Оптимізація преконцепційної підготовки у програмі профілактики невиношування у пацієнтів зі зниженим репродуктивним потенціалом на тлі гіперплазії ендометрія та ожиріння

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимізація преконцепційної підготовки у програмі профілактики невиношування у пацієнтів зі зниженим репродуктивним потенціалом на тлі гіперплазії ендометрія та ожиріння

О.М. Макарчук, О.М. Островська, М.І. Римарчук, І.К. Оріщак, Н.І. Геник, П.М. Прудніков, С.О. Остафійчук

КНП «Івано-Франківський обласний перинатальний центр Івано-Франківської обласної ради»

Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України

Одним із найтяжчих наслідків при гіперплазії ендометрія у репродуктивному віці є безпліддя, а факт невиношування та збільшення частки мимовільного переривання вагітності при ожирінні на сьогодні є доведеним.

Усі 100 жінок з порушеною репродуктивною функцією на тлі гіперплазії ендометрія та ІМТ>30 кг/м2 пройшли комплексне клініко-лабораторне дослідження та методом сліпої вибірки були розподілені на дві групи: основну групу, до якої включено 50 пацієнток, яким була запропонована оптимізована програма преконцепційної підготовки, та групу порівняння - 50 жінок, які отримували традиційно фолатотерапію.

Ефективність терапевтичних опцій та реабілітаційних заходів оцінювали через 3 міс після завершення програми лікування патології ендометрія та моніторували протягом року за результатами природних фертильних циклів, циклів програми IVF, з урахуванням частки ускладнень вагітності, її наслідків та відсотку живонародження.

Результати. Вагітність у жінок з надмірною масою тіла супроводжується більшим відсотком ранніх репродуктивних втрат (20,0%), передчасних пологів (16,0%), прееклампсп, перш за все тяжкого ступеня (45,0%), плацентарної дисфункції та народження маловагових дітей (15,0%), а також невдалих спроб програми IVF.

Із 100 обстежених пацієнток із ГПЕ на тлі порушення жирового обміну вирішили відтермінувати репродуктивний план 15 (15,0%) пацієнток, 32 (32,0%) жінкам після двох безуспішних індукцій овуляції у природному фертильному циклі була запропонована програма IVF. У 43 (43,0%) жінок була спонтанна вагітність, у 10 (10,0%) жінок вагітність не настала. На момент проведення аналізу прикінцевих висновків слід вказати на вищу в 1,9 раза частку спонтанної вагітності, у 2,1 раза вищу частку успішних спроб IVF, в 1,5 раза вищу частку живонародження, у 4,2 раза рідшими є репродуктивні невдачі.

Ризик виникнення ретрохоріальної гематоми у групі порівняння зростає у 4,1 раза (OR=4,14, 95% СІ: 1,30-13,21; p<0,05), так само як і ризик ранніх репродуктивних втрат (OR=3,12, 95% СІ: 1,21-8,02; p<0,05), а можливість успішного завершення вагітності в основній групі перевищує у 6,0 раза такі дані у групі порівняння (OR=6,0, 95%; СІ: 1,75-20,62; p<0,05).

Висновки. Ретельний моніторинг та діагностичний алгоритм у пацієнток із гіперплазією ендометрія, як вагомого чинника субфертильності, дозволяє обрати раціональний персоніфікований підхід до використання міні-інвазивних візуальних технік та реабілітаційних терапевтичних опцій відновлення морфофункціонального стану ендометрія та метаболічних параметрів, а також розробити адекватну преконцепційну підготовку, знизити імовірні репродуктивні втрати у 4,2 раза та створити передумови для зростання частки живонародження в 1,5 раза у цієї категорії пацієнток.

Ключові слова: безпліддя, гіперплазія ендометрія, ожиріння, вагітність, плацентарна дисфункція, мимовільний викидень, репродуктивні втрати, прегравідарна підготовка.

Optimization of preconception care in the program of miscarriage prevention in patients with reduced reproductive potential due to endometrial hyperplasia and obesity

O.M. Makarchuk, O.M. Ostrovska, M.I. Rymarchuk, I.K. Orishchak,

N.I. Henyk, P.M. Prudnikov, S.O. Ostafiychuk

One of the most severe consequences of endometrial hyperplasia in the reproductive age is infertility, and the fact of miscarriage and an increase in the rate of spontaneous abortions in obesity is currently proven.

The objective: is to evaluate the effectiveness of an optimized program of preconception care and pregnancy monitoring in patients with impaired reproductive function against the background of endometrial hyperplasia and obesity.

Materials and methods. All 100 women with impaired reproductive function against the background of endometrial hyperplasia and BMI>30 kg/m2 underwent a comprehensive clinical and laboratory examination and were divided into two groups by the method of blind sampling: the main group included 50 patients, who were offered an optimized program of preconception care, and the comparison group consisted of 50 women who received traditional folate therapy. The effectiveness of therapeutic options and rehabilitation measures was evaluated 3 months after the completion of the endometrial pathology treatment program and monitored during the year based on the results of natural fertility cycles, cycles of the IVF program, taking into account the proportion of pregnancy complications, its consequences and the percentage of live births. Results. Pregnancy in overweight women is accompanied by a higher percentage of early reproductive loss (20.0%), preterm birth (16.0%), preeclampsia, especially severe form (45.0%), placental dysfunction, and low birth weight babies (15.0%), as well as failed IVF program attempts. Out of 100 examined patients with endometrial hyperplasia against the background of a violation of fat metabolism, 15 patients (15.0%) decided to postpone reproductive plans, 32 women (32.0%) were offered an IVF program after two unsuccessful ovulation inductions in a natural fertility cycle, 43 patients (43.0%) had a spontaneous pregnancy, 10 women (10.0%) did not get pregnant. At the time of the analysis of the final conclusions, it should be noted a 1.9 times higher share of spontaneous pregnancy, a 2.1 times higher share of successful IVF attempts, a 1.5 times higher share of live births, and 4.2 times less reproductive failures.

The risk of retrochorial hematoma in the comparison group increases 4.1 times (OR=4.14, 95% Cl: 1.30-13.21; p<0.05), as well as the risk of early reproductive losses (OR= 3.12, 95% Cl: 1.21-8.02; p<0.05), and the possibility of successful termination of pregnancy in the main group exceeds such data in the comparison group by 6.0 times (OR=6.0, 95%, Cl: 1.75-20.62; p<0.05). Conclusions. Careful monitoring and diagnostic algorithm in patients with endometrial hyperplasia, as a significant factor in subfertility, allows choosing a rational personalized approach to the use of minimally invasive visual techniques and rehabilitative therapeutic options for restoring the morphofunctional state of the endometrium and metabolic parameters, as well as developing adequate preconception care, reducing probable reproductive losses in 4.2 times and creating prerequisites for a 1.5-fold increase in the proportion of live births in this category of patients. Keywords: infertility, endometrial hyperplasia, obesity, pregnancy, placental dysfunction, spontaneous abortion, reproductive losses, preconception care.

Патологія ендометрія у структурі репродуктивних порушень посідає одне з провідних місць разом із запальними захворюваннями органів малого таза [1-3], сприяючи інфертильності у 80% спостережень та порушенню менструального циклу (МЦ) у 40-43% [4, 5].

Одним із найтяжчих наслідків при гіперпластичних процесів ендометрія ГПЕ у репродуктивному віці є безпліддя, пов'язане як з тим, що змінена слизова оболонка не дозволяє імплантуватися плідному яйцю, так і з домінуванням гормонального характеру патологічних змін [4, 5]. Факт невиношування та збільшення частки мимовільного переривання вагітності, як спонтанного, так і в циклах екстракорпорального запліднення (ЕКЗ), у пацієнток з матковим фактором субфертильності на сьогодні є доведеним [4,17-19].

Складність супроводу та моніторингу пацієнток з ожирінням та ГПЕ полягає у тому, що традиційна гормональна терапія, без сумніву, підсилює метаболічний дисбаланс та прояви дисліпідемії і порушень вуглеводного обміну, що зумовлює не тільки рецидивуючий перебіг ГПЕ, а й створює передумови для імплантаційної недостатності [14, 16, 20, 22].

Деякі автори у свої публікаціях констатують, що безпліддя на тлі високого індексу маси тіла (ІМТ) у 40,6о/О є первинним, у 59,30/О - вторинним, а для репродуктивного анамнезу характерна висока частота медичних абортів (45,80/О), мимовільних викиднів (13,50/О), позаматкової вагітності (11,40/О), збільшення частки патологічних пологів у 2,7 раза [6, 8, 9, 34, 35].

У низці наукових досліджень також відзначено актуальність оцінки ролі ГПЕ за наявності надмірної маси тіла на репродуктивний потенціал у молодих пацієнток [2, 11-13, 21], вказуючи на той факт, що зміна концентрації статевих гормонів не є обов'язковою для виникнення ГПЕ, більш вагомим є тісний взаємозв'язок ендокринної та імунної системи у реалізації процесу імплантації та розвитку вагітності [2, 15].

Керуючись проведеним науковим пошуком опублікованих літературних джерел, слід вказати, що супровід пацієнток із ГПЕ на тлі ожиріння вимагає розроблення диференційованих підходів до преконцепційної підготовки та оптимізації алгоритму моніторингу та супроводу даної категорії вагітних. Це викликає необхідність пошуку нових підходів до дослідження даної проблеми і є чітким обґрунтуванням актуальності вибраного напрямку.

Мета дослідження: оцінювання ефективності оптимізованої програми преконцепційної підготовки та моніторингу вагітності у пацієнток з порушеною репродуктивної функцією на тлі гіперплазії ендометрія та ожиріння.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

профілактика невиношування гіперплазія ендометрій

Відповідно до мети та завдань дослідження усі 100 жінок з порушеною репродуктивною функцією на тлі ГПЕ та ІМТ>30 кг/м2 пройшли комплексне клініко-лабораторне дослідження та методом сліпої вибірки були розподілені на дві групи:

* основна група - 50 пацієнток, яким була запропонована оптимізована програма преконцепційної підготовки,

* група порівняння - 50 жінок, які отримували традиційно фолатотерапію. включення пацієнток у проспективну основну досліджувану групу:

* ранній репродуктивний вік (від 18 до 35 років),

* порушена репродуктивна функція (безпліддя, звикле невиношування, репродуктивні втрати в анамнезі),

* індекс маси тіла (ІМТ) - 30-39,8 кг/м2,

* діагностована гіперплазія ендометрія, лікування якої було проведено на етапі підготовки до вагітності,

* наявність інформованої добровільної згоди пацієнта на проведення необхідних лікувально-діагностичних заходів.

Критерї виключення:

* тяжке ожиріння III-IV ступеня,

* метаболічний синдром,

* вади розвитку статевих органів;

* множинна міома матки з ускладненим перебігом,

* тяжкий генітальний ендометріоз III-IV ступеня,

* пухлини придатків матки, які вимагають оперативного лікування,

* тяжка ендокринна патологія, що може справляти вагомий вплив на порушення репродуктивного потенціалу,

*тяжкі екстрагенітальні захворювання,

* злоякісні новоутворення будь-якої локалізації,

* відмова від участі у дослідженні.

Програма лікувальних підходів ГПЕ та реабілітаційної терапії включала видалення патологічних утворень ендометрія з порожнини матки з використанням мініінвазивних хірургічних технік у комплексі з протизапальною терапією (бактеріофаготерапія, ферментотерапія (дистрептаза, серата), ангіопротекторні та венотонізуючі середники (диосмін), а також корекція метаболічних порушень (дієтотерапія, дозоване фізичне навантаження, метформін).

Преконцепційна підготовка передбачала використання індивідуалізованої гормональної терапії, донатору оксиду азоту у комплексі з інозитолом та вітамін D3, планування фертильного циклу та підтримка лютеїнової фази гестагенами, при використання програми IVF - ембріотрансфер з підбором протоколу індукції овуляції та посттрансферна підтримка, а також профілактика репродуктивних ускладнень з використанням лікувальних доз фолатотерапії та малих доз аспірину з 12-го тижня вагітності.

Ефективність терапевтичних опцій та реабілітаційних заходів оцінювали через 3 міс після завершення програми лікування ГПЕ та моніторували протягом року за результатами природних фертильних циклів, за результатами фертильних циклів програми IVF, з врахуванням частки ускладнень вагітності та її наслідків, відсотку живонародження та зміни параметрів репродуктивного здоров'я.

Для об'єктивного судження про ступінь достовірності результатів дослідження застосовували варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів за допомогою персонального комп'ютера та прикладної програми для роботи з електронними таблицями Microsoft Excel методами парної статистики за допомогою пакета «STATISTICA for Windows® - 6,0», а також метод розрахунку відношення шансів (OR). Графіки оформлені за допомогою програм «Microsoft Excel 7.0».

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Основними клінічними формами патології ендометрія в обох досліджуваних групах були поліпоз - 33 (33,0%О) та ГПЕ - 31 (31,0о/О), у 36 (34,0%О) осіб відзначили поєднання поліпозу та гіперплазії ендометрія.

Клініко-статистична характеристика та ефективність традиційних отриманих терапевтичних опцій у пацієнток досліджуваних груп представлена у табл. 1.

Отримані результати дозволили відзначити у більшій половині спостережень поєднання проліферативних процесів репродуктивних органів та ГПЕ (лейоміома, аденоміоз, дисгормональні мастопатії, поєднання ГПЕ та поліпозу ендометрія), а також коморбідність соматичної патології, насамперед метаболічних порушень і ендокринопатій (тиреоідопатія, інсулінорезистентність та цукровий діабет), у третині випадків діагностували запальні процеси органів малого таза та порушення мікробіоти слизової оболонки (32,0%), високу кратність інструментальних та діагностичних маніпуляцій (32,0%), невиношування (19,0%) та невдалі спроби допоміжних репродуктивних технологій (22,0/О).

Вагітність у жінок з надмірною масою тіла супроводжується більшим відсотком ранніх репродуктивних втрат (20,0%), передчасних пологів (16,0%), прееклампсії, насамперед тяжкого ступеня (45,00/О), плацентарної дисфункції та народження маловагових дітей (15,0%). Застосування програми IVF у 22 (22,0%) пацієнток не дало бажаного результату, у 20 (20,0%) жінок вагітність завершилася з репродуктивними втратами.

Слід зазначити, що 88,0% пацієнток основної групи та 84,0% групи порівняння отримували консервативну терапію та інструментальні лікувальні маніпуляції в анамнезі. Проте це не привело до покращення репродуктивного потенціалу і вимагало оптимізації реабілітаційної терапії.

Ефективність реабілітаційної терапії контролювали протягом 6 міс. Оцінювали первинні наслідки - наявність гіперплазії ендометрія після завершення лікування через 6 міс та віддалені наслідки - наявність рецидивів ГПЕ через 12 міс після лікування.

Моніторинг на преконцепційному етапі дозволив оцінити динаміку ехографічних показників та зафіксувати зниження у 3,5 раза вираженості та частоти патологічних змін ендометрія, насамперед за рахунок невідповідності структури ендометрія фазі МЦ, неоднорідності його структури та випадків розширення порожнини матки. Також слід зазначити покращення допплерометричних показників у більшості спостережень за рахунок підсилення васкуляризації ендометрія, венозного відтоку, зниження показників судинного спротиву на рівні базальних та спіральних артерій.

Таблиця 1

Клінічна характеристика обстежених пацієнток досліджуваних груп та ефективність використаних терапевтичних опції (абс. число, %)

Слід зауважити, що у групі порівняння традиційні заходи не дозволили досягти повного відновлення ехоструктури ендометрія, де збільшення М-ехо зберігається у 24 (48,0%) спостереженнях, невідповідність дню МЦ - у 27 (54,0%), неоднорідність структури - у 29 (58,0о/О), а рецидиви ГПЕ - більше як у третині протягом терміну моніторингу(рисунок).

Із 100 обстежених пацієнток із ГПЕ на тлі порушення жирового обміну рішення про відтермінування репродуктивних планів ухвалили 15 (15,0%) пацієнток, у 32 (32,0%) жінок після двох безуспішних індукцій овуляції у природному фертильному циклі була запропонована програма IVF, у 43 (43,0%) пацієнток була спонтанна вагітність, у 10 (10,0%) жінок вагітність не настала протягом терміну спостереження (табл. 2). Отримані результати на момент проведення аналізу прикінцевих висновків демонструють в 1,9 раза вищу частку спонтанної вагітності із пролонгуванням до моменту пологів без вагомої долі гестаційних ускладнень, частка успішних спробМРбулау2,1разавищоюпротипоказниківгрупипорівняння(р=0,018), живонародженням завершилася вагітність в 1,5 раза частіше, репродуктивні невдачі -у4,2разарідшепротипоказниківгрупипорівняння(р<0,05).

Результати моніторингу ультразвукових параметрів структури ендометрія у пацієнток досліджуваних груп на преконцепційному етапі, n=100

Лрим/тка. * - Різниця достовірна відносно даних групи порівняння, р<0,05.

На нашу думку, вагомим чинником, який обумовив високий відсоток живонародження в основній групі, став певний фармакологічний ефект запропонованого комплексу терапевтичних опцій, спрямований на відновлення та реабілітацію морфофункціональних особливостей ендометріятайого імплантаційної спроможності.

Моніторинг перебігу вагітності дозволив відзначити найбільш виражені розходження з боку таких ускладнень, як загроза мимовільного викидня, ретрохоріальні гематомитавідшаруванняхоріону(табл.З).

Показники завмерлої вагітності (чи анембріонії), а також мимовільного викидня до 7 тиж гестації не продемонстрували статистично достовірних відмінностей у досліджуваних групах, тоді як мимовільний викидень у терміні до 16 тиж у 8,0 раза частіше фіксували у випадку традиційного супроводу вагітності у даної категорії жінок.

Таблиця 2

Результативність лікувальних програм у досліджуваних групах жінок, n=100 (абс. число,%)

Таблиця 3

Ефективність лікувально-профілактичної програми щодо гестаційних ускладнень першої половини вагітності (абс. число, %)

Ризик виникнення ретрохоріальної гематоми у групі порівняння зростає у 4,1 раза (OR=4,14, 95% СІ: 1,30-13,21; p<0,05), так само як і ризик ранніх репродуктивних втрат (OR=3,12, 950/О СІ: 1,21-8,02; p<0,05), а можливість успішного завершення вагітності у жінок основній групі перевищує у 6,0 раза такі дані у групі порівняння (OR=6,0, 95%; СІ: 1,75-20,62; p<0,05).

Отже, отримані результати оцінювання ефективності лікувальних та профілактичних заходів дозволили відзначити позитивну тенденцію щодо збільшення частки спонтанної вагітності, успішних протоколів програми IVF та зниження частки репродуктивних втрат.

Отримані результати ефективності запропонованої програми супроводу та реабілітаційних заходів у пацієнток із субфертильністю на тлі гіперплазії ендометрія дозволили комплексно підійти до оцінювання основних механізмів формування імплантаційної неспроможності у пацієнток з високим індексом маси тіла, оптимізувати та запропонувати практичній охороні здоров'я програму корекції виявлених порушень, починаючи з преконцепційного етапу та завершуючи гестацією.

Екстрагенітальні захворювання (тиреоїдна дисфункція, ожиріння, патологія травного тракту, захворювання серцево-судинної системи) та поєднання проліферативних процесів органів репродуктивної сфери в останні роки визнані вітчизняними та зарубіжними науковцями як основні фактори формування групи ризику щодо порушення репродуктивного здоров'я [1,5,7,10,23].

На сьогодні активно обговорюється проблема підвищення частоти коморбідності як соматичної, так і гінекологічної патології, що, без сумніву, здійснює додатковий негативний вплив на репродуктивне здоров'я жіночого населення [8, 15]. Так, дослідження В. І. Пирогової та співавторів демонструють високу частку у пацієнток з гіперпроліферативними процесами репродуктивної сфери та безпліддям захворю-вань травного тракту та гепатобіліарної системи (26,7%), хронічних обструктивних захворюваннялегень(8,90/О),хронічноготонзиліту(15,60/О),дифузноїгіперплазії щитоподібної залози (ЩЗ) (17,8%) [13].

Як демонструють літературні джерела, порушення жирового обміну пов'язують не тільки з несприятливими акушерськими та перинатальними наслідками, але і з випадками порушення жіночої фертильність [23, 24, 27, 28, 32], в основі якого лежить овуляторна дисфункція [32]. Результати великого огляду 1067 досліджень, проведеного групою вчених на чолі з U. Indraccolo у 2013 р., дозволили виділити 58 факторів, що викликають розвиток ГПЕ [26], а саме:

* абсолютний або відносний гіперестрогенізм;

* дисбаланс естрогенових/прогестеронових рецепторів;

* запалення/ендометрит;

* ендометріоз;

* ожиріння/надмірна маса тіла;

* гіпертензія;

* вік;

* тамоксифен;

* замісна гормональна терапія (ЗГТ);

* цукровий діабет/інсулінорезистентність;

* ХЕ [15, 29].

Навіть за відсутності овуляторної дисфункції ожиріння як предиктор демонструє основи зниженої плідності лінійно з кожною точкою ІМТ >29 кг/м2 [29]. Автори зазначають, що надлишок вільних жирних кислот може мати токсичну дію на репродуктивні тканини, по-шкоджуючи клітини і сприяючи розвитку хронічного запального стану, демонструючи ознаки зміненої децидуалізації строми ендометрія, що може призвести до аномалій плацентації, більшої частоти викиднів, мертвонароджень і прееклампсії [23-25,33].

Окремі повідомлення демонструють вплив ожиріння на стероїдогенез, безпосередньо на розвиток ембріона, на ооцит і передімплантаційний ембріон [26, 32]. Desolle та інші опублікував ретроспективний огляд 450 циклів перенесення заморожених ембріонів донорських ооцитів і виявив, що ІМТ є незалежним предиктором клінічної вагітності у жінок, включених у програми МР[25,32].

Носенко Е. Н. та співавтори у своїх роботах зазначають, що порушення репродуктивної функції при ГПЕ проявляються безпліддям (88,60/О - при простій формі ГПЕ та 94,40/О - при комплексній ГПЕ, невиношуванням [12], де до цієї когорти входять пацієнтки віком 31-35 років (42,7%), з підвищеним ІМТ, з тривалими, нерегулярними, болісними менструаціями, з високоючастотою хронічного аднекситу(73,90/О), лейоміоми матки (45,80/О), генітального ендометріозу (17,70/О), ерозії шийки матки (26,0о/О).

Також обговорюється роль ожиріння у підвищенні частки викиднів у І триместрі вагітності: 38,10/О порівняно із 13,30/О у жінок контрольної групи з нормальною масою тіла [12, 33]. Ще один опублікований мета-аналіз як спонтанного, так і допоміжного репродуктивного зачаття продемонстрував, що у жінок з ІМТ >25 кг/м2 фіксували значно вищий ризик викидня на терміні вагітності <20 тиж із співвідношенням шансів 1,67 [27, 30, 31, 34, 35].

ВИСНОВКИ

Пацієнтки з гіперплазією ендометрія та поліпозом - досить складна категорія як у плані пролонгування вагітності, так і живонародження, де стан імплантаційної здатності ендометрія є одним із визначальних факторів репродуктивних невдач. Ретельний моніторинг та діагностичний алгоритм у пацієнток із гіперплазією ендометрія, як вагомого чинника субфертильності, дозволяє обрати раціональний персоніфікований підхід до використання міні-інвазивних візуальних технік та реабілітаційних терапевтичних опцій відновлення морфофункціонального стану ендометрія та метаболічних параметрів, а також розробити адекватну преконцепційну підготовку, що дозволило знизити імовірні репродуктивні втрати у 4,2 раза та створити передумови для підвищення частки живонародження в 1,5 раза у цієї категорії пацієнток.

Перспективним є подальший пошук терапевтичних опцій покращення імплантаційного потенціалу при внутрішньоматковій патології та розроблення системи діагностичного алгоритму і моніторингу таких пацієнток.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Бикова НА. Оцінка факторів ризику розвитку простої та комплексної неатипової гіперплазії ендометрію. Вісник Вінницького національного медичного університету. 2020; 24(4): 584 - 588.

2. Бойчук АВ, Шадріна ВС, Верещагіна ТВ. Гіперплазія ендометрія - сучасний системно-патогенетичний погляд на проблему .Огляд літератури. Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. 2019;(1):67-72.

3. Горбань НЄ, Вовк ІБ, Гойда НГ, Линчак ОВ. Порушення менструальної функції: ситуація в світіі в Україні - у жінок репродуктивного віку та з неатиповою гіперпроліферативною патологією ендометрія. Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. 2019; 3(81):77-83.

4. Гуменецький ІЄ. Стан порожнини матки та ендометрія у жінок з невдалими спробами застосування допоміжних репродуктивних технологій. Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. 2016;1:57-59.

5. Гусейнова ЗС. Порушення репродуктивної функції при доброякісній патології матки. Вісник Українська медична стоматологічна академія. 2018; 18(3(63): 307-313.

6. Дорошенко-Кравчук MH. Nowest approaches to the diagnosis of hyperplastic processes in gynecology. Світ медицини та біології. 2020. №2 (72): 48-52

7. Зуб ВО, Сенчук АЯ, Чермак ІІ. Морфофункціональні показники матки та ендометрію у хворих з поліпозом ендометрію. Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. 2014; 1: 142-145.

8. Корнієнко СМ. Фактори ризик рецидиву гіперплазії ендометрію у жінок пізнього репродуктивного та пременопаузального віку. Репродуктивна ендокринологія. 2017;(34):28-31

9. Кузик ЮІ, Чорненька ГМ. Гіперпластичні процеси ендометрія у жінок із безплідністю: зіставлення результатів ультрасонографічних та патоморфологічних досліджень ендометрія. Здоров'я жінки. 2018;(7):129-33

10. Макарчук ОМ, Островська ОМ, Околох Оніека Гібсон, Оріщак ІК, Чередарчук АР. Стан ендометрія в жінок з матковим фактором безпліддя на етапі преконцепційної підготовки за даними сонографіі та доплерометріі. Медичні перспективи. 2020;25(4):114-121.

11. Нікітіна ІМ, Микитин КВ, Калашник НВ, Бабар ТВ, Іконописцева НА, Копиця ТВ. Поліпи ендометрія у жінок репродуктивного віку - сучасний етіпатогенетичний погляд на проблему. Огляд літератури. Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. 2020;2:111-118.

12. Носенко ОМ, Юрченко СВ. Особливості гормонального гомеостазу у безплідних жінок з неатиповою гіперплазією ендометрія в залежності від маси тіла. Збірник наукових праць. 2021;2:56-64.

13. Пирогова ВІ, Вереснюк НС, Томич МВ, Верніковський ?, шурпяк СО. Оцінка ефективності терапії гіперпластичних процесів репродуктивної системи у пізньому репродуктивному періоді. Репродуктивна ендокринологія. 2012;5:86-89.

14. Толстанова ГО. Патологія ендометрія у жінок з нереалізованою репродуктивною функцією: діагностика і тактика лікування безплідності. Здоровье женщини. 2018; 5 (131):108-110

15. Чайка ГВ, ЯремчукЛВ, Каретна АО. Оптимізація лікування та реабілітації репродуктивної функції у жінок з гіперплазією ендометрія на тлі запальних захворювань органів малого тазу. Вісник Вінницького національного медичного університету. 2017; 21(1(2):302-6.

16. Юзько ОМ. Порушення функції щитоподібної залози у жінок з безпліддям та аномальними матковими кровотечами.Клінічнатаекспериментальнапатологія.2018;3(65):109-112.

17. Auclair MH, Yong PJ, Salvador S, Thurston J, Colgan TTJ, Sebastianelli A. Guideline N. 390. Classification and Management of Endometrial Hyperplasia. J Obstet Gynaecol Can. 2019;41(12):1789-1800.

18. Bashiri A, Halper KI, Orvieto R. Recurrent Implantation Failure update overview on etiology, diagnosis, treatment and future directions. Reprod Biol Endocrinol. 2018;16:121.

19. Bellver J, Melo MA, Bosch E, Serra V, Remohi J, Pellicer A. Obesity and poor reproductive outcome: the potential role of the endometrium.Fertil Steril. 2007; 88: 446-451.

20. Bellver J, Rossal LP, Bosch E, Zuniga A, Corona JT, Melendez F. Obesity and the risk of spontaneous abortion after oocyte donation.Fertil Steril. 2003; 79: 1136-1140.

21. Bittencourt CA., Simoes R.S., Bernardo W.M., Fuchs L.P., Soares Junior J.M., Pastore A.R., Baracat E.C. Accuracy of saline contrast sonohysterography in detection of endometrial polyps and submucosal leiomyomas in women of reproductive age with abnormal uterine bleeding: systematic review and metaanalysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017; 50 (1): 32-39.

22. Boots CE, Bernardi LA, Stephenson MD. Frequency of euploid miscarriage is increased in obese women with recurrent early pregnancy loss. Fertil Steril. 2014; 102: 455-459.

23. Broughton DE, Jungheim ES. A focused look at obesity and the preimplantation trophoblast. Semin Reprod Med. 2016; 34: 5-10.

24. Broughton DE, Moley KH. Obesity and female infertility: potential mediators of obesity's impact. Fertil Steril. 2017;107(4):840-847.

25. Dessolle L, Darai E, Cornet D, Rouzier R, Coutant C, Mandelbaum J. Determinants of pregnancy rate in the donor oocyte model: a multivariate analysis of 450 frozen-thawed embryo transfers. Hum Reprod. 2009; 24: 3082-3089.

26. Indraccolo U, Dilorio R, Matteo M, Corona G, Greco P. The pathogenesis of endometrial polyps: a systematic semi- quantitative review. Eur J Gynaecol Oncol. 2013;34(1):5-22.

27. Leary C, Leese HJ, Sturmey RG. Human embryos from overweight and obese women display phenotypic and metabolic abnormalities. Hum Reprod. 2015; 30: 122-132.

28. Metwally MOng KJ, Ledger Wш TC. Does high body mass index increase the risk of miscarriage after spontaneous and assisted conception? A meta-analysis of the evidence.Fertil Steril. 2008; 90: 714-726

29. Metwally M, Saravelos SH, Ledger WLLi TC. Body mass index and risk of miscarriage in women with recurrent miscarriage. Fertil Steril. 2010; 94: 290-295.

30. Moran LJ, Norman RJ, Teede HJ. Metabolic risk in PCOS: phenotype and adiposity impact.Trends Endocrinol Metab. 2015; 26: 136-143

31. Njume Peter Nijkangetal. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Medicine Volume 2019; 7: 1-12.

32. Palomba S, de Wilde MA, Falbo A, Koster MP, La Sala GB, Fauser BC. Pregnancy complications in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update. 2015; 21: 575-592.

33. Rhee JS, Saben JL, Mayer AL, Schulte MB, Asghar Z, Stephens C. Diet-induced obesity impairs endometrial stromal cell decidualization: a potential role for impaired autophagy. Hum Reprod. 2016; 31: 1315-1326.

34. Styne-Gross A, Elkind-Hirsch K, Scott JrRT. Obesity does not impact implantation rates or pregnancy outcome in women attempting conception through oocyte donation.Fertil Steril. 2005; 83: 1629-1634.

35. van der Steeg JW, Steures P, Eijkemans MJ, Habbema JD, Hompes PG, Burggraaff JM. Obesity affects spontaneous pregnancy chances in subfertile, ovulatory women.Hum Reprod. 2008; 23: 324-328.

Размещено на Allbest.ru