Роль медіастиноскопії у визначенні N-статусу у хворих на недрібноклітинний рак легені

Размещено на http://www.allbest.ru

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця

Роль медіастиноскопії у визначенні N-статусу у хворих на недрібноклітинний рак легені

Верещако Роман Іванович доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри онкології

Піскорський Олександр Олександрович асистент кафедри онкології

Анотація

Злоякісні захворювання легень займають провідне місце в смертності серед онкологічних патологій. Надто важливим прогностичним фактором є стадія захворювання, від якої залежить тактика лікування. Проблема вибору оптимального методу оцінки медіастинальних ЛВ, у хворих на рак легень, залишається не вирішеною. У період з 2016 по 2022 роки в Київській клінічній лікарні на залізничному транспорті №3 та ТОВ медичний центр «Леонардо Да Вінчі» (клінічні бази кафедри онкології НМУ ім. О.О.Богомольця) виконано 54 ШМ пацієнтам, що хворіли на NSCLC. Більшість пацієнтів було чоловічої статі 29(53,7%). Відповідно жінок було включено в дослідження 25(46,3%). Середній вік хворих склав 54±14.2 років. Використовували загальноклінічні, лабораторні, променеві (комп'ютерна томографія, позитронно-емісійна комп'ютерна томографія), ендоскопічні (фібробронхоскопія, ШМ), морфологічні, імуногістохімічні, статистичні (математична обробка отриманих результатів, параметричні та непараметричні методи). У всіх пацієнтів було діагностовано збільшення медіастинальних ЛВ на комп'ютерній томографії. У 18 випадках лімфоаденопатія була підтверджена і на позитронно-емісійній комп'ютерній томографії. Збільшеними вважали, згідно критеріїв Recist 1.1., ЛВ більше 1см. по короткій осі. Пацієнти яким було морфологічно підтверджено, після виконання ШМ, статус N0, N1 (16 хворих) виконували радикальну операцію з медіастинальною лімфодисекцією. У 4 випадках проводили радикальну операцію (пневмонектомія) при N2, якщо метастатичне ураження іпсилатеральних медіастинальних ЛВ було однієї групи. У 1 випадку виконували операцію при N3- статусі за невідкладними показами. Результати N-статусу порівнювали до ШМ, тобто діагностовані клініко-рентгенологічно, з показниками морфологічними після ШМ та з результатами гістології після радикальної операції, що дозволило оцінити діагностичні можливості комп'ютерній томографії, позитронно-емісійної томографії та ШМ у визначені N-статусу. Доведено, що для Т-класифікації та N-стадіювання, на першому етапі діагностики NSCLC, доречно застосовувати комп'ютерну томографію, позитронно-емісійну комп'ютерну томографію, однак при встановленні N+стадії варто виконувати ШМ. Морфологічно підтверджене ураження ЛВ при гістологічному дослідженні біоптатів ЛВ після ШМ порівняно з ЛВ, видалених інтраопераційно співпало у 100% пацієнтів, що вказує на високу чутливість, специфічність і точність ШМ. З результатів випливає, що медіастиноскопія залишається безпечним і ефективним методом дослідження медіастинальних ЛВ у пацієнтів з NSCLC. Окрім того, медіастиноскопія в даний час є цінним методом і може використовуватися там, де малоінвазивні методи неефективні. Медіастиноскопію слід широко впроваджувати в практиці торакального хірурга для визначення N-статусу у хворих на NSCLC.

Ключові слова. Недрібноклітинний рак легень, шийна медіастиноскопія, медіастинальна лімфоаденопатія, комп'ютерна томографія, позитронно-емісійна комп'ютерна томографія.

Vereschako Roman Ivanovich Doctor of Medicine Professor, Bogomolets National Medical University, Department of Oncology, Head of department

Piskorskyi Oleksandr Oleksandrovich Bogomolets National Medical University, Department of Oncology

THE ROLE OF MEDIASTINOSCOPY IN DETERMINING THE N- STAGE IN PATIENTS WITH NON-SMALL CELL LUNG CANCER

Abstract

Malignant lung diseases occupy an important place in mortality among oncological pathologies. A very important prognostic factor is the stage of the disease, which depends on the tactics of treatment. The problem of choosing the optimal method for evaluating mediastinal lymph nodes in patients with lung cancer is not resolved. From 2016 to 2022, a total of 54 mediastinoscopy were performed on patients with NSCLC at the Kyiv Clinical Hospital of Railway Transport No. 3 and the LLC Medical Center "Leonardo Da Vinci" (clinical premises of the Department of Oncology, Bogomolets National Medical University). The majority of patients were male, accounting for 29 (53.7%). Female patients accounted for 25 (46.3%) of the study participants. The average age of the patients was 54±14.2 years. The study utilized general clinical, laboratory, radiological (computed tomography, positron emission tomography), endoscopic (fiberoptic bronchoscopy, mediastinoscopy), morphological, immunohistochemical, and statistical methods (mathematical analysis of the obtained results, parametric and non-parametric methods). In all patients, mediastinal lymph node enlargement was diagnosed on computed tomography. In 18 cases, lymphadenopathy was confirmed on positron emission tomography as well. According to the Recist 1.1 criteria, lymph nodes larger than 1 cm in short-axis diameter were considered enlarged. Patients who were morphologically confirmed to have N0 or N1 status (16 patients) after mediastinoscopy, underwent radical surgery with mediastinal lymph node dissection. In 4 cases, radical surgery (pneumonectomy) was performed for N2 status if metastatic involvement of ipsilateral mediastinal lymph nodes belonged to a single group. In 1 case, surgery was performed for N3 status based on urgent indications. The N-stage results were compared to mediastinoscopy, which was diagnosed clinically and radiologically, morphologically after mediastinoscopy, and histology results after radical surgery, allowing for the evaluation of the diagnostic capabilities of computed tomography, positron emission tomography, and mediastinoscopy in determining the N-stage. It has been demonstrated that for T-classification and N-staging in the initial diagnosis of NSCLC, it is appropriate to use computed tomography and positron emission tomography. However, when establishing N+ stage, mediastinoscopy should be performed. Morphologically confirmed lymph node involvement based on histological examination of lymph node biopsies after mediastinoscopy coincided with the lymph nodes removed intraoperatively in 100% of patients, indicating high sensitivity, specificity, and accuracy of mediastinoscopy. The results indicate that mediastinoscopy remains a safe and effective method for investigating mediastinal lymph nodes in patients with NSCLC. Furthermore, mediastinoscopy is currently a valuable method and can be used in cases where less invasive methods are ineffective. Mediastinoscopy should be widely implemented in the practice of thoracic surgeons to determine the N-status in patients with NSCLC

Keywords: Non-small cell lung cancer, cervical mediastinoscopy, mediastinal lymphadenopathy, computed tomography, positron emission tomography.

Постановка проблеми. Рак легені(РЛ) залишається серйозною проблемою охорони здоров'я у всьому світі: за оцінками, у 2018 році було зареєстровано понад 2 мільйони нових випадків захворювання та 1,8 мільйона смертей [1]. Для цього захворювання характерний швидкий ріст пухлини та метастазування в інші органи та регіональні лімфатичні вузли(ЛВ). За гістологічним типом РЛ, в основному, ділиться на два основні типи: 1)дрібноклітинний РЛ (SCLC, 13%) та 2)недрібноклітинний РЛ (NSCLC, 84%) [2].

Симптоми та діагностика. Сучасні методи неінвазивної діагностики NSCLC включають рентген грудної клітки, комп'ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію, позитронно-емісійну томографію. До інвазивних методів, які використовують для діагностики РЛ відносять наступні: трансторакальну пункційну біопсію, фібробронхоскопію з біопсією, трансбронхіальну біопсію, черезстравохідну біопсію, відеоторакоскопію з біопсією, шийну медіастиноскопію (ШМ) та відкриту біопсію. [3]. Незважаючи на досягнення в галузі технологій та множинні дослідження 57% хворих на рак легені діагностуються лише пізніх стадіях. У таких випадках лікування малоефективне, а 5-річна виживаність становить менше 6%. Діагностика NSCLC на пізніх стадіях можливо пояснити: 1) в першу чергу відсутністю симптомів на ранній стадії; 2) помилкову діагностику, оскільки ранні симптоми (постійний кашель, задишка, біль у грудях, свистяче дихання та кровохаркання) часто спостерігаються і при інших патологіях; 3) відсутність високо специфічного скринінгу; 4) обмежений доступ до сучасних методів діагностики серед малозабезпечених верств населення. Очевидно, що чим раніше буде діагностовано NSCLC, тим кращий прогноз для хворого. Однак лише у 16% пацієнтів NSCLC діагностується, коли хвороба уражає тільки легеню, і навіть для них лише 57,4% прожили 5 років. Найчастішими симптомами є кашель, втома, задишка, біль у грудях, втрата ваги та кровохаркання. Кровохаркання має найвищу прогностичну цінність 2,4%-7,5%, але спостерігається лише у кожного п'ятого хворого на NSCLC. Для чіткої діагностики раку легені та визначення показника «Т» за системою TNM необхідні візуалізаційні методи (такі як комп'ютерна томографія) та морфологічне дослідження тканини пухлини. [4]. Однак одним із показників, які визначають стадію захворювання є ураження або відсутність ураження медіастинальних ЛВ. Тобто, визначення N-статусу є не від'ємною частиною стадіювання раку легень.

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Оскільки у діагностиці та виборі тактики лікування РЛ важлива правильна оцінка медіастинальних ЛВ, то відкритими залишаються питання вибору найбільш оптимального методу визначення N-статусу. Тому, важливе значення в подоланні цієї патології займає рання діагностика, що дозволяє завчасно та персоналізовано розпочати лікування. Головним завданням діагностики РЛ залишається визначення локалізації, розмірів, розповсюдження та морфологічної верифікації пухлини [5]. Таким чином, в умовах впровадження європейських стандартів діагностики та лікування РЛ актуальним залишається вибір оптимальної діагностичної методики оцінки медіастинальних ЛВ з метою підвищення ефективності лікування цієї складної патології. Незважаючи на наявність великої кількості наукових праць локальних та міжнародних рекомендацій, ми до цього часу в рутинній практиці зустрічаємось з протиріччями щодо діагностики та лікування РЛ. [6,7,8,9,10,11].

Мета статті - оцінити та порівняти діагностичні можливості ШМ з іншими методами діагностики медіастинальної лімфоаденопатії у хворих на NSCLC.

Виклад основного матеріалу. Дослідження виконано та проаналізовано матеріал з 2016-2022 р. на базах кафедри онкології О.О. Богомольця (Київ, Україна). Досліджено 54 пацієнта віком від 21 до 77 років (середній вік 54±14,2 роки), яким було виконано ШМ. Показанням до проведення медіастиноскопії було збільшення ЛВ середостіння, виявлені на комп'ютерній томографії органів грудної клітки та , у деяких випадках, на позитронно- емісійній томографії. Частка чоловіків і жінок становила 29 (53,7%) і 25 (46,3%) відповідно. ШМ виконували для встановлення N-статусу у 32 випадках, а у інших 22 пацієнтів досліджували ЛВ середостіння і для морфологічної верифікації NSCLC. Медіастиноскопію проводили під загальним, внутрішньовенним, інтубаційним наркозом. Використовували класичну медіастиноскопію за Карленсом в положенні хворого на спині. Під плечі ложили валик. Розріз шкіри виконували над першим анатомічним орієнтиром - яремною вирізкою, безпосередньо над якою виконували розріз в поперечному напрямку.. Другим анатомічним орієнтиром була трахея. Після розсічення претрахеальної фасції оголювали трахею. Вводили в раневий канал вказівний палець, розшаровували прератрахеальну клітковину та проводили тунелізацію в середостіння. Далі вводили медіастиноскоп. Третій анатомічний орієнтир - біфуркація трахеї. Оглядали паратрахеальні ділянки, ділянку біфуркації трахеї та початкові ділянки головних бронхів. Для біопсії були взяті ЛВ з різних ділянок, справа і зліва. Пацієнтів виписували зі стаціонару в день операції або наступного дня. Дослідження проводилося відповідно до вимог Хельсінської декларації прав людини, і всі учасники дали свою письмову інформовану згоду. Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали із застосуванням програми «Statistica for Windows» версії 13.0, Stat Soft Inc (США). Під час аналізу описової статистики розраховували наступні показники - середнє арифметичне значення (М), середнє квадратичне відхилення (m) та виражали як М±ш.

Під час виконання ШМ намагалися виконати забір максимальної кількості матеріалу з різних груп ЛВ. Аналіз показав , що у середньому біопсія проводилась 2,69 різних груп ЛВ. Найчастіші комбінації груп ЛВ, що підлягали біопсії під час ШМ, були наступними: 4R, 4L, 7 - 22,2%; 2R, 4R, 7 - 18,5%; 4L, 7 - 13,0%; 2R, 2L, 4R, 4L - 11,1%; 2R, 4R - 9,3%; %; 4R, 7 - 9,3%; 7 - 7,4%. Таблиця 1.

Таблиця 1. медіастиноскопія лімфоаденопатія рак легені

Найчастіші комбінації груп лімфатичних вузлів відібраних за допомогою медіастиноскопії.

Примітка: 2R - верхні паратрахеальні справа, 2L - верхні паратрахеальні зліва, 4R - нижні паратрахеальні справа, 4L - нижні паратрахеальні зліва, 7 - біфуркаційні.

В залежності від стадії NSCLC, яку встановлювали шляхом визначення анатомічного розміру та морфологічного вивчення трьох компонентів пухлини: первинної пухлини (T), лімфатичних вузлів (N) і метастазів (М). Оцінка цих показників дозволила згрупувати пацієнтів за стадіями раку, що є важливим для вибору правильного лікування та прогнозу пацієнтів з NSCLC.

У 32 (59,3%) пацієнтів діагноз був верифікований, а ШМ проводилась з метою визначення статусу N. Результати проведених досліджень показали, що у 22 (40,7%) пацієнтів у процесі дослідження ЛВ середостіння методом ШМ вдалося верифікувати діагноз NSCLC, з визначенням статусу N. При цьому вдалося визначити стадію захворювання. Так, пацієнтів, у яких не виявлялося метастазів у регіонарних ЛВ - статус N0 було 16,7 % (9) пацієнтів (рис.1). Метастази в іпсилатеральних перибронхіальних та/або іпсилатеральних корневих ЛВ або метастази у внутрішньолегеневих ЛВ виявлялися у 13,0 % (7) пацієнтів, що вказувало на N1 статус. (рис. 1). Хворих з РЛ було з N2 статусом - 44,4 % (24) пацієнтів, що вказувало на метастази в іпсилатеральних медіастинальних та/або субкаринальних ЛВ (рис.1).

Рис.1 Частота виявлення ураженням різних груп лімфатичних вузлів, досліджених за допомогою методу шийноїмедіастиноскопії.

Пацієнтів із статусом N3 при NSCLC було 25,9 % (14) (рис.1), що вказувало на локалізацію метастазів в контралатеральних медіастинальних, контралатеральних ЛВ корня легені. Нашим дослідженням встановлено, що під час застосування медіастиноскопії не спостерігалося інтраопераційних ускладнень. Водночас, виявлений низький рівень післяопераційних ускладнень, оскільки у 3,7 % (2) пацієнтів були сероми післяопераційної рани. Середня інтраопераційна крововтрата склала 10 мл (табл.2). Середня тривалість оперативного втручання переважно становила до 30 хвилин. (табл.2}.

Таблиця 2

Рівень інтраопераційних і післяопераційних ускладнень під час застосування шийної медіастиноскопії

Слід звернути увагу на швидку реабілітацію пацієнтів після проведення ШМ, оскільки середній термін перебування в стаціонарі в післяопераційному періоді становив 1 добу. Всі ці результати свідчать про безпечність ШМ.

Використання ШМ дозволило провести візуальне дослідження органів середостіння та дало можливість оцінити стан ЛВ і провести їх біопсію. Патологічно змінені ЛВ брали для гістологічного дослідження. Після гістологічного підтвердження діагнозу 21 пацієнту з NSCLC проводили хірургічне лікування (табл.3}.

Таблиця 3.

Види хірургічного лікування після шийної медіастиноскопії

Під час хірургічного лікування найчастіше застосовували лобектомію -

52,4 % пацієнтам (табл.3}. Окрім того, 19,0 % пацієнтам виконували пневмонектомію. Різновиди трахео-бронхопластичних операцій - 14,3% пацієнтів, а 4,8 % (1) пацієнту виконували атипову резекцію легені. Білобектомію виконали 12,5% пацієнтів. (табл.3). Всі види виконаних операцій доповнювалися лімфодисекцією.

Після хірургічного лікування проводили гістологічне дослідження ЛВ на предмет метастатичного ураження.

Таким чином було підраховано, проаналізовано та порівняно N-статус за даними комп'ютерної томографії та позитронно-емісійної комп'ютерної томографії, де ЛВ до 1см вважали не ураженим, з гістологічним заключенням після виконання ШМ та остаточною гістологією після виконання радикальної операції. Отже, діагностична цінність методу комп'ютерної томографії та позитронно-емісійної комп'ютерної томографії, у діагностиці N-статусу у хворих на NSCLC, за критерієм точність склали 63,8% та 72,8% відповідно. (табл.4). Гістологічні результати ШМ співпали з результатами морфології після радикальної операції у 100% пацієнтів. Точність методу ШМ, у визначенні N-статусу в хворих на NSCLC, склала 100%.

Таблиця 4.

Порівняння значень точності для комп'ютерної томографії , позитронно-емісійної комп'ютерної томографії та медіастиноскопії у вивчені N-статусу в пацієнтів з недрібноклітинним раком легень

Висновки

Отже, ШМ безпечний, доступний метод, має високий рівень точності у визначенні N-статусу в хворих на NSCLC, що значно перевищує показники точності неінвазивних методів - комп'ютерної томографії та позитронно-емісійної комп'ютерної томографії. Медіастиноскопія дозволила:

1) Точно визначити N-статус у пацієнтів з NSCLC. 2) Виконати забір достатньої кількості матеріалу для імуногістохімічного та молекулярного дослідження. 3) Морфологічно підтвердити діагноз NSCLC у 22 пацієнтів. 4) Визначитись із подальшою лікувальною тактикою.

Література

Franco F, Carcereny E, Guirado M, et al. Epidemiology, treatment, and survival in small cell lung cancer in Spain: Data from the Thoracic Tumor Registry. PLoS One. 2021; 16(6):e0251761. Published 2021 Jun 2. doi:10.1371/journal.pone.0251761

Goebel C, Louden CL, McKenna R Jr, Onugha O, Wachtel A, Long T. Diagnosis of Non-small Cell Lung Cancer for Early Stage Asymptomatic Patients. Cancer Genomics Proteomics. 2019;16(4):229-244. doi:10.21873/cgp.20128

Thornblade LW, Wood DE, Mulligan MS, et al. Variability in invasive mediastinal staging for lung cancer: A multicenter regional study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155(6):2658-2671.e1. doi:10.1016/j.jtcvs.2017.12.138

Alexander M, Kim SY, Cheng H. Update 2020: Management of Non-Small Cell Lung Cancer. Lung. 2020;198(6):897-907. doi:10.1007/s00408-020-00407-5

Zablotska LB, Richardson DB, Golden A, et al. The epidemiology of lung cancer following radiation exposure. Int JRadiatBiol. 2023;99(3):569-580. doi:10.1080/09553002.2022.2110321

McNally PA, Arthur ME. Mediastinoscopy. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; September 12, 2022.

Call S, Rami-Porta R. Cervical mediastinoscopy and video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy for the staging of non-small cell lung cancer. Mediastinum. 2019;3:31. Published 2019 Jul 23. doi:10.21037/med.2019.07.01

Sanz-Santos J, Almagro P, Malik K, Martinez-Camblor P, Caro C, Rami-Porta R. Confirmatory Mediastinoscopy after Negative Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration for Mediastinal Staging of Lung Cancer: Systematic Review and Metaanalysis. Ann Am Thorac Soc. 2022;19(9):1581-1590. doi:10.1513/AnnalsATS.202111-1302OC

Agrawal A, Ghori U, Chaddha U, Murgu S. Combined EBUS-IFB and EBUS-TBNA vs EBUS-TBNA Alone for Intrathoracic Adenopathy: A Meta-Analysis. Ann Thorac Surg. 2022;114(1):340-348. doi:10.1016/j.athoracsur.2020.12.049

Sakairi Y, Nakajima T, Yoshino I. Role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in lung cancer management. Expert Rev Respir Med. 2019;13(9):863-870. doi:10.1080/17476348.2019.1646642

Kandathil A, Kay FU, Butt YM, Wachsmann JW, Subramaniam RM. Role of FDG PET/CT in the Eighth Edition of TNM Staging of Non-Small Cell Lung Cancer. Radiographics. 2018; 38(7):2134-2149. doi:10.1148/rg.2018180060

References

Franco F, Carcereny E, Guirado M, et al. Epidemiology, treatment, and survival in small cell lung cancer in Spain: Data from the Thoracic Tumor Registry. PLoS One. 2021; 16(6):e0251761. Published 2021 Jun 2. doi:10.1371/journal.pone.0251761

Goebel C, Louden CL, McKenna R Jr, Onugha O, Wachtel A, Long T. Diagnosis of Nonsmall Cell Lung Cancer for Early Stage Asymptomatic Patients. Cancer Genomics Proteomics. 2019;16(4):229-244. doi:10.21873/cgp.20128

Thornblade LW, Wood DE, Mulligan MS, et al. Variability in invasive mediastinal staging for lung cancer: A multicenter regional study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018; 155(6):2658-2671.e1. doi:10.1016/j.jtcvs.2017.12.138

Alexander M, Kim SY, Cheng H. Update 2020: Management of Non-Small Cell Lung Cancer. Lung. 2020;198(6):897-907. doi:10.1007/s00408-020-00407-5

Zablotska LB, Richardson DB, Golden A, et al. The epidemiology of lung cancer following radiation exposure. Int JRadiatBiol. 2023;99(3):569-580. doi:10.1080/09553002.2022.2110321

McNally PA, Arthur ME. Mediastinoscopy. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; September 12, 2022.

Call S, Rami-Porta R. Cervical mediastinoscopy and video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy for the staging of non-small cell lung cancer. Mediastinum. 2019;3:31. Published 2019 Jul 23. doi:10.21037/med.2019.07.01

Sanz-Santos J, Almagro P, Malik K, Martinez-Camblor P, Caro C, Rami-Porta R. Confirmatory Mediastinoscopy after Negative Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration for Mediastinal Staging of Lung Cancer: Systematic Review and Metaanalysis. Ann Am Thorac Soc. 2022;19(9):1581-1590. doi:10.1513/AnnalsATS.202111-1302OC

Agrawal A, Ghori U, Chaddha U, Murgu S. Combined EBUS-IFB and EBUS-TBNA vs EBUS-TBNA Alone for Intrathoracic Adenopathy: A Meta-Analysis. Ann Thorac Surg. 2022; 114(1):340-348. doi:10.1016/j.athoracsur.2020.12.049

Sakairi Y, Nakajima T, Yoshino I. Role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in lung cancer management. Expert Rev Respir Med. 2019; 13(9):863-870. doi:10.1080/17476348.2019.1646642

Kandathil A, Kay FU, Butt YM, Wachsmann JW, Subramaniam RM. Role of FDG PET/CT in the Eighth Edition of TNM Staging of Non-Small Cell Lung Cancer. Radiographics. 2018; 38(7):2134-2149. doi:10.1148/rg.2018180060

Размещено на Allbest.ru