Класифікація порушень функції кишечника у військовослужбовців в умовах бойових дій як таргет-вказівник напрямків роботи сімейного лікаря

Размещено на http://www.allbest.ru/

Класифікація порушень функції кишечника у військовослужбовців в умовах бойових дій як таргет-вказівник напрямків роботи сімейного лікаря

Н.М. Сидорова, В.М. Царалунга

Українська військово-медична академія

Обґрунтування. Існують різноманітні причини порушень функції кишечника, що можуть розвинутись у військовослужбовців в умовах бойових дій. Розуміння того, що симптоми дисфункції кишечника можуть бути обумовлені не тільки функціональними розладами, як, наприклад, синдром подразненого кишечника, дозволить пришвидшити діагностику та своєчасно надавати необхідну допомогу військовослужбовцю, зменшувати період його непрацездатності.

Мета: розробити класифікацію порушень кишечника у військовослужбовців комбатантів.

Матеріали та методи: системного аналізу (системно-історичний, системно-структурний), епідеміологічний, бібліосемантичний, узагальнення, прогностичний.

Результати та обговорення. Неможливо застосувати в умовах бойових дій класифікаційні та діагностичні підходи ведення пацієнта з функціональними кишковими розладами, прийняті в гастроентерології для цивільних осіб у мирний час, коли доступ до діагностики та лікування фактично є нелімітованим. Крім того, деякі причини такого порушення при розгортанні військ можуть бути вельми специфічними та взагалі не розглядаються в мирній клінічній практиці, що спонукало авторів до розробки етіологічної класифікації порушень функції кишечника саме у військовослужбовців комбатантів. Така класифікація фіксує увагу на проблемах, з якими може стикнутись сімейний лікар під час надання медичної допомоги пацієнтам з діареєю, закрепом, метеоризмом та спазмами/ вісцеральною гіперреактивністю та не зводиться до проблем функціональних кишкових розладів, як порушень взаємодії між мозком та кишечником.

Висновки. На підставі запропонованої класифікації доцільно підготувати інформаційні матеріали для лікарів із роз'ясненням рівня надання медичної допомоги, кадрового ресурсу, нефармакологічних та фармакологічних заходів з профілактики/лікування основних порушень функції кишечнику, що можуть виникнути в бойових умовах, зокрема із визначенням ролі відповідального самолікування у випадках, де це є доцільним.

Ключові слова: функціональні кишкові розлади, військова медицина, поле бою, діарея, закреп, класифікація

CLASSIFICATION OF BOWEL FUNCTION DISORDERS IN MILITARY PERSONNEL UNDER COMBAT CONDITIONS AS A TARGET-POINTER OF THE FAMILY DOCTORIS WORK DIRECTIONS

N.M. Sydorova, V.M. Tsaralunha

Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine

Background. There are various causes of intestinal dysfunction that can develop in military personnel during hostilities. Understanding that the symptoms of intestinal dysfunction can be caused not only by functional disorders, such as, for example, irritable bowel syndrome, will allow to speed up the diagnosis and provide the necessary timely assistance to the servicemen, thus, reduce the period of their incapacity.

Purpose: to develop a classification of bowel disorders in combatants.

Materials and methods: system analysis (system-historical, system-structural), epidemiological, bibliosemantic, generalization, prognostic.

Results and discussion. It is impossible to utilize in the conditions of hostilities the classification and diagnostic approaches of managing patients with functional bowel disorders, adopted in gastroenterology for civilians in peacetime, when access to diagnosis and treatment is almost unlimited. In addition, some causes of such disorders during the deployment of troops can be very specific and are not considered at all in civil peacetime clinical practice, which prompted the authors to develop an etiological classification of intestinal function disorders specifically in combatants. This classification focuses on the problems that the family physician may encounter when providing medical care to patients with diarrhoea, constipation, flatulence, and spasms/visceral hyperreactivity.

Conclusions. On the basis of the proposed classification, it is possible to develop informational materials for doctors explaining the level of medical care provision, personnel resources, non-pharmacological and pharmacological measures for the prevention/treatment of the main disorders of bowel function that may occur in combat conditions, in particular with the definition of the role of responsible self-medication in cases, where appropriate.

Key words: functional bowel disorders, military medicine, battlefield, diarrhoea, constipation, classification.

Вступ

«It takes good guts to be a soldier»

Приказка часів Громадянської війни США

Від початку історії людства, а відтак, на жаль, історії війн, проблема порушень функції кишечника залишалась актуальною для армії, що приймає участь у бойових діях. В США від часів Громадянської війни існує приказка: «It takes good guts to be a soldier», яку завдяки багатогранній англійській мові можна перекладати по-різному, але одним з дослівних перекладів буде «Щоб бути солдатом треба мати міцні кишки». Це прислів'я було тоді особливо актуальним саме в сенсі кишечника, причому не тільки у відношенні інфекційних причин розладів функції цього органу. Під час Громадянської війни в США дефіцит вітамінів групи В вважали однією з причин діареї та дизентерії - частих причин смерті у військах. Захворювання, зокрема діарея внаслідок різних причин, вбивали за тих часів більше військовослужбовців, ніж кулі супротивника (рис. 1). «Dysentery…has been more fatal to armies than powder and shot», - писав W. Osler в 1892 році.

Діарея серед фатальних патологічних станів займала значне місце та була пов'язана переважно з інфекційними захворюваннями та недостатністю нутрієнтів (зокрема вітамінів А та групи В) (рис. 2).

Проблема захворювань травного тракту залишається актуальною і всучасній армії [2- 4]. Так, згідно результатів аналізу звернень до лікувальних закладів, що були розташовані в зоні проведення Антитерористичної операції (АТО)/ Операції об'єднаних сил (00С) у 2017 році (59-го, 61-го, 65-ого та 66-го Військових мобільних госпіталів, 385-го та 450-го Військових госпіталів та Військово-медичного клінічного центру Північного регіону), частота звернень військовослужбовців комбатантів з приводу захворювань травного тракту посіла 4 місце серед всіх причин звернень та склала 12,9% [5].

Рисунок 1, Дані щодо смертності військовослужбовців під час Громадянської війни в США [1].

Рисунок 2, Взаємозв'язок між діареєю та нічною сліпотою у військовослужбовців за часів Громадянської війни в США [1]

За сукупним аналізом воєнних кампаній в різних країнах світу проблеми травного тракту є одними з найпоширеніших причин гастроінтестінальних симптомів до режиму військових навчань лише за 4 тижні супроводжується зростанням частки військовослужбовців з гастроінтестінальними симптомами до 70%, зокрема з ознаками порушення функції кишечника (закреп, діарея або альтернуючі зміни) до 35%, та сполучення симптомів порушення функції кишечника з абдомінальним болем/дискомфортом - до 22%, тобто 57% проявляють ознаки порушення функції кишечника (рис. 3) [6]. При чому цікаво, що у 30% військовослужбовців гастроінтестінальні симптоми зберігаються навіть після завершення навчань у період відновлення та відпочинку.

Рисунок 3. Частота симптомів ураження травного тракту у військовослужбовців під час військових навчань [6].

Дані кампаній США в Іраку та Афганістані свідчать, що за результатами опитування 76,8% військовослужбовців, які перебували в Іраку та 54,4% - в Афганістані, мали епізоди діареї, що в значному відсотку були тяжкими (більше 6 дефекацій за добу: 20,8 та 14,0% відповідно). У переважній більшості ці епізоди були пов'язані із локальними умовами та інфекціями, за медичною допомогою звертались біля 80% військовослужбовців зі скаргами на діарею, при цьому допомогу надавали переважно на найнижчому рівні лікарської допомоги (медик на полі бою), застосовували лоперамід, іноді антибіотики [7].

Sanders et al. [8] на підставі аналізу даних літератури відзначали, що у 45% військовослужбовців із діареєю здатність виконувати обов'язки погіршувалась впродовж в середньому 3 діб, 62% з них вимушені були щонайменше один раз звернутись за медичною допомогою, з тих, що звернулись за допомогою, приблизно половина потребували внутрішньовенної регідратації, а близько 17% вимушені були дотримуватись постільного режиму в середньому дві доби, що зумовлювало 3,4 доби повної втрати працездатності на 100 пацієнто-місяців. На жаль, в таких дослідженнях не визначали причину діареї.

Функціональні розлади, у тому числі синдром подразненого кишечника (СПК), диспепсія та синдром функціонального абдомінального болю, визначені

Департаментом у справах ветеранів (США) як одна з чотирьох хвороб без медичної причини у ветеранів війни в Перській затоці.

В 2017 році експертами - військовими медиками із США та Сполученого Королівства було опубліковано настанову по веденню гострої діареї при розгортанні військ (Management of Acute Diarrhea illness during Deployment: a deployment health guideline and expert panel report, 2017) [9]. Однією з принципових рекомендацій даного документу було те, що гостру діарею у військовослужбовців в умовах розгортання військ слід визначати та оцінювати не за кількістю дефекацій, а за втратою працездатності військовослужбовця, з виокремленням діареї з лихоманкою та дизентерії. Але в цьому документі автори зосередились переважно на «діареї мандрівника», пов'язаній з інфекційними чинниками, особливостями локального харчування та води, хоча порушення функції кишечника у військовослужбовців в умовах воєнних дій є набагато більш широкою за етіологією проблемою.

Таким чином, аналіз літератури свідчить про відсутність системного підходу до розгляду проблеми порушень функції кишечника у військовослужбовців під час бойових дій, відтак метою цієї роботи визначено створення класифікації порушень функції кишечника у військовослужбовців комбатантів, на відміну від класифікації, обмеженої функціональними кишковими розладами, визначеними Римськими критеріями IV у 2016 році.

Матеріали та методи

Для досягнення поставленої мети використовували методи системного аналізу (системно-історичний, системно-структурний), епідеміологічний, бібліосемантичний, узагальнення, прогностичний. Враховували дані нормативних документів та настанов стосовно ведення окремих нозологій з наданням переваги дослідженням та інформації, отриманим саме для військовослужбовців, які перебувають в зоні воєнних дій.

Результати та їх обговорення

Причини порушень функції кишечника у військовослужбовців комбатантів можуть бути різними та потребують свого визначення, систематизації, класифікування та розробки плану ведення пацієнтів із такими проблемами.

Слід окремо визначити, що порушення функції кишечника та функціональні кишкові розлади - різні поняття. Перше - це сукупність симптомів, скарг пацієнтів щодо функціонування кишечника, які виникають внаслідок різних причин. З огляду на участь військовослужбовця в воєнних діях такими причинами може бути стрес, вплив зовнішніх та внутрішніх чинників, зокрема якість води, вплив зброї масового ураження тощо [4, 6, 10]. Функціональні кишкові розлади, згідно Римських критеріїв IV [11] -- проблема «розладу взаємодії між мозком та кишечником» (повний перехід до цього визначення замість «функціональних розладів кишечника» відбудеться у Римських критеріях V, що плануються до публікації у 2026 році), найбільш типовим проявом якої є СПК, окремо виділяють також функціональний закреп та функціональну діарею.

Запропоновані Римськими критеріями підходи до діагностики функціональних кишкових розладів передбачають тривалий характер симптомів впродовж декількох місяців, в той час як у військовослужбовців порушення функції кишечника переважно є ситуативним та нетривалим, що обґрунтовує необхідність окремого розгляду даного питання, зокрема визначення причин розвитку порушення функції кишечника та тактики по усуненню та профілактиці таких змін.

Хоча порушення функції кишечника не вважаються тяжкою патологією, їх наявність впливає на якість життя, психологічний стан людини, зокрема військовослужбовця, який в умовах бойових дій відчуває додатковий дискомфорт, пов'язаний із наявністю інтестінальних симптомів. Крім того, згідно з оцінками закордонних дослідників, прямі витрати на ведення пацієнта із СПК складають від $ 1,5 до 7,5 тис., а непрямі витрати - від $ 700 до 7,7 тис. [10]. Слід відзначити, що проблема порушень функції кишечника в сучасній армії є більш актуальною саме для тих, хто перебуває в бойових умовах. Так, за даними аналізу когорти дослідження Millenium, з 41 175 військовослужбовців СПК розвинувся у 314 пацієнтів, що дорівнює 0,76%, або 141,39/100 тис. пацієнто-років [10]. В той же час, участь у військових навчаннях або перебування в умовах бойового стресу призводить до значного зростання частоти виявлення симптомів порушень функції кишечника, що обґрунтовує обраний для обговорення контингент.

На підставі аналізу можливих причин розвитку порушень функції кишечника у військовослужбовців було запропоновано етіологічну класифікацію цих станів, що дає можливість кращого розуміння масштабу проблеми та надає терапевтичні цілі для її подолання (Таблиця).

Представлена етіологічна класифікація полегшує діагностичний пошук причини порушення функції кишечника сімейним лікарем, висвітлює специфічні проблеми, притаманні не тільки власне військовій службі, але й службі під час розгортання військ в умовах воєнних конфліктів.

Найбільш типовим прикладом такої проблеми є синдром війни в Перській затоці, одним з симптомів якого є діарея [12]. Частота його виявлення серед ветеранів-комбатантів, які приймали участь в кампаніях цього регіону у 1990-1991 роках, за різними системами критеріїв коливається від 34,2 до 45% [12] та залишається актуальною дотепер, оскільки пошук засобів, що дозволять полегшити симптоми, зокрема інтестінальні, у ветеранів з синдромом війни у Перській затоці продовжується [13]. Особлива категорія причин - це вплив зброї масового ураження [4].

Стресові чинники детально вивчали у військовослужбовців, які знаходяться в зоні бойових дій [6, 7, 10], але патогенез багатьох симптомів, зокрема порушень функції кишечника, недостатньо висвітлений в контексті саме дії бойового стресу, внаслідок чого заходи з їх запобігання та лікування залишаються не повними.

Таблиця

Етіологічна класифікація порушень функції кишечника у військовослужбовців комбатантів