorable Background for Embryo Implantation and Gestation. Diagnostics (Basel). 2022. Vol. 12. No. 4. P. 908. https://doi.org/10.3390/diagnostics12040908

7. Dons'koi B. V., Chernyshov V. P., Sirenko V. Y., Strelko G. V. Peripheral blood natural killer cells activation status determined by CD69 upregulation predicts implantation outcome in IVF. Immunobiology. 2014. No. 219. P.167-171. https://doi.org/10.1016/jJmbio.2013.09.002

8. DonskoT B. V., Chernyshov V. P., Osypchuk D. V. [The immunophenotypic characteristics of two functionally different natural killer cell subpopulations in peripheral human blood]. Fiziolohichnyi zhurnal. (1994). 2011. Vol. 57. No. 1. P. 29-35. http://dx.doi.org/10.15407/fz57.01.029

9. Dons'koi B. V. Accentuated hypoand hyper-NK lymphocyte CD8 expression is a marker of NK subsets' misbalance and is predictive for reproductive failures. Immunobiology. 2015. 220. P. 649655. https://doi.org/10.1016/jJmbio.2014.11.015

10. Matsubayashi H., Hosaka T., Sugiyama Y., Suzuki T. Increased natural killer-cell activity is associated with infertile women. American Journal of Reproductive Immunology. 2001. No. 46. P. 318322. https://doi.org/10.1034/j.1600-0897.2001.d01-18.x

11. Ntrivals E. I., Bowser C. R., Kwak-Kim J., Beaman K. D. Expression of killer immunoglobulin-like receptors on peripheral blood NK cell subsets of women with recurrent spontaneous abortions or implantation failures. American Journal of Reproductive Immunology. 2005. No. 53. P. 215-221. https://doi.org/10.1111/j.1600-0897.2005.00268.x

12. Yamada H., Kato E.H., Kobashi G., Ebina Y., Shimada S. High NK cell activity in Early Pregnancy correlates with subsequent abortion with normal chromosomes in women with recurrent abortion. American Journal of Reproductive Immunology. 2001. No. 46. P. 132-136. https://doi. org/10.1111/j.8755-8920.2001.460203.x

References

1. Beer, A. E., Kwak, J. Y.,&Ruiz J. E. (1996). Immunophenotypic profiles of peripheral blood lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women with multiple failed in vitro fertilization cycles. American Journal of Reproductive Immunology, (35):376-382.https://doi. org/10.1111 /j.1600-0897.1996.tb00497.x

2. Dons'koi, B. V. (2023). Theory of immune accentuations: formation of accentuated immunophenotype. Likarska Sprava, (2), 5-13. https://doi.org/10.31640/LS-2023-2-01

3. Chernyshov, V. P., Dons'koi, B. V., Sudoma, I. O., &Goncharova Y. O. (2014). Favorable immune phenotype predicts successful implantation and pregnancy. Immunology letters, (162):217-221. https://doi.org/10.1016/jjmlet.2014.10.022

4. Dons'koi, B., Onyshchuk, O., Kononenko, I., et al. (2022). Accentuated Peripheral Blood NK Cytotoxicity Forms an Unfavorable Background for Embryo Implantation and Gestation. Diagnostics (Basel), 12(4):908. https://doi.org/10.3390/diagnostics12040908

5. Dons'koi, B. V., Chernyshov, V. P., Sirenko, V. Y., & Strelko, G. V. (2014). Peripheral blood natural killer cells activation status determined by CD69 upregulation predicts implantation outcome in IVF. Immunobiology, (219):167-171. https://doi.org/10.1016/jjmbio.2013.09.002

6. Donskoi, B. V., Chernyshov, V. P., & Osypchuk, D. V. (2011). [The immunophenotypic characteristics of two functionally different natural killer cell subpopulations in peripheral human blood]. Fiziolohichnyi zhurnal, (1994), 57(1):29-35. http://dx.doi.org/10.15407/fz57.01.029

7. Dons'koi, B. V. (2015). Accentuated hypoand hyper-NK lymphocyte CD8 expression is a marker of NK subsets' misbalance and is predictive for reproductive failures. Immunobiology, (220):649-655. https://doi.org/10.1016/jjmbio.2014.11.015

8. Dons'koT, B. V., Chernyshov, V. P., Sudoma, I. O., Honcharova,Y. O., & Osypchuk, D. V. (2013). [Qualitative analysis of accented CD158a receptor expression in NK-lymphocytes in women with reproductive failures]. LikarskaSprava, (1):86-93]. [Ukrainian]. https://liksprava.com/index.php/journal/issue/view/13

9. Dons'koi, B. V., Chernyshov, V. P., Sirenko, V. Y., Strelko G. V., & Osypchuk D. V. (2014). Effect of hypoand hyperaccentuated NK cell activity on embryo implantation. Fiziolohichnyizhurnal, 60(1):56-63. https://fz.kiev.ua/journals/2014_V.60/2014_1/56-63.pdf

10. Matsubayashi, H., Hosaka, T., Sugiyama, Y., Suzuki, T. (2001). Increased natural killer-cell activity is associated with infertile women. American Journal of Reproductive Immunology, (46):318-322. https://doi.org/104034/j.1600-0897.2001.d01 -18.x

11. Ntrivals, E. I., Bowser, C. R., Kwak-Kim, J., & Beaman, K. D. (2005). Expression of killer immunoglobulinlike receptors on peripheral blood NK cell subsets of women with recurrent spontaneous abortions or implantation failures.American Journal of Reproductive Immunology,(53):215-221. https://doi.org/10.1111/j.1600-0897.2005.00268.x

12. Yamada, H., Kato, E.H., Kobashi, G., Ebina, Y., &Shimada, S. (2001). High NK cell activity in Early Pregnancy correlates with subsequent abortion with normal chromosomes in women with recurrent abortion. American Journal of Reproductive Immunology, (46):132-136. https://doi. org/10.1111/j.8755-8920.2001.460203.x

Размещено на Allbest.ru