Наукове обґрунтування оптимізованої пацієнт-орієнтованої моделі медичної допомоги військовослужбовцям, хворих на ішемічну хворобу серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна

Наукове обґрунтування оптимізованої пацієнт-орієнтованої моделі медичної допомоги військовослужбовцям, хворих на ішемічну хворобу серця

А.К. Соколюк

О.М. Ткаленко

І.М. Ткачук



Анотація

ішемічний хвороба коморбідний патологія

Мета: науково обґрунтувати пацієнт-орієнтовану модель медичної допомоги військовослужбовцям, хворим на ішемічну хворобу серця.

Матеріали і методи. Матеріалами дослідження слугували законодавчі та нормативно-правові акти з питань охорони здоров'я та оборони України, керівні документи з питань медичного забезпечення Збройних Сил України та інших складових сил оборони, наукові публікації щодо поширеності хвороб системи кровообігу, зокрема, ішемічної хвороби серця, та факторів ризику серцево-судинних захворювань, результати власних досліджень щодо особливостей поширеності та перебігу ішемічної хвороби серця у військовослужбовців, підготовки військових лікарів з цієї проблеми. Методи дослідження: бібліографічний, системного аналізу та підходу.

Результати. На основі комплексного аналізу нормативних документів, наукових публікацій та результатів власних досліджень, науково обґрунтована пацієнт-орієнтована модель медичної допомоги військовослужбовцям, хворим на ішемічну хворобу серця. Визначені концептуальні підходи та перспективні напрями оптимізації менеджменту хворих на ішемічну хворобу серця з коморбідною патологією, які стосуються усіх її складових: нормативно-правової, організаційної, кадрової, матеріально-технічної, інформаційної, комунікативної, контрольної, моніторингу та оцінки діяльності системи на галузевому рівні. Модель ґрунтується на комплексному та системному підході з використанням медичних технологій та втручань з доведеною ефективністю і безпекою для пацієнта та забезпечує відповідну якість медичної допомоги військовослужбовцям ЗС України.

Висновки. Запровадження пацієнт-орієнтованої моделі медичної допомоги військовослужбовцям, хворим на ішемічну хворобу серця, спрямоване на оптимізацію лікувально-профілактичного забезпечення військовослужбовців, у відповідності до сучасних вимог доказової медицини та стандартів НАТО.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, військовослужбовці, пацієнт-орієнтована медична допомога, коморбідність.



Scientific justification of an optimized patient-centered model of medical care among the military personnel with coronary artery disease

K. Sokolyuk, O.M. Tkalenko, I.M. Tkachuk

Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine

Abstract

The purpose is to scientifically substantiate a patient-centered model of medical care among the military personnel with coronary artery disease.

Materials and methods. The research materials were legislative and regulatory acts on health care and defense of Ukraine, guiding documents on medical support of the Armed Forces of Ukraine and other components of the defense forces, scientific publications on the prevalence of diseases of the circulatory system, in particular, coronary artery disease, and the risk factors of cardiovascular diseases, the results of own research on the prevalence and course of the coronary artery disease among the military personnel, the training of the military doctors at this problem. Research methods: bibliographic, systematic analysis and approach.

Results. Based on a comprehensive analysis of regulatory documents, scientific publications and the results of own research, a scientifically based patient-centered model of medical care among the military personnel with coronary artery disease. Conceptual approaches and promising directions for optimizing the management of patients with coronary artery disease with comorbid pathology have been determined, which relate to all its components: regulatory, organizational, personnel, material and technical, informational, communicative, control, monitoring and evaluation of the activity of the system at the branch level. The model is based on a comprehensive and systematic approach using medical technologies and interventions with proven effectiveness and safety for the patient and ensures the appropriate quality of medical care for servicemen of the Armed Forces of Ukraine.

Conclusions. The introduction of a patient- centered model of medical care among the military personnel with the coronary heart disease is aimed at optimizing the medical and preventive care among the servicemen in accordance with modern requirements of evidence-based medicine and NATO standards.

Keywords: coronary artery disease, military personnel, patient-centered medical care, multimorbidity.



Вступ

Результати проведених досліджень [22, 27] свідчать про високі показники захворюваності, смертності та дискваліфікації за медичними показами військовослужбовців Збройних Сил України з приводу хвороб системи кровообігу, серед яких чільне місце, окрім артеріальної гіпертензії, займає ішемічна хвороба серця (ІХС).

Актуальність проблеми також зумовлена вираженим помолодшанням недуги, негативним впливом на якість і тривалість життя, істотним збільшенням ризику серцево-судинних катастроф. Статистичні дані свідчать, що в Україні протягом 1996-2014 рр. зросли: поширеність ІХС у 2,1 рази, захворюваність на ІХС у 1,6 рази і прогнозовано зростання до 2025 р. поширеності - на 63,5 % та первинної захворюваності на 61,1% [24, 25]. За даними глобальної обсерваторії охорони здоров'я [3 6], в 2019 році показник смертності від ІХС в Україні був найвищий за відповідні показники в світі та Європі та склав 633,4 на 100 тис населення (проти 115,3 та 231,7 відповідно). З початком повномасштабної війни в 2022 році, в найближчі роки очікуються негативні тенденції щодо зростання смертності від ІХС, цереброваскулярних та ендокринних захворювань, як серед цивільного населення, так і серед військовослужбовців [37, 23].

Таким чином, сучасні демографічні тенденції створили підґрунтя для впровадження профілактичних стратегій (первинної та вторинної профілактики), особливо в когорті військовослужбовців, для збереження їх здоров'я, боєздатності і, відповідно, обороноздатності країни, адже «профілактична спрямованість діяльності системи охорони здоров'я військовослужбовців», як зазначено в Воєнно-медичній доктрині України, є одним з визначальних принципів, що покладений в основу організації медичного забезпечення військ [15].



Результати власних досліджень та обговорення

В сучасних наукових дослідженнях встановлено, що пацієнти з хворобами системи кровообігу, зокрема, хворі на ІХС, мають численні супутні захворювання і організація медичної допомоги таким хворим повинна враховувати сучасні рекомендації щодо впровадження в клінічну практику пацієнт-орієнтованого підходу [30, 35, 42] для покращення якості медичної допомоги та прогнозу у пацієнтів.

Одним із визначальних механізмів державного регулювання якості медичної допомоги є стандартизація, яка спрямована на досягнення оптимального ступеня впорядкування в системі охорони здоров'я. В Україні сформована законодавча і нормативна база щодо порядку розроблення та впровадження стандартів медичної допомоги (медичних стандартів), опрацьовані та застосовуються стандарти медичної допомоги (медичні стандарти), ефективність яких відповідає міжнародним практикам. Функціонування Медичних сил Збройних Сил України та медичних служб інших складових сил оборони в єдиному законодавчому та нормативно-правовому полі держави з питань охорони здоров'я передбачає обов'язкове запровадження в практику надання медичної допомоги військовослужбовцям прийнятих у державі стандартів медичної допомоги (медичних стандартів) [8] в форматі єдиного медичного простору [5, 6]

В Україні на державному рівні закріплено питання профілактики серцево-судинних захворювань та надання медичної допомоги хворим з ІХС: Наказом МОЗ України від 13.06.2016 № 564 затверджено Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги та Клінічна настанова «Профілактика серцево-судинних захворювань» [28] та Наказом МОЗ України від 23.12.2021 № 2857 затверджено Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги та клінічна настанова «Стабільна ішемічна хвороба серця» [29]. Проте, ці документи не враховують пацієнт-орієнтований підхід в клінічній практиці. В цивільній первинній медичній допомозі це питання врегульовано Наказом МОЗ № 504 від 19.03.2018 «Порядок надання первинної медичної допомоги», адже серед основних принципів, на яких ґрунтується організація та надання послуг, є принцип «орієнтованості на людину, що передбачає надання послуг з первинної медичної допомоги у спосіб, що враховує індивідуальні потреби осіб, яким ці послуги надаються» [12]. Однак, в медико-технологічних документах ЗС України цей принцип не відображено.

Проблема стандартизації в ЗС стала найбільш актуальною на етапі досягнення медичною службою ЗС України критеріїв відповідності стандартам медичного забезпечення ЗС країн-членів НАТО та положень Постанови Кабінету Міністрів України «Про затвердження Воєнно-медичної доктрини України» [2, 3, 15, 20].

У збройних силах держав-членів НАТО розроблена, впроваджена та ефективно функціонує система стандартизації, зокрема й система стандартизації медичного забезпечення, яка служить основою для досягнення взаємосумісності військ та є запорукою успішного спільного виконання ними завдань [9].

Концептуальні положення основних доктринальних документів з питань медичного забезпечення НАТО визначають, що головними факторами, що впливають на якість медичної допомоги є організація медичної служби, її оснащеність, підготовка особового складу та умови навколишнього середовища. Відповідно, стандарти надання медичної допомоги впливають на терміни та кінцеві результати лікування, а наслідки медичної допомоги низької якості тяжко побороти у віддаленому періоді. Тому військова медицина воєнного часу повинна забезпечувати стандарти медичної допомоги, які дозволяють отримувати результати, співставні з найкращою медичною практикою [9].

В стандарті НАТО AJMedP-8 Medical Doctrine for Military Health Care (Медична доктрина військової охорони здоров'я) [31] зазначено, що «Підтримка медичних послуг надається, прямо чи опосередковано, щоб сприяти здоров'ю і благополуччю пацієнтів або населення. (AAP-06). Військова охорона здоров'я -- це надання медичних послуг, орієнтованих на пацієнта, військовими медичними працівниками для визначення групи ризику; охоплює профілактичний захист здоров'я, догоспітальну невідкладну допомогу, первинну медичну допомогу, лікарняну допомогу та реабілітацію». Таким чином, профілактична спрямованість та пацієнт-орієнтований підхід є ключовою стратегією в питанні медичного забезпечення військ НАТО. Основним принципом «Воєнно-медичної доктрини» в Україні [13] є профілактична спрямованість діяльності системи охорони здоров'я військовослужбовців, проте не визначено роль пацієнт-орієнтованого підходу в організації надання медичних послуг. Цей аспект є важливим для досягнення сумісності медичного забезпечення військ в Україні зі збройними силами держав €к членів НАТО, держав - членів Європейського Союзу.

В ЗС України діє науково обґрунтована система диспансерного огляду, яка передбачає своєчасне виявлення чинників, захворювань та станів, що можуть мати негативний вплив на розвиток ССЗ та визначають рівень загального ризику ССЗ; корекцію немедикаментозну та медикаментозну ФР, що піддаються модифікації, упродовж життя; навчання пацієнтів з питань профілактики ССЗ, залучення їх до моніторингу ФР, підтримки мотивації щодо дотримання здорового способу життя та рекомендацій лікаря. Відповідні питання розглядаються в контексті профілактичного консультування. Проте, в директивних документах з диспансеризації не визначено роль і методологію пацієнт-орієнтованої консультативної допомоги [16, 17, 18].

Основними заходами щодо зменшення негативних наслідків ІХС є її профілактика та своєчасне виявлення, а також комплексний підхід до лікування з використанням сучасних препаратів з доведеною ефективністю (2019 Guidelines on Chronic Coronary Synromes; Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Стабільна ішемічна хвороба серця», 2021) [19, 21].

Проте, результати проведених нами досліджень засвідчили низький рівень прихильності, поінформованості та мотивації щодо медикаментозного лікування у військовослужбовців, хворих на ІХС, а також недостатню прихильність опитаних військовослужбовців, до виконання рекомендацій лікаря щодо немедикаментозного лікування - більшість з них оцінили виконання рекомендацій лікаря на три бали і менше за п'ятибальною шкалою, зокрема, 79,2% щодо здорового харчування та 69,4% щодо фізичної активності [14].

У хворих на ІХС молодого віку прогресування атеросклерозу часто має прискорений характер через високу поширеність ФР, тому боротьба з ними є надзвичайно важливим завданням і має включати дієту, фізичні вправи, відмову від куріння, застосування гіполіпідемічних засобів, а також лікування цукрового діабету та артеріальної гіпертензії (за необхідності) [47]. Слід зауважити, що під час воєн [38] відзначалася тенденція до поширення нездорового способу життя, а саме збільшення вживання алкоголю та тютюнових виробів [38, 39, 40], нестача фізичної активності та тривожно-депресивні розлади [46] В дослідженні «Coronary Artery Risk Development in Young Adults» рівні ворожості корелювали з наявністю кальцинатів у коронарних артеріях [32].

Доведено, що клінічний перебіг і прогноз у хворих на ІХС значною мірою зумовлені наявністю та комбінацією факторів ризику серцево-судинних захворювань і коморбідної патології. В літературних джерелах [7, 11] та результати власних досліджень [1] показали високу поширеність коморбідної патології у хворих на ІХС військовослужбовців. Під час війни коморбідна патологія підвищує ризик серцево-судинних подій. Так, метааналіз, який охоплював 26 досліджень, показав, що асоційовані з бойовими діями травми в 1,8 рази підвищують ризик розвитку ССЗ і в 1,57 рази - ймовірність смерті від ішемічної хвороби серця [34].

Ситуацію ускладнює ще й той факт, що під час збройного конфлікту створюються також умови щодо належного лікування хронічної патології, адже немає підтримки безперервності постачання необхідних медикаментів [38].

Для запровадження принципів пацієнт-орієнтованої медичної допомоги та залучення пацієнтів до самоконтролю стану здоров'я, перебігу захворювань та участі в процесі лікування ІХС нами було розроблено інформаційний лист «Партнерська участь в процесі лікування ішемічної хвороби серця та самоконтроль стану здоров'я» [26]

При апробації інформаційного листа отримано позитивну оцінку від військовослужбовців з ІХС, а саме: більшість респондентів (74%) отримали нову та корисну інформацію, яка зрозуміла для сприйняття (98%); 60 % опитаних відзначили зміну ставлення до лікування та виконання рекомендацій лікаря з готовністю до більш активної участі у самоконтролі стану власного здоров'я та у процесі прийняття рішень щодо лікування (72%). Слід зауважити, що 56% респондентів планують запровадити запропоновані рекомендації у життя. Таким чином, запропонований нами інформаційний лист, може бути впроваджено у практику військової первинної медичної допомоги для залучення військовослужбовців, хворих на ІХС, до партнерської участі в процесі лікування та більш активної участі у самоконтролі стану здоров'я [26].

За умови коморбідності та мультиморбідності створюються передумови до поліпрагмазії, збільшення кількості побічних ефектів внаслідок взаємодії між ліками, фінансової токсичності [33] та подовжується тривалість госпіталізації пацієнтів, що передбачає збільшення витрату системі охорони здоров'я [41].

Сучасні принципи удосконалення медичної допомоги хворим в умовах коморбідності та мультиморбідності передбачають запровадження пацієнт- орієнтованого підходу, як основної стратегії [44, 48], задля покращення прогнозу та покращення якості життя цієї когорти пацієнтів та рекомендована ВООЗ серед пріоритетів розвитку систем охорони здоров'я в 21 столітті [45, 49]. Слід зауважити, що в Журналі Американського коледжу кардіології 2022 році був опублікований консенсус «Шлях узгодженого рішення експертів ACC 2022 щодо інтеграції лікування атеросклеротичних серцево-судинних захворювань і мультиморбідності: основа для прагматичного, орієнтованого на пацієнта догляду: звіт Комітету з нагляду за набором рішень Американського коледжу кардіології» [33], зазначено: «що в міру того, як пацієнти набувають більш хронічних захворювань, тягар доступної терапії посилюється, а тривалість життя скорочується, а отже, лікування та вторинна профілактика повинна перейти від рекомендацій усіх варіантів, що ґрунтуються на доказах, до підходу, який віддає пріоритет терапії з найбільшим очікуваним профілем користі/шкоди, узгоджуючи його з цілями та вподобаннями пацієнтів». Таким чином, на сучасному етапі пацієнт-орієнтована модель розглядають як основну складову удосконалення медичної допомоги хворим з мультиморбідністю. Для імплементації пацієнт-орієнтованого підходу у клінічну практику важливою є відповідна підготовка лікарів та залучення пацієнтів до спільного ухвалення рішення [43, 49].

Для практичної реалізації цього підходу на кафедрі військової загальної практики- сімейної медицини Української військово-медичної академії (УВМА), в форматі безперервної післядипломної підготовки для лікарів загальної практики військових закладів охорони здоров'я первинної медичної допомоги запроваджено фахову школу «Пацієнт-орієнтований підхід в амбулаторній практиці (хворі на ішемічну хворобу серця з коморбідною патологією)», а для слухачів Української військово-медичної академії в навчальному модулі «Доказова медицина. Збереження здоров'я профілактика» в темі «Консультування із підтримки здорового способу життя» включено навчальні питання щодо основних принципів пацієнт-орієнтованого підходу, навичок комунікації, мотиваційного інтерв'ю, клінічної емпатії, що допомагає краще вибудовувати довірчі відносини з військовослужбовцями, знизити емоційне напруження, що важливо для залучення їх до спільного ухвалення рішення, та визначення індивідуальної стадії готовності пацієнта до змін окремих складових моделі нездорової поведінки [10].

В консенсусі «Шлях узгодженого рішення експертів ACC 2022 щодо інтеграції лікування атеросклеротичних серцево-судинних захворювань і мультиморбідності: основа для прагматичного, орієнтованого на пацієнта догляду: звіт Комітету з нагляду за набором рішень Американського коледжу кардіології» [33] враховано диференційований підхід щодо надання медичної допомоги в залежності від функціональних спроможностей пацієнта, перебігу хронічного серцево-судинного захворювання та кількості коморбідних станів:

- якщо пацієнт має декілька хронічних захворювань, довга очікувана тривалість життя; ментальний стан, емоційний стан, функціональний стан, соціальна активність (працездатність) не знижені чи незначно знижені, то для такої когорти при спільному прийнятті рішення клініцистом і пацієнтом бажано для оптимізації лікування, зберігаючи при цьому цілі, пріоритети та вподобання пацієнта, застосовувати настанови, засновані на доказах (клас 1, рівень доказовості А), які впливають на прогноз та тривалість життя; з послідовністю лікування - від найвищої до найменшої цінності для пацієнта з найбільшою користю;



Рисунок 1. Концептуальні складові медико-соціального обґрунтування оптимізації функціонально-організаційної пацієнт-орієнтованої моделі у військовослужбовців, хворих на ішемічну хворобу серця з коморбідною патологією на рівні первинної медичної допомоги

- якщо у пацієнта має місце мультиморбідність (багато хронічних захворювань), має місце наростання важкості загального стану; ментальний та емоційний стан, функціональний стан, соціальна активність (працездатність) мають такі порушення, що заважають пацієнтові дотримуватись терапевтичного плану, то спільне прийняття рішень клініцистом і пацієнтом слід використовувати для оптимізації лікування, зберігаючи при цьому цілі, пріоритети та вподобання пацієнта з послідовністю лікування від найвищої до найменшої цінності для пацієнта з найбільшою користю; деякі настанови, засновані на доказах (клас 1, рівень доказовості А), які пливають на прогноз та тривалість життя, можуть не застосовуватись;

- якщо пацієнт в термінальній стадії захворювання, очікувана тривалість життя скорочена, мультиморбідність, яку важко контролювати; ментальний стан, емоційний стан, функціональний стан, соціальна активність помітно знижені та перешкоджають пацієнтові дотримуватись терапевтичного плану, то для таких пацієнтів настанови, засновані на доказах (клас 1, рівень доказовості А), які пливають на прогноз та тривалість життя, можуть не застосовуватись, треба зосередити увагу на симптоматичному лікуванні. Рішення щодо втручань носить динамічний характер, може змінюватись раптово, а може розвиватись поступово з часом. Пріоритети та переваги пацієнтів повинні враховуватися в процесі прийняття рішень на кожному етапі життя, тому може виникнути необхідність припинити, розпочати або продовжити лікування залежно від того, що для пацієнта є найбільш важливим.

Такий підхід доцільно запровадити при обґрунтуванні удосконалення організації медичної допомоги військовослужбовцям і пенсіонерам ЗС, хворим на ІХС. Таким чином, узагальнені результати досліджень дозволили окреслити концептуальні підходи та перспективні напрями оптимізації менеджменту хворих на ІХС з коморбідною патологією, які стосуються усіх її складових: нормативно-правової, організаційної, кадрової, матеріально-технічної, інформаційної, комунікативної, контрольної, моніторингу та оцінки діяльності системи на галузевому рівні (рис. 1).

На підставі аналізу національного законодавства, стандартів держав-членів НАТО, стану здоров'я військовослужбовців, нормативно-правового регулювання та організації медичної допомоги в системі ЗС України; спираючись на досвід провідних країн світу і доказові дані, з урахуванням рекомендацій ВООЗ та інших міжнародних організацій обґрунтовано удосконалення функціонально-організаційної пацієнт-орієнтованої моделі у військовослужбовців, хворих на ІХС з коморбідною патологією, яка базується на комплексному та системному підході з використанням медичних технологій та втручань з доведеною ефективністю і безпекою для пацієнта та забезпечує відповідну якість медичної допомоги військовослужбовцям ЗС України (рис. 2).



Рисунок 2, Оптимізована пацієнт-орієнтована модель медичної допомоги військовослужбовцям, хворим на ішемічну хворобу серця

Запропонована удосконалена функціонально-організаційна пацієнт-орієнтована модель медичної допомоги військовослужбовцям, хворим на ІХС, враховує принципи державної політики в галузі охорони здоров'я, з урахуванням науково-методичного регулювання передбачає визначення цілей, встановлення об'єктів для застосування лікувально-профілактичних технологій і виконавців, розробку основних напрямів та способів досягнення мети.

Розроблена модель включає заходи, які вже запроваджені у медичну службу ЗС щодо профілактики ІХС та нові елементи, які функціонально удосконалюють існуючу систему профілактичних заходів щодо ІХС та сприяють послідовному досягненню мети.

Таким чином, в удосконаленій структурно-функціональній моделі зроблено акцент на необхідності запровадження пацієнт-орієнтованої моделі надання медичної допомоги на рівні закладів охорони здоров'я первинної медичної допомоги в ЗС, адже визначальна роль у наданні якісних профілактичних послуг належить фахівцям первинної медичної допомоги лікарів загальної практики і від рівня знань і умінь яких залежить ефективність впровадження заходів з профілактики ССЗ [4].

Впровадження в практику оптимізованої комплексної структурно-функціональної пацієнт - орієнтованої моделі менеджменту ІХС у військовослужбовців забезпечується:

1) на рівні військових комісаріатів - виявлення та контроль ФР ССЗ у військовослужбовців та призовників, своєчасне направлення на лікування призовників (мобілізованих), хворих на ССЗ (в. т.ч. на ІХС);

2) на рівні військових ЗОЗ первинної медичної допомоги:

- ресурсне забезпечення військових ЗОЗ первинної медичної допомоги у відповідності до чинних стандартів;

- організація надання медичної допомоги щодо вторинної профілактики ІХС з коморбідною патологією відповідно до чинних МТД з урахуванням вимог стандартів НАТО;

при щорічних поглиблених медичних оглядах при виявленні, моніторингу ФР ССЗ та їх корекції у військовослужбовців проводити профілактичне консультування, яке базується на ключових складових пацієнт-орієнтованого підходу, з урахуванням індивідуальної стадії готовності пацієнта до змін окремих складових моделі нездорової поведінки;

- враховуючи «помолодшання» розвитку ІХС застосовувати підхід, що базується на використанні шкали відносного ризику SCORE для всіх військовослужбовців молодше 40 років під час щорічних медичних оглядів та скринінговий підхід щодо виявлення тривожних та депресивних розладів у всіх військовослужбовців, які брали участь в бойових діях;

залучення військовослужбовців до активної участі в спільному прийнятті клінічних рішень щодо обсягу медичних послуг та самоконтролю стану здоров'я шляхом підвищення поінформованості щодо здорового способу життя та основних ФР ССЗ та відповідальності за контроль ФР ССЗ, участі у процесі виявлення та корекції ФР ССЗ, обізнаності щодо лікування ІХС з використанням «Інформаційного листа для пацієнта з ішемічною хворобою серця «Партнерська участь у процесі лікування та самоконтроль стану здоров'я»;

в форматі безперервної післядипломної підготовки для лікарів загальної практики військових закладів охорони здоров'я первинної медичної допомоги запроваджено фахову школу «Пацієнт-орієнтований підхід в амбулаторній практиці (хворі на ішемічну хворобу серця з коморбідною патологією)»;

- для слухачів Української військово-медичної академії в навчальному модулі «Доказова медицина. Збереження здоров'я профілактика» в темі «Консультування із підтримки здорового способу життя» включено навчальні питання щодо основних принципів пацієнт-орієнтованого підходу, навичок комунікації, клінічної емпатії та визначення індивідуальної стадії готовності пацієнта до змін окремих складових моделі нездорової поведінки;

- у пацієнтів з ІХС та коморбідними захворюваннями розробка індивідуалізованої лікувально-профілактичної програми, яка включає нові підходи, а саме:

лікар загальної практики при ухваленні рішення щодо вторинної профілактики та лікування хворих з ІХС, з позиції цілісного, пацієнт-орієнтованого підходу, повинен враховувати всі хронічні захворювання, які є у пацієнта, а не тільки серцево-судинної системи, та надавати пріоритети та переваги в збереженні здоров'я, адже серед декількох коморбідних захворювань є один стан, який більш важливіший, ніж інші;

пацієнт з коморбідністю в даний проміжок часу може претендувати на кілька терапій відповідно до існуючих рекомендацій та настанов, проте пріоритет слід віддавати лікуванню, яке спрямоване одночасно на кілька клінічних станів;

в існуючих нормативних медико-технологічних документах, послідовність призначення медикаментозних препаратів, можливість зменшення або припинення прийому певного препарату, на сьогоднішній день не визначено, а отже це питання треба розглядами при спільному прийнятті рішення з врахуванням очікуваної користі та потенційної шкоди, що пов'язані із початком або зміною терапії. За потреби лікар загальної практики повинен звернутися за допомогою до інших відповідних експертів;

щоб уникнути проблеми, пов'язаною з поліпрагмазією, і відповідно, для зменшення фінансового тягара, відмінити ліки або зменшити дози, які не мають пріоритетного значення в досягненні результатів лікування та очікуваного прогнозу. Крім того, для полегшення координації медичної допомоги між лікарями різних профілів та лікарем загальної практики, повинна бути впроваджена єдина система електронних медичних записів;

холістичний підхід до розуміння пацієнта з коморбідністю: врахування його медичних проблем, ментальних проблем та емоціонального стану, функціональних спроможностей та обмежень, соціального середовища. Так, для пацієнта з високою функціональною спроможністю та нормальною або майже нормальною тривалістю життя найкращим є дотримання рекомендацій щодо лікування для зниження захворюваності та смертності. Для пацієнтів в термінальній стадії захворювання €к зосередитись на компромісах щодо лікування симптомів для їх деескалації;

? спільне прийняття рішення з пацієнтом щодо лікування, вибраного серед медично обґрунтованих варіантів, яке є найбільш важливішим для пацієнта та узгоджується з цілями, пріоритетами та перевагами. Це динамічний процес, який змінюється у часі в залежності від перебігу захворювання, якості життя пацієнта та прогнозу. Таким чином, в процесі прийняття рішення, в певний проміжок часу, може виникнути необхідність припинити, розпочати або продовжити лікування залежно від того, що є найбільш важливим для пацієнта;

? врахування соціальних детермінант: економічна стабільність, доступність медичної допомоги та її якість, зайнятість, релігійні погляди, вік та ін.;

- вивчення задоволеності військовослужбовців з ІХС отриманою медичною допомогою;

- оцінка якості надання пацієнт-орієнтованої медичної допомоги відповідно до чинних МТД.



Висновки

Збільшення поширеності ІХС та коморбідних станів у військовослужбовців потребує удосконалення надання медичної допомоги, з урахуванням вимог доказової медицини та стандартів НАТО.

Визначені концептуальні підходи та перспективні напрями оптимізації менеджменту хворих на ІХС з коморбідною патологією, які стосуються усіх її складових: нормативно-правової, організаційної, кадрової, матеріально-технічної, інформаційної, комунікативної, контрольної, моніторингу та оцінки діяльності системи на галузевому рівні.

Оптимізована пацієнт-орієнтована модель медичної допомоги військовослужбовцям, хворим на ішемічну хворобу серця з коморбідною патологією, ґрунтується на комплексному та системному підході з використанням медичних технологій та втручань з доведеною ефективністю і безпекою для пацієнта та забезпечує відповідну якість медичної допомоги військовослужбовцям ЗС України.

Запровадження оптимізованої пацієнт-орієнтованої моделі медичної допомоги військовослужбовцям, хворим на ішемічну хворобу серця з коморбідністю, спрямоване на удосконалення лікувально-профілактичного забезпечення військовослужбовців, у відповідності до сучасних вимог доказової медицини та стандартів НАТО.



Література

1. Аналіз поширеності коморбідної патології у військовослужбовців з ішемічною хворобою серця, які перенесли гострий інфаркт міокарда / Соколюк А.К., Мороз Г.З., Куц Т.В., Ткачук І.М., Ткаленко О.М. Art of medicine. 2022. 23. № 3. C. 111-116. URL: https://art-of-medicine.ifnmu.edu.ua/index.php/aom/article/view/846.

2. Бадюк М.І., Микита О.О., Губар А.М. Обґрунтування моделі стандартизації медичного забезпечення Збройних Сил України та оцінка її ефективності Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal). 2016. № 7. С. 37-46.

3. Білий В.Я., Жаховський В.О., Лівійський В.Г. Воєнно-медична доктрина України як основа медичної складової національної безпеки держави. Наука і оборона. 2018. № 4. С. 8-14. DOI: https://doi.org/10.33099/2618-1614-2018-5-4-08-14.

4. Вороненко Ю.В., Шекера О.Г., Медведовська Н.В., Краснов В.В. Аналіз проблемних питань існуючої системи підготовки кадрів для первинної ланки охорони здоров'я. Сімейна медицина. 2014. № 3 (53). С. 35-41.

5. Жаховський В.О., Лівійський В.Г. Єдиний медичний простір та військова медицина: монографія. Київ: «Видавництво Людмила». 2018. 336 с.

6. Жаховський В.О., Лівійський В.Г., Петрук С.О., Жаховський О.В. Функціонально-організаційна модель медичного забезпечення сил оборони на засадах єдиного медичного простору. Український журнал військової медицини. 2022. № 3 (3). С. 35-47. URL: https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.3(3)-035.

7. Куц Т.В., Мороз Г.З. Поширеність коморбідної патології у військовослужбовців, хворих на ішемічну хворобу серця. Український журнал військової медицини. 2020. № 1 (4). С. 29-34. URL: https://doi.org/10.46847/ujmm.2020.4(1)-029.

8. Лівійський, В.Г., Жаховський, В.О., Швець, А.В., Іванько, О.М. Стандартизація медичної допомоги в системі охорони здоров'я України. Український журнал військової медицини. 2022. № 3(4). С. 26-40. https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.4(3)-026.

9. Лівійський В.Г., Жаховський В.О., Швець А.В., Іванько, О.М. Стандартизація медичного забезпечення у збройних силах держав-членів НАТО. Український журнал військової медицини. 2022. № 3 (2). С. 5-18. https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.2(3)-005.

10. Мороз Г.З, Ткаленко О.М., Ткачук І.М., Соколюк А.К. Удосконалення комунікативних навичок військових лікарів та впровадження пацієнт-орієнтованої моделі надання медичної допомоги на сучасному етапі. 2nd International Scientific and Practical Internet Conference "Importance of Soft Skills for Life and Scientific Success" Dnipro, Ukraine, 2023. International Electronic Scientific and Practical Journal “WayScience”. С. 86-87. URL: http://www.wayscience.com/wp-content/uploads/2023/03/Conference-Proceedings-March-9-10-2023-1.pdf.

11. Мороз Г.З., Огороднійчук І.В., Бичкова С.А., Романенко, В.С. Ішемічна хвороба серця та коморбідні захворювання у військовослужбовців (за матеріалами військово-лікарської комісії). Український журнал військової медицини. 2022. № 3 (4). С. 86-92. URL: https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.4(3)-086).

12. Порядок надання первинної медичної допомоги: наказ МОЗ № 504 від 19.03.2018 URL: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0348-18?find=1&text=%D0%BE%D1%80%D1%96%D1%94%D0%BD%D1%82%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B9#Text.

13. Постанова Кабінету Міністрів України від 31.10.2018 № 910 «Воєнно-медична доктрина». URL: https://www.ukrmilitary.com/2018/11/doktrine.html.

14. Прихильність до лікування військовослужбовців, хворих на ішемічну хворобу серця / Куц Т.В., Мороз Г.З., Казмірчук А.П., Ткачук І.М., Соколюк А.К. Український журнал військової медицини. 2022. № 3 (2). С. 129-136. URL: https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.2f33-129.

15. Про затвердження Воєнно-медичної доктрини України» Указ Президента України від 31.10.2018 № 910. URL: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/910-2018-%D0%BF#Text.

16. Про затвердження Інструкції з диспансеризації військовослужбовців Збройних Сил України на мирний час: Наказ Начальника Генерального штабу Т» Головнокомандувача ЗС України від 04.11.2017 № 391.

17. Про затвердження Методики диспансерного динамічного нагляду при основних захворюваннях та аналізу диспансеризації військовослужбовців Збройних Сил України”: Наказ Директора департаменту охорони здоров'я МО України від 12.12.2006 № 113.

18. Про затвердження Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України: наказ МО України від 14.08.2008 № 402. URL: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1109-08#Text.

19. Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Стабільна ішемічна хвороба серця": наказ МОЗ України від 23.12.2021 № 2857. URL: https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v2857282-21#Text.

20. Про рішення Ради національної безпеки і оборони України від 20 серпня 2021 року «Про Стратегічний оборонний бюлетень України»: указ президента України від 17.09.2021 № 743. URL: https://www.president.gov.ua/documents/4732021-40121.

21. Рекомендації ESC з діагностики та ведення пацієнтів з хронічними коронарними синдромами 2019. European Heart Journal. 2019. 00. Р.1-71 doi:10.1093/eurheartj/ehz425 URL: https://practice.ucardioj.com.ua/wp-content/uploads/2020/04/ESC-Recom.pdf.

22. Соколюк А.К., Ткачук І.М., Ткаленко О.М. Комплексний аналіз показників захворюваності на хвороби системи кровообігу військовослужбовців Збройних Сил України. Український журнал військової медицини. 2022. № 3 (3). С. 132-140. URL: https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.3f3j-132.

23. Сухов Ю. Захворюваність і смертність під час воєн і збройних конфліктів: тенденції та закономірності. Інфузія & Хіміотерапія. 2022. № 4. С. 14-19. URL: https://doi.org/10.32902/2663-0338-2022-4-14-19].

24. Теренда Н.О. Прогностична оцінка захворюваності та поширеності хвороб системи кровообігу. Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров,я. 2014. № 4 (62). С. 31-35.

25. Теренда Н., Петрашик Ю., Слободян Н., Ліштаба Л. Захворюваність та поширеність серцево-судинних захворювань в Україні: тенденції та прогнози до 2025 року. Georgian Medical News. 2018. № 282. С. 79-82.

26. Ткачук, І.М., Соколюк, А.К. Залучення військовослужбовців, хворих на ішемічну хворобу серця, до партнерської участі в процесі лікування. Український журнал військової медицини. 2022. № 3(4). С. 100-108. URL: https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.4t3j-100.

27. Ткачук І.М., Соколюк А.К., Туан Лінь Т.Ч., Латишенко С.В. Комплексний аналіз показників втрати професійної придатності військовослужбовців Збройних Сил України з приводу хвороб системи кровообігу протягом 2016-2020 років. Український журнал військової медицини. 2022. № 3 (1). С. 19-25. URL: https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.1(3)-019.

28. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги “Профілактика серцево-судинних захворювань”: наказ МОЗ України від 13.06.2016 № 564. URL: http://mtd.dec.gov.ua/index.php/uk/reiestr-mtd/item/71-profilaktvka-serts evos udynnykh-zakhvoriuvan.

29. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Стабільна ішемічна хвороба серця: наказ МОЗ України від 23.12.2021 № 2857. URL: https://www.dec.gov.ua/mtd/stabilna-ishemichna-hvoroba-serczya/.

30. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Integrating Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Multimorbidity Treatment: A Framework for Pragmatic, Patient-Centered Care: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2022. Vol. 81. Issue 3. Р. 292-317. DOI: 10.1016/j.jacc.2022.08.754.

31. AJMedP-8 ALLIED JOINT MEDICAL DOCTRINE FOR MILITARY HEALTH CARE (MHC) https://www.coemed.org/files/stanags/02AIMEDP/AJMedP-8 EDA V1 E 2598.pdf.

32. Bhardwaj R.A. Kandoria, Myocardial nfarction in young adults - risk factors and pattern of coronary artery involvement. Niger. Med. J. 2014. Vol. 55. P. 44-47.

33. Birtcher K, Allen L, et al. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Integrating Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Multimorbidity Treatment: A Framework for Pragmatic, Patient-Centered Care. J Am Coll Cardiol. 2023. Vol. 81 (3). Р. 292-317. URL: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.08.754.

34. Boos C.J., De Villiers N., Dyball D., McConnell A., Bennett A.N. The relationship between military combat and cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Vascular Medicine. 2019. article ID: 9849465. doi: 10.1155/2019/9849465.

35. Diachuk D.D., Hidzynska I.M., Moroz G.Z., Tkachuk I.M. Current approaches to medical care optimization for patients with multimorbidity. Medychni perspektyvy. 2020. Vol. 25 Issue 4. P. 4-11. DOI: https://doi.org/10.26641/2307-0404.2020.4.221220.

36. Global health estimates: Leading causes of death. Cause-specific mortality, 2000-2019. URL: https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates/ghe-leading-causes-of-death, Jawad M., Hone T., Vamos E.P., et al. Estimating indirect mortality impacts of armed conflict in civilian populations: panel regression analyses of 193 countries, 1990-2017. BMC Med. 2020. 18:266. doi: 10.1186/s12916-020-01708-5.

37. Jawad M., Vamos E.P., Najim M., Roberts B., Millett C. Impact of armed conflict on cardiovascular disease risk: a systematic review. Heart. 2019. Vol. 105. Issue 18. P. 1388-1394. doi: 10.1136/heartjnl-2018-314459.

38. Lo J., Patel P., Roberts B. A systematic review on tobacco use among civilian populations affected by armed conflict. Tob Control. 2016. Vol. 25. Issue 2. P. 129-140. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2014-052054.

39. Lo J., Patel P., Shultz J.M., Ezard N., Roberts B. A Systematic Review on Harmful Alcohol Use Among Civilian Populations Affected by Armed Conflict in Low- and Middle-Income Countries. Subst Use Misuse. 2017. Vol. 52. Issue 11. P. 1494-1510. doi: 10.1080/10826084.2017.1289411.

40. Markov Y. Prevalence and problems of comorbid (pol-ymorbid) conditions in anesthesiology: a literature re-view. ЕМ. 2021 Vol. 8. Issue 103. P. 2530. doi: https://doi.org/10.22141/2224-0586.8.103.2019.192367.

41. Multimorbidity care model: Recommendations from the consensus meeting of the Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle (JA-CHRODIS) (2018). Health Policy. 2018. Vol. 122. Issue 1. P. 4-11. DOI: 10.1016/j.healthpol.2017.09.006.

42. National Institute for Health and Care Excellence. Shared decision making. NICE guideline [NG197]. 2021. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng197.

43. Оrtenblad, L., Nissen, N.K. General practitioners* considerations of and experiences with multimorbidity patients: A qualitative study International Journal of Care Coordination. 2019. Vol. 22. Issue 3-4. P. 117-126. URL: https://doi.org/10.1177/2053434519890050.

44. Priorities for health systems strengthening in the WHO European Region 2015-2020: walking the talk on people centredness. URL: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/282963/65wd13e_HealthSystemsStrengthening_15 0494.pdf.

45. Renteria-Ramos R., Hurtado-Heredia R., Urdinola B.P. Morbi-mortality of the victims of internal conflict and poor population in the Risaralda province, Colombia. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2019. Vol. 16. Issue 9. P. 1644. doi: 10.3390/ijerph16091644.

46. Rubin J.B., W.B. Borden. Coronary heart disease in young adults. Curr. Atheroscler. Rep. 2012. Vol. 14. P. 140-149.

47. Slightam C.A., Brandt K., Jenchura E.C., Lewis E.T., Asch S.M., Zulman, D.M. “I had to change so much in my life to live with my new limitations”: Multimorbidpatients* descriptions of their most bother some chronic conditions. Chronic Illness. 2018. Vol. 14. Issue 1. P. 13-24. URL: https://doi.org/10.1177/1742395317699448.

48. Strengthening people-centred health systems in the WHO European Region: framework for action on integrated health services delivery. 2016. URL: https://www.euro.who.int/--data/assets/pdf_file/0004/315787/66wd15e_FFA_IHSD_160535.pdf.



References

1. Sokoliuk, A.K., Moroz, H.Z., Kuts, T.V., Tkachuk, I.M., Tkalenko, O.M. (2022) Analiz poshyrenosti komorbidnoi patolohii u viiskovosluzhbovtsiv z ishemichnoiu khvoroboiu sertsia, yaki perenesly hostryi infarkt miokarda. Art of medicine, 23 (3), 111-116. URL: https://art-of-medicine.ifnmu.edu.ua/index.php/aom/article/view/846.

2. Badiuk, M.I., Mykyta, O.O., Hubar, A.M. (2016) Obgruntuvannia modeli standartyzatsii medychnoho zabezpechennia Zbroinykh Syl Ukrainy ta otsinka yii efektyvnosti Wschodnioeuropejskie Czasopismo Naukowe (East European Scientific Journal), 7, 37-46.

3. Bilyi, V.Ia., Zhakhovskyi, V.O., Livinskyi, V.H. (2018) Voienno-medychna doktryna Ukrainy yak osnova medychnoi skladovoi natsionalnoi bezpeky derzhavy. Nauka i oborona, 4, 8-14. DOI: https://doi.org/10.33099/2618-1614-2018-5-4-08-14.

4. Voronenko, Yu.V., Shekera, O.H., Medvedovska, N.V., Krasnov, V.V. (2014) Analiz problemnykh pytan isnuiuchoi systemy pidhotovky kadriv dlia pervynnoi lanky okhorony zdorovia. Simeina medytsyna, 3 (53), 35-41.

5. Zhakhovskyi, V.O., Livinskyi, V.H. (2018) Yedynyi medychnyi prostir ta viiskova medytsyna: monohrafiia. Kyiv: «Vydavnytstvo Liudmyla», 336.

6. Zhahovskiy, V.O., Livinskyi, V.G., Petruk, S.O., & Zhakhovska, O.V. (2022). Functional and organizational model of medical supply of the defense forces on the basis of a uniform medical space. Ukrainian Journal of Military Medicine, 3(3), 35-47. https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.3(3)-035.

7. Kuts, T.V., & Moroz, G.Z. (2020). Prevalence of comorbid pathology among military personnel with coronary artery disease. Ukrainian Journal of Military Medicine, 1(4), 29-34. https://doi.org/10.46847/ujmm.2020.4(1)-029.

8. Livinskyi, V.G., Zhakhovsky, V.O., Shvets, A.V., & Ivanko, O.M. (2022). Standardization of medical aid in the health care system of Ukraine. Ukrainian Journal of Military Medicine, 3(4), 26-40. https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.4(3)-026.

9. Livinskiy, V.G., Zhakhovskyi, V.O., Shvets, A.V., & Ivanko, O.M. (2022). Standardization of medical support in the armed forces of NATO member states. Ukrainian Journal of Military Medicine, 3(2), 518. https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.2(3)-005.

10. Moroz, H.Z., Tkalenko, O.M., Tkachuk I.M., Sokoliuk, A.K. (2023) Udoskonalennia komunikatyvnykh navychok viiskovykh likariv ta vprovadzhennia patsiient-oriientovanoi modeli nadannia medychnoi dopomohy na suchasnomu etapi. 2nd International Scientific and Practical Internet Conference "Importance of Soft Skills for Life and Scientific Success" Dnipro, Ukraine, International Electronic Scientific and Practical Journal "WayScience” 86-87. URL: http://www.wayscience.com/wp-content/uploads/2023/03/Conference-Proceedings-March-9-10-2023-1.pdf.

11. Moroz, G.Z., Ogorodniychuk, I.V., Bychkova, S.A., & Romanenko, V.S. (2022). Coronary artery disease and comorbidity prevalence in military personnel (according to the materials of the military medical commission). Ukrainian Journal of Military Medicine, 3(4), 86-92. https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.4(3)-086.

12. Poriadok nadannia pervynnoi medychnoi dopomohy: nakaz MOZ № 504 vid 19.03.2018 (2018) URL: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0348-18?find=1&text=%D0%BE%D1%80%D1%96%D1%94%D0%BD%D1%82%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B9#Text.

13. Postanova Kabinetu Ministriv Ukrainy vid 31 zhovtnia 2018 № 910 «Voienno-medychna doktryna» (2018) URL: https://www.ukrmilitaiy.com/2018/11/doktrine.html.

14. Kuts, T.V., Moroz, G.Z., Kazmirchuk, A.P., Tkachuk, I.M., & Sokolyuk, A.K. (2022). Adherence to treatment among the military personnel with coronary artery disease. Ukrainian Journal of Military Medicine, 3(2), 129-136. https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.2(3)-129.

15. Pro zatverdzhennia Voienno-medychnoi doktryny Ukrainy» (2018) Ukaz Prezydenta Ukrainy vid 31 zhovtnia 2018 № 910 URL: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/910-2018-%D0%BF#Text.

16. Pro zatverdzhennia Instruktsii z dyspanseryzatsii viiskovosluzhbovtsiv Zbroinykh Syl Ukrainy na myrnyi chas”ЈЁ2017) Nakaz Nachalnyka Heneralnoho shtabu - Holovnokomanduvacha ZS Ukrainy № 391 vid 04.11.2017.

17. Pro zatverdzhennia Metodyky dyspansernoho dynamichnoho nahliadu pry osnovnykh zakhvoriuvanniakh ta analizu dyspanseryzatsii viiskovosluzhbovtsiv Zbroinykh Syl Ukrainy” ЈЁ2006) Nakaz Dyrektora departamentu okhorony zdorovia MO Ukrainy № 113 vid 12.12.2006.

18. Pro zatverdzhennia Polozhennia pro viiskovo-likarsku ekspertyzu v Zbroinykh Sylakh Ukrainy (2008) Nakaz MO Ukrainy № 402 vid 14.08.2008. URL: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1109-08#Text Pro zatverdzhennia Unifikovanoho klinichnoho protokolu pervynnoi, vtorynnoi (spetsializovanoi) ta tretynnoi (vysokospetsializovanoi) medychnoi dopomohy "Stabilna ishemichna khvoroba sertsia" (2021) Nakaz MOZ Ukrainy vid 23.12.2021 № 2857. URL: https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v2857282- 21#Text.

19. Pro rishennia Rady natsionalnoi bezpeky i oborony Ukrainy vid 20 serpnia 2021 roku "Pro Stratehichnyi oboronnyi biuleten Ukrainy" (2021) Ukaz prezydenta Ukrainy vid 17 veresnia 2021 roku № 743. URL: https://www.president.gov.ua/documents/4732021-40121.

20. Knuuti, J., Wijns, W., Saraste, A., et al. (2019) ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J., 14, 41(3), 407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.

21. SokolyukA. К., Tkachukl. М., & Tkalenko O.М. (2022). The comprehensive analysis of indicators of cardiovascular system diseases among servicesmen of Armed Forces of Ukraine. Ukrainian Journal of Military Medicine, 3(3), 132-140. https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.3(3)-132.

22. Sukhov, Yu. (2022). Zakhvoriuvanist i smertnist pid chas voien i zbroinykh konfliktiv: tendentsii ta zakonomirnosti. Infuziia & Khimioterapiia, (4), 14-19. https://doi.org/10.32902/2663-0338-2022-4-14-19.

23. Terenda, N.O. (2014) Prohnostychna otsinka zakhvoriuvanosti ta poshyrenosti khvorob systemy krovoobihu. Visnyk sotsialnoi hihiieny ta orhanizatsii okhorony zdorovia, 4 (62), 31-35.

24. Terenda, N., Petrashyk, Yu., Slobodian, N., Lishtaba, L. (2018) Zakhvoriuvanist ta poshyrenist serts evo - s udynnykh zakhvoriuvan v Ukraini: tendentsii ta prohnozy do 2025 roku. Georgian Medical News, 282, 79-82.

25. Tkachukl. М., & SokolyukA. К. (2022). Engagement of military personnel with coronary artery disease in partner participation in the treatment process. Ukrainian Journal of Military Medicine, 3(4), 100-108. https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.4(3)-100

26. Tkachuk, I.M., Sokolyuk, A.K., Tuan Lin, T.C., & Latishenko, S.V. (2022). The comprehensive analysis of professional disability due to the cardiovascular system diseases among servicemen of the Armed Forces of Ukraine in 2016-2020 years. Ukrainian Journal of Military Medicine, 3(1), 1925. https://doi.org/10.46847/ujmm.2022.1(3)-019.

27. Unifikovanyi klinichnyi protokol pervynnoi, vtorynnoi (spetsializovanoi) ta tretynnoi (vysokospetsializovanoi) medychnoi dopomohy “Profilaktyka serts evo - s udynnykh zakhvoriuvan” (2016) Nakaz MOZ Ukrainy vid 13.06.2016 № 564 URL: http://mtd.dec.gov.ua/index.php/uk/reiestr-mtd/item/71-profilaktyka-sertsevosudynnykh-zakhvoriuvan.

28. Unifikovanyi klinichnyi protokol pervynnoi, vtorynnoi (spetsializovanoi) ta tretynnoi (vysokospetsializovanoi) medychnoi dopomohy. Stabilna ishemichna khvoroba sertsia (2021) Nakaz MOZ Ukrainy vid 23.12.2021 № 2857. URL: https://www.dec.gov.ua/mtd/stabilna-ishemichna-hvoroba-serczya/.

29. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Integrating Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Multimorbidity Treatment: A Framework for Pragmatic, Patient-Centered Care: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee (2023) J Am Coll Cardiol., 81 (3), 292-317. DOI: 10.1016/j.jacc.2022.08.754.

30. AJMedP-8 ALLIED JOINT MEDICAL DOCTRINE FOR MILITARY HEALTH CARE (MHC) URL: https://www.coemed.org/files/stanags/02_AJMEDP/AJMedP-8_EDA_V1_E_2598.pdf.