Сучасні напрями фундаментальних та прикладних досліджень в гематології та трансфузіології України

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сучасні напрями фундаментальних та прикладних досліджень в гематології та трансфузіології України

А.С. Тимченко

ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМИ України», Київ

Відомо, що система крові є особливою тканиною організму людини, що пронизує усі його органи й тканини, виконує найважливіші життєза- безпечуючі метаболічні функції: газообмін, живлення, перенос гормонів, ферментів та, в решті решт, функції екскреції - видалення продуктів розпаду («шлаків»).

Донорська кров, її компоненти та препарати вкрай необхідні при проведенні різноманітних хірургічних, акушерсько-гінекологічних втручань, хіміотерапії, лікування інфекційних захворювань, лейкемій, гемофілії та інших гематологічних захворюваннях. Особливо вони потрібні хірургам, які працюють в екстремальних та надзвичайних ситуаціях, коли необхідна велика кількість крові, плазми крові та її компонентів.

Потреба у донорській крові та її компонентах існує в усіх лікувальних закладах, які займаються трансплантацією, там, де проводять оперативні втручання на серці, органах черевної порожнини, а також в акушерстві й гінекології, коли іноді необхідно переливати до 10 л плазми крові та еритроцитарної маси, щоб врятувати жінку. І якщо цього не робити, то за акушером-гінекологом чи хірургом завжди стоїть прокурор, який запитає, чому лікар не рятував життя пацієнта. Отже, доступність компонентів та препаратів крові для цих галузей медицини є життєво важливим.

На сьогодні, на жаль, Україна не може пишатися тим, що вона має достатню кількість активних безоплатних донорів для забезпечення усіх цих запитів практичної медицини. За критеріями ВООЗ, кожна країна має отримувати щорічно 15 мл донорської крові на одного мешканця. Ми ж одержуємо 8-9 мл на одного мешканця на рік, а іноді й менше. Чисельність донорів скорочується із року в рік. Так у 2014 році їхня чисельність становила 504 959 осіб, але скоротилась на 103 538 осіб. Через агресію Російської Федерації втрачені Севастопольська, Симферопольська та Луганська СПК. Кількість донацій на 1000 осіб також скоротилася до 18,5, а абсолютний брак у 2014 році становив 10 775 л. Наші станції переливання крові (СПК) не отримують достатнього фінансування, з боку держави не проводиться належна популяризація серед населення добровільного безоплатного донорства. На мою думку, це те, на що слід звернути увагу в першу чергу. Варто також зазначити, що в Україні проблемами донорства не переймається Червоний хрест, хоча в усіх країнах Європи саме він пропагує донорство та допомагає в цій сфері організаційно.

Мільйони людей в усьому світі здають кров для переливання хворим і постраждалим при різних катастрофах і масивних втратах крові при широких оперативних втручаннях (більше 3-5 л). Слід пам'ятати, що переливання крові та її компонентів недопустимі при оперативних втручаннях «для стимуляції», «дезінтоксикації», «для харчування хворого», «для підвищення об'єму циркулюючої крові», «лікування хронічної анемії», особливо залізодефіцитної та при В₁₂-залізодефіцигних анеміях. Таке невиправдане переливання може призвести до розвитку алолімунізації та імунообумовлених посттрансфузійних ускладнень у ранньому й віддаленому післяопераційному періоді. Існують проблеми переносу різних інфекцій (вірусів гепатитів - А, В, С, D, E, F, G та ін., СНІД, цитомегало- вірусів, малярії, сифілісу, лейшманіозу, бруцельозу, філяріатозу, токсоплазмозу, трипаносомозу), алоімунізації, гемолітичних трансфузійних реакцій та інших післятрансфузійних ускладнень [1-3]. Вони залишаються актуальними до теперішнього часу.

Лікувальний ефект при гемотрансфузіях знижується внаслідок ускладнень при несумісності не лише за груповими антигенами (АВ0), але і за антигенами системи Резус (Rh (D), rh' (C), rh' (E), rh' (c)), а також за антигенами Келл, Левіс, Даффі, Кедд та ін. [1-4]. Гемолітичні посттрансфузійні ускладнення у більшості випадків виникають при лізисі еритроцитів та взаємодії антигенів, які знаходяться на поверхні еритроцитів, із відповідними антитілами реципієнтів. Клінічний перебіг посттрансфузійних ускладнень характеризується різнобічними формами. Так, легкі форми ускладнень супроводжуються розвитком гемоглобінемії та гемоглобінурії. У тяжких випадках спостерігається прогресуюче падіння артеріального тиску, розвиток шоку, синдрому дисимінованого внутрішньосудинного згортання крові та гострої печінкової й ниркової недостатності.

Проблема забезпечення медичної галузі вірусінактивованими компонентами та препаратами донорської крові в достатній кількості, належної якості та безпечності стоїть в Україні надзвичайно гостро і вимагає невідкладного вирішення на державному рівні. Її комплексне розв'язання можливе лише за спільної участі держави, бізнесу, медичної науки та усього суспільства. Про можливі шляхи вирішення окресленої проблеми та основні кроки, які необхідно зробити у цьому напрямку, Інститут неодноразово повідомляв при публікаціях результатів своїх дослідженнях та у зверненнях до НАМН та МОЗ України.

Слід також зазначити, що в Україні не створюються кисневотранспортні препарати ні на рівні Національної академії наук, ні Національної академії медичних наук України. Хотілося б, щоб такі розробки були. Завдяки їм, наприклад у Росії, є можливість певною мірою зменшити потребу у заготівлі крові за рахунок власного виробництва препаратів, які транспортують кисень, таких як геленпол на основі модифікованого гемоглобіну, перфторан на основі перфторорганічних сполук, які належать до бойових отруйних речовин нервово-паралітичної дії класу зарин, зоман, табун, про які раніше взагалі було заборонено говорити. Але у закритих інститутах продовжували працювати в цьому напрямку. Успішно працювали з перфтораном українці - батько і син Ягупольські. Надалі росіяни самостійно освоїли отримання таких препаратів і працюють над вдосконаленням перфторану.

Невтішна ситуація і з вірусінактивацією. В Україні та країнах колишнього Союзу упродовж довгого часу для отримання таких препаратів, як 5%; 10%; 20% альбумін і полібіолін, застосовували температурний метод вірус інактивації, який за 50 років нас жодного разу не підвів, адже ці білкові препарати достатньо стійкі до температурних режимів. За температури 60 °С протягом 10 год. відбувається м'яка вірусінактивація, а функціональна активність білка зберігається. Можна було б поширити цей процес на нормальні і специфічні гамма-глобуліни, але вони менш стійкі, і доводиться знижувати температуру до 50°С, а їхня ефективність знижується. На деяких вітчизняних підприємствах і ЛПЗ, які виробляють імунобіоло- гічні препарати (ІБП), зокрема специфічні гамма-глобуліни, застосовується сольвент-детергентний спосіб вірус інактивації і лейкофільтрацію, які в комбінації з температурним методом дають належні результати. Проте поки що в Україні, на жаль, не проводять вірусінактивації плазми крові, еритроцитарної та тромбоцитарної маси.

Слід нагадати, що в нашому Інституті свого часу розроблявся метод фотодинамічної вірусінактивації з використанням м'якого ультрафіолетового світла (300-400 Нм) та фотосенсибілізатора метиленового синього. Нагадаю, що метиленовий синій дозволений до використання у медичній практиці в об'ємі не більше 100 мл 1% розчину для контролю функції нирок. Завдяки нашим дослідженням цю концентрацію вдалося знизити з 1% до 0,001%. Тому можна переливати не 1 л, а 10 л, і при цьому метиленовий синій не впливає на функціональну активність усього організму, а також клітинну активність. Нам вдалося також в тисячу разів знизити дозу ультрафіолетового опромінення. При цьому ефективність і якість вірусінактивації' залишалися досить високими. Але в подальшому на такі розробки коштів не виділено, і на сьогодні, не маючи вітчизняного виробництва відповідної апаратури, можемо розраховувати лише на придбання іноземного обладнання, вартість якого сягає 200 тис. дол. США. У Росії вже закуплено більше 10 таких апаратів, крім того, росіяни працюють над створенням власного обладнання для вірусінактивації.

Між тим, застосування вірусінактивації дозволило би відійти від такої процедури, як карантинізація плазми крові, котру проводять протягом 6 міс за температури -30-40°С, і для виконання якої на кожній СПК необхідна велика кількість спеціального дороговартісного холодильного обладнання, яке до того ж потребує постійного обслуговування й не завжди забезпечує належну якість карантинізованої плазми. Варто зауважити, що зарубіжним країнам, які вже відмовилися від процедури карантинізації плазми крові та перейшли до її вірус інактивації та ПЛР -тестування, вдалося суттєво знизити вартість компонентів і препаратів плазми крові.

Ще одна проблема, яка і досі в закладах служби крові на належному рівні не вирішена - це застосування методу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) для виявлення гемотрансмісивних вірусних інфекцій. Це необхідно, як повітря, тому що завдяки застосуванню ПЛР-діагностики можна зменшити серонегативне вікно з 60 до 3-5 днів. Тобто через 3-5 днів можна повторно дослідити кров, визначити її якість, і застосовувати в екстремальних ситуаціях, наприклад при бойових діях, коли потрібні якісні компоненти крові безпосередньо на етапах евакуації постраждалих.

Також для України необхідним є свій завод-фракціонатор. Він мав би стати центром впровадження найсучасніших світових технологій з переробки плазми крові та її компонентів, виробництва ІБП. Центр має бути сертифікованим, плазма крові, яка буде туди надходити з 10-20 центрів крові або СПК - ліцензованою, і тоді усі громадяни України матимуть можливість отримувати більш якісну, відповідну світовим стандартам плазму, препарати плазми крові та вітчизняні фактори згортання крові.

Слід зазначити, що рішення про будівництво такого заводу Урядом приймалися вже декілька разів, були досягнуті домовленості з німецькими та ізраїльськими компаніями, але результату немає й досі. Україна дуже потерпає від цього, адже за відсутності власного виробництва таких життєво необхідних для лікування хворих на гемофілію препаратів, як VIII і К фактори згортання крові, держава вимушена імпортувати препарати приблизно на 169 млн грн. щороку. Але це, на жаль, покриває не більше 30-40% реальної потреби у факторах згортання, тому більшості хворих на гемофілію замість 5-10 мл високовартісного препарату переливають 200400 мл кріопреципітату, який також містить ці фактори. При цьому доводиться часто переливати великі об'єми, що призводить до сенсибілізації й алергізації хворих, розвитку багатьох патологічних станів. Зокрема, такі хворі дуже страждають від стерильних натічних абсцесів, які виникають в усіх суглобах від механічних впливів, в них збирається кров, доводиться робити складні операції, на виконання яких пересічні хірурги не погоджуються. Їх, в основному, проводять тільки у відділенні хірургічної гематології та гемостазіології нашого та Львівського інститутів.

Реструктуризації потребує і вся служба крові в цілому. Так, багато наших СПК ще не відповідають світовим стандартам. Необхідно реорганізувати центри крові та СПК для того, щоб вони могли отримувати ліцензовану плазму, тобто таку, яка відповідає усім вимогам ВООЗ, для заводу-фракціонатора. В такому випадку слід паралельно з будівництвом заводу проводити переоснащення СПК, щоб можна було отримувати достатню кількість ліцензованої плазми від кадрових донорів, щоб завод не простоював, і при цьому обов'язково обладнати їх системами для ПЛР-діагностики.

Науково-методичний супровід діяльності служби крові здійснюють ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України», ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України» (м. Львів), за участі інших наукових установ НАМН та МОЗ України.

В київському й львівському інститутах виконуються НДР, спрямовані на розв'язання актуальних проблем сучасної гематології та трансфузіології.

ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України» традиційно працює над вдосконаленням технологій отримання білкових препаратів плазми крові, стабілізуючих розчинів на етапах зберігання компонентів крові та кріоконсервування клітин крові".

ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України» досліджує консервуючі та ресуспендуючі розчини, плазмозаміщуючі препарати для інфузійно-трансфузійної терапії.

Інститути розробляють інформаційно-методичні матеріали, які спрямовують до МОЗ України. Їхнє затвердження та використання сприяє наданню якісної трансфузіологічної допомоги населенню.

Щодо гематологічної допомоги. Розроблено «Державну програму надання медичної допомоги гематологічним хворим України на період 2013-2020 рр.».

Існує безліч важливих проблем для подальшого розвитку гематології та онкогематології в Україні і усьому світі, оскільки захворювання даного типу є соціально значущими - вони ставлять під загрозу життя працездатних громадян і дітей. Завдяки постійному міжнародному співробітництву лікарів-гематологів, багато завдань гематології з кожним роком мають все більше позитивні перспективи розвитку, що дозволяє покращити та подовжити життя пацієнтам зі злоякісними гематологічними захворюваннями.

Гематологічна служба України представлена 34 гематологічними відділеннями для дорослих. Забезпеченість ліжками дорослого населення становить 0,40 на 10 тис. населення, що нижче від потреби.

Спеціалізовану медичну допомогу дорослим хворим гематологічного профілю в Україні надають 200 лікарів-гематологів.

В країні досягнуто певних успіхів у діагностиці та лікуванні злоякісних хвороб кровотворної та лімфоїдної тканин (лейкемій і злоякісних лімфом) внаслідок запровадження розроблених інститутами НАМН України стандартів та використання світового досвіду лікування гематологічних хворих.

Для діагностики гострих лейкемій в країні використовуються цитохі- мічні, гістологічні, імунофенотипові та цитогенетичні обстеження, які дозволяють формувати групи хворих за прогнозом та відповідно цьому визначати найбільш оптимальні програми лікування.

За ініціативою МОЗ та НАМН України запроваджено програму лікування хронічної мієлодної лейкемії «Право на життя», в рамках якої 600 з 2 500 хворих отримують лікування інгібіторами тирозинкінази (іматиніб, нілотиніб). П'ятирічне виживання цих пацієнтів становить 80%.

При лікуванні індолентних лімфом повної ремісії досягнуто у 42% хворих. Чотирирічне виживання пацієнтів спостерігається у 81%.

При лікуванні агресивних лімфом повна і часткова ремісія досягнута у 70%. П'ятирічне виживання спостерігається у 54% пацієнтів.

Окремо слід сказати про лікування хворих на гемофілію. Не завжди сприятлива ситуація складається із закупівлею антигемофільних препаратів, але ургентна допомога надходила своєчасно. В ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України» вперше в Україні почали ендо- протезування кульшових та колінних суглобів у хворих на гемофілію.

Кількість і складність оперативних втручань можливо збільшити, але надходження препаратів концентратів факторів згортання крові не відповідає потребам, отримано препаратів у 2014 р. на суму 169 млн грн. при потребі 415 млн грн. Тому переважна кількість оперативних втручань проводиться за ургентними показаннями (табл. 1).

Таблиця 1 - Кількість та вид оперативних втручань, проведених у відділенні хірургічної гематології та гемостазіології

Підсумовуючи, слід зазначити, що необхідно більш активно впроваджувати інноваційні технології отримання факторів гемостазу, що зменшить рівень інвалідності серед дітей до 10 років з важкими формами гемофілії з 90 до 20%, серед дітей до 18 років - до 50%, серед дорослих - до 60%:

- продовжувати дослідження із забезпечення інфекційної, імунологічної безпеки при отриманні білкових препаратів плазми крові, в т. ч. факторів VIII і ІХ згортання крові.

Заходи щодо поліпшення діяльності закладів служби крові в сучасних економічних умовах України розподіляються на два основних напрямки.

Перший - не потребує значних капіталовкладень:

• пропаганда донорства, менеджмент кадрових донорів;

• раціональне використання наявних коштів;

• обґрунтована організація праці, виробнича логістика;

• зниження витрат на переробку плазми;

• виробництво препаратів при більш ефективній експлуатації наявного обладнання;

• застосування більш сучасних технологій переробки плазми.

Другий напрям є витратним, але необхідним. Нині обладнання в закладах служби крові зношено на 80-90%. Слід довести матеріально - технічне оснащення усіх обласних станцій переливання крові до вимог GMP, щоб отримувати сертифіковану плазму в центрах служби крові України для завода фракціонатора.

Таким чином, на сьогодні в гемотрансфузіології існує декілька основних проблем: донорства, вірусінакитивації компонентів і препаратів плазми крові, створення киснево-транспортних препаратів, необхідність в реструктуризації служби крові, забезпечення її сучасним обладнанням, прийняття Державної програми «Надання медичної допомоги гематологічним хворим», налагодження виробництва сучасних вірусінактивованих безпечних компонентів і препаратів плазми крові, розширення спектру імуноглобулінів спрямованої дії і впровадження їх в гематологічні клініки України.

Ця робота йде повільно через відсутність коштів, але в правильному напрямі. На сьогодні скасовано наказ № 440 про секретність служби крові, який:

- унеможливлював проведення щорічного аналізу діяльності закладів служби крові всіх регіонів України;

- перешкоджав контролю за їх роботою;

- ускладнював прийняття доцільних управлінських рішень.

Є надія, що ми вирішимо проблеми інтегральної гемотрансфузіологіч- ної служби крові при сучасній складній фінансовій ситуації завдяки поєднанню зусиль Національної академії медичних наук України, Міністерства охорони здоров'я країни, активній діяльності громадських та благодійних організацій і належній наполегливій координації державних установ Кабінетом Міністрів України.

Література

гематологічний донорська кров медичний

1. Рагимов А.А. Трансфузиология. Национальное руководство / А.А. Рагимов // М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1184 с.

2. Тимченко А. С. Методичні рекомендації «Система менеджменту якості в закладах служби крові України (основні положення)» / А.С. Тимченко, В.В. Любчак. - К., 2014. - 28 с.

3. Дашкова Н.Д. Обеспечение инфекционной безопасности гемотрансфузий. / Н.Д. Дашкова // Вестник службы крови России. - № 3. - 2006 - С. 12-17.

4. Чумак А. А. Вирусы гепатитов В и С в гематологической и онкологической патологии / А.А. Чумак // Український медичний часопис. - 1999. - № 1. - С. 23-26.

5. Караваев А.В. Развитие безвозмездного донорства крови / А.В. Караваев, Е.Б. Губанов, Е.Б. Жибурт // Трансфузиология. - № 4. - 2012. - С. 20-25.

6. Жибурт Е.Б. Патофизиология крови / Жибурт Е.Б., Токарева Ю.Н. // М. : Бионом. - 2014. - 448 с.

7. Новак В. Л. Донорська плазма крові та її клінічне застосування / В.Л. Новак, П.В. Гриза, С.В. Примак // Дніпропетровськ : АРТ-ПРЄС. - 2011. - 261 с.

8. Гайдукова С. М. Донорство: залучення донорів крові та її компонентів / С.М. Гайдукова, С.В. Видиборець, О.В. Сергієнко // Київ-Вашингтон. - 2014. - 200 с.

Размещено на Allbest.ru