Роль діагностичної та лікувальної лапароскопії у веденні непліддя

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тернопільський національний медичний університет імені І.Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров'я України

Буковинський державний медичний університет

Роль діагностичної та лікувальної лапароскопії у веденні непліддя

Москалюк Олександр Петрович кандидат медичних наук, доцент, доцент закладу вищої освіти кафедри хірургії № 2

Рябоконь Марія Олександрівна лікар-інтерн

Анотація

Відсутність вагітності у будь-якій сім'ї є надзвичайно актуальною проблемою, яка призводить до погіршення стосунків між подружжям, психологічних порушень. Метою статті є узагальнення показань до проведення діагностичної та лікувальної лапароскопії з приводу безпліддя нез'ясованої етіології для формування чіткого плану ведення конкретних клінічних випадків. У дослідженні взяли участь 50 жінок з діагнозом непліддя з приводу різноманітних причин, ведення яких проводилося на базі Комунального закладу «Тернопільський обласний клінічний перинатальний центр» (І група) та 30 жінок з таким діагнозом, які лікувалися у Комунальному закладі «Чернівецький обласний клінічний перинатальний центр» (ІІ група). У ході дослідження було проаналізовано анамнестичні дані, особливості репродуктивної функції жінок досліджуваної групи, результати ретельного лабораторного та інструментального обстеження, дані діагностичної та лікувальної лапароскопії. За результатами діагностичної лапароскопії також були зазначені прояви генітального та екстрагенітального ендометріозу (у вищезгаданих респондентів) при візуальному огляді та підтверджений на основі результатів гістологічного дослідження зразків тканин. На основі детального узагальнення даних дослідження було сформовано висновки про можливі причини непліддя з боку органів репродуктивної системи жінки: матки, маткових труб, круглих зв'язок матки, яєчників та виділено визначальну роль лапароскопічного втручання як у діагностиці аномальних змін вищезазначених органів, так і у їх корекції з метою настання вагітності у жінок групи ризику. Встановлено, що лапароскопія є не тільки вирішальним діагностичним методом для ведення пацієнток з непліддям, але і допомагає з визначенням вибору повноцінного методу втручання у конкретному клінічному випадку для забезпечення настання у майбутньому вагітності, яка закінчиться нормальними терміновими пологами.

Ключові слова: жіноче безпліддя, репродуктивна система, діагностична лапароскопія, лікувальна лапароскопія, лабораторне обстеження, інструментальне дослідження.

Abstract

Moskaliuk Oleksandr Petrovych Candidate of medical sciences, associate professor, associate professor of the institution of higher education, Department of Surgery № 2, Bukovinian State Medical University

Riabokon Mariia Oleksandrivna intern doctor, I. Ya. Horbachevsky Ternopil National Medical Universityof the Ministry of Health of Ukraine, Faculty of Postgraduate education

THE ROLE OF DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC LAPAROSCOPY IN THE MANAGEMENT OF INFERTILITY

The absence of pregnancy in any family is an extremely urgent problem that leads to deterioration of relations between spouses and psychological disorders. The purpose of the article is to summarize the indications for diagnostic and therapeutic laparoscopy for infertility of unknown etiology to form a clear plan for the management of specific clinical cases. The study involved 50 women diagnosed with infertility due to various causes, who were treated at the Ternopil Regional Clinical Perinatal Center (group I) and 30 women with this diagnosis who were treated at the Chernivtsi Regional Clinical Perinatal Center (group II). The study analyzed anamnestic data, peculiarities of the reproductive function of women in the study group, the results of a thorough laboratory and instrumental examination, and data from diagnostic and therapeutic laparoscopy. According to the results of diagnostic laparoscopy, manifestations of genital and extragenital endometriosis (in the above-mentioned respondents) were also noted during visual examination and confirmed by histological examination of tissue samples. Based on a detailed summary of the study data, conclusions were made about the possible causes of infertility on the part of the female reproductive system organs: uterus, fallopian tubes, round ligaments of the uterus, ovaries, and the crucial role of laparoscopic intervention in diagnosing abnormal changes in the above organs and in their correction in order to achieve pregnancy in women at risk. It has been established that laparoscopy is not only a crucial diagnostic method for the management of patients with infertility, but also helps to determine the choice of a full-fledged method of intervention in a particular clinical case to ensure the onset of a future pregnancy that will end in a normal term delivery.

Keywords: female infertility, reproductive system, diagnostic laparoscopy, therapeutic laparoscopy, laboratory examination, instrumental examination.

Вступ

Постановка проблеми. Відсутність вагітності у будь-якій сім'ї є надзвичайно актуальною проблемою, яка призводить до погіршення стосунків між подружжям, психологічних порушень. Безпліддя характеризується періодичними невдачами досягнення клінічної вагітності попри регулярний, незахищений статевий акт протягом 12 місяців. Згідно зі статистичними даними, поширеність непліддя у світовій спільноті становить близько 12,5%. Попри те, що непліддя не представляє безпосередньої загрози життю жінки, воно має досить несприятливі психологічні та соціальні наслідки у зв'язку з тим, що виявлення причин непліддя та їх корекція можуть викликати нестерпний стрес для подружжя. Дослідження засвідчують, що пари з непліддям найчастіше схильні до депресії, неспокою, проблем зі статевим актом, різноманітних подружніх проблем, зниженням впевненості у своїх можливостях, низького рівня психологічного гаразду та якості життя.

Аналіз останніх досліджень і публікацій. Дослідники зазначають наявність більшого тиску відсутності дітей на жінку у порівнянні з чоловіком: 50% безплідних жінок вважають цей факт найбільшою проблемою у їхньому житті. Також в основному саме жінки піддаються лікуванню непліддя і ця ситуація підвищує їх психологічний дискомфорт [1].

Зростання поширеності порушень жіночої фертильності у поєднанні зі значними фінансовими витратами для їх корекції та досить низьким рівнем ефективності лікувальних заходів, вимагає подальшого виявлення потенційних чинників, які можуть впливати на стан жіночого здоров'я, потенційний успіх допоміжних репродуктивних технологій.

Дослідники зазначають, що неспецифічні чинники навколишнього середовища, токсичні викиди хімічних речовин можуть призводити до гормональних порушень, продукування активних форм кисню, що прямо може вплинути на репродуктивний потенціал жінки у конкретному випадку. Принципи ведення неплідних пар значною мірою змінилися протягом останніх десятиліть. За останні 40 років результативність запліднення in vitro різко зросла, але при цьому ефективність визначення етіологічних чинників безпліддя постійно удосконалюється, невпинно зростає впровадження нових тестів діагностики. Стандартна комплексна діагностика причин непліддя повинна бути спрямована на визначення рухомості сперматозоїдів партнера, визначення прохідності хоча б однієї маткової труби у жінки та документування овуляції [2].

У випадку позитивних результатів критеріїв непліддя вважається нез'ясованим, тобто чітка причина не визначена.

Методи дослідження причин непліддя потребують виключення таких станів, як перитонеальних станів (перитубарні спайки, ендометріоз без наявності оклюзії маткових труб) перед встановленням остаточного діагнозу нез'ясованого безпліддя [3].

Значна кількість діагностичних тестувань, які використовують клініцисти залишаються не визначеними та потребує індивідуального планування ведення кожного конкретного випадку непліддя. До таких досліджень відносять посткоїтальні тести з метою визначення стану цервікального слизу, оцінку компенсаторних можливостей яєчників, гістологічне дослідження біоптату ендометрію, рівень пролактину у сироватці крові, визначення можливих імунологічних маркерів неплідності та проведення діагностичної лапароскопії.

З метою оцінки прохідності маткових труб, наявності перитонеальних чинників більшість наукових груп не дають повноцінних рекомендацій з приводу використання окремих методів дослідження, зокрема і лапароскопії.

На сучасному етапі відсоток непліддя нез'ясованої етіології згідно з останніми статистичними дослідженнями становить близько 30%, при цьому даний показник може бути набагато нижчим при наявності чіткого алгоритму виявлення відхилень від норми з доведеним впливом на жіночу фертильність. На даний час, емпіричне ведення пацієнток з непліддям включає три напрямки: стимуляція яєчників протягом 3-6 циклів, приймання пероральних препаратів: летрозолу, кломіфену цитрату або гонадотропінів у поєднанні з внутрішньоматковою інсемінацією [4].

Лапароскопія з проведенням прямого візуального огляду анатомічних ділянок малого таза на сьогоднішній момент є ідеальним доступним методом визначення аномалій маткових труб, очеревини, які погіршують фертильні можливості жінки (гістеросальпінгографія може пропустити наявність тазових спайок, ендометріозних включень). Проблема з непліддям не завжди повинна вважатися вирішеною, якщо проведене лікування легких стадій ендометріозу та при цьому повинен зберігатися діагноз непліддя нез'ясованої етіології до настання вагітності та народження дитини [5].

Кокранівські дослідження 2014 року продемонстрували покращення результатів розвитку вагітності та живонародження після проведеного хірургічного лапароскопічного лікування мінімального рівня ендометріозу у порівнянні з вичікувальною тактикою. Так, 24 жінки, проліковані за допомогою лапароскопії з приводу ендометріозу завагітніли [6].

У пацієнток з невдалими спробами екстракорпорального запліднення (ЕКЗ), виконання лікувальної лапароскопії з доступним об'ємом виконання хірургічних втручань з приводу виявлених причин непліддя для підвищення фертильності, значно збільшує показники спонтанного настання вагітності [7].

Завершення обстеження жінки діагностичною лапароскопією надзвичайно важливий та нерідко вирішальний етап перед проведення ЕКЗ. Для визначення причини непліддя важливим моментом є визначення стану маткових труб, зокрема їх прохідності. При цьому гістеросальпінгографія є основним скринінговим методом виявлення патологічних станів маткових труб, що відіграє вирішальну роль у проблемах розвитку вагітності. Дослідники наголошують на відносно низькій чутливості даного дослідження та високій частоті хибнонегативних результатах при застосуванні тільки виключно гістеросальпінгографії: медичні працівники можуть помилково сприйняти інтравазацію контрасту у маткові та яєчникові судини за наповнення маткових труб [8].

Новітні методи дослідження прохідності маткових труб включають повітряно-сольову гістеросальпінго-контрастну сонографію з використанням SD-зображення з додатковим використанням потокової доплерографії високої чіткості зображення. При цьому дані методи оцінки стану маткових труб не можуть замінити діагностичну лапароскопію у плані визначення наявності перитонеальних чинників та навколотрубних спайок. Також можуть виявлятися дисфункціональні розлади функціонування маткових труб, які можуть усуватися під час проведення діагностичної та лікувальної лапароскопії, що підвищує показники спонтанної вагітності та результати ЕКЗ.

Однією з найпоширеніших причин трубного непліддя є запальні захворювання органів малого таза, гострий сальпінгіт. Також низка патологічних станів маткових труб пов'язується ендометріозом, хірургічними травмами.

Метою статті, зважаючи на актуальність та необхідність визначення причин непліддя та патогенетичних ланок його розвитку, стало узагальнення показань до проведення діагностичної та лікувальної лапароскопії з приводу безпліддя нез'ясованої етіології для формування чіткого плану ведення конкретних клінічних випадків.

У дослідженні взяли участь 50 жінок з діагнозом непліддя з приводу різноманітних причин, ведення яких проводилося на базі Комунального закладу «Тернопільський обласний клінічний перинатальний центр» (І група) та 30 жінок з таким діагнозом, які лікувалися у Комунальному закладі «Чернівецький обласний клінічний перинатальний центр» (ІІ група). Вікова структура І досліджуваної групи респондентів була наступною: 30% (15 жінок) - 25-35 р., 20% (10 жінок) - 35-40 р., 25% (12 жінок) - 40-45 р., 25% (13 жінок) - понад 45 років. Вік жінок ІІ досліджуваної групи: 40% (12 жінок - 35-40 р., та 60% (18 жінок) - понад 40 р. З анамнезу було визначено, що 80% респондентів І досліджуваної групи (40 жінок) живуть в офіційному шлюбі та мають постійних сексуальних партнерів, інші 20% (10 жінок) - не знаходяться у шлюбних відносинах, але мають також постійних сексуальних партнерів; в ІІ досліджуваній групі 100% жінок в офіційному шлюбі. 30% респондентів І групи (15 жінок) зазначають неможливість розвитку вагітності протягом останніх 5 років (переважна більшість випадків у віці 25-35 р.), 30% (15 жінок) - протягом останніх 5-10 років (жінки обох вікових груп) та 40% (20 жінок) - понад 10 останніх років (всі випадки у старшому віці); аналогічний розподіл ІІ досліджуваної групи: 20% (6 жінок) - непліддя до 5 років; 30% (9 жінок) - 5-10 років, 50% (15 жінок) - понад 10 років.

Виклад основного матеріалу

У 60% респондентів І досліджуваної групи (30 жінок) непліддя виявилося вторинним: 10% з них (3 жінки) - 1 вагітність в анамнезі, яка закінчилася живонародженням; 20% (6 жінок) - 2 вагітності в минулому, які закінчилися викиднями; 10% (3 жінки) - звичне невиношування, за останні 3-5 років всі вагітності закінчувалися викиднями у ранні терміни; 10% (3 жінки) - по 1 випадку завмерлої вагітності у терміні до 22 тижня; 10% (3 жінки) - 1 вагітність в анамнезі та декілька викиднів у ранніх термінах; 40% (12 жінок) - більше 3-х вагітностей в анамнезі, які закінчувалися самовільними викиднями, штучним перериванням вагітності та завмерлою вагітністю. 40% респондентів І досліджуваної групи страждали на первинне непліддя (відсутність випадків зачаття протягом життя при регулярних статевих актах). безпліддя лікувальний лапароскопія

ІІ досліджувана група, яка проходила дослідження та лікування на базі Комунального закладу «Чернівецький обласний клінічний перинатальний центр», мала наступну структуру: 30% (9 жінок) - первинне непліддя (переважна більшість у віці після 40 років; 50% (15 жінок) - звичне невиношування з самовільними викиднями та завмерлими вагітностями); 20% (6 жінок) - вторинне непліддя, вагітності в анамнезі, які закінчувалися живонародженими дітьми.

У ході аналізу репродуктивного анамнезу було визначено, що менархе наступило у 30% загальної кількості респондентів (24 жінки) у віці 12-14 років, 50% (40 жінок) - у 15 років та у 20% (16 жінок) - у період 15-17 років. Менструальний цикл у 20% загальної кількості досліджених (16 жінок) одразу встановився регулярний, через кожні 28-30 днів, у 20% випадків (16 жінок) - менструальний цикл протягом перших 1-3 років був нерегулярним з періодами аменореї від 1 до 2 місяців та у переважної більшості респондентів - 60% менструальний цикл завжди нерегулярний, з приводу чого жінки неодноразово зверталися за допомогою до лікувальних закладів.

При проведенні об'єктивного дослідження було проаналізовано індекс маси тіла (ІМТ), на основі чого жінки були поділені на чотири групи: з низьким ІМТ (менше ніж 18,5) - 20% (16 жінок), нормальним ІМТ (18,5-25) - 30% (24 жінки), надмірною вагою (ІМТ - 25-29,9) - 30% (24 жінки) та ожирінням (ІМТ більше ніж 30,0) - 20% (16 жінок). Жінки з низьким ІМТ та ожирінням входять згідно з дослідженнями у групу ризику розвитку непліддя за ІМТ, тобто 40% від загальної кількості обстежених (32 жінки). Окрім того, у 30% (24 жінки) виявлене активне паління цигарок (більше ніж 100 за рік) та 10% (8 випадків) - вживали алкогольні напої (не менше 12 порцій за останній рік), що віднесено до сприятливих фонових чинників, які негативно впливають на жіночу фертильність.

Негативний вплив на фертильність мають генітальні захворювання - аденоміоз та ендометріоз, тому у роботі були проаналізовані показники поширеності цих патологій. Отже, у 30% жінок І досліджуваної групи (15 жінок) у ході дослідження були виявлені ознаки наявності співіснування аденоміозу та ендометріозу: диспареунія (80%), дисменорея (80%), випадки аномальних маткових кровотеч в анамнезі (100%). Підтверджені ці захворювання були за допомогою гістологічного дослідження матеріалу, який був отриманий під час проведення діагностичної лапароскопії.

Всім респондентам обох досліджуваних груп перед проведенням операції діагностичної лапароскопії проводилося УЗД органів малого таза, у ході якого були визначені ознаки наявності аденоміозу у вищезгаданих 30% випадків на основі визначення асиметричного потовщення міометрію, кіст міометрію, лінійної смугастості, гіперехогенних острівців.

За результатами діагностичної лапароскопії також були зазначені прояви генітального та екстрагенітального ендометріозу (у вищезгаданих респондентів) при візуальному огляді та підтверджений на основі результатів гістологічного дослідження зразків тканин.

З лікувальною метою під час лапароскопічного втручання проводилося видалення ендометріом, обробка ендометрію очеревини з використанням біполярної електрокоагуляції. У 20% випадків І досліджуваної групи (10 жінок) у ході діагностичної лапароскопії були виявлені глибокі інфільтраційні ендометріозні вузли, тому їх видалення було узгоджено з пацієнтками після оперативного втручання у зв'язку з планування проведення ЕКЗ. У ході аналізу результатів діагностичної та лікувальної лапароскопії було виявлено, що у жінок з випадками мертвонародження діагностований ендометріоз яєчників (60% випадків) та перитонеальний ендометріоз (10%).

Після проведення лапароскопії середній час від оперативного втручання до появи спонтанної вагітності становив близько 13 місяців, при цьому середній час до першого овуляторного менструального циклу становив близько 8,5 міс.

У ІІ досліджуваній групі після лапароскопії 10% респондентів (3 жінки) припинили спроби завагітніти внаслідок передчасної недостатності яєчників (1 випадок), депресивний стан (1 випадок), виявлення при лапароскопії ендометріальної інтраепітеліальної неоплазії (1 випадок). Клінічна частота вагітностей та виявлення серцебиття плода у терміні вагітності 12 тижнів визначалася у 60% випадків у І досліджуваній групі (30 жінок) та у 80% (24 жінок) в ІІ досліджуваній групі, нормальними пологами закінчилися 60% даних вагітностей (в загальному у 32 випадках), у 20% (10 випадках) - спонтанне переривання вагітності, в 1 випадку І досліджуваної групи - позаматкова вагітність (трубна), 10% (5 випадках) - внутрішньоутробна загибель плоду.

У ході дослідження було підтверджено факт, що діагностична лапароскопія допомагає виявити основні аномалії, які негативно впливають на фертильність жінки та стають причиною розвитку первинного та вторинного жіночого непліддя. На сьогоднішній день, нажаль у науковій літературі існує незначна кількість досліджень, які були присвячені спостереженню за результатами вагітності у жінок з аденоміозом та ендометріозом, що вимагає подальшого вивчення цього питання.

Важливим аспектом проведення діагностичної та лікувальної лапароскопії є оптимальний час для виконання цієї процедури. При цьому виявлялися прогностичні чинники вибору майбутнього ведення конкретної клінічної ситуації, а саме використання хірургічного лікування причини непліддя, або переходу на вичікувальну тактику ведення пацієнтки, застосування ЕКЗ.

Висновки

На основі проведеного детального дослідження можна сформувати висновок, що лапароскопія є не тільки вирішальним діагностичним методом для ведення пацієнток з непліддям, але і допомагає з визначенням вибору повноцінного методу втручання у конкретному клінічному випадку для забезпечення настання у майбутньому вагітності, яка закінчиться нормальними терміновими пологами.

Література

1. Hamed I. A. I., Shady N. W., Ait-Allah A. S. The Role of Diagnostic Laparoscopy in the Unexplained Infertility Cases. Journal of Scientific Research in Medical and Biological Sciences. 2021. № 2(4). Pp. 57-63.

2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril. 2015;103(6):e44-e50. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.03.019

3. Sadeghi M. R. Unexplained infertility, the controversial matter in management of infertile couples. Journal of reproduction & infertility. 2015. № 16(1). Pp. 1-2.

4. Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine and Society for Reproductive Endocrinology and Infertility. Use of exogenous gonadotropins for ovulation induction in anovulatory women: a committee opinion. Fertil Steril. 2020; 113(1):66-70. doi: 10.1016/j.fertnstert.2019.09.020

5. Arab W. Diagnostic laparoscopy for unexplained subfertility: a comprehensive review. JBRA Assisted Reproduction. 2022. № 26(1). Pp. 145-152.

6. Duffy A. J., Hogle N. J., McCarthy H., Lew J. I., Egan A., Christos P., Fowler D. L. Construct validity for the LAPSIM laparoscopic surgical simulator. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 2005. № 19. Pp. 401-405.

7. Yu X, Cai H, Guan J, Zheng X, Han H. Laparoscopic surgery: Any role in patients with unexplained infertility and failed in vitro fertilization cycles? Medicine (Baltimore). 2019 Mar;98(13):e14957. doi: 10.1097/MD.0000000000014957

8. Ngowa J. D. K., Kasia J. M., Georges N. T., Nkongo V., Sone C., Fongang E. Comparison of hysterosalpingograms with laparoscopy in the diagnostic of tubal factor of female infertility at the Yaounde General Hospital, Cameroon. Pan African Medical Journal. 2015. № 22(1). doi: 10.11604/pamj.2015.22.264.8028

References

1. Hamed, I. A. I., Shady, N. W., Ait-Allah, A. S. (2021). The Role of Diagnostic Laparoscopy in the Unexplained Infertility Cases. Journal of Scientific Research in Medical and Biological Sciences, 2(4), 57-63 [in English].

2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril. 2015;103(6):e44-e50. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.03.019 [in English].

3. Sadeghi, M. R. (2015). Unexplained infertility, the controversial matter in management of infertile couples. Journal of reproduction & infertility, 16(1), 1-2 [in English].

4. Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine and Society for Reproductive Endocrinology and Infertility. Use of exogenous gonadotropins for ovulation induction in anovulatory women: a committee opinion. Fertil Steril. 2020; 113(1):66-70. doi: 10.1016/j.fertnstert.2019.09.020 [in English].

5. Arab, W. (2022). Diagnostic laparoscopy for unexplained subfertility: a comprehensive review. JBRA Assisted Reproduction, 26(1), 145-152 [in English].

6. Duffy, A. J., Hogle, N. J., McCarthy, H., Lew, J. I., Egan, A., Christos, P., Fowler, D. L. (2005). Construct validity for the LAPSIM laparoscopic surgical simulator. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, 19, 401-405 [in English].

7. Yu, X, Cai H, Guan, J, Zheng, X, Han, H. (2019). Laparoscopic surgery: Any role in patients with unexplained infertility and failed in vitro fertilization cycles? Medicine (Baltimore). 2019 Mar;98(13):e14957. doi: 10.1097/MD.0000000000014957 [in English].

8. Ngowa, J. D. K., Kasia, J. M., Georges, N. T., Nkongo, V., Sone, C., Fongang, E. (2015). Comparison of hysterosalpingograms with laparoscopy in the diagnostic of tubal factor of female infertility at the Yaounde General Hospital, Cameroon. Pan African Medical Journal, 22(1). doi: 10.11604/pamj.2015.22.264.8028 [in English].

Размещено на Allbest.ru